REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 3, Septiembre 1999
ISSN 1137-3148
ISRS en trastornos de pánico
C. Udina
ARTÍCULO ORIGINAL
Estudios con ISRS en trastornos de pánico.
Estudios a largo plazo.
Inicio e indicaciones de tratamiento con ISRS.
Diversas hipótesis implican a los sistemas de neurotransmisión en la fisiopatogenia de los
trastornos por crisis de angustia o pánico. Si bien ,la implicación noradrenérgica está
suficientemente contrastada en el pánico, existen teorías opuestas sobre el papel que
desempeña la serotonina en estos trastornos. Algunos aspectos contradictorios se señalan a
continuación:
El incremento de la actividad serotonérgica central induce un aumento de la
ansiedad. Las benzodiac epinas disminuyen el turnover de 5-HT y son efectivas en el
pánico.
La disminución de la actividad serotonérgica central aumenta la ansiedad. Los ISRS
potencian la actividad serotonérgica y mejoran la ansiedad-pánico.
Entre los hallazgos biológicos que enfatizan las relaciones pánico-serotonina se pueden
señalar los siguientes:
Un inhibidor de la síntesis de 5-HT aumenta la ansiedad en el síndrome carcinoide.
La 5-HT plasmática se encuentra disminuida en agorafóbicos.
La recaptación de 5-HT plaquetar se encuentra aumentada en las crisis de angustia.
El agonista de5-HT (m-CPP) aumenta la ansiedad.
Por otra parte, y como hecho más destacable, se debe señalar que las neuronas
serotonérgicas en el rafe ejercen efecto inhibitorio en regiones implicadas en la ansiedad
(amígdala, locus ceruleus, hipocampo).
Quizás las evidencias más consistentes en la relación serotonina-pánico, vienen
demostradas por la eficacia del tratamiento con Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS).
Estudios con ISRS en trastornos de pánico.
Se han estudiado cerca de 3.000 pacientes con los cinco ISRS de los que disponemos en la
actualidad. El primer ISRS estudiado la fluvoxamina, ha dado lugar a diverso trabajos
comparativos entre el fármaco y la terapia de conducta, el placebo y otros antidepresivos
(maprotilina e imipramina). Los resultados indican superior eficacia frente a placebo,
terapia cognitiva-conductual y maprotilina e igual eficacia que imipramina. En algunos
estudios se indica la necesidad de disminuir las dosis tanto de fluvoxamina como
imipramina, para disminuir los efectos secundarios y permitir un tratamiento de
mantenimiento. Ya en estos primeros estudios llamó la atención al alto porcentaje de
pacientes que respondían al placebo.
La paroxetina es el ISRS que se ha estudiado en más pacientes, se han realizado estudios a
largo plazo comparativos con clomipramina, no obteniéndose diferencias significativas
entre ambos fármacos. También se ha comparado con alprazolam a dosis de 6 mg/d de
alprazolam y 30-50 mg/d de paroxetina con una eficacia equipotente. La paroxetina ha sido
más eficaz que el placebo en un grupo de 278 pacientes tratados durante 10 semanas y
asimismo se mostró superior a la TC en 120 pacientes tratados durante 12 semanas.
También en un estudio a largo plazo con dosis de 40 mg demostró tras 24 semanas de
tratamiento una clara superioridad al placebo. Las recaídas con placebo alcanzaron el 30 %,
mientras con paroxetina sólo el 5% presentó recaídas.
Con fluoxetina la mayoría de estudios abiertos muestran una eficacia terapéutica hasta el
76%. Un estudio reciente doble ciego, sobre un número de pacientes numerosos mostró
mayor eficacia que el placebo tras ocho semanas de tratamiento.
Un meta-análisis de sertralina sobre 407 pacientes mostró diferencias significativas entre
dosis de sertralina de 50-200 mg/d versus placebo. En este estudio también se constata la
alta tasa de respuestas favorables en el grupo placebo, un 47-50% de los pacientes con
placebo, redujeron tanto las crisis de pánico como los ataques con síntomas limitados y la
ansiedad anticipatoria.
El citalopram uno de los primeros ISRS descubiertos pero el último introducido en el
arsenal terapéutico, también se ha mostrado con una marcada eficacia antipánico
comparado con placebo. El estudio más relevante sobre 475 pacientes comparando
citalopram con clomipramina arroja unos resultados similares con más del 50% de
respuestas favorables.
Los estudios hasta aquí referidos se resumen en las cinco primeras figuras.
Estudios a largo plazo.
Existen pocos estudios a largo plazo. Lecubrier demuestra la eficacia de paroxetina a las 36
semanas de tratamiento comparado con clomipramina y placebo. Un estudio con citalopram
durante 15 meses muestra la eficacia de este ISRS se mantiene a lo largo del tratamiento.
Inicio e indicaciones de tratamiento con ISRS.
Un aspecto a considerar en el tratamiento con ISRS en el pánico, es la hipersensibilidad que
manifiestan los pacientes al inicio de la terapia, se han descrito crisis de pánico tras las
primeras dosis de fluoxetina y paroxetina. Por esta razón, aunque el perfil de efectos
secundarios de los ISRS es bien tolerado, se aconseja para su uso racional iniciar
tratamiento con dosis bajas y aumentar en una semana según tolerancia Tabla 1),.Añadir
una BDZ (clonazepan, alprazolam) para controlar las crisis durante las primeras semanas.
Mantener el tratamiento antidepresivo a las mayores dosis posibles durante el mayor
tiempo posible (más de 12 meses hasta dos años).
Añadir terapia conductual-cognitiva basada fundamentalmente en la exposición. En
general, se considera que los ISRS son la terapia de primera elección en los trastornos de
crisis de angustia y agorafobia, pero existen excepciones.
Tabla 1. Dosis iniciales y dosis mínimas eficaces de los ISRS en los
trastornos de crisis de angustia o pánico.
Citalopram
10
20
Fluvoxamina
25
100
Fluoxetina
10
20
Paroxetina
10
40
Sertralina
25
50
Los ISRS son eficaces en el pánico y la agorafobia, en las siguientes condiciones:
Pacientes con escasa severidad.
Con crisis con síntomas limitados.
En ausencia de una evitación extensa.
Predominio de hipocondriasis.
Comorbilidad con depresión secundaria
Aunque al tratarse de un trastorno crónico las posibilidades del mantenimiento con ISRS, si
no producen efectos secundarios sobre la función sexual, pueden ser altas. Los supuestos en
los que los ISRS no son de primera elección, son los siguientes: Presencia de una
agorafobia incapacitante (se recomiendan IMAOs). Crisis de pánico intensas, frecuentes,
casi diarias, atención a urgencias muy frecuentes. Puntuaciones en la escala de ansiedadagorafobia de Sheehan (SPRAAS) superiores a 95 puntos.
El porcentaje de respuestas a los distintos ISRS en los estudios revisados no muestra
diferencias significativas en el tratamiento de las crisis de pánico (Tabla 2).
Tabla 2. Porcentaje de respuestas de IRSR en estudios abiertos y doble ciego
en trastornos de crisis de angustia.
ISRS
Nº estudios controlados
% respuesta
12 comparativos con
ATD,TCC
25-75
Fluoxetina
6 abiertos, 1 doble-ciego
plac
43-70
Sertralina
3 doble-ciego placebo
65-77*
Paroxetina
8 d-c, placebo, ATD
50-70
Citalopram
3 doble-ciego
clomipramina (1)
50-60
Fluvoxamina
*Disminución de frecuencia de crisis.
Los resultados con las diversas terapéuticas en los trastornos de pánico-agorafobia se
muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Estudios controlados de la terapéutica más utilizada en los
trastornos de pánico-agorafobia.
Fármacos
Benzodiacepinas
Estudios +
Estudios -
15
1
Antidepresivos tricíclicos
20
4
Inhibidores recaptación
serotonina (ISRS)
9
0
Inhibidores
monoaminooxidasa
(IMAOs)
4
0
Combinación de fármacos
?
?
En una revisión de 1.200 pacientes con T. Pánico tratados con psicofármacos
(Ballenger,1997) el 82% reciben como tratamiento benzodiacepinas (alprazolam
predominante),el 59% son tratados. con ISRS (52% paroxetina, 30% fluoxetina.),el 49%
con Tricíclicos (40% Clomipramina y 26% Imipramina) y un número no determinado de
pacientes reciben IMAO´s. De esta distribución se deduce lo que habitualmente sucede en
la práctica clínica, en la que la combinación de dos fármacos es la estrategia más habitual
de tratamiento del pánico y agorafobia. Además se utiliza s terapia conductual, siendo la
más contrastada la terapia de exposición a las situaciones fóbicas o a los pensamientos que
provocan miedo (Tabla 4)
Tabla 4. Estudios controlados de terapias psicológicas en los trastornos de
pánico-agorafobia.
Estudios +
versus Estudios -
Terapia cognitiva
6
2
Exposición
3
2
Desensibilización
sistemática
0
1
P. Psicodinámica
0
1
Tipo de Terapia Psicológica
No existe una uniformidad de aplicación de escalas para evaluar, en todos los estudios,
todas las dimensiones del pánico. Recientemente (Shear, 1997) propone los siguientes
parámetros, dándoles a cada uno una puntuación de 0-4, para evaluar la gravedad y la
eficacia terapéutica: 1.Frecuencia crisis 2,intensidad, 3.distres generado, 4.malestar,
5.Angustia anticipatoria, 6.Grado de. evitación-agorafobia, 7.Miedo interno, 8.Incapacidad
laboral (baja) y social (retraimiento).
No existen hasta el momento presente estudios, que comparen ISRS entre sí y por otra parte
la forma de evaluación del complejo multidimensional del trastorno de pánico no es
seguido con una uniformidad que permita comparar entre sí los resultados expuestos. Los
parámetros a evaluar no se abordan con las mismas escalas en los diferentes estudios
publicados. Además el criterio de disminución de crisis de pánico, con ser importante,
algunos autores, sugieren que es una medida insuficiente para evaluar el tratamiento.
Spiegel (1998) ha demostrado que la medida de las crisis son independientes de otras
dimensiones sintomáticas, que las escalas de gravedad global correlacionan con la
ansiedad-depresión y con la agorafobia, pero no con otras dimensiones del pánico y por
último, la disminución de la evitación fóbica supone el 69% de la varianza en la mejoría
global, mientras que la reducción de crisis sólo supone el 2%. La reducción rápida de las
crisis de pánico no correlaciona con la mejoría de la ansiedad anticipatoria, ni con la
evitación, y mantiene poca relación con la mejoría global.
Es posible que la ausencia de respuesta con un ISRS no sea extensible a todos los
inhibidores. De hecho, como ejemplo, basta citar un estudio abierto en el que se sustituyó el
tratamiento de 5 un pacientes con pánico+abuso alcohol tratados previamente con:
imipramina, 200 mg/d. sertralina 50 mg/d, fluvoxamina 50 mg/d. fluoxetina 40 mg/d,
clomipramina 50 mg/d , encontrando que 4 respondieron(disminución del 50% en un mes)
a dosis de 30 mg/d de citalopram.
Por último señalar entre los Predictores negativos de respuesta farmacológica a largo plazo,
en pacientes con trastorno de pánico con agorafobia o sin ella, los siguientes: duración
prolongada del trastorno, elevada severidad, alto número de crisis de pánico, evitación
fóbica extensa, trastornos de personalidad, baja adaptación social y una elevada
comorbilidad. Todos estos parámetros harán a los pacientes muy resistentes a las terapias
que hemos comentado. Son pues necesarios nuevos enfoques para mejorar el 30% de los
pacientes que siguen padeciendo el trastorno a lo largo de su vida.
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Udina C. ISRS en trastornos de pánico. Psiquiatria.com [revista electrónica] 1999 Septiembre [citado 1 Oct 1999];3(3):
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