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Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 2 - Noviembre 2013
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LA INSTITUCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
Norberto Mascaró Masri (Psiquiatra, psicoanalista, Jefe de Servicio Extrahospitalario de Avances
Médicos AMSA, Bilbao)
npmascaro@yahoo.es
RESUMEN
El presente trabajo trata de dar cuenta de las condiciones que debe cumplir una organización de salud
mental, para ser una "institución psicoterapéutica".
La concepción de "comunidad terapéutica", término acuñado por T. Main en 1946 (1) y desarrollado
por M. Jones (2) en 1952 en Gran Bretaña y la llamada "psicoterapia institucional" francesa, expresión
usada por G. Daumezon y P. Kochelin en 1952, son movimientos que se producen inmediatamente
después de la segunda guerra mundial y que apuntan a abordar la enfermedad mental en un ámbito
que privilegia la organización social como agente terapéutico, formando el paciente parte activa de la
misma y en donde se privilegian "el medio terapéutico" y la dinámica de las relaciones interpersonales,
incluyendo en un mismo plano al personal y a los pacientes. También se trata de rescatar los aspectos
sanos que quedaron ocultos en la enfermedad y que necesitan desarrollarse. Es una forma de
psicoterapia que abarca a toda la institución como agente terapéutico y significa un cambio decisivo en
el esfuerzo de transformar los centros de atención psiquiátrica, tanto de internamiento total o parcial,
en instituciones verdaderamente terapéuticas.
Palabras clave: Comunidad terapéutica. Psicoterapia institucional.
SUMMARY
The present paper attempts to specify the conditions which a mental health organization has to fulfill in
order to be a "psychotherapeutic institution".
The term "therapeutic community" coined by T. Main in 1946 (1) and developed by M. Jones (2) in 1962
in the United Kingdom, and the so-called "institutional psychotherapy", expression used by G.
Daumezon and P. Kochelin in 1962 in France are both concepts developed directly after World War II.
Both terms refer to movements that underline the importance of treating mental health within a social
organization that is considered a therapeutic agent. The patient takes an active part within said
organization, and the therapeutic media as well as the dynamic interpersonal relationships (including
staff and patients) take the foreground. Reinforcing and developing the healthy aspects that have
© 2013 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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diminished due to illness are a focus of the therapeutic setting. It is a form of psychotherapy that
englobes the institution as a whole and signifies the decisive change and the effort taken to transform
traditional psychiatric setups (both in patient and outpatient institutions) into true therapeutic
environments.
Keywords: Therapeutic Community. Institutional Psychotherapy.
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El siglo XX ha sido para la psiquiatría una época de cambios profundos y productivos. Señalamos tres
hitos fundamentales: 1) En sus comienzos, los aportes de S. Freud ofrecen una perspectiva psicológica
de la enfermedad mental, que sumados a los conocimientos de la psicología social originan el
movimiento de la psiquiatría dinámica, que aporta una perspectiva más amplia de la causalidad de la
enfermedad mental, integrando los factores biológicos, psicológicos y sociales lo que permite
instrumentar tratamientos más complejos y eficaces. 2) Posteriormente se desarrolla el movimiento de
la psiquiatría social que contribuye a la transformación de las instituciones psiquiátricas en
organizaciones sociales terapéuticas. 3) Por último, las investigaciones de J. Delay y P. Deniker sobre la
propiedad antipsicótica de la prometazina y clorpromazina a comienzos de la década de los años
cincuenta inaugura la era de la psicofarmacología. Estos cambios revolucionan la atención psiquiátrica,
los tratamientos de la época quedan obsoletos y muchos de ellos pasan a la historia. Los hospitales
psiquiátricos se transforman y comienzan a aligerarse de pacientes y sus puertas se abren a la sociedad.
En relación a nuestro tema "la institución psicoterapéutica", H. S. Sullivan (3), en los Estados Unidos, fue
uno de los primeros en vislumbrar que una institución que funciona como un organismo social, podía
modificar terapéuticamente al paciente si éste formaba parte activa de la misma. En 1929 funda una
sala experimental en el Sheppard and Enoch Pratt Hospital para el tratamiento de pacientes
adolescentes con esquizofrenia aguda. Con su visión de la psiquiatría basada en las "relaciones
interpersonales", orienta su acción terapéutica hacia el ambiente, creando una atmósfera adecuada
para la expresión de lo que le ocurría a los pacientes en su relación con los otros. Prescinde del personal
de enfermería preexistente y adiestra personalmente a sus asistentes para la creación y mantenimiento
de dicho ambiente terapéutico, logrando recuperaciones notables con pacientes hebefrénicos.
Por esa misma época en Alemania, E. Simmel (1929) (4) siguiendo la tradición de la clínica Burghölzli de
Zurich de principios de siglo, en donde E. Bleuler introduce las ideas de S. Freud a través de C. Jung para
el tratamiento de pacientes esquizofrénicos, crea la primera clínica psicoanalítica para el tratamiento de
pacientes psicóticos, toxicómanos y neuróticos graves. Modelo referencial de las grandes clínicas
norteamericanas e inglesas (Menninger Clinic y Tavistock Clinic). Es necesario mencionar que la
aplicación del método psicoanalítico es un paso más en la atención de la patología grave, pero no
representa la esencia de la comunidad terapéutica ni de la psicoterapia institucional.
En 1946, T. Main trabajando en Inglaterra, publica un artículo "El Hospital como una Institución
Terapéutica", en donde señala, apoyado en varios trabajos de los psicólogos sociales, el daño que
producía el hospital psiquiátrico tradicional en los pacientes internados. Su preocupación es transformar
una organización iatrogénica en una institución terapéutica. En este trabajo acuña la frase "comunidad
terapéutica". Posteriormente D. Clark (1964) (5) expone los fundamentos de la transformación de un
hospital tradicional en una comunidad terapéutica en su libro "Psiquiatría administrativa". Por esa
misma época, y también en Inglaterra, M. Jones comienza sus experiencias en el trabajo comunitario
con pacientes graves. Produce los desarrollos más importantes sobre comunidad terapéutica y difunde
su modelo en su obra "Social Psyquiatry" (1952). Allí describe el marco socio-psiquiátrico en donde
desarrolla su acción terapéutica, pone el énfasis en los efectos socializantes de la cultura grupal y en la
responsabilidad de los tratamientos compartidos entre el equipo de profesionales y los pacientes. Lo
esencial es la comunicación libre entre todos los miembros de la comunidad y los instrumentos
principales son la confrontación y la interpretación de la motivación de la conducta. M. Jones pone en
evidencia la existencia de disposiciones latentes a la curación que tienen la posibilidad de desarrollarse
en este medio terapéutico.
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En Francia, el movimiento de la psicoterapia institucional tiene a uno de sus precursores en F.
Tosquelles, psiquiatra catalán, nacido en Reus y emigrado a Francia a comienzos de los cuarenta. En el
psiquiátrico de Saint-Alban introduce, aparte del psicoanálisis las técnicas psicodramáticas de J. L.
Moreno en el tratamiento de los pacientes psicóticos, allí puede confrontar las técnicas de este autor
con las propias del psicoanálisis. G. Daumezon y P. Koechelin (1952) acuñan el término "psicoterapia
institucional". Este movimiento crea en 1965 la Sociedad de Psicoterapia Institucional que defiende la
idea de que la tarea psicoterapéutica se desarrolla sobre la actividad real y concreta del enfermo y no en
el mundo de la fantasía como proponían los psicoanalistas.
En España, el régimen franquista anuló los incipientes cambios que liberalizaban la atención psiquiátrica
producto de la reforma republicana, impidiendo además que las ideas provenientes de otros lugares se
implantaran en el país.
En Buenos Aires, en1958, J. García Badaracco transforma un servicio de psiquiatría de crónicos en el
Hospital J. T. Borda de la ciudad de Buenos Aires en una comunidad terapéutica. Sigue los principios
desarrollados por M. Jones y el movimiento institucional francés. Después de muchos años de
experiencia en el hospital y en una clínica privada desarrolla lo que llamó "Comunidad Terapéutica
Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar" (6), que fue el contexto en donde desarrolló el "Psicoanálisis
Multifamiliar", concepción nueva que se inscribe en la línea del pensamiento complejo y que permite
realizar en un mismo dispositivo asistencial la integración de diferentes recursos terapéuticos y abordar
simultáneamente la dimensión individual, familiar y social de la mente. Para ello se apoya en nuevas
consideraciones metapsicológicas y en aportes de la psicología relacional y social.
En 1984, en Guecho, Vizcaya, transformamos junto a J. M. Ayerra y J. L. López Atienza, un hospital de día
apoyándonos en los principios de la comunidad terapéutica desarrollados por J. García Badaracco. Allí
pusimos en práctica la integración de recursos terapéuticos y el trabajo en coterapia, además pusimos
en funcionamiento un grupo multifamiliar que aún perdura (N. Mascaró Masri, "La constitución de un
grupo multi- familiar en una institución pública"), (7).
En el año 2000, en Bilbao, en el ámbito de una institución privada, creamos con J. Guimón, C.
Maruottolo y A. Mascaró una Unidad de Crisis ambulatoria, siguiendo el modelo desarrollado en
Ginebra por A. Andreoli, al cual enriquecimos con los principios de la comunidad terapéutica. La
evolución de esta experiencia nos llevó a que en la actualidad contamos con cuatro unidades específicas
de tratamiento que tratan trastornos de personalidad, trastornos adaptativos y depresivos, trastornos
psicóticos y patología dual. Todas ellas están supeditadas a la dimensión comunitaria contando con
actividades específicas para cada una de ellas y actividades comunes en las cuales se encuentran todos
los pacientes. Reunimos diariamente entre 60 y 70 pacientes y realizamos semanalmente un grupo
multifamiliar que reúne unas 50 personas.
1. LA INSTITUCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
Todos los autores que trabajaron o trabajan desde esta perspectiva resaltan la importancia del "medio
ambiente" o "atmósfera emocional", como la condición básica para desarrollar una tarea que implique
la producción de salud mental en los pacientes que requieran estos tratamientos. Es muy difícil señalar
qué aspectos particulares contribuyen a crear y mantener ese "clima emocional". Es indudable que la
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institución, a través de sus recursos humanos y materiales, debe promover las condiciones para que
dicha creación y mantenimiento del ambiente perdure en el tiempo, aún considerando la falibilidad de
los equipos y los avatares institucionales.
Partimos de una experiencia contrastada, que analizaron las ciencias sociales sobre los hospitales
psiquiátricos tradicionales, en donde el medio ambiente de dichas instituciones no sólo era
antiterapéutico, sino que además favorecía el hospitalismo, es decir que sobre la enfermedad de base
que contribuía a cronificar, ya que no aportaba los medios necesarios para su mejoría, se agregaba otra
circunstancia producto de la permanencia prolongada del paciente en el hospital, en cuanto al
sometimiento a reglas sociales rígidas que potenciaban su anomia. De estos estudios surgen los cambios
en los tratamientos institucionales que favorecen a través del medio terapéutico, la expresión de
sentimientos y pensamientos que hacen que el paciente más allá de su patología, sea considerado
como una persona que interactúa con los miembros de la comunidad y participa en la propia
promoción de la salud.
Decía anteriormente, que la atmósfera emocional representa uno de los principios fundamentales para
llevar a cabo nuestra tarea con éxito. El esfuerzo en conseguir ese clima emocional y mantenerlo en el
tiempo es nuestro cometido. Para ello planteamos la necesidad, por parte del equipo, de un
compromiso emocional auténtico con la tarea y en especial con los pacientes, sus familiares y sus
compañeros. Este compromiso favorece un espacio psicológico de confianza y seguridad en donde el
intercambio entre las personas facilita el reconocimiento del otro, confirmando la multiplicidad de
subjetividades en un campo intersubjetivo que nos contiene a todos. Así, cada participante puede
mostrar sus vivencias más personales y realizar sus aportes al grupo sin el peligro de la crítica y del
rechazo, construyendo una historia compartida con sus semejantes.
No existe un único modelo de institución psicoterapéutica, pero la organización que se precie de ello
debe cumplir unos principios básicos:
1) "Primun non nocere", al decir de F. Nightingale. Parece obvio este principio, pero la experiencia
en este campo nos enseña que muchas veces sometemos a los pacientes a situaciones
traumáticas en los distintos ámbitos del tratamiento.
2) Libertad de comunicación. Todos los participantes de la experiencia deben contar con la
seguridad de poder expresar sus pensamientos y sentimientos
3) Análisis de los sucesos en función de la dinámica individual, interpersonal y social.
4) Achatamiento de la pirámide de autoridad. Democratización del equipo. Trabajo en coterapia.
5) Provisión de experiencias de aprendizaje.
6) Examen del rol. Los miembros de la comunidad se reúnen para examinar la marcha de las
actividades y las dificultades que surgen en la tarea.
7) La asamblea o reunión comunitaria representa el lugar por excelencia para observar la marcha
de la comunidad.
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La institución psicoterapéutica
En nuestro modelo de institución psicoterapéutica seguimos los lineamientos generales de la
comunidad terapéutica, los cuales se ven enriquecidos con los aportes de J. García Badaracco y los de
nuestra experiencia grupoanalítica. Cuando hablamos de comunidad terapéutica nos referimos a un
concepto funcional que nos permite la instrumentación de recursos a través de la convivencia con un
sentido terapéutico, es así que la comunidad la pensamos como una "matriz terapéutica", que a través
de sus recursos humanos se comporta como un "continente" de los aspectos más regresivos de los
pacientes y sus familiares, así como, ofrecer la cobertura de las necesidades psicológicas básicas de sus
miembros. Allí el paciente, su familia y el propio equipo realizarán un "proceso terapéutico", en el
sentido de vivir experiencias que favorecen el crecimiento y desarrollo de la personalidad. J. L. López
Atienza (2011) (8) en su trabajo "El proceso terapéutico del equipo", presentado en las II Jornadas de
Hospitales de Día, desarrolla la idea de que el proceso terapéutico nos tiene que abarcar a todos,
pacientes, familiares y miembros del equipo.
Decimos también que el equipo se comporta como una familia sustitutiva y de transición, que a través
de un ambiente de seguridad y confianza permite una serie de experiencias que los propios pacientes no
pudieron realizar en sus propias familias. Es imprescindible no olvidar que la enfermedad mental que se
expresa por su sintomatología, encubre aspectos sanos que quedaron detenidos en su desarrollo.
La institución psicoterapéutica o comunidad terapéutica contribuye al mantenimiento de la atmósfera
psicoterapéutica con una forma especial de llevar adelante la tarea. Ésta asienta sobre un trípode de
funcionamiento:
1) El trabajo en equipo
2) La coterapia
3) La integración de los recursos terapéuticos
1.1 El trabajo en equipo
En el campo de la salud mental la actividad asistencial abarca las vertientes biológica, psicológica y
social, lo que deriva en una interdisciplinaridad de los equipos, que más allá de los componentes que
provienen del campo sanitario (médicos, psicólogos, enfermeras, auxiliares, etc.), se agregan
profesionales de otros campos, como la terapia ocupacional, la musicoterapia, el trabajo corporal, la
terapia por el arte, la asistencia social, la psicología social, etc. La ampliación del equipo más allá del
modelo exclusivamente médico, en donde predomina una organización jerárquica más vertical, hace
que se funcione en un plano de mayor simetría, favoreciendo la participación de sus miembros en la
toma de decisiones lo que produce un mayor compromiso emocional. Los equipos se "democratizan" y
al funcionar en un mismo nivel de jerarquía presentan una perspectiva más rica y dinámica que revierte
en la consecución del llamado clima emocional.
Desde nuestra perspectiva, el trabajo en equipo es eficaz cuando desarrolla una especificidad
consecuente con lo que trata. En nuestro caso, pensamos que la enfermedad mental es el resultado de
una detención y perturbación de los procesos de crecimiento y desarrollo de la personalidad. Nuestra
tarea (tratamiento) es favorecer la realización de un proceso terapéutico que permita desarrollar los
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aspectos sanos que quedaron detenidos, J. García Badaracco (2007) (9) hablaba de la "virtualidad sana"
para referirse a estos aspectos a desarrollar y decía "desarrollar lo sano para curar lo enfermo" y por
otra parte, necesitamos resolver los conflictos tempranos que generaron defensas primitivas que
impidieron el propio desarrollo. Es el contexto social lo que permitirá la realización de experiencias
esenciales que favorecerán el crecimiento y desarrollo de la personalidad, y que a su vez permitirá
abordar los momentos regresivos y de mayor sufrimiento.
El equipo en funcionamiento puede ser analizado por lo menos en tres niveles, como señalo en un
trabajo de 1993 (10), un nivel referente a los miembros del equipo, independiente al contacto con la
tarea, en donde sus personalidades interactúan constituyendo una matriz grupal; otro nivel sería el
determinado por los lazos transferenciales y contratransferenciales de la relación paciente-familia
equipo, y por último, el nivel de relación del equipo con la institución.
Otro aporte importante para el análisis del trabajo en equipo lo proporcionan las ideas de E. Pichon
Rivièr (11) sobre los grupos operativos. Para ello utiliza el esquema conceptual referencial operativo
(ECRO), que permite comprender y evaluar sistemáticamente la tarea realizada, dentro de una
concepción ideológica, un marco referencial y una operatividad determinada.
Volviendo a nuestra idea central de la institución psicoterapéutica, decíamos que el equipo como familia
sustitutiva debe poseer la capacidad de contener las angustias más primitivas y los momentos más
regresivos por los que atraviesa todo proceso terapéutico, permitiendo la expresión de los aspectos más
destructivos con el fin de elaborarlos e integrarlos en la personalidad total. J. García Badaracco
planteaba que uno de los temas centrales de la asistencia psiquiátrica asienta sobre "quién se hace
cargo del paciente y su familia". Este hacerse cargo implica una forma particular de relación, que se
sustenta en la capacidad del equipo de asumir las dificultades que presenta la tarea, en cuanto a
compartir el sufrimiento psíquico y tolerar la frustración de los fracasos terapéuticos.
1.2 La coterapia
Definimos la coterapia como el trabajo simultáneo de más de un terapeuta, generalmente en un nivel
de liderazgo similar. Es un recurso técnico de gran eficacia para abordar los problemas que plantean los
tratamientos de los pacientes difíciles. Los miembros del equipo se hallan sometidos muchas veces a
grandes exigencias emocionales e intelectuales. El compartir espacios terapéuticos trabajando en
coterapia, ayuda a aliviar las exigencias que mencionábamos anteriormente y poder operar con más
eficacia.
La coterapia según nuestra forma de trabajar, permite una participación activa. Uno de los terapeutas
puede "meterse" en el grupo y el otro actuar de "observador", ofreciendo un "rescate" si es necesario
cuando el primero se implica excesivamente en la tarea. Esta complementariedad operativa
intercambiable contribuirá a profundizar en la tarea y servirá de modelo interactivo para los pacientes y
sus familias.
Este trabajo requiere una homogeneidad ideológica y no es imprescindible un mismo nivel de
conocimiento y experiencia. Se convierte así, en una de las maneras más eficaces para la formación en el
trabajo grupal y familiar. Trabajar en coterapia requiere una capacidad de autoanálisis y reflexión para
afrontar las divergencias que se presentan en la tarea. Éstas frecuentemente están dadas por los
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impactos transferenciales que se producen en el trabajo y que configuran una dinámica especial en el
equipo que debemos analizar.
1.3 Los recursos terapéuticos
Toda institución cuenta con una serie de recursos que instrumentados adecuadamente favorecen los
procesos terapéuticos de los participantes. Estos recursos, los podemos catalogar de formales e
informales. Los primeros corresponden a las terapias tradicionales, como las individuales, grupales,
familiares, corporales, musicales, ocupacionales, artísticas, etc., los segundos, corresponden a los
encuentros fuera de las actividades regladas, que también tienen una potencialidad terapéutica si se
producen en un medio ambiente cuyo clima emocional es de seguridad y confianza. Los diferentes
recursos se transforman en un conjunto de experiencias terapéuticas que adquieren un significado
particular para cada participante y que partiendo de una matriz común se diferencian y se integran en
un movimiento dialéctico que da sentido al proceso terapéutico.
Para terminar, podemos decir que toda organización social que asiente su funcionamiento en el respeto,
evitando juicios de valor; en el reconocimiento, aceptando las diferencias; en la responsabilidad,
haciéndose cargo del sufrimiento ajeno y en la reciprocidad, produciendo un intercambio creativo, tiene
asegurada su potencialidad terapéutica.
2. BIBLIOGRAFÍA
(1) Main, T. (1946). "The Hospital as a Therapeutic Institution". Bull. Menn. Clin.
(2) Jones, M. (1952). "Psiquiatría Social". Editorial Escuela. Buenos Aires. 1966.
(3) Sullivan, H. S. (1930). "Socio-psyquiatric research: its implications or the schizophenia problem
and for mental higiene". American Journal of Psychiatry, 10: 977.
(4) Simmel, E. (1929). "Psychoanalitic treatment in a clinic". Intern. Journal of Psychoan. 10: 70-89.
(5) Clark, D. (1964). "Psiquiatría Administrativa". Ed. Nueva Visión. Buenos Aires. 1973.
(6) García Badaracco, J. (1990). "Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura
Multifamiliar". Tecnipublicaciones. Madrid.
(7) Mascaró Masri, N. (2000). "La constitución de un grupo multifamiliar en una institución
pública". Jornadas de la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría. Jaen. 2000.
(8) López Atienza, J.L. (2011). "El proceso terapéutico del equipo". II Jornadas de Hospitales de Día
de la AEN. Sigüenza. 2011.
(9) García Badaracco, J. (2007). "Psychoanalyse Multifamiliale: comment soigner à partir de la
". En "Thérapies multifamiliales", S. Cook-Darzens. Editions Éirès. Francia.
(10) Mascaró Masri,N. (2000). "El trabajo en equipo". V Jornadas Regionales de Sociodrogalcohol.
Burgos. 1993.
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(11) Pichon Rivière, E. (1970). "Del Psicoanálisis a la Psicología Social". Ed. Galerna. Buenos Aires.
1970.
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