La conducta suicida, ¿un problema medico-legal?
FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2006; 10(1)
Susana A. Borges González*; Luis E. Vidal Palmer**; Carlos E Rubalcaba Fernandez***.
* Especialista de Primer Grado en Psiquiatría, Jefa del Servicio de Urgencia Psiquiatrita del Hospital Psiquiátrico de la Habana
** Especialista de Primer Grado en Psiquiatría, Subdirector de Psiquiatría Forense del Hospital Psiquiátrico de la Habana
*** Especialista de Primer Grado en Psiquiatría, Jefe del Servicio de Agudos, Hospital Psiquiátrico de la Habana
PALABRAS CLAVE: Suicidio, Homicidio, Accidentes.
KEYWORDS: Suicide, Homicide, Accidents.
[artículo original] [10/2/2006]
Resumen
En este articulo pretendemos hacer un recorrido por aspectos medulares de la muerte en general y en particular
de ese fenómeno considerado por los expertos como enigmático, nos referimos claro esta al Suicidio que es visto
como la acción de quitarse la vida de forma voluntaria. El suicidio aparece en todas las sociedades desde los
tiempos más remotos. Sin embargo, a lo largo de la historia ha variado la actitud de la sociedad hacia este acto,
sus formas y su frecuencia. Esta conducta en su contexto histórico a transitado por diferentes etapas desde haber
sido considerado como un acto de estoicismos hasta de ser causa meramente social, pasando por acto
pecaminoso; Lo cierto es que es un proceso complejo donde existe una etiología donde se imbrican una serie de
factores de orden biológico, psicológico y sociales. Otro aspecto medular es la actitud ante este acto el cual se
considera ilegal en muchos países y está fuertemente condenado por la sociedad en otros, especialmente en países
con mayoría de población católica. En el extremo contrario se encuentran otros países que honran ciertos tipos de
suicidio: De esto y de su diferenciación medico legal con otros tipos de muerte versa el siguiente artículo.
Abstract
In this I article we seek to make a journey for medullary aspects of the death in general and in particular of that
phenomenon considered by the experts as enigmatic, we refer clear this to the Suicide that is seen as the action of
taking off the life in a voluntary way. The suicide appears in all the societies from the most remote times.
However, along the history it has varied the attitude of the society toward this act, their forms and their frequency.
This behavior in their historical context had trafficked by different stages from having been considered as an act of
stoicisms until of being merely social cause, going by sinful act; The certain thing is that it is a complex process
where an etiología exists where you imbrican a biological, psychological and social series of order factors. Another
medullary aspect is the attitude before this act which is considered illegal in many countries and it is strongly
condemned for the society in other, especially in countries with Catholic population's majority. In the contrary end
they are other countries that honor certain suicide types: Of this and of their differentiation I prescribe egal with
other types of versed death the following one I article.
Introducción
La muerte como termino de la vida es vista en todas las culturas de manera general como una continuación de la
propia vida, y aun viéndose de esta manera los hombres valoran la muerte como algo lejano, sin embargo el
suicidio constituye la contradicción de estos principios, es un acontecimiento enigmático, cuya simple consideración
nos causa malestar, conocer de un suicidio, produce consternación, asombro, ¿Como es posible que alguien siendo
la vida el bien más preciado, la arroje por la borda en su sano juicio?
El suicidio se ubica entre las 10 primeras causas de muerte en los países desarrollados, cada día se suicidan al
menos 1110 personas, y lo intentan al menos entre 10 y 15, anualmente mueren un millón de personas por esta
causa (1).
Las tasas de suicidio tienden a aumentar con la edad y alcanzar cifras mas altas entre las personas mayores de 75
años, dentro de cada país las mismas pueden diferir entre los grupos raciales y étnicos, así como entre las áreas
rurales y urbanas, se suicidan con mas
frecuencia los hombres que las mujeres, con una media de tres suicidios masculinos por un femenino (2)
Este controvertido fenómeno esta ligado de manera directa a situaciones medico legales, dentro de la psiquiatría
forense el suicido es clasificado como una muerte violenta, si partimos de la ya clásica diferenciación de la muerte
como:
1 . Muerte natural (es debida a una enfermedad.)Es el resultado de un proceso morboso en el que no han
participado fuerzas extrañas o externas al organismo. La etiología del proceso morboso que termina con la muerte
es endógena o si es exógena ha de ser espontánea, (no inducida o provocada por terceros) como en el caso de las
infecciones.
2 Muerte violenta es debida a causas externas. Se debe a un mecanismo suicida, accidental u homicida, exógeno
al sujeto. La muerte se debe a mecanismos traumáticos o a fuerzas extrañas que irrumpen violentamente en el
organismo.
Las muertes violentas se dividen en tres grandes grupos:
1- Muertes homicidas
2- Muertes suicidas
3- Muertes accidentales.
Desarrollo
Nos centraremos en los aspectos de la muerte suicida que es el tema que nos ocupa.
El suicidio ha sido conceptualizado desde diferentes aristas por escritores cineastas, sociólogos, psiquiatras y
suicidológos. Para Kafka "Es una ingenua manifestación de impaciencia", Para Pérez S. "Es el ultimo síntoma de
una existencia infeliz" (3). Desde el punto de vista medico legal definiremos la muerte suicida como "Aquella
muerte resultado de una acción u omisión generada por la propia victima", teniendo en cuenta en esta definición
dos elementos fundamentales:
1- Existe la voluntad o intencionalidad del sujeto de provocarse la muerte.
2- En ocasiones existe intención de auto lesión y que la muerte sea consecuencia de esta.
Investigar una muerte violenta es un proceso complejo, que depende de numerosos factores e incluso de datos
aportados por profesionales disímiles, incluso hay casos en los que no se puede determinar con claridad, ni con la
muy de moda Autopsia Psicológica, por todo lo antes expuesto, en psiquiatría forense lo primero que se debe
desarrollar al hablar de suicidio es el diagnostico del mismo.
Existen diferentes problemáticas para el diagnostico de Suicidio. En primer lugar en psiquiatría forense no existe
un seguimiento a priori de los casos, se parte en la mayoría de las veces de un hecho consumado, se tiene que
evaluar clínicamente a un individuo que no ha sido su paciente, segundo no toda muerte suicida sigue una
evolución rectilínea, con un proceso previo de enfermedad o dificultades que conllevan a crisis que culminan
coherentemente con la auto agresión (En muchos casos esta conducta aparece en forma explosiva en personas en
las cuales no existen antecedentes biográficos, ni médicos de problemas o trastornos psiquiátricos).
Estableceremos el diagnostico de suicidio a partir de dos elementos: Elementos externos de la investigación (Que
también podemos nombrarlos como del lugar de los hechos y testimoniales) y elementos nucleares(o de la
autopsia propiamente dicha.).
Los elementos externos de la investigación se definen como actuaciones que nos aportan datos fuera de las
operaciones de autopsia o complementarias a la misma. Estos a su vez se dividen en dos grupos. Grupo A: El
examen del lugar de los hechos y lugares relacionados con este. Grupo B: Recogida sistemática de datos
testimoniales.
La diferencia entre los dos grupos consiste en que el primero se refiere a evidencias concretas aportadas por el
investigador y el segundo son las pruebas que llegan indirectamente a través de otras personas. Si hacemos un
símil con la clínica el primer grupo serian los signos y el segundo los síntomas, este conjunto de síntomas y signos
nos lleva a un síndrome que es la conducta suicida. (4)
Nos referiremos a continuación al grupo A, el examen del lugar de los hechos es el que se realiza en el lugar donde
ha aparecido el cuerpo y en todos aquellos lugares donde puedan aparecer datos o evidencias relacionadas con el
caso, Gisbert 1991(5)
Elementos a tener en cuenta
1. Accesibilidad, que no es más que la valoración de presencia de terceros en el lugar.
2. Ausencia de elementos criminalísticos de presencia de terceros como huellas, pelos, u otros indicios biológicos.
3. Situación de orden general, posición del cuerpo, presencia o no de signos de lucha, este criterio debe ser
relacionado con otros elementos de juicio por tener falsos positivos y negativos.
4. La existencia de elementos en cuanto a las disposiciones de objetos en el lugar de los hechos que de manera
clásica se han convertido en elementos indicadores de suicidio, entre los que podemos destacar:
· La ubicación del cadáver ante un espejo.
· Haberse quitado la ropa de forma total o parcial, se pueden encontrar las prendas bien dobladas en caso de
desnudación total, es clásico el descalzarse ante una precipitación o ahorcadura y colocar el calzado de forma
paralela y ordenada junto al sitio del salto.
· La desnudez parcial se refiere a las zonas anatómicas donde se produce la lesión.
· El medio que produce la agresión cerca del cadáver en una disposición que indica que ha sido manipulado.
· La reconstrucción en el lugar de los hechos del mecanismo utilizado, en las ahorcaduras por ejemplo el punto de
suspensión, en os lanzamientos el arco seguido por el cuerpo.
· La carta suicida.
No siempre existen elementos indicadores también pueden existir elementos distorsionadores consistente en la
intervención de terceras personas a posteriori de los hechos, esto se observa sobre todo ante la necesidad de
ocultar el suicidio, para los sobrevivientes evitar ser juzgados o cuestionados en dependencia de su religión o
legislación, en nuestro país esto no sucede, el suicidio en si no es condenado legalmente
El grupo B se refiere a la recogida testimonial de datos, esta supone la recopilación de datos procedentes de la
investigación judicial y policial, existen dos tipos de datos testimoniales:
1. Testigos directos, aunque la mayoría de las acciones suicidas se producen en la intimidad, el testigo directo
ideal es aquel que no guarda relación ni interés con la causa.(pueden existir testigos accidentales, sobre todo
cuando el mecanismo de muerte es el lanzamiento al vacío, pero lo mas frecuente es que el suicida se aísla antes
de consumar el acto y evite testigos que puedan interferir en sus propósitos)
2. Recogida de antecedentes que se puede hacer mediante la autopsia psicológica.
Los elementos nucleares se derivan de las observaciones de la autopsia sus exámenes complementarios, creemos
en el viejo adagio de la medicina forense:
Los testigos pueden mentir o equivocarse, las circunstancias ser engañosas pero el cadáver y las evidencias que en
el quedan impresas son el testimonio mas elocuente de los hechos.
Diagnóstico diferencial
Homicidio: Es el de mayor interés desde el punto de vista penal, en este los mecanismos lesivos utilizados, no
pueden estar o haber sido manipulados por la victima, tengan en cuenta que el limite entre uno y otro es muy
difuso y el diagnostico casi siempre escapa a elementos de orden medico legal, mas bien el diagnostico certero se
basa en la mayoría de los casos en elementos periféricos de base criminológica o policiológica, existen
circunstancias como enfermedades mentales, problemas familiares o económicos graves que son indicadores de
riesgo suicida, pero que en ocasiones pueden ser elementos también de riesgo de ser victima de un homicidio, es
importante saber que la existencia de factores de riesgo son útiles para orientar una investigación, pero no para
afirmar que se haya producido el evento o conducta más probable u otra distinta, por ejemplo en una muerte
dudosa encontramos que el sujeto tenia riesgo suicida entonces creemos que no lo mataron, como si una cosa
excluyera la otra, cuando en realidad en conducta parasuicida pudo perfectamente ocurrir que la victima fuera
provocador o imprudente y lo hubiesen matado o que simplemente tuviese un accidente. El diagnostico final esta
dado en la exclusión sistemática de la presencia o posibilidad de intervención de terceras personas en la
producción del mecanismo lesivo. (6)
¿Como excluimos mediante la necropsia la posibilidad de intervención de terceras personas?
Esto se hace mediante la constatación de tres elementos básicos:
1- Ausencia de elementos o signos de reducción mecánica que hayan podido producir pasividad en la victima y
facilitar la acción.
2- Ausencia de signos de lucha del tipo que sea, tanto en el cadáver como en la vestimenta como en el lugar de
los hechos (Hay que tener en cuenta que determinados mecanismos suicidas pueden aparecer lesiones de
resistencia que deben de ser evaluados cuidadosamente, como en la intoxicación por cáusticos, donde con
frecuencia se observa en el lugar gran desorden y aparentes signos de lucha).
3- La ausencia de elementos de reducción química, la ausencia de estados importantes de embriaguez o
intoxicación por sustancias psicoactivas depresores del Sistema Nervioso que puedan reducir la resistencia de la
victima.
Además de todos estos elementos para establecer este diagnostico diferencial hay que demostrar que
efectivamente la muerte se ha producido por el mecanismo aparente, esto nos lleva a la investigación de los
llamados suicidios simulados (7), en los cuales el mecanismo aparente es postmortem, existiendo mecanismos
vitales de carácter homicida que han producido la muerte de la victima. (Se han encontrado cadáveres ahorcados
después de fallecidos)
Accidente: Este tiene un menor interés penal, aquí no se trata de situaciones en las cuales resalte la apariencia
suicida de la muerte, si no de situaciones en las cuales se ha hecho un diagnostico preliminar de accidente y
aparecen hechos que nos llevan a la sospecha de que se trata de un suicidio.
Existen tres tipos de circunstancias que plantean mayores problemas a la hora de realizar este diagnostico:
1- Los politraumatismos de transito, los cuales se califican automáticamente de accidentes de transito, esto
constituye un elemento apriorístico en la investigación, no queriendo esto decir que la mayoría de estas muertes
sean de tipo accidental, de ahí la importancia de la necroscopia medico legal en este tipo de accidentes. Otro
elemento polémico en este tipo de muertes lo tenemos en aquellas situaciones en las cuales el resultado mortal
sea producto de la imprudencia, aunque es cierto que la imprudencia es una constante en los accidentes de
transito, hay casos en los cuales la magnitud de esta imprudencia demostrada en la victima hace que bajo el punto
de vista medico legal dicha imprudencia sea mas que una imprudencia inconsciente una conducta parasuicida.
Evidentemente que el limite entre una imprudencia temeraria y una conducta suicida no existe en otro lugar que
no sea en la conciencia del sujeto, (sitio este de no muy fácil acceso) pero si creemos en la existencia de
conductas parasuicidas.
2- Intoxicaciones: Es conocido por todos que la ingestión de ciertas sustancias y determinadas dosis pueden dar al
traste con la vida humana, ahora aquí el problema diagnostico esta en determinar la intencionalidad y
voluntariedad con fines lesivos del consumo, es cierto que hay sustancias que tienen un escaso margen de
seguridad toxica y que su consumo puede provocar la muerte, como el carbonato de litio y otras en las que hay
que valorar la posibilidad real de un accidente o una mala prescripción médica, otro aspecto de relevancia en esto
y de lo cual se aboga con mayor fuerza en estos momentos esta en relación con la capacidad de cada sujeto de
procesar los metabolitos activos de estas sustancias (psicofármacos sobre todo), estamos hablando de los
metabolizadores lentos(8) como principal grupo de riesgo.
3- Cuando la muerte se produce como efecto indirecto de una conducta suicida: Esto se le denomina el problema
de la con causalidad (9). Esta situación dificulta aún más el diagnostico de conducta suicida o accidental, es
importante tener siempre en cuenta que la causa directa de la muerte tiene que ser una secuela o consecuencia
del acto consciente de quitarse o privarse de la vida. Como el caso de una bronco aspiración producto de un
vomito por una ingesta de psicofármacos con fines auto quíricos.
En psiquiatría forense valoramos algunas formas que son muy especificas de conductas suicidas o auto agresivas
realizadas para provocar daño al organismo y que clásicamente no son vistos como una conducta suicida
propiamente, si no más bien como conductas gananciales referentes a obtener ventajas o cambios en las
situaciones legales, políticas o de otra índole del lesionado.
Ejemplos de estas conductas son la huelga de hambre y la negativa a recibir tratamiento, nos referiremos en
primer lugar a la huelga de hambre, que en nuestro país específicamente no tiene en la mayoría de los casos una
intención política, ni se explica por un mecanismo altruista con la finalidad de defender una causa justa, mas bien
es resultado de involucrar a terceros en decisiones a fines con propósitos gananciales para el huelguista, no
obstante es una situación de auto agresión en la que se desplaza la responsabilidad moral de la lesión a terceros y
constituye una conducta de carácter suicida. En el caso de la negativa a recibir tratamiento es también una auto
agresión deliberada, en la cual el individuo tiene conciencia de que su negativa tendrá consecuencias letales para
su padecimiento y que la terapéutica que se le ofrece puede salvarlo, es importante aclarar que cuando la
terapéutica no pone fin al cuadro o no es capaz de provocar la curación como en las enfermedades terminales
(Ejemplo cáncer y otras), no estamos ante una conducta suicida, si no ante un mecanismo psicológico de
negación, excluyendo claro esta algunos sujetos con creencias religiosas que en sus preceptos le impiden recibir
determinados tratamientos, como los ya conocidos casos de los adventistas del séptimo día y las transfusiones de
sangre.
Otro aspecto de vital importancia para la psiquiatría forense esta en relación con el vinculo entre determinados
delitos y la conducta suicida. No existe ninguna clase de sanción para la conducta suicida, en materia penal lo
relacionado con el suicidio se ubica alrededor de la victima y no en ella. La más cercana de todas estas acciones,
es la ayuda o auxilio al suicidio que según el Código Penal Cubano en su artículo 266 define: El que preste auxilio o
induzca a otro al suicidio incurre en una sanción de privación de libertad de 2 a 5 años (10). Visto la letra de la ley
queda claro que tanta responsabilidad penal tiene quien por determinados medios o mecanismo totalmente
concientes e intencionales lleve a una persona a realizar una conducta de este tipo o le ayude facilitando los
medios para ello.
Concluiremos este acápite valorando la responsabilidad del terapeuta cuando un paciente comete un suicidio
La finalidad de nuestra profesión es salvar vidas, ¿hasta donde somos responsables o no de una muerte por
suicidio desde el punto de vista medico legal? nuestra legislatura solo pide actuar con diligencia y con pericia ante
cada situación de este tipo, la conducta suicida es en la mayoría de los casos una conducta previsible, en nuestro
país existe un programa de prevención de dicha conducta que abarca todo el sistema nacional de salud, las
demandas con respecto al suicidio en los casos previsibles parten de los siguientes supuestos:
1. Falta de cuidado o supervisión
2. Alta negligente(antes del tiempo necesario)
3. Tratamiento ambulatorio inadecuado.
De cualquier manera como profesionales de la salud independientemente de nuestra responsabilidad legal
debemos sentirnos responsables ante un acto suicida de alguna falla que de manera directa o no, facilito dicho
evento. Solo de esta manera contribuiremos a prevenirlo.
Conclusiones
Llegado a este punto creemos que hemos hecho un recorrido por los aspectos medulares de este tan controvertido
y actual tema. Es importante insistir que cada día y con mas frecuencia se exige de los peritos diagnósticos medico
legales diferenciales de estas muertes, sobre todo con el uso ya extendido de la autopsia psicológica a lo que
creemos oportuno señalar que este análisis nunca puede afirmar por sí solo si una persona se suicidó o no, por la
sencilla razón de que el perfil de riesgo suicida no niega, sino incluso se superpone con el del riesgo a sufrir
homicidio y hasta de sufrir accidentes. Por tanto, de manera general, podemos plantear que de este estudio no se
podrán emitir conclusiones que afirmen o nieguen que un fallecido se haya suicidado o haya sido víctima de
homicidio, esto es absurdo incluso a la luz misma del derecho penal, este diagnostico no es ni será solo pericial
psiquiátrico, aquí se imbrican una serie de elementos policiológicos y criminológicos que en definitiva son los que
avalaran el diagnostico medico legal del tipo de muerte.
Bibliografía
1 Pérez Barrero S.: Lo que usted debiera saber sobre.....Suicidio, Imágenes Graficas S.A.; México DF., 1999.
2 Informe mundial sobre la violencia y salud: resumen Washintong, D.C.: OPS,2002
3 Pérez Barrero SA (2001) Psicoterapia para aprender a vivir. Editorial Oriente. Santiago de Cuba. Cuba.
4 OteroA,RabeloV:Tercer Glosario Cubano de Psiquiatria.HPH,2001
5 Gisbert Calabuig, JA.Medicina Legal y Toxicología.Barcelona.Salvat.1991.
6 Vidal Palmer L.E, Pérez González, E. Borges González S.A. : "Algunas consideraciones sobre Autopsia
Psicológica", La Habana 2005
7 Villalain Blanco D. Simulación y disimulación del homicidio en "Inspección ocular, identificación y levantamiento
del cadáver". Madrid. Centro de estudios
judiciales, 1991
8 Llerena A,Metabolizacion hepática de fármacos:interacciones genéticas ambientales en el polimorfismo de
debrisoquina.Tesis Doctoral.1988.Universidad de Extremadura
9 Farrera- Rozman. Medicina Interna. Barcelona. Mosbi-Doyma 1996. 13ª
10-Código Penal Cubano, Editorial ciencias sociales, La Habana 1989
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