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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148
ARTÍCULO DE REVISIÓN
La depresión de la enfermedad de
Alzheimer
M. Baquero Toledo
Psiquiatras.
Correspondencia:
Servicio de Neurología del Hospital Universitari
La Fe
Avenida Campanar, 21
46009 València.
mbaquero@comv.es .
Introducción.
Desarrollo del tema
Datos de exploraciones complementarias
Discusión y conclusiones
Referencias bibliográficas.
Introducción
Planteamiento del problema
Viene siendo clásico remarcar la importancia de la enfermedad de Alzheimer (EA) con
la estadística epidemiológica, por la que se calcula en un 6-10% la prevalencia de
demencia en mayores de 65 años. Esta cifra se puede matizar tanto a la baja como al
alza; por un lado, bajaría la tasa si se considera que un tercio de casos de demencia
pueden ser debidos a entidades distintas a la EA, y por otro, aumentaría si se pudieran
incluir en los estudios los casos más leves. La prevalencia de depresión se sitúa en cifras
ligeramente menores en el mismo grupo de edad, manteniendo el mismo orden de
magnitud. Por ello, resulta sencillo apoyarse en los datos epidemiológicos para
introducir la importancia del tema que nos proponemos desarrollar. Pero además, la
relación entre depresión y EA es un tema de gran interés por varias razones. La relación
es muy complicada, lo que en parte motiva este análisis y en parte lo limita
irreversiblemente por cuestiones conceptuales y metodológicas (1-3), que intentaremos
exponer en esta revisión con la que pretendemos alumbrar un tanto este complejo
asunto, si bien nos centraremos fundamentalmente en los síntomas depresivos propios
de la enfermedad de Alzheimer.
Concepto de demencia y enfermedad de Alzheimer
El DSM-IV define la demencia como el desarrollo de déficits cognitivos múltiples,
incluyendo afectación de la memoria y al menos uno entre afasia, apraxia, agnosia y
disfunción ejecutiva, que sea suficiente severo para causar afectación en la ocupaciones
cotidianas sociales o laborales, y que suponga una disminución sobre un nivel previo
mejor (4).
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La enfermedad de Alzheimer es definida por el NINCDS-ARDRA como la presencia de
demencia, con déficits en más de dos áreas cognitivas (memoria, lenguaje, praxias,
gnosias, planificación), con empeoramiento progresivo, inicio entre 40 y 90 años, y en
ausencia de enfermedades sistémicas que pudieran ser la causa. Ofrece una serie de
hallazgos que apoyan el diagnóstico, pero que no son necesarios : la afasia, apraxia,
agnosia o disfunción visuospacial progresivas, la afectación de las actividades de la vida
diaria con cambios de comportamiento, la historia familiar positiva y que en los
exámenes complementarios se obtengan cambios inespecíficos o incluso que resulten
normales. También se menciona la existencia de posibles periodos de estabilidad clínica
(plateaus), la presencia de síntomas psiquiátricos (la depresión entre ellos, con el
insomnio, delusiones, alucinaciones, cambios de conducta, del sueño) y vegetativos
(pérdida de peso), y la presencia de anomalías plenamente neurológicas en fases
avanzadas (mioclonía, parkinsonismo, hipertonía, alteración de la marcha, crisis
convulsivas) ; incluso que la TAC sea normal para la edad. En cambio, certifica que son
muy atípicas la presentación súbita, y con crisis o trastornos de la marcha al principio y
los signos focales precoces. Ofrece la posibilidad de etiquetar como posibles aquellos
casos con atipicidades como las descritas o con algún otro trastorno que pudiera ser la
causa pero que se piensa que no lo es (5).
Los criterios diagnósticos, tal como se describen, parecen muy homogéneos, con
diversos grados de detalle y matices que parecen poco relevantes. Lo mismo ocurre si se
detallan otros criterios, como los del ICD-9, el DSM-III-R o el grupo CAMDEX. No
obstante, la disparidad de los criterios diagnósticos se hace muy relevante en los
estudios epidemiológicos, mucho más que en los casos clínicos de la consulta en los que
la disparidad es menos notable. En un estudio la misma población analizada con
distintos criterios resultó ofrecer una cifra de prevalencia variable entre 3 y 30% (6). La
relevancia de adoptar unos u otros criterios no es poca, y eso aunque los distintos
criterios sean simples matices de un mismo cuadro.
Definición de depresión
La definición de depresión es, posiblemente, todavía menos concreta. En el DSM-IV se
especifican cinco síndromes depresivos : episodio depresivo mayor, trastorno del ánimo
secundario a otra condición, trastorno depresivo menor, distimia y trastorno depresivo
de la personalidad.
Por definición, todos los episodios depresivos atribuidos a trastornos neurológicos se
han de clasificar como trastornos del ánimo debidos a una condición médica general que
ha de especificarse (en este caso la EA). Aunque en esta revisión la línea de discusión
será la inversa, podemos analizar esta definición. Según el DSM-IV implica o bien un
cambio a un ánimo deprimido, o bien una disminución notable del interés o placer. Así,
no existen condicionantes cuantitativos que valoren la intensidad de los síntomas, y
además, el requisito exclusivo es el humor deprimido o la anhedonia. El síndrome se
hace así muy amplio, y puede aparecer en muchos trastornos neurológicos,
particularmente en los que la apatía es típica. La apatía puede fácilmente interpretarse
como falta de interés o placer en las actividades. La condición siguiente es también
opinable, ya que debe haber indicios de que el desarreglo es consecuencia fisiológica
directa de una condición médica. Cuando la causa presunta es una entidad sin marcador
biológico concreto, como la EA, que puede ser clínicamente variable y que debe
diagnosticarse en diversos grados de presunción según la aplicación de los criterios
antedichos, esto es siempre una elucubración (7). La tercera condición es que el
trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental, lo que también se decide según
el arbitrio del médico. Las otras condiciones, habituales en el DSM-IV, no presentan
problemas adicionales: que el trastorno no ocurra solo durante un delirium y que los
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síntomas causen afectación social o laboral.
Por ello, muchos investigadores eligen en sus estudios criterios más estrictos. Una de las
posibilidades es elegir los criterios del episodio depresivo mayor, que exige la presencia,
durante un mínimo de dos semanas, de tristeza o falta de placer en las actuaciones y que
existan otros síntomas, contando los previos, de modo que lleguen a estar presentes
cinco en total : son cambios en el apetito o pérdida de peso, fatigabilidad o falta de
energía, hipersomnia o insomnio, retraso o agitación psicomotora, sentimientos de culpa
o vacío, dificultades en el pensar, para concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos
recurrentes de muerte o ideación suicida. Un gran problema para esta actuación es que la
propia EA puede tener algunos de estos síntomas, como más tarde se discutirá. Además
estos síntomas no son de ningún modo específicos.
El elegir los criterios del trastorno depresivo menor implica todavía una menor
concreción. Sólo se requieren dos de aquellos criterios, aunque uno de ellos es el
definidor: el humor deprimido o la anhedonia. También se exige el criterio funcional
(los síntomas causan problemas laborales o sociales), que no medie un uso o deprivación
de substancias. Nunca debe haberse diagnosticado el caso de episodio depresivo mayor
ni distimia, ni de trastornos del grupo de la esquizofrenia.
La otra posibilidad razonable es acogerse a los criterios de distimia, lo que es
difícilmente aplicable por su criterio temporal (dos años, y con posibles remisiones
breves). En este caso los síntomas deben ser al menos dos de estos cinco síntomas:
anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatigabilidad, baja
autostima, pobre concentración o dificultad en tomar decisiones, y sentimiento de
desesperanza. No deben cumplir criterios de episodio depresivo mayor, maníaco, mixto,
hipomaníaco, ciclotímico, trastornos esquizofreniformes, deberse a sustancias o
condiciones médicas generales y deben causar impacto social o laboral.
Los criterios del trastorno depresivo de la personalidad no son aplicables, por tratarse de
patrones de conducta propios de cada persona presentes desde su juventud. Con todos
estos problemas, y como una actitud práctica, el diagnóstico de depresión debe
favorecerse: tiene diversas posibilidades terapéuticas eficaces e implica un cambio en la
actitud asistencial. La depresión puede tener unos síntomas principales, invariables entre
distintas enfermedades, pero en cambio pueden haber diferencias en la expresión de los
cambios del ánimo en el contexto de diferentes trastornos.
Desarrollo del tema
La depresión en la demencia
La incidencia de depresión en pacientes con demencia se ha estimado entre el 6 y 86%
(8,9) cifras extremas de varios estudios que ejemplifican la confusión que genera esta
asociación, y lo controvertido de la asociación. Cuando se utilizan los criterios estrictos
de episodio depresivo, resultan afectos entre el 10 y el 20% de los pacientes con EA,
pero en muchos otros estudios rigurosos, con otros criterios utilizados y otra manera de
identificar y verificar los casos (10,11), se obtienen unas cifras mayores, rondando el 4050% (12). Los estudios en España dan cifras de entre 25 y 33% (13-15).
La incidencia real es difícil de averiguar por diversas razones. Un primer factor es la
procedencia de la información, ya que existe una discrepancia en el índice de informar
depresión entre pacientes y familiares (16-20). Los cuidadores son bastante más
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propensos a informar de depresión que los pacientes. En parte, esto puede ser debido a
la atribución a un cambio de humor de la apatía o el abandono usuales en el síndrome de
demencia, o considerar cambio de humor a la mera incontinencia o labilidad afectiva.
Los pacientes con EA son aceptables informadores de su estado de ánimo generalmente,
pero pueden presentar anosognosia y no reconocer su alteración en el estado afectivo.
Estas consideraciones son aplicables a los estudios epidemiológicos y a la práctica
clínica común, a la EA y a otras demencias.
Por otra parte, muchos pacientes con EA no cumplen los criterios formales de episodio
depresivo mayor, que llega a ocurrir en un 25% o menos de los casos con EA (22,21).
Los cambios de humor marcados son raros en la EA. Si se recogen sólo estos casos o se
incluyen otros trastornos depresivos, la tasa obtenida obviamente varía. Con criterios
que incluyen tanto el episodio depresivo mayor como el trastorno depresivo menor, la
depresión puede identificarse hasta en la mitad de pacientes con EA (22). Hay que decir
ya, por otra parte, que las manifestaciones neurovegetativas pueden aparecer aisladas,
por ejemplo, sólo insomnio, o anorexia, pérdida de peso, apatía, falta de interés y
cambios psicomotores. No sólo hay diferencias en la elección de los criterios para
depresión; tampoco son homogéneos los estudios para los criterios diagnósticos de EA.
En tercer lugar, la incidencia varía según el estadio de enfermedad y la gravedad de la
afectación cognitiva. En una muestra determinada, la depresión aumentó desde el 7 %
en pacientes sin apenas afectación funcional a un 39% en casos leves a moderados, si
bien luego la prevalencia disminuía en fases más avanzadas (23). En el mismo grupo, la
misma tendencia al llanto era en casos con escasa repercusión funcional del 33%,
llegaba a afectar a más del 50% en los casos con demencia moderada y disminuía a uno
de cada seis en las demencias severas. La disforia medida por el neuropsychiatric index
se detectó en un 12% de casos leves, pero en un 45 y 62% de casos moderados y graves
(24). En general, se considera que al contrario de muchos síntomas de la EA, la
depresión no aumenta con el declinar cognitivo, si bien no todos los estudios son
concordantes (25). Las discrepancias radican en problemas metodológicos, los
instrumentos usados para la investigación y los criterios diagnósticos. No es igual
referirse a síntomas sueltos como apatía o tristeza, en estimación absoluta, o a la
depresión según criterios de episodio depresivo mayor. Aunque los investigadores están
homogeneizando sus métodos, todavía es difícil comparar los estudios entre sí, y eso
excluyendo los sesgos propios del observador.
Debemos destacar que la depresión es más común en las demencias no de tipo
Alzheimer que en la propia enfermedad de Alzheimer. La frecuencia de depresión, así
pues, supera el posible 40% de la EA (fundamentalmente síntomas depresivos) en la
mayoría de ellas. Hay más depresión en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos
(26); en la enfermedad de Huntington o de Parkinson, donde se citan cifras del 50%; y
aun mayores en la demencia vascular, donde también es más grave y duradera (26-29);
cifras altas, inciertas, en la hidrocefalia y en las demencias frontales.
En conclusión, por las dificultades metodológicas de los estudios ya apuntadas, es
tremendamente arriesgado ofrecer una cifra exacta de incidencia o prevalencia de
depresión en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Las estimaciones más
razonables en los casos más estrictos supera el 20% y muchas veces se obtienen cifras
de alrededor del 50%. En todo caso es superior a la prevalencia en población no
demente de la misma edad, que es aproximadamente un 15% (30), pero comparable al
de otras enfermedades crónicas. Las mujeres y los casos más precoces parecen sufrirla
más frecuentemente; los antecedentes personales de depresión pueden ser otro factor de
riesgo (31-33).
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Los fenómenos clínicos
La aparición de depresión en la EA implica un peor pronóstico; empeora la capacidad
funcional del paciente, predispone a una institucionalización más temprana y se asocia a
mayor morbilidad y mortalidad (34,35).
Ya se ha dicho que se considera que la depresión es más común en los estadios
tempranos de la demencia. La depresión en la EA podría ser premórbida: los síntomas
depresivos serían una parte del estado preclínico de la demencia y no meramente
reactivos a las dificultades iniciales (36-38). Los pacientes con EA y depresión precoz
podrían tener depresión por alguna característica personal (39) o incluso predisposición
familiar (40). La asociación con la historia familiar y personal es compleja (41). La
depresión en la EA no es exclusivamente precoz; ya se ha citado que también hay
depresiones tardías en la EA.
Las manifestaciones clínicas varían con la gravedad de la disfunción cognitiva. Con una
afectación leve o moderada, la depresión puede ser un problema importante (23,42). En
muchas ocasiones, se complica con agitación y síntomas psicóticos (43). Las
manifestaciones clínicas en estos estadios tempranos son las propias, como tristeza,
tendencia al llanto, y características vegetativas que en general se consideran poco
llamativas; también son frecuentes la ansiedad, el miedo, la apatía, la desesperanza, el
trastorno de sueño, el desasosiego y la pérdida de peso. El suicidio es muy raro; no tanto
lo es la ideación suicida, que suele ser poco consistente (44). De todas formas, el mero
deseo de muerte debe de estar ausente en un 95% de los casos (45). En comparación con
la depresión mayor en general, la depresión de la EA tiende a presentar cambios de
ánimo más breves, leves y recurrentes, sin que exista una concordancia general en los
estudios al respecto (46). En cuanto a grupo de edad, versus los más típicos pacientes
jóvenes, los ancianos tienen menos problemas de autoestima y de sentimiento de culpa,
pero más quejas somáticas, anorexia y pérdida de peso, trastornos psicomotores y
enfermedades médicas asociadas. En pacientes con demencia moderada, prevalecen la
labilidad emocional y los desarreglos motivacionales, incluso en ausencia de los típicos
cambios de humor. Algunos pacientes pueden manifestar pensamientos negativos, del
tipo culpa, desesperanza o pesimismo. En otros casos predominan, o incluso se
manifiestan únicamente signos vegetativos (pérdida de peso, anorexia, insomnio), que
pueden tomarse como propios de la enfermedad demenciante. Otro grupo de pacientes
pueden demostrar sólo irritabilidad o quejas somáticas múltiples. Finalmente, los
pacientes con EA y depresión parecen tener más trastornos de conducta, como agitación,
cuadros delirantes o bradifrenia. La depresión de la EA cursa usualmente con ansiedad,
pero sin gran intensidad (47). Los síntomas depresivos aislados, sin constituir cuadros
depresivos definidos, son frecuentes en pacientes con EA y en ancianos en general.
Merece la pena comentar específicamente la apatía-desánimo-anhedonia, el insomnio y
la anorexia.
ELa anhedonia, con el desánimo, es un criterio principal del síndrome depresivo. Los
pacientes con demencia fácilmente pueden cumplir este criterio, ya que la anhedonia
tiene características comúnes con la apatía; así pues los pacientes con EA pueden
cumplir el primer criterio para la depresión mayor, por la alta prevalencia de la apatía.
La apatía es probablemente el trastorno de conducta más frecuente tanto en la demencia
cortical como en la subcortical (48). En la parálisis supranuclear progresiva, comparada
con la EA, hay notoriamente más apatía, aunque menos agitación e irritabilidad (49);
también hay más apatía en los cuadros frontales que en la EA. De todas formas, incluso
en la EA la apatía es muy común: usando el NPI, se encontró en 36 de 50 casos
consecutivos de EA (24); otros autores hablan de hasta el 90% de casos. Puede asociarse
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con el sexo masculino, con una edad mayor al inicio o con la presencia de signos
extrapiramidales (50,51). Además ocurre en todos los estadios de la enfermedad, aunque
suele empeorar con la progresión de la misma, lo cual no está claro que ocurra con la
depresión. Es mal tolerada por los cuidadores, que se enfrentan a un paciente sin
iniciativas, motivaciones ni interés en las actividades o en la relación interpersonal. La
apatía probablemente es el factor que más incide en la función cognitiva, ya que sin ella
no parece que se sobredeteriore (52).
Además de la pareja anhedonia/apatía, que no es lo mismo pero en la práctica se pueden
confundir con facilidad (53), la demencia y la depresión comparten otras
manifestaciones clínicas, como la pérdida de peso, la agitación, el insomnio, de modo
que los pacientes con EA cumplen con cierta facilidad los criterios de depresión mayor
incluso en ausencia de cambios de humor. Sobre todo cuando se intenta identificar los
trastornos del estado de ánimo en pacientes con demencia, habría que esforzarse en
distinguir la disforia y la apatía. En realidad, los pacientes con EA muy probablemente
tengan más frecuentemente apatía que desánimo. Todos estos factores confundentes
pueden contribuir a explicar los datos que hablan de una eficacia disminuida de la
eficacia de los antidepresivos en pacientes con EA. Así, es recomendable hacer más
esfuerzos en documentar la existencia de cambios del estado de ánimo, es decir, tristeza,
llanto, desesperanza, además de preguntar sobre los signos vegetativos. En un estudio
longitudinal sobre depresión, agitación y síntomas psicóticos en la EA (43) se encontró
que las combinaciones de los síntomas eran más comunes que la aparición aislada.
Depresión tenían 25 de 181; 33 tenían depresión más agitación o psicosis y 32 las tres
cosas. Y además, de 90 pacientes con depresión, sólo 25 tenían únicamente depresión.
El insomnio es una queja frecuente en pacientes con EA, afectando aproximadamente al
45%. Algunos artículos informan de que existen más y más largos despertares
nocturnos, poco sueño REM, y que el sueño de ondas lentas está también disminuido,
como en general ocurre en ancianos. La relación entre EA e insomnio ha estado
claramente definida en ausencia de trastorno del afecto. El trastorno típico del sueño en
la EA, de todos formas, es la hipersomnia, fundamentalmente a expensas de acostarse
muy temprano. Ello a veces influye en el despertar precoz, que si llega a ser nocturno
puede ser muy molesto para el cuidador (54). El insomnio suele asociarse con depresión
y ansiedad. Incluso, puede ser el único indicio de la presencia de una alteración del
estado de ánimo. No hay sólo insomnio en la EA, sino también otros trastornos del
sueño: el vagabundeo nocturno, inquietud, el síndrome del ocaso, la hipersomnia diaria
con inversión del ritmo nictameral. En general, los ritmos circadianos de temperatura,
descanso y hormonales están alterados en esta población, resultando ciclos menos
organizados y menos amplios. Determinadas poblaciones ancianas, fundamentalmente
los ancianos institucionalizados, se ven expuestos a escasos requerimientos sociales y
físicos y mantenidos en penumbra, lo que facilita la desincronización de los ritmos
circadianos y la aparición de trastornos del sueño y del comportamiento. En este sentido
parecen prometedores los ensayos terapéuticos que intentan favorecer los ritmos
circadianos exagerando la presencia de luz o oscuridad según horas, ya que es más
difícil estructurar unas actividades físicas o sociales.
En la EA se han observado bastantes trastornos alimentarios, tanto en el sentido de la
anorexia, como en el de la hiperorexia e hiperfagia, y en la aparición de indiscreciones
alimentarias y otros cambios de dieta. La alteración más típica quizá sea la preferencia
por los dulces (55). Las alteraciones alimentarias también son propias de la depresión.
No está claro cual es la causa. Puede relacionarse con cambios biológicos internos y
también con cambios ambientales. Los pacientes tienen menor capacidad de detectar las
pistas internas y externas de la necesidad de comida o de la saciedad. La depresión no es
la única causa de anorexia y rechazo a la comida en la EA; también puede deberse a un
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cuadro delirante, a trastornos físicos, tipo estreñimiento o náusea, así como a los efectos
secundarios de los fármacos que tome el paciente.
Haremos también una mención los cambios en la esfera sexual. Muchos investigadores
concuerdan con que hay en general una disminución de la actividad sexual y pérdida de
la libido como cambio más común. Sin embargo, hay casos con hipersexualidad, tanto
un aumento de la libido como la agresión sexual. La hipersexualidad puede verse en el
contexto de un síndrome de Kluver-Bucy con hiperfagia e hipersomnia, lo que en la EA
suele ser una apariencia clínica relativamente tardía.
La posible fisiopatología
La enfermedad de Alzheimer es una de las diversas enfermedades cerebrales son causas
conocidas de depresión. Probablemente es simplista considerarla como un factor aislado.
hay que considerarla como un factor más que hay que imbricar en el complejo etiológico
de causas de la depresión con los otros factores, los ya clásicos neuroquímicos,
neuroendocrinos, psicosociales o genéticos. También pueden contribuir a la génesis de
la depresión la existencia de incapacidades físicas, la falta de recursos, los cambios de
estilo de vida, la concurrencia de determinadas enfermedades médicas comunes en el
anciano y efectos secundarios de fármacos.
Los pacientes con EA que sufren depresión a menudo tienen antecedentes familiares de
trastornos depresivos (32,56), lo que permite sugerir que los factores hereditarios son
importantes en la génesis de los síntomas depresivos de los pacientes con EA. No parece
haber relación entre la frecuencia de alelos 4 de la Apo E, el factor genético fundamental
como predisponente a la enfermedad de Alzheimer, y la depresión de inicio senil, ni
siquiera en grupos raciales seleccionados (57,58).
La etiología de la depresión en la EA sigue sin estar aclarada. Los estudios de
neuroimagen funcional implican que existe un desarreglo de los lóbulos frontales, por lo
que son concordantes con los estudios previos tanto de la depresión primaria como de la
depresión de otros trastornos neurológicos. Además, los estudios histopatológicos
demuestran más degeneración del locus coeruleus y de la substantia nigra en pacientes
con demencia y depresión con respecto a los pacientes con demencia sin depresión. La
afección del locus coeruleus y de los núcleos del rafe, que son los núcleos de los que
nace las vías ascendentes noradrenérgicos y serotoninérgicos, está bien demostrada en la
EA (59). Estudios necrópsicos de pacientes con EA y depresión mostraron importantes
reducciones de bioaminas en el locus coerules (noradrenalina), núcleos dorsales del rafe
(serotonina), y en la substantia nigra (dopamina) (60,61).Todo ello presenta buen
correlato anatomoquímico con la disfunción postulada de los sistemas noradrenérgicos,
serotoninérgicos y dopaminérgicos en la depresión.
Los pacientes con EA también tienen alteraciones estructurales en el sistema límbico y
la convexidad de los lóbulos frontales, y este sustrato anatómico se ha implicado en la
producción de síntomas depresivos (62).
Otra hipótesis concierne a que el déficit de acetilcolina en los pacientes con EA
protegería contra el desarrollo de francos síntomas depresivos, lo que explicaría la tasa
relativamente baja de episodios depresivos mayores en la EA aunque tanto los factores
ambientales como situacionales favorecieran su aparición (63). Los agentes
anticolinérgicos producen euforia (64,65), y la administración de agentes colinérgicos
puede precipitar depresión en la EA (66). Por eso, la relativa preservación de los
sistemas colinérgicos es un prerrequisito como factor permisivo para la aparición de
depresión y el déficit colinérgico típico de la EA inhibiría relativamente la aparición de
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graves depresiones. Este panorama histoquímico con afectación adrenérgica y
serotoninérgica (rafe y locus coeruleus) y relativa preservación colinérgica no es
aceptado por todos los estudios (67).
Puede haber una relación entre atrofia hipocámpica en RM y la existencia de
hipercortisolemia. Aunque los datos son todavía poco claros, concordarían con el
fenómeno de la cascada glucocorticoide por la que la muerte de neuronas en el
hipocampo y la desinhibición del eje hipotálamo-hipofisario se retroalimentarían
mutuamente (68). La hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario se puede detectar
mediante el test de supresión de dexametasona. Las frecuencias de no-supresión en este
test son del 50-60% en la depresión, de un 25% en la enfermedad de Alzheimer,
aproximadamente de un 70% en la depresión con demencia y sólo de un 5% en sujetos
control. Estos datos apoyan la existencia de alguna relación entre la depresión y la
enfermedad de Alzheimer. En cambio, también ejemplifican que el test de supresión con
dexametasona no tiene utilidad clínica en el diagnóstico diferencial de depresión y
enfermedad de Alzheimer (1). Los síntomas cognitivos de la depresión quizá en parte
dependan del papel modulatorio de los glucocorticoides sobre el sistema serotoninérgico
del hipocampo.
El examen neuropsicológico
No podemos ocuparnos de la antiguamente llamada pseudodemencia depresiva. En
general, nos adherimos a visiones previas que vindican la existencia de un trastorno
cognitivo propio de la enfermedad depresiva y diferenciable, no sin dificultad, del
propio de la enfermedad de Alzheimer en fases iniciales (1,33).
Datos de exploraciones complementarias
Las hiperintensidades de sustancia blanca frontal se asocian con índices de depresión
más altos en pacientes con demencia. Obviamente son mayores en pacientes con
demencia vascular que en la enfermedad de Alzheimer o en la enfermedad por cuerpos
de Lewy difusos. Las hiperintensidades occipitales se asocian con ausencia de
alucinaciones visuales y delusiones (69).
Con el SPECT se ha encontrado notó una relación significativa entre el nivel de apatía y
la hipoperfusión cingulada anterior (70), y con la hipoperfusión temporoparietal derecha
(71). Con PET se ha visto hipoperfusión en los córtex frontales superiores bilaterales y
el cingulado anterior izquierdo (72).
Discusión y conclusiones
Bastantes estudios sugieren que los pacientes con EA pueden mostrar mejorías al
tratarse con antidepresivos. Es más, la mejoría no siempre es esperable en base a la
presencia de un trastorno del ánimo identificado, y a veces ocurre sin que éste esté
claramente definido (73,74). Éste es un dato muy apreciado por los médicos, sobre todo
los más prescriptores, los que tendemos a enfatizar el tratamiento farmacológico. Así
tenemos una razón para afirmar que hay que usar los antidepresivos, como poco cuando
los síntomas depresivos son notables. Sin embargo, muchos de los problemas de
conducta en la EA se pueden manejarse mejor sin ellos, o con apoyo de cambios
ambientales. De todas formas, la depresión en la EA tiende a responder bien a las
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medicaciones. Entre las medidas no farmacológicas, cabe destacar la estimulación para
los pacientes con depresión o apatía, con una estructuración del tiempo y del entorno
con programas de día, desarrollo de rutinas... algunas veces es muy beneficioso para el
paciente o sus cuidadores el informarse y compartir experiencias en la asociación local
de Alzheimer, u otras similares.
No hubo mejoría en los síntomas depresivos en AD con donepezilo (75). En cambio, sí
se pudieron observar ciertas mejorías sintomáticas con selegilina, si bien los cambios
fueron muy discretos y en ningún caso dosis-dependientes (76). Ello no implica una
recomendación de tratamiento con esta medicación... al menos por mi parte.
Los ISRS son probablemente la primera opción de tratamiento farmacológico, aunque a
veces producen cierto parkinsonismo apático que no mejora la depresión y quitan
apetito. Pueden mejorar múltiples síntomas, también la irritabilidad, inquietud, ansiedad,
miedos, confusión. Además de a su aceptable tolerancia, su uso tiene cierto apoyo
teórico en el papel que se sospecha en la serotonina en la EA con sus trastornos
conductuales. La fluoxetina tiende a ser activadora, por lo que debe prescribirse por la
mañana, considerarla sobre todo en pacientes apáticos. La paroxetina quizá pueda usarse
en pacientes con ansiedad por su efecto ansiolítico. La sertralina tiende a ser neutral.
Hay más : fluvoxamina, citalopram, posiblemente el menos tóxico... entre todos, la
fluoxetina tiene la mayor tendencia de los tres primeros a causar anorexia y pérdida de
peso, un efecto indeseable potencialmente importante por la tendencia que tienen los
pacientes con EA a perder peso sostenidamente. Todos los ISRS pueden causar ansiedad
y agitación, sobre todo al principio de introducir el tratamiento. De un grupo distinto,
fundamentalmente con acción de agonista adrenérgico, la reboxetina, cuyo perfil clínico
por esto es de tipo muy estimulante, puede resultar útil en pacientes apáticos.
No son recomendables los antidepresivos tricíclicos; además de empeorar los déficits
cognitivos pueden provocar ortostatismo y estreñimiento. A veces se usan por su efecto
sedante, que en algunos casos puede ser deseable. Bastantes son cardiotóxicos. De
precisar antidepresivos tricíclicos, usar aquellos con menores efectos secundarios
anticolinérgicos, es decir nortriptilina o desipramina, curiosamente en la actualidad
accesibles sólo en circuitos comerciales inusuales en España.
En los EUA se recomienda repetidamente la trazodona si hay insomnio marcado junto a
depresión. Lo mismo se hace en caso de agitación. Tiene escasos efectos
anticolinérgicos, y entre sus problemas está el riesgo de priapismo en varones y la
interacción medicamentosa con digoxina. Del mismo grupo es la nefazodona, que es
otra alternativa, con cierto efecto ansiolítico más que sedante.
La mirtazapina tiene un efecto antináusea y aumenta el apetito, puede usarse por eso de
modo selectivo. Todavía pueden usarse la maprotilina y la mianserina. El bupropion está
poco estudiado; sí se conoce que predispone a arritmias cardiacas y crisis. La
venlafaxina mejora la atención; es por ello una buena posibilidad para dementes. Puede
precipitar un síndrome neuroléptico maligno.
La apatía puede empeorar con neurolépticos y a veces con ISRS. Pero la fluoxetina
puede ser útil en estos casos, como la citada reboxetina.
Los síntomas depresivos son frecuentes en la enfermedad de Alzheimer, aunque no más
que en otras demencias. No suelen ser de gran intensidad, pero sí pueden alcanzar
ocasionalmente importantes depresiones. Son tratables, por lo que recomendamos
investigarlos activamente.
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