Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
Vol. 15 - Núm. 1 - 2016
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL DE LOS INMIGRANTES Y
DEMANDANTES DE ASILO
ATTENTION TO MENTAL HEALTH OF IMMIGRANTS AND ASYLUM
SEEKERS
Joseba Achotegui.
jachoteguil@gmail.com
RESUMEN
Emigrar supone vivir situaciones de estrés que constituyen un factor de riesgo en salud mental en
relación a dos factores: la vulnerabilidad del inmigrante y los obstáculos que encuentra en la adaptación
al país de acogida, Se abordan en el texto las características específicas del estrés y el duelo y migratorio
y su relación con los trastornos mentales de los inmigrantes y refugiados. Finalmente se plantean los
aspectos fundamentales del tratamiento en los que se señalan dificultades de la alianza terapéutica y la
complejidad de la intervención fuertemente influenciada por factores culturales y sociales
Palabras clave: duelo migratorio, salud mental, trastorno mental, intervención terapéutica
SUMMARY
Emigration involves encountering stressful situations that constitute a risk factor for mental health in
relation to two factors: the vulnerability of the immigrant and the obstacles faced in adapting to the host
country. The specific characteristics of stress, mourning and migration and their relation to mental
disorders in refugees and immigrants are addressed in the text. Finally, the fundamental aspects of
treatment are raised, in which difficulties with the therapeutic alliance are identified and the complexity
of the intervention that is strongly influenced by cultural and social factors.
Key words: Emigration, mourning, therapeutic alliance
© 2016. CORE Academic, Instituto de Psicoterapia.
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La atención a la salud mental de los
inmigrantes y demandantes de asilo
Ofrecer una atención psicológica y psicosocial de calidad a los inmigrantes, las minorías y los excluidos
sociales, constituye una creciente preocupación entre los profesionales de las áreas de la salud mental,
el trabajo social y la educación. Afortunadamente, existe cada vez más conciencia en nuestra sociedad
de que atender adecuadamente a estos grupos humanos requiere todo un conocimiento en profundidad
de sus características específicas, algo que pocas veces han sido tenido en cuenta al realizarse los
programas sanitarios y asistenciales.
Para poder ofrecer esta atención de calidad es importante conocer cómo se vive a nivel psicológico el
proceso migratorio y cómo se expresa a nivel psicopatológico el duelo migratorio en relación a los factores
culturales y sociales que inciden en la migración
¿Cómo realizar una intervención psicológica de calidad con personas que tienen valores diferentes a los
del terapeuta, con personas que con frecuencia desconfían de los profesionales que les atienden (hay
casos en los que no nos dicen ni su verdadero nombre)?
1. EL ESTRÉS Y EL DUELO MIGRATORIO COMO FACTORES DE RIESGO EN SALUD MENTAL EN LA
MIGRACIÓN.
La capacidad de emigrar es un recurso adaptativo muy importante de los seres vivos. En el caso de los
humanos, constituye además una de las características más relevantes de nuestra especie y se considera
que es una de las mejores explicaciones de nuestro éxito evolutivo (Scicence 2003). En los poco más de
100.000 años que llevamos fuera de nuestra cuna africana los homo sapiens sapiens, hemos sido capaces
de adaptarnos a todos los hábitats del planeta tierra, por extremos que fueran: hoy los seres humanos
habitamos desde los desiertos más inhóspitos imaginables (pensemos por ejemplo en los tuaregs) hasta
las zonas polares más extremas (inuits, siberianos) las selvas más impenetrables (los yanomanis del
Amazonas) o las islas más remotas y aisladas (los habitantes de la isla de Pascua). En apenas unas 7.500
generaciones hemos demostrado nuestra gran capacidad para emigrar adaptándonos a todo tipo de
entornos.
Dado que descendemos de seres que han emigrado con éxito a lo largo del proceso evolutivo y poseemos
grandes capacidades de adaptación, se considera que la migración no es en sí misma una causa de
trastorno psíquico, sino que es un factor de riesgo en salud mental, si se dan las siguientes situaciones:
1. Existe vulnerabilidad: la persona que emigra no está sana o padece discapacidades.
2. El nivel de estresores es muy alto porque el medio de acogida es hostil.
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3. Concurren ambas condiciones.
Es decir, la migración constituye un factor de riesgo en relación a la labilidad del inmigrante y a los
obstáculos que encuentra en la adaptación al país de acogida, o a que se den ambas circunstancias a la
vez. Si alguien va cojeando y cada vez le ponen el listón más alto...tendrá un gran riesgo de tener problemas.
La vulnerabilidad sería el conjunto de limitaciones que posee un sujeto y los estresores serían las barreras
que encuentra en el país de acogida. Ambos le dificultan el éxito del proceso migratorio
Desde la perspectiva psicológica, la migración tiene toda una serie de ventajas y beneficios (como el acceso
a nuevas oportunidades vitales), pero también tiene una parte de problema, un lado oscuro: el estrés y el
duelo migratorio que son las variables que correlacionan migración y salud mental
Considero que el duelo migratorio, posee características específicas, es diferente a otros duelos,
especialmente al duelo clásico por la muerte de un ser querido:
- es un duelo parcial ya que no hay una desaparición del objeto (el país de origen) sino una separación
temporo-espacial, mientras que cuando alguien muere hay una desaparición del objeto, ya no volvemos a
contactar con él
-es un duelo recurrente ya que hay un ir y venir en el contacto con el país de origen que sigue estando
presente en la vida del inmigrante. A esto se ha de añadir que en contexto actual de la globalización ese
contacto es hoy en día mucho más relevante que en otras épocas (redes sociales, internet.....). Recuerdo el
caso de inmigrante que vino a la consulta con dos relojes, uno con la hora de su país y otro con la hora de
aquí. Estaba viviendo en dos mundos a la vez.
-El duelo migratorio es un duelo múltiple. Considero que hay 7 duelos en la migración en relación a: la
familia, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el grupo de pertenencia y los riesgos físicos. Estos
7 duelos afectan a todas las esferas de la vida de la persona, de ahí su gran relevancia psicológica y
psicosocial. Por eso suelen emigrar en general personas jóvenes y sanas, porque hay que hacer frente a
numerosos cambios y no todas las personas se ven capaces de afrontarlos
- Estos duelos de la migración se pueden vivir con diferentes niveles de intensidad. Considero que no es
lo mismo vivir la migración en buenas condiciones (duelo simple) que vivirla en condiciones difíciles con
serios problemas para salir adelante aunque se puedan ir superando ( duelo complicado) que vivir la
migración en circunstancias tan duras que no es posible la adaptación ( duelo extremo).
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2. SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGÍA EN LA MIGRACIÓN
Tal como hemos señalado, emigrar constituye un factor de riesgo desde la perspectiva de la salud mental
por el incremento del estrés que supone. Sin embargo, dado que existen muchos tipos de personas que
emigran y lo hacen en muy diferentes condiciones sociales y culturales, no es fácil establecer una
correlación simple entre la migración y el trastorno mental. Además, hay que tener en cuenta que
muchos inmigrantes, a pesar del sufrimiento psíquico que padecen por las difíciles situaciones que viven
(soledad, miedo, indefensión...) no padecen trastornos mentales sino cuadros del área del estrés
SALUD MENTAL Y
PSICOPATOLOGÍA
EN LA MIGRACIÓN
Los trastornos
mentales son
universales
Los Síndromes
culturales
Cuadros de estrés
como el Síndrome de
Ulises
Figura 1. Clasificación de los cuadros y trastornos mentales relacionados con la migración
Podríamos diferenciar, tal como señala la figura 1, tres grandes áreas desde la perspectiva de la salud
mental y la psicopatología en la migración
2.1. El área de los trastornos mentales.
Los inmigrantes tienen los mismos tipos de trastornos mentales que el resto de la población, los
autóctonos, o los que se quedan en el país de origen. Hoy sabemos que los trastornos mentales son
universales, se dan en todas las culturas porque son una mochila que nos la legado la historia evolutiva
De este modo, hay psicosis, trastornos obsesivos, depresiones, etc. en todas las culturas del planeta. Pero
a la vez se ha de tener en cuenta que la expresión de la sintomatología de los trastornos mentales se halla
condicionada por las características culturales de la persona. La cultura es como el filtro a través del cual
se expresa la sintomatología. Así la depresión en la cultura occidental se halla vinculada a la culpa,
mientras en otras culturas se somatiza mucho más, o la psicosis catatónica se da más en la India o Senegal
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que en Occidente. Sin embargo, existe un gran debate acerca de la existencia de algunos cuadros que
podrían ser específicos de algunas culturas, tal como veremos más adelante
Desde los años 70 importantes investigaciones de la OMS (Organización Mundial de la Salud) realizadas
simultáneamente en todo el mundo han mostrado que los trastornos mentales son universales, por lo
que los inmigrantes tienen el mismo tipo de trastornos mentales que la población de los países de acogida.
Se ha de tener en cuenta, como factor que resalta la relevancia de estos trabajos, que se llevaron a cabo
en un momento histórico, la década de 1970, en las que las llamadas «culturas tradicionales» se
mostraban ante el investigador de modo mucho más genuino que en el mundo de hoy, en el que, con la
globalización que vivimos, todos compartimos en gran parte una cultura común. Por esta razón, las
investigaciones realizadas por la OMS en esa época poseen un valor antropológico y clínico.
El primer trabajo "Estudio piloto de la esquizofrenia", de 1973, se desarrolló en nueve centros de la India,
Nigeria, Colombia, Dinamarca, Reino Unido, la Unión Soviética y Estados Unidos, en los que se evaluaron
a 1.202 pacientes reevaluados dos y cinco años más tarde. Algunos centros hicieron un seguimiento de
hasta 10 años a los pacientes. Se aplicó a todos los pacientes el Present State Examination (PSE), que se
tradujo escrupulosamente, según reconoce el propio Kleinman (1980) profesor de la Universidad de
Harward, uno de los mayores expertos en la materia, crítico con la metodología de estos trabajos como
podrá comprobarse más adelante. Los resultados mostraban que la incidencia de la esquizofrenia oscilaba
entre:
0,7 por 10.000 en Nottingham (Reino Unido), 0,8 por 10.000 en Chandigarj (India), 0,5 por 10.000 en
Århus (Dinamarca) y 1,4 por 10.000 en Moscú (Unión Soviética)
El segundo estudio titulado "Evaluación y reducción de la incapacidad psíquica" de 1979, fue más
reducido y se estudiaron 520 casos y también dio lugar a conclusiones similares. El tercer estudio,
"Determinantes de la evolución de los trastornos mentales", de 1983, estudió 1.379 casos de centros de
Japón, Nigeria, Colombia, Dinamarca, Reino Unido, Estados Unidos (Rochester y Honolulu) y la India, en
un centro rural y otro urbano. Los resultados del estudio mostraron que el trastorno más común en todo
el planeta era la esquizofrenia paranoide, y se encontraron diferencias relevantes fundamentalmente en
el diagnóstico de la catatonía, que era menor en los países occidentales y muy alto en Nigeria y la India.
También se constató que los síntomas iniciales de la esquizofrenia eran similares en todas las culturas
Un resultado muy llamativo de estos estudios fue que la evolución de la esquizofrenia tenía un curso
mucho más crónico en las sociedades occidentales que en las tradicionales. Así, el 58% de los pacientes
de Nigeria y el 54% de la India tuvieron un solo episodio psicótico, mientras que en Dinamarca, tan sólo
el 6% de los pacientes tuvo un solo episodio psicótico y los casos tendieron a cronificarse. Este dato es
muy interesante desde una perspectiva transcultural, ya que, obviamente, no es lo mismo padecer un
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trastorno psicótico en el contexto de una sociedad tradicional en la que la persona posee una familia
ampliada que le protege, vive en un entorno de fuerte apoyo social, realiza trabajos tradicionales, como
cuidar el ganado, ir a buscar agua etc., que padecer un trastorno mental en el contexto de las sociedades
desarrolladas actuales, en las que las redes familiares y comunitarias se han fragilizado mucho y el
enfermo vive en un mundo de competitividad extrema que tiende a marginarle y excluirle. Aquí, en las
sociedades occidentales el trastorno tiende a cronificarse mucho más fácilmente, paradójicamente, a
pesar de tener muchos más recursos para atender a los pacientes, lo cual ocurre también en nuestras
sociedades con los inmigrantes con trastorno mental
Pero, tal como veremos a continuación, estos datos sobre las diferencias en la incidencia de los trastornos
mentales en diferentes culturas deben matizarse. Desde la perspectiva transcultural, se ha señalado que
los estudios de la OMS tienen problemas de tipo metodológico, en relación con sesgos en las muestras
empleadas. Kleinman señala que se descartó a muchos pacientes para que se les aplicara el PSE con el
argumento de que no eran casos adecuados para el estudio, y precisamente esos pacientes eran, en gran
parte, los que diferían más culturalmente. A todo esto, apunta Kleinman, se ha de añadir que los propios
datos de los estudios se han recogido e interpretado de modo inadecuado, dado que cuando en la
recolección de datos se utilizaron criterios de tipo amplio las diferencias eran mucho mayores. Así, según
criterios amplios, la incidencia de la esquizofrenia era de:
1,8 por 10.000 casos en hombres y 1,2 por 10.000 casos en mujeres en Århus (Dinamarca) frente a 3,7 por
10.000 casos en hombres y 4,8 por 10.000 casos en mujeres en Chandigar (India).
O sea que sí que es cierto que los trastornos mentales son universales pero es más discutible, como señala
Kleinman que se den en proporción similar en todas las culturas.
Ya desde los clásicos trabajos de Ornulv Odegaard de los años 30 ha existido polémica acerca de la
incidencia de trastorno mental entre los inmigrantes. Este autor, director del Hospital psiquiátrico de Oslo,
encontró el doble de porcentaje de inmigrantes noruegos en los hospitales psiquiátricos públicos de
Minnesota que en su país y planteó que los inmigrantes tenían un mayor índice de trastornos mental que
los autóctonos, aunque esta conclusión ha sido muy debatida dado que obviamente no todos los sectores
sociales acceden en la misma proporción a los hospitales psiquiátricos públicos, dado que factores
económicos, sociales, culturales, etc. inciden en el acceso.
Como señalan la revisión de I-Chao Liu and A. Cheng (2011) de la Universidad de Taiwan hay muchos
factores que inciden en la relación entre migración y salud mental, por lo que no se puede establecer una
correlación simple ellas, ya que existen numerosos tipos de personas que emigran y lo hacen en muy
diferentes circunstancias sociales y culturales. En todo caso el factor que se ve más relevante como riesgo
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de padecer trastorno mental se halla relacionado con hacer tenido problemas en las primeras etapas de
la vida y tener actitudes culturales que dificultan el contacto con el país de acogida.
Por su parte la revisión de Kirlbride and Jones (2011) de la Universidad de Cambridge, sí considera que en
algunos países los inmigrantes tienen mayores índices de trastorno mental que los autóctonos,
especialmente de psicosis, como en el caso de los Afro-caribeños emigrados al Reino Unido en
comparación con las poblaciones locales. Sin embargo estas conclusiones han sido cuestionadas desde
sectores de la psiquiatría transcultural que relacionan la mayor incidencia de trastornos con los factores
sociales negativos que afectan a esta comunidad. Asimismo en otras revisiones se señala que las tasa de
trastorno mental de los inmigrantes son superiores a las de los compatriotas que no han emigrado y han
permanecido en su país,
En el caso de los refugiados, una problemática especialmente dramática en estos momentos, por la
llegada de más de un millón de personas a Europa, el Trastorno por Estrés Post-Traumático es una
patología muy relevante que se calcula que afecta a más de un 15% de las personas que han vivido torturas
o situaciones de violencia
Se ha planteado también que los hijos de los inmigrantes tienen un índice mayor de trastorno mental que
sus propios padres, dado que crecen entre dos culturas ( la de sus padres, y la del país de acogida) que
muchas veces están en conflicto y sufren también las consecuencias del estrés que viven sus padres, así
como la ausencia de la familia extensa.
2.2. Los síndromes culturales.
Tal como hemos señalado, existen algunos trastornos, los denominados "Cultural-Bound Syndromes", o
Síndromes culturales, que serían un conjunto de cuadros atípicos característicos específicamente de
algunas culturas. Se han descrito más de 180 cuadros, aunque siempre ha existido un acalorado debate
acerca de hasta qué punto son cuadros originales de determinadas culturas, son variantes culturales de
cuadros universales o incluso pueden ser «artefactos conceptuales» de los investigadores occidentales al
estudiar otras culturas. Se trata de cuadros difíciles de clasificar que pertenecen al área de la histeria,
trastornos disociativos.... y que muchos autores consideran que también se pueden ver en la cultura
occidental
En España, desde la llegada de las migraciones extracomunitarias, el cuadro de este tipo que con más
frecuencia hemos atendido en los servicios de atención a los inmigrantes como en el centro que dirijo, el
SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de
Sant Pere Claver de Barcelona, ha sido el Dhat, un cuadro que se da en las culturas asiáticas y que posee
características depresivas e hipocondríacas relacionadas con la pérdida de semen, fundamentalmente con
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la masturbación. Hay que tener en cuenta que ya el Ayurveda, hace más de 2000 años recoge que el
semen es uno de los máximos reservorios de energía que existen, por lo que su pérdida comporta fatiga,
tristeza y postración. Sin embargo, se podría objetar que también en la cultura occidental, hasta no tanto
tiempo, también se ha considerado que la masturbación daba origen a trastornos mentales tal como
recogían muchos manuales clásicos de psiquiatría.
Otro Cultural-Bound Syndrome sería el Amok, un cuadro que consiste en accesos de ira, de furia contra
las personas y las cosas que rodean al paciente. El cuadro viene precedido de una etapa de tristeza. Tras
el ataque, la persona no recuerda nada, se muestra exhausta. Se ha señalado la poca especificidad cultural
de este cuadro y que casos así pueden encontrarse simplemente con abrir un periódico en Estados Unidos
o en Europa.
El denominado Koro es otro Síndrome cultural en el que el paciente tiene la delusión de que su pene se
hunde en el vientre hasta desaparecer. En la mujer, habría un temor a la desaparición de la vulva, la vagina
y los pechos. De todos modos, hay que señalar que pocas fantasías y ansiedades son tan universales como
las relacionadas con el tamaño de los genitales.
En definitiva, se trata de cuadros acerca de los que sigue habiendo un gran debate, aunque se ha de
señalar que el DSM-V, con merecida fama de incrementar el número de los trastornos mentales, en este
caso los ha sacado de la clasificación
2.3. Cuadros reactivos de estrés en la migración: el síndrome de Ulises - síndrome del inmigrante con
estrés crónico y múltiple.
En la mayoría de los casos, el inmigrante que vive situaciones extremas no desarrolla un trastorno mental,
sino un cuadro reactivo de estrés, porque tal como hemos señalado, los inmigrantes son en general
personas con buena resiliencia
Emigrar se está convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que posee unos niveles de
estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de los seres humanos. Estas personas
sufren el riesgo de padecer el Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de Ulises
(haciendo mención al héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres
queridos).
En este síndrome, los estresores más importantes son la separación forzada de los seres queridos ( lo que
supone una ruptura del instinto del apego), el sentimiento de desesperanza por el fracaso del proyecto
migratorio y la ausencia de oportunidades, la lucha por la supervivencia (dónde alimentarse, dónde
encontrar un techo para dormir), el miedo, el terror que viven los inmigrantes en los viajes migratorios
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(en pateras, escondidos en camiones, etc.), las amenazas de las mafias o de detención y expulsión, la
indefensión por carecer de derechos, etc.
Pero además, estos estresores de tanta relevancia y que van mucho más allá del clásico estrés
aculturativo, se hallan incrementados por toda una serie de factores que los potencian tales como: la
multiplicidad (a más estresores mayor riesgo, los estresores se potencian entre ellos), la cronicidad ya que
estas situaciones límite pueden afectar al inmigrante durante meses o incluso años, el sentimiento de
que el individuo haga lo que haga no puede modificar su situación (indefensión aprendida de Seligman,
ausencia de autoeficacia de Bandura), los fuertes déficits en sus redes de apoyo social (el capital social
de Coleman). A todos estos problemas se suma que, lamentablemente, el sistema sanitario y asistencial
con frecuencia no identifica adecuadamente esta problemática del área de la salud mental, como un
cuadro reactivo de estrés y se trata a estos inmigrantes como enfermos depresivos, psicóticos, enfermos
somáticos, con lo que el sistema sanitario actúa como un nuevo estresor para los inmigrantes.
Desde la perspectiva sintomatológica, como es obvio, la vivencia prolongada de situaciones de estrés tan
intensas afecta profundamente a la personalidad del sujeto y a su homeostasis, al eje hipotálamohipófisis-médula suprarrenal, y da lugar a una amplia sintomatología: síntomas del área depresiva
(fundamentalmente, tristeza y llanto); síntomas del área de la ansiedad (tensión, insomnio, pensamientos
recurrentes, irritabilidad); síntomas del área de la somatización como fatiga, molestias osteoarticulares,
cefalea (que son tan frecuentes que para abreviar la denominamos «in-migraña»); síntomas del área
confusional que pueden relacionarse con el incremento del cortisol y diagnosticarse erróneamente como
trastornos psicóticos. A esta sintomatología se añade en bastantes casos una interpretación del cuadro
basado en la propia cultura del sujeto. Así, es frecuente oír decir: «No puede ser que tenga tan mala
suerte», «A mí me han tenido que echar mal de ojo», «Me han hecho brujería», etc.
El síndrome de Ulises no es un trastorno mental, es un cuadro de estrés muy intenso que se enmarca en
el área de la prevención sanitaria y psicosocial, más que en el área del tratamiento, y la intervención
deberá ser fundamentalmente de tipo psicosocial, psico-educativa y de contención emocional, por lo que
el trabajo sobre el síndrome atañe no sólo a psicólogos, médicos o psiquiatras, sino a trabajadores
sociales, enfermeros, educadores sociales y otros profesionales asistenciales. En varios estudios
epidemiológicos efectuados se ha podido ver que en torno a un 15% de los inmigrantes que acuden a las
consultas de salud mental tienen este cuadro del Síndrome de Ulises
Malos tiempos aquellos en los que las personas corrientes han de comportarse como héroes para
sobrevivir. Ulises era un semidiós que, sin embargo, a duras penas sobrevivió a las terribles adversidades
y peligros a los que se vio sometido. Pero las personas que llegan hoy a nuestras fronteras sólo son
personas de carne y hueso que, sin embargo, viven episodios tan o más dramáticos que los descritos en
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la Odisea: soledad, miedo, desesperanza, etc. Las migraciones del nuevo milenio que comienza nos
recuerdan cada vez más a los viejos textos de Homero. Si para sobrevivir se ha de ser nadie, como Ulises
ante Polifemo en la Odisea, se ha de ser permanentemente invisible, no habrá identidad, ni autoestima,
ni integración social, y consecuentemente, tampoco podrá haber salud mental.
" ...y Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto,
suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente...(Odisea, Canto V, 150),
"me preguntas cíclope cómo me llamo...voy a decírtelo. Mi nombre es nadie y nadie me llaman todos..."
(Odisea Canto IX, 360).
CASO DE SÍNDROME DE ULISES
Alexis proviene de Adjasia, una república exsoviética, donde había sido director de
la orquesta nacional y compositor del himno del país y es un músico reconocido.
Tiene 40 años. Acude a visitarse porque está triste, nervioso, padece insomnio,
palpitaciones, tiene molestias digestivas (le han hecho biopsias y tomografías sin
encontrarle ninguna lesión) y molestias osteomusculares, fatiga, a veces se le
pone la cara muy roja y le cuesta concentrarse. Cuando vivía en su país se
encontraba bien, su vida había sido buena, plácida
Alexis lleva un año en Barcelona. Tuvo que marchar como consecuencia de la
persecución política de Adjasia. Salió de su país bajo la amenaza de que si no se
iba matarían a su hija de 4 años. Dejó allá también a su mujer. Se acuerda mucho
de su mujer y de su hija, su sueño sería poder traerlas y estar con ella. En el viaje
a España de varios días en autobús, en la estación de Berlín la mafia rusa le rodeó
y le robaron todo el dinero que traía. Está aquí sólo, sin papeles, sin trabajo, sin
vivienda, no puede volver ni traer a su familia, no ve salida a su situación
Pero Alexis es un hombre que sigue luchando por salir adelante. Ha contactado
con músicos de Barcelona y ya canta en una coral de música clásica, está buscando
dar clases de música.
Alexis no tiene antecedentes de trastorno mental, es alguien sano. Sus estresores
son extremos y sus síntomas no son compatibles con los criterios de trastorno
mental. Es decir considero que no es un enfermo mental, sino un hombre sano
muy estresado. Y no hay enfermedad mental porque mantiene el nivel de actividad
social (busca trabajo, trabaja en lo que puede), no tiene apatía, tiene deseos de
vivir (sólo quiere estar con su familia), Nunca he podido evitar asociar la imagen
de Alexis con la de Ulises: él también tiene algo de príncipe destronado, de alguien
que de director de la orquesta nacional de su país pasa casi a luchar por la
supervivencia en las calles de Barcelona, sin ver salida a su situación, pero
mantiene viva la lucha por salir adelante y reencontrarse con sus seres queridos.
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3. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DE LOS INMIGRANTES
3.1. La relación terapéutica.
Es importante resaltar que los inmigrantes y las minorías tienen el índice más elevado de incumplimiento
terapéutico y de abandono del tratamiento en el área de la atención en salud mental. Esta realidad nos
muestra las dificultades que comporta la atención a estos grupos humanos y los graves déficits que existen
en nuestro modelo asistencial para poder darles una atención de calidad
Un primer aspecto básico en la atención los inmigrantes y las minorías, es que dadas la dificultades de
comunicación y las barreras culturales y sociales que existen, son importantes en la relación terapéutica
los detalles que denoten proximidad, respeto y aceptación La desconfianza de estos grupos proviene de
que con frecuencia se sienten rechazados y discriminados por sectores de la sociedad de acogida. Por
ejemplo, como muestra de respeto, es importante anotar cuidadosamente los nombres y apellidos de los
pacientes, en el orden en que ellos lo escriben, e intentar pronunciarlos correctamente.
También consideramos que puede ser positivo tratar a estas personas como «señor, señora, ya que
tienden a sentirse excluidos y a ver al profesional como alguien que forma parte de las instancias de poder
de la sociedad de acogida. Cuando hay más confianza en la relación terapéutica, también puede ser
positivo llamarles por el nombre de pila (como es sabido, nuestro nombre es la palabra más hermosa, la
que más nos gusta oír).
Considero que es importante también dedicar más tiempo a la primera visita para intentar crear un mayor
vínculo terapéutico, poder conocer mejor la realidad que vive la persona (tan diferente a la del profesional
que le atiende), ayudar a aminorar los prejuicios culturales, e incluso por prever que es posible que el
inmigrante no vuelva a visitarse, dado el elevado abandono terapéutico que se da en estas comunidades
3.2. Los aspectos culturales
En relación al abordaje de las diferencias culturales hemos de partir de la base de que existe un gap, una
distancia cultural que no debe ser menospreciada (Kleinmann). Es importante tener una actitud de
"descentramiento" de la propia cultura, que es una especie de filtro, de gafas graduadas con las que
observamos el mundo. Y tener en cuenta que nuestra cultura autóctona es un más, no es La Cultura, con
mayúscula. Actuar como si no pasara nada crea una situación de falsedad, de estar fuera de la realidad,
algo totalmente opuesto al trabajo terapéutico que consiste fundamentalmente en conectar al individuo
con la realidad, incluida por supuesto la realidad de la relación asistencial. Sin embargo, tampoco debe
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ser resaltada la distancia cultural, considerándola como algo insalvable, ya que esto supondría considerar
que es imposible la comunicación, cuando en realidad todos provenimos de una historia evolutiva muy
próxima
Tampoco se ha de caer en el exotismo, en una visión snob y colorista de las diferencias culturales. Como
es sabido las culturas tradicionales consideran que quien enferma ha incumplido alguna norma del grupo
(ha dado envidia o no ha tratado bien a los padres o a los antepasados, etc.). Entonces, el paciente teme
que el damnificado haya recurrido a la brujería para hacerlo enfermar. Pero obviamente no se trata de
hacer «chamanismo de ambulatorio» ni hacer de aprendices de brujo. Además, la identidad cultural del
sujeto es un proceso de construcción y deconstrucción personal permanente que siempre se debe
respetar, por lo que se debe evitar caer en estereotipos en relación con las culturas de los inmigrantes y
las minorías.
Dada la importancia de la lengua en la comunicación, la participación de intérpretes y mediadores juegan
un rol muy relevante en la intervención pero no por ello exento de dificultades, ya que es un trabajo
complejo para el que se h a de preparar bien a estos profesionales. Esta formación es necesaria ya que,
a no ser que estén bien entrenados, una tercera persona puede interferir en el proceso terapéutico.
Además es frecuente que el intérprete se vea afectado por lo que explica el paciente, ya que le hace revivir
su propio duelo migratorio.
Es importante también tener en cuenta aspectos de la cultura del inmigrante que
pueden ser de utilidad para la ayuda en salud mental. Desde esta perspectiva
recuerdo el caso de una joven asiática a la que atendimos en el SAPPIR hace unos
años que no se podía casar con una pareja de su comunidad de origen porque
descubrió cuando se prometió con él que las dos familias tenían una rivalidad por
un conflicto que había ocurrido hacía muchos años. Ante esta situación la joven
entró en un cuadro con intensa sintomatología depresiva, para la que habían
fracasado todos los tratamientos. La solución transcultural a este cuadro fue
organizar un acto de desagravio para vencer el conflicto generado siglos atrás
entre las dos familias. A través de una serie de rituales fue posible para todo el
grupo aplacar a estos antepasados y permitir así la unión de la pareja, que pudo
finalmente volver a juntarse con gran satisfacción de todos y eliminación de la
sintomatología. Podemos ver pues, cómo tener en cuenta los aspectos culturales
nos puede ser de mucha utilidad a nivel asistencial
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La atención a la salud mental de los
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Es importante señalar que no respetar la cultura del inmigrante, claro está dentro de los límites marcados
por las leyes,
es además una forma de desvalorizarle, y esta desvalorización cultural refuerza el
sentimiento de exclusión social que afecta a estos grupos humanos.
3.3. Los aspectos sociales y comunitarios
Es muy importante en el trabajo en salud mental a los inmigrantes ayudar a incrementar su capital social,
las redes sociales del inmigrante así como favorecer que tenga asesoramiento legal para que pueda
ejercer todos sus derechos.
Desde el punto de vista del afrontamiento de las situaciones estresantes se considera desde la perspectiva
cognitiva y psicosocial que hay dos grandes formas de intervención
-la intervención directa: intentado cambiar las causas que originan los problemas, las situaciones
estresantes. Lo cual no es fácil en el contexto de los inmigrantes y refugiados, ya que son causas sociales
estructurales.
-La intervención indirecta: es el sujeto el que intenta amoldarse a la situación para tolerar mejor la
situación estresante: ayuda psicológica, psicofarmacológica, relajación...
A nivel comunitario se ha de destacar también la importancia del trabajo de los promotores/as de salud,
en gran parte también inmigrantes. En mi experiencia como profesor en los programas de salud mental
comunitaria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Berkeley desde el 2007 he tenido la
oportunidad de ver la gran ayuda que supone el trabajo de esas personas que por su vinculación, en este
caso a la comunidad latina en California, conocen de primera mano las necesidades del colectivo de
inmigrantes y ayudan a mejorar la calidad de su salud mental con sus intervenciones sobre las familias,
las asociaciones de inmigrantes y las instituciones del Estado.
3.4. Las variables éticas
- Los inmigrantes, si son ciudadanos, tienen derecho a una atención sanitaria de calidad. Son los Servicios
Asistenciales los que fundamentalmente deben entender y adaptarse a sus usuarios.
De la misma manera que un médico no puede alegar que no sabe cómo tratar una diabetes o una
hepatitis, un profesional de la salud mental no puede alegar que no sabe cómo tratar a una persona que
posee patrones culturales diferentes. No basta con que diga que ya hace lo que buenamente se puede.
Estas actitudes denotan paternalismo y no es infrecuente verlas en los profesionales asistenciales
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Se tendría que señalar
que las posturas paternalistas favorecen la dependencia (y, con ella, la
infantilización) de los inmigrantes Y el paternalismo es en realidad un modo de relación sadomasoquista
ya que inferioriza al otro, impide que se desarrolle, ataca su dignidad.
- Es importante trabajar con la población autóctona acerca de los prejuicios sobre la atención sanitaria a
los inmigrantes y minorías. Existen muchos "mitos" acerca de la atención sanitaria a los inmigrantes,
señalando que consumen mucho, que suponen un gran gasto asistencial. Numerosos estudios han
demostrado la falsedad de este mito, ya que el inmigrante, en su mayoría personas jóvenes, aportan con
su trabajo en los puestos laborales más duros de las sociedades de acogida, mucho más de lo que recibe.
3.5. Intervención psicofarmacológica.
Existen algunas diferencias de tipo inter-individual y entre grupos humanos de diferentes partes del
mundo en relación al metabolismo y la farmacocinética de los psicofármacos. Estas diferencias se hallan
relacionadas especialmente con el sistema del Citocromo P450 que constituye el mayor complejo
enzimático involucrado en el metabolismo de los fármacos en nuestro organismo, al jugar un papel
fundamental en la fase oxidativa del metabolismo. La reacción más común catalizada por el citocromo
P450 que da lugar a la inserción de un átomo de oxígeno a la vez que el otro átomo de oxígeno es
reducido a agua.
En general un porcentaje de los occidentales son metabolizadores más rápidos de los psicofármacos. .
Pero, no se pueden identificar estas diferencias metabólicas a nivel individual, sino tan sólo a nivel
estadístico: sabemos que los orientales o africanos son metabolizadores más lentos, pero no sabemos si
el paciente que tenemos delante pertenece a este grupo o no. Por lo tanto lo que se plantean son normas
de prudencia en las dosis, algo que por otra parte siempre debería tenerse en cuenta, porque también el
autóctono puede pertenecer al grupo de los metabolizadores lentos
3.6. Intervención psicoeducativa.
El campo de las actividades psicoeducativas y de desarrollo de las capacidades de autonomía del sujeto
(empowerment ó empoderamiento) es un campo al que se está prestando cada vez más atención en los
últimos años. Aprender técnicas de higiene del sueño (que es un hábito que se aprende de niño y se
pierde en situaciones de estrés), habilidades sociales (tan importantes para mejorar el capital social del
inmigrante), la relajación, etc. Estas actividades son diferentes a las actividades de tipo psicoterapéutico
y pueden ser complementarias a ellas. Dado que muchas de las personas que viven situaciones de estrés
crónico y exclusión social, no son enfermos sino personas que atraviesan situaciones de crisis, estas
intervenciones se hallan particularmente indicadas en estos casos. Aunque por supuesto,
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estas
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intervenciones también son de interés para las personas que padecen un trastorno mental, ya que
pueden ser utilizadas de modo complementario a su tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico.
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