MC Romero-Mohedano. Psicologia.com. 2014; 18:10.
http://hdl.handle.net/10401/6608
Artículo original
Intervenciones terapéuticas en salud mental e inmigración
Therapeutic interventions in mental health and immigration
María del Carmen Romero-Mohedano1*, Laura Adela Hans-Chacón2, Sergio RuizDoblado3
Resumen
Se analizan los factores que determinan las desigualdades en la asistencia sanitaria de la
población inmigrante, que justifican los peores resultados en los análisis de salud de este
colectivo respecto a la población autóctona, para poder tomar medidas que soslayen estos
efectos y mejorar sus condiciones de vida.
Palabras clave: Salud mental. Inmigración. Psiquiatría transcultural. Intervención en crisis.
Etnopsicofarmacología.
Abstract
In this article there are analyzed the factors that determine inequalities in health care of the
immigrant population that justify the worst results in the analysis of health of this group
relative to the native population, to take measures that would reduce these effect and improve
their living conditions.
Keywords: Mental-Health.
Ethnopsychopharmacology..
Immigration.
Transcultural-Psychiatry.
Crisis-Intervention.
Recibido: 05/09/2013 Aceptado: 21/10/2013 Publicado: 25/09/2014
* Correspondencia: h82carom@yahoo.es
1 Psiquiatra. Hospital de Día. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). España..
2 Médico interno residente de Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). España.
3
Director Unidad Gestión Clínica Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). España .
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2014 Romero-Mohedano MC, Hans-Chacón A, Ruiz-Doblado S.
MC Romero-Mohedano. 2014; 18:10. http://hdl.handle.net/10401/6608
Intervenciones terapéuticas en salud mental e inmigración
Según la literatura publicada en los últimos años, los peores resultados en los indicadores de
salud para enfermedades prevenibles y tratables en las minorías étnicas, no se deben sólo a
factores como el más bajo nivel socioeconómico de este grupo de población, sino también a
diferencias en la administración de cuidados sanitarios, que contribuyen a subrayar dichas
desigualdades sanitarias (Fdez. Liria, 2011).
Los sistemas de garantía de derechos de las democracias occidentales se encuentran vinculados
al concepto de ciudadanía, entendiendo éste como la nacionalidad o pertenencia a un Estado, lo
que limita en gran medida la participación en la sociedad de los considerados extranjeros, con el
subsiguiente riesgo de exclusión y marginación de este colectivo. Además, en el caso de los
pacientes inmigrantes con enfermedades mentales este riesgo es doble, tanto por su condición
de inmigrantes como por la de enfermos mentales (Sayed Ahmad, 2012). De esto se deduce que
el nuevo concepto de ciudadanía debiera sustentarse exclusivamente en la residencia en un
lugar determinado, para poder así proporcionar un abordaje más integral y adaptado a sus
necesidades que mejore la calidad de la atención a estos pacientes (Jansà, 2004).
Los derechos fundamentales de la persona, recogidos en tratados internacionales y en la propia
Constitución Española, se reconocen a todos los inmigrantes, aunque su contenido y alcance
puede variar entre las diferentes comunidades autónomas. En cuanto al derecho a la protección
de la salud, la Ley General de Sanidad no discrimina entre españoles y extranjeros que residen
regular o irregularmente en territorio español, pero la asistencia sanitaria vendrá determinada
por una serie de requisitos (inscripción en el padrón municipal, empleo...).
Existen múltiples factores que obstaculizan la accesibilidad por parte de la población inmigrante
a una asistencia en salud mental apropiada e igualitaria, lo que supone todo un nuevo reto para
los profesionales (Sayed Ahmad, 2007). De esta manera, los problemas laborales y
socioeconómicos, la situación administrativa irregular y el miedo que sienten a acudir a unos
servicios públicos oficiales donde puedan detectar su situación y comunicarlo a las autoridades,
el desconocimiento y las dificultades de los extranjeros para acogerse oficialmente a los
derechos fundamentales de los que goza la población autóctona, la existencia de barreras
lingüísticas que conllevan entrevistas más largas y dificultosas, la carencia de una red de apoyo
sociofamiliar adecuada, las diferencias culturales en la forma de entender la salud y la
enfermedad y las atribuciones de los síntomas mentales a la acción desde el exterior (mal de ojo,
brujería...) o a factores internos (mala acción, culpa...), así como la desconfianza que puedan
tener en que respetemos sus creencias, son circunstancias que pueden condicionar el acceso del
inmigrante al sistema sanitario. Respecto a los profesionales, las actitudes de rechazo pasivo,
xenófobas y racistas, provocan sentimientos de miedo y aislamiento, mientras que las actitudes
hiperprotectoras, compasivas y caritativas limitan el proceso de maduración personal de estos
pacientes. Además del desconocimiento del idioma, que facilita un entendimiento mutuo, se dan
dificultades en el diagnóstico, que se deben a la manifestación de patologías no frecuentes en
nuestro medio y a una deficiente formación en aspectos clínicos y de competencia cultural, y en
la elaboración de planes de tratamiento y cuidados y la adherencia a los mismos. Por último, la
estructura de los servicios sanitarios también plantea dificultades de orden legislativo y
organizativo.
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Barreras socioculturales que contribuyen a las desigualdades en salud divididas en tres niveles (Fdez.
Liria, 2011):
·
Institucional: Inadecuada representación de las minorías en puestos de liderazgo y entre el
personal sanitario. La competencia consistiría en el reclutamiento activo y promoción de los
profesionales que representan a los grupos minoritarios.
·
Estructural: Falta de servicios de interpretación y materiales de educación sanitaria en distintos
idiomas, burocratización y largas listas de espera, acceso a atención especializada y continuidad
de cuidados. La competencia estructural incluye adaptar la institución a las necesidades y
hábitos del usuario (disponibilidad de intérpretes o mediadores culturales, ampliar las horas
abiertas al público, ofertar la posibilidad de acudir sin cita previa, facilitación de clínicas
móviles...).
·
Clínica: Cuando las diferencias socioculturales entre profesional y paciente no son globalmente
aceptadas, apreciadas, exploradas o comprendidas. La competencia se conseguiría por medio de
iniciativas formativas que traten de enseñar a los profesionales los instrumentos y habilidades
para un cuidado de calidad a las diferentes poblaciones.
Para poder ofrecer una asistencia sanitaria semejante a la ofrecida a la población autóctona,
culturalmente competente, adaptada en la medida de lo posible a la idiosincrasia de la persona,
y facilitar la integración efectiva de las personas inmigrantes en la sociedad de acogida, se
precisa de un mejor conocimiento de su contexto a nivel demográfico, económico, sociosanitario y epidemiológico y así, de la situación real o potencial de vulnerabilidad y/o exclusión
social en la que se encuentra la persona inmigrante y su familia, y de los problemas más
relevantes que adolecen y que precisan de medidas especiales de cuidados de salud.
Cabe cuestionarse qué modelo sanitario sería el más adecuado para dar cobertura a esta nueva
demanda asistencial (Martínez, 2006). Así, el modelo segregador, consiste en crear programas
específicos y formar grupos de profesionales más receptivos a las particulares señas de identidad
de este colectivo. Sin embargo, la creación de recursos específicos no suficientemente
contrastados en nuestro medio supone un riesgo, además de un coste no justificado, de asimilar
como problemas sanitarios situaciones cuyo origen y solución están en el ámbito de lo social, y
de potenciar la resistencia y marginación frente a la integración y asimilación entre culturas,
obstaculizando formas de adaptación más positivas. Por el contrario, otros autores apuestan por
un modelo asistencial integrador, con el cual se intenta potenciar la integración y asimilación
como las formas óptimas de adaptación y relación entre la población inmigrante y la receptora.
Esto implicaría preparar a los profesionales sanitarios de atención primaria y especializada para
un cambio de actitud frente a la diferencia étnica y cultural, así como invertir en la investigación
y formación en estos aspectos. Además propone realizar un trabajo en red entre los distintos
sectores implicados en la salud mental como salud, educación, empleo, servicios sociales,
justicia, vivienda, ONGs y voluntariado social, que posibilite la solución integral del problema.
Asimismo sería conveniente fomentar los grupos de autoayuda y potenciar la colaboración
entre atención primaria y salud mental, con el fin de garantizar la continuidad asistencial y el
seguimiento de estos pacientes.
Se plantean algunas propuestas estratégicas en el abordaje de las dificultades existentes
anteriormente descritas en la atención a la población inmigrante:
-
Para empezar se recomienda organizar los servicios sanitarios para facilitar el acceso de
los inmigrantes a los mismos, adaptando los horarios a sus necesidades y situación
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sociolaboral y realizando una gestión eficiente del tiempo. Las intervenciones iniciales
deben ser breves y centradas en su contexto actual, con actitud asertiva y empática, y se
debe prestar apoyo emocional y proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en
momentos de tensión para ayudar a la persona a adaptarse y afrontar los factores
estresantes y los cambios en su nueva vida, normalizando sus posibles reacciones
emocionales y conductuales. Para ello se puede usar material de apoyo traducido,
traductores y mediadores de salud. Igualmente se realizará una exploración física y
psicológica básica y se iniciará tratamiento sintomatológico con psicofármacos si es
preciso. Se debe garantizar el seguimiento regularizado e integral de los pacientes
diagnosticados de trastorno mental grave y hacer partícipes a los pacientes y a sus
familiares en las distintas etapas de los cuidados, recogiendo sus sugerencias y
opiniones y asegurando de esta manera el mejor cumplimiento del plan terapéutico
integral (tratamiento médico, cuidados de enfermería y apoyo social).
Exploración psicológica básica en la valoración inicial del paciente inmigrante
(modificado de Sayed-Ahmad, 2008):
· Estado de ánimo y autoestima.
· La presencia de ansiedad y diferenciar si es:
· Adaptativa, respuesta de alerta ante situaciones objetivas de peligro.
· Neurótica, respuesta ante estímulos externos o internos que producen conductas de
desajuste.
· Psicótica, la respuesta es más intensa, con ruptura del sentido de la realidad.
· Secundaria a proceso orgánico, como hipertiroidismo, hiperglucemia, angina de
pecho, etc.
· La presencia de síntomas psicóticos como los delirios y alucinaciones.
Diferenciándolos de los delirium y alucinosis, que se producen por intoxicaciones o
como manifestaciones de origen orgánico (tumores cerebrales...).
· La presencia de insomnio y la calidad del sueño.
· Observar el lenguaje no verbal para detectar síntomas de sufrimiento.
· Capacidad de adaptación.
· Posibles sentimientos de rechazo, ira o aislamiento.
· Posible marginación o incomunicación.
· La existencia de apoyo sociofamiliar.
· Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades mentales.
· En la mujer, hay que explorar la existencia de posibles discriminaciones de género.
· En los niños y niñas es importante la valoración del desarrollo psicomotor.
-
Mejorar la comunicación con el paciente inmigrante basándose en técnicas de entrevista
clínica y habilidades de competencia cultural. El mejor modelo para poder llevar a cabo
una buena entrevista clínica con el paciente inmigrante se basa en el modelo de
comunicación centrada en el paciente, que define las siguientes tareas:
1.
Exploración de la enfermedad (anamnesis, pruebas complementarias...) y cómo
la vive el paciente, preguntándole qué piensa que le sucede y qué impacto
supone sobre su vida, indagando sentimientos asociados y expectativas.
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Haremos preguntas para situarnos en la realidad del paciente inmigrante:
¿quién es?, ¿de dónde?, ¿por qué ha emigrado?, ¿en qué situación se encuentra
aquí?; y averiguar el motivo de consulta por el que acude. Es muy útil emplear
la escucha activa, que conlleva una serie de técnicas como la empatía, con la que
transmitimos solidaridad hacia lo que está sintiendo el paciente, con el fin de
obtener información de calidad. Es fundamental demostrarle que le dedicamos
toda nuestra atención desde el inicio de la consulta, mostrando cordialidad con
la comunicación no verbal (tono de voz cálido, mencionar su nombre, mantener
la mirada y sonreír). En el caso de que no hablase nuestro idioma podremos
dirigirnos al acompañante, por si nos puede servir de traductor, pero
manteniendo siempre el contacto con el paciente. Si tanto paciente como
acompañante desconocen nuestro idioma, se utilizarán instrumentos que
facilitan la comunicación o traductores.
2. Definición del problema de salud que lo trae a nuestra consulta empleando
palabras de bajo contenido emocional en frases cortas, con voz audible y
pausas, y añadiendo información de tipo visual y ejemplos. Se le propondrá un
plan de acción explicándole cómo funciona y estableciendo objetivos y metas
del mismo, resaltando lo importante y dando las instrucciones por escrito,
manteniéndonos siempre abiertos a la negociación y a escuchar sus
experiencias previas y expectativas. Es importante explicar la evolución
previsible para aumentar la controlabilidad del paciente sobre su proceso
terapéutico y reducir su ansiedad. Debemos valorar los recursos emocionales,
económicos y de apoyo social de los que dispone el paciente y las soluciones que
ya ha intentado, sea por sí mismo o por intermedio de otros profesionales, así
como prever la participación de la medicina alternativa o prácticas populares.
Una cultura es un conjunto de valores, significados y estilos de vida fruto del desarrollo histórico
y por tanto, cambiante en el tiempo, que supone unos modelos de persona específicos con una
particular visión del mundo, de las cosas y de las relaciones entre ellas y que es compartido por
un grupo humano, transmitiéndose mediante un proceso de socialización y aprendizaje de
generación en generación. En lo que a nosotros concierne, la cultura se confronta con la clínica
surgiendo dificultades en el mutuo entendimiento que pueden tener su origen en factores
idiomáticos, estilos de comunicación no verbal, prejuicios o estereotipos, valores morales y
culturales diferentes, así como en las diferentes formas culturales de considerar los síntomas, la
enfermedad y expectativas sobre nuestra atención y solución de problemas que condicionarán el
proceso diagnóstico y terapéutico.
Aunque los síndromes psiquiátricos mayores son fenomenológicamente universales, su
expresión clínica está primariamente determinada por factores culturales (patoplastia), lo que
significa que nos encontraremos con las mismas enfermedades que ya conocemos, pero
manifestadas de forma distinta (Martínez, 2006). Así, en estudios transculturales sobre
depresión se ha objetivado que los sentimientos de desesperanza y culpa, la baja autoestima y
las ideas de suicidio son inusuales en determinados contextos en los que, por el contrario, son
más frecuentes los síntomas somáticos como los trastornos del sueño, del apetito, de la energía,
de las sensaciones corporales y del funcionamiento motor. Lo mismo podemos decir de la
diversidad de síntomas o de la mayor presencia de los síndromes psiquiátricos culturales, que se
circunscribían a contextos foráneos y que ahora conforman la cotidianeidad de la asistencia
psiquiátrica, y de trastornos adaptativos a veces derivados de la exclusión, la marginación y el
racismo, y síndromes por estrés postraumático, como consecuencia de conflictos bélicos,
desplazamientos de población, pobreza, etc. (Sayed Ahmad, 2008).
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Para poder dar cuenta de los retos contemporáneos en salud mental, la antropología y las
disciplinas que abordan el campo de la salud mental deben complementarse mutuamente en el
estudio de las relaciones entre la cultura y los trastornos mentales. Es así como surge la
psiquiatría transcultural, que trata de entender el impacto de las diferencias sociales y culturales
en la enfermedad mental, tanto en el nivel de las manifestaciones como en el de los
tratamientos.
La competencia cultural se entiende como el proceso en que el profesional de la salud se
esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del
individuo, familia o comunidad, que nos permite vislumbrar la atención como un diálogo entre
interpretaciones de la realidad, entre el clínico y el paciente, entre la cultura profesional y la
cultura local, consiguiendo una información más completa, hacer un diagnóstico más
apropiado, compatibilizar la medicina occidental y la medicina alternativa (prácticas indígenas y
populares que pueden parecernos extrañas, irracionales o simplemente erróneas) y conseguir
mayor adherencia a los planes de tratamiento, de forma que resulte ser coste-eficiente y efectiva
al mejorar el proceso de los cuidados en salud y aumentar la satisfacción del paciente. La
competencia intercultural no requiere de un conocimiento de todas las culturas, sino de un
esfuerzo por despojarse de los propios prejuicios y, a través de una actitud de escucha hacia el
paciente, interpretar y contextualizar sus aflicciones en su mundo social -donde se establecen las
relaciones interpersonales y los proyectos de vida- , ya que éste puede estar involucrado en la
etiología de determinadas enfermedades mentales y en la percepción del malestar, en sus
expectativas y las posibilidades de establecer una alianza terapéutica y en el pronóstico y sus
posibilidades para tener una vida autónoma y desarrollar una función social activa.
De este modo, la competencia intercultural deberá incorporarse en los criterios de calidad de
cualquier dispositivo asistencial, exigiendo un compromiso tanto a nivel individual de todos los
participantes del proceso asistencial, como a nivel institucional. Se mejora a través de
programas de formación continuada que recojan temas sobre patología específica y patología
vinculada a los factores culturales, dificultades diagnósticas y soluciones.
-
-Adaptación de las actividades y programas a la población diana. Los factores de riesgo,
así como la adaptación a nuestro entorno sociocultural, varían según la región de
origen, procedencia rural/urbana, etnia, edad, nivel educativo y el grupo social de
pertenencia de los pacientes, determinando necesidades y aproximaciones diferentes.
-
-Trabajar en el espacio socio-sanitario orientado a la comunidad (Sayed Ahmad, 2008).
Sería conveniente crear un equipo formado por psiquiatras, enfermeros, psicólogos,
trabajadores sociales, intérpretes y mediadores culturales, especializado en la atención a
la población inmigrante e integrado dentro del sistema de salud público y la red de
salud mental, que llevaría a cabo funciones asistenciales (en los casos graves),
asesoramiento, promoción y prevención de la salud en la población inmigrante,
docencia, formación e investigación. Resulta fundamental la formación específica en
temas sanitarios y de educación para la salud para mediadores interculturales,
potenciando su papel en todos los niveles de la red de salud mental, y mejorar la
accesibilidad a sus servicios.
También resaltar lo beneficioso de trabajar en equipo tanto los profesionales como el
resto de organizaciones sociales que desarrollan su actividad con la población
inmigrada, creando espacios de coordinación y de intercambio de los diferentes puntos
de vista, y articular las diferentes, complementarias y enriquecedoras actuaciones y
recursos en una visión integradora. De este modo, los sectores más implicados son
asuntos sociales, salud, educación, vivienda y empleo.
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-
Desarrollar conocimientos de etnopsicofarmacología (Martínez, 2006). Existen datos
que recomiendan indicaciones especiales, principalmente en la dosificación y elección
del fármaco, en poblaciones determinadas. Así, resulta interesante la diferente
respuesta que tienen los pacientes inmigrantes a la medicación. Mientras los
latinoamericanos responden a los fármacos de tipo sedativo de manera similar a los
españoles, los subsaharianos, magrebíes y los procedentes de Europa del Este necesitan
mayores dosis durante más tiempo para conseguir el mismo resultado terapéutico.
Existen múltiples factores que podrían estar implicados como el conocimiento del
idioma, que influye en la eficacia de la contención verbal; el efecto placebo de los
medicamentos, según el significado (incluido el efecto mágico) que tienen en el proceso
salud/enfermedad en las diferentes culturas; o diferencias de índole biológico
(farmacocinética, metabolización, diferencias farmacodinámicas o en la dotación
receptorial, etc).
Los pacientes de raza negra suponen el grupo de mayor interés, ya que son más susceptibles a
presentar problemas en la farmacodinámica de los psicotropos por factores genéticos y
enzimáticos. Respecto a los antidepresivos, un elevado porcentaje de la raza negra son
metabolizadores lentos, lo que explicaría su mayor sensibilidad a estos fármacos y la posibilidad
de aparición de efectos secundarios. Aunque responden más rápidamente a los tricíclicos, se
consideran de elección los antidepresivos serotoninégicos, menos tóxicos por su escaso efecto en
el sistema hepático P450, de los que requieren menos dosis que la raza blanca. Se recomienda
usar los nuevos estabilizantes del humor por sus menores efectos secundarios respecto al litio,
que parece que es metabolizado de distinta forma por esta población, y porque algunos de ellos
son más efectivos en formas clínicas atípicas, predominantes en estos pacientes.
Por otra parte, la población asiática requiere en general dosis menores de litio y de
antidepresivos tricíclicos ya que presentan respuestas terapéuticas a niveles séricos menores.
Los IMAO tienden a no usarse en asiáticos porque muchas de sus comidas tradicionales
contienen tiramina. No hay estudios comparativos con antidepresivos serotoninérgicos.
Respecto al tratamiento con antipsicóticos existen datos acerca de varios polimorfismos, sobre
todo a nivel del complejo enzimático hepático citocromo P450, que metaboliza la mayor parte de
los neurolépticos, que modificarían la respuesta a clozapina y olanzapina en población japonesa,
déficits en la enzima metabolizadora de la quetiapina (CYP3A5) en el 80% de los caucásicos y el
20% de afroamericanos, y hasta un 25% de metabolizadotes ultrarrápidos de risperidona y
aripiprazol en norteafricanos, por polimorfismos a nivel del CYP2D6.
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Referencias
-
Fernández Liria, A.; Pérez Sales, P. (Coord). 2011. Instrumento para la valoración de la competencia
intercultural en la atención en salud mental. Hacia la equidad en salud. Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad.
-
Avargues, M.L.; Orellana, M.C. 2008. La inmigración: abordaje desde la psicología clínica y la salud.
Anuario de psicología clínica y de la salud. Vol. 4: 33-44.
-
Sayed Ahmad, N. (coord.). 2012. Programa de atención a población inmigrante en salud mental. Servicio
Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
-
Jansà, J.; García de Olalla P. 2004. Salud e inmigración. Nuevas realidades y nuevos retos. Gac. Sanit. Vol.
18 (supl.): 207-213.
-
-Sayed-Ahmad, N.; Río Benito, M.J.; Fernández Regidor, G. 2007. En: Manual de atención sanitaria a
inmigrantes. Guía para profesionales de la salud. Cap. VII. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía.
-
-Martínez, M.; Martínez, A. 2006. Patología psiquiátrica en el inmigrante. An. Sist. Sanit. Navar. Vol. 29 (1):
63-75.
-
-García-Campayo J.; Sanz Carrillo, C. 2002. Salud mental en inmigrantes: el nuevo desafío. Med. Clin. Vol.
118: 187-91. Barcelona.
-
Díez, E.; Peiro, R. 2004. Intervenciones para reducir las desigualdades en salud. Gac. Sanit. Vol.18 (1): 158167.
-
Martínez, M.; García, M.; Maya, I. 2001. El efecto amortiguador del apoyo social sobre la depresión en un
colectivo de inmigrantes. Psicothema. Vol.13 (4): 605-610.
-
Sayed-Ahmad, N.; García Galán, R.; González Rojo, E. 2008. Monografía Salud Mental en Inmigración.
EASP.
-
-Mora Mínguez, F. 2007. Psiquiatría e inmigración. Una perspectiva transcultural. Accesible en: URL:
http://www.saludmental.info.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Romero-Mohedano MC, Hans-Chacón A, Ruiz-Doblado S. Intervenciones terapéuticas en salud
mental e inmigración. Psicologia.com [Internet]. 2014 [citado 25 Sep 2014];18:10. Disponible
en: http://hdl.handle.net/10401/6608
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