Vol. 2,
núm. 2
- Julio
2003
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
La psicología médica.
Prof. J. L. González de Rivera y Revuelta Catedrático de Psiquiatría y Psicología Médica
Director del Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática de Madrid.
Avda. Filipinas, 52
28003 Madrid.
Correspondencia:
e-mail: psy@terra.es
Web: http://www.bibliopsiquis.com/asmr/0202/www.psicoter.es
Resumen
Aunque en un sentido amplio los orígenes de la Psicología Médica se pueden antedatar a los de la propia
medicina, en sentido estricto la materia tiene poco más de un siglo de existencia, iniciándose en Europa a
mediados del siglo XIX. En España se introduce como asignatura obligatoria en los estudios de Medicina en
1944, aunque es en 1966 cuando adopta su nombre definitivo y se incluye de manera oficial en el área de
Psiquiatría. A pesar de que su proyección postgraduada está relativamente poco desarrollada, la Psicología
Médica representa en la actualidad una de las tres grandes vertientes que integran la Psiquiatría actual, junto
con la Psiquiatría Biológica y la Psiquiatría Social y Comunitaria. Aunque hace uso de métodos propios de
otras ciencias, su método específico es el método biopsico-social, e incluye la psicoterapia, la medicina
psicosomática y los aspectos psicológicos de la práctica médica como algunos de sus aspectos esenciales.
Después de analizar y discutir diversas definiciones propuestas, concluimos por definirla como la parte de la
medicina encargada de informar y formar al médico para mejor realizar su labor en general, proporcionándole
una conceptualización amplia del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad, y
facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal.
Palabras clave:
Psicología Médica. Psiquiatría.
Abstract
Medical Psychology
From a broad view-point, the origins of Medical Psychology may be considered to precede those of Medicine
itself. In a strict sense, however, the subject is about a century and half old, starting as such in Europe in the
mid 1800's. In Spain is taught as an official subject in Medical School since 1944, although not until 1966 was
adopted its actual name, being included at that date into the Departments of Psychiatry. Although its
postgraduate projections are relatively underdeveloped, Medical Psychology may be considered as one of the
three great poles of current Psychiatry, together with Biological Psychiatry and Social and Community
Psychiatry. The bio-psycho-social method is specific to Medical Psychology, although methods from other
psychological and biological sciences are also applied. As some of its major interests, it includes
Psychotherapy, Psychosomatic Medicine and the Psychological aspects of Medical Practice. After analyzing and
discussing most of proposed definitions, we settle for the following: "the part of medicine in charge of
instructing and educating medical practitioners to the best performance of their general role, aporting a broad
conceptualization of the psychobiological and psychosocial aspects of health and disease, and promoting the
development of their abilities for interpersonal interaction.
Key words:
Psychological Medicine. Psychiatry
versión impresa publicada en Psiquis, 1999; 20 (3): 87-95
Orígenes de la Psicología Médica
Algunos autores, como Zilboorg en su History of Medical Psychology (1941), trazan los orígenes de la
psicología médica hasta los albores de los tiempos. En cierta forma, es cierto que los primeros intentos de
aliviar el sufrimiento humano con el ri-tual, el gesto y la palabra, son un claro antecedente de nuestra
actividad. Sin embargo, estos orígenes se confunden con los de otros muchos artes y ciencias. En verdad,
todas las profesiones de ayuda pueden reclamar este origen, y por eso, en el mismo sentido estricto en que
ya hemos comentado para la psiquiatría en general (González de Rivera, 1996), nos parece más justo buscar
los orígenes de la psicología médica en sus primeras manifestaciones diferenciadas dentro de las disciplinas
médicas.
Una de las primeras obras en la que se recoge esta presencia diferenciada es "Principios de Psicología
Médica", del barón Ernst Freiherrn von Feuchtersleben. La primera edición en alemán de este tratado fue
publicada en Viena en 1845, siendo inmediatamente traducida al inglés, y publicada por la Sydenham Society
de Londres en 1847. Ya en aquella época, decía Feuchtersleben que "Quizá nada sea tan esencial para el
avance (de la medicina) como la psicología, cuidadosamente adaptada a propósitos médicos".
Teniendo en cuenta, según Feuchtersleben, que el "conjunto de manifestaciones somáticas de la actividad
humana en la enfermedad atrae tan poderosamente la atención del médico que los hechos psíquicos quedan
oscurecidos y como en un segundo plano", resulta evidente la necesidad de clarificar e insistir en la
importancia de estos hechos psíquicos para la salud humana global, enseñando al médico a valorarlos y a
actuar sobre ellos. Como predecesor en su esfuerzo, reconoce este autor solamente a su maestro Ph. C.
Hartmann, cuya obra "Principios Fundamentales para una Fisiología del Pensamiento o La Mente Humana, en
su Relación con la vida Física" (1832) cita con admiración, reconociendo en ella un modelo tanto para el
enfoque general como para muchos aspectos específicos, "salvando, claro está, las necesarias correcciones
impuestas por el avance del conocimiento en neurología y en psicología".
Von Feuchtersleben acuña en su libro términos que harán fortuna, como "psicosis", "psicopatología" y
"psiquiatría", lo cual ya es suficiente para que sea tomado en cuenta. Pero es además su insistencia en que el
conocimiento de "las relaciones entre la mente y el cuerpo" es "indispensable no sólo para el que practica la
psiquiatría en el asilo de lunáticos, sino para todos los médicos en general" lo que nos hace considerarle como
un pionero de la Psicología Médica. Es, por otra parte, interesante reseñar que, al igual que la mayoría de sus
continuadores, no propugna este autor una inmersión en la psicología general ni en la filosofía psicológica,
sino tomar "solamente aquellos aspectos de utilidad para los médicos".
Algunos años más tarde, Maurice de Fleury (1918), profesor francés de patología médica, publicó su
`Introduction a la Médicine de l'Esprit", fino tratado en el que destaca los avances logrados en el
conocimiento psicológico por médicos célebres en el curso de su práctica clínica, e insiste en la necesidad de
incluir un programa regular de estudios de psicología en la carrera de medicina.
Aproximadamente por la misma época, un movimiento similar toma forma en Alemania, cristalizado en el
"Tratado de Psicología Médica" de Ernst Krestchmer, discípulo de Krepelin y catedrático de psiquiatría en
Marburgo. Esta obra, que pronto conoció varias ediciones y fue traducida a la mayoría de los idiomas
europeos, tuvo una gran influencia, e impulsó, más que las anteriores, el desarrollo de la materia. Que el
estudio de la psicología es de interés obvio para el psiquiatra está claro, dice Kretschmer, pero es necesario
concienciar a todos los médicos de que también debe serlo para la práctica médica general. Para ello,
"debemos renunciar a ciertos contenidos especulativos y carentes de aplicación médica directa, muy del gusto
de los psicólogos y de los filósofos (hay que tener en cuenta la época en que escribe Krestchmer), y destacar
otros que sí tienen utilidad práctica clara para el ejercicio de la medicina, en su triple vertiente del
diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento".
Después de interrogarse sobre los contenidos que han de darse a esta "psicología práctica para médicos",
rechaza Kretschemer la psicología fisiológica, con un razonamiento cuya actualidad resulta aplastante. En
efecto, podemos decir, parafraseando en lenguaje actual la tesis de Krestchmer, que las bases
neurobiológicas de la emoción, el pensamiento y la conducta ya son, y deben ser, desarrolladas por la
neuroanatomía, la neurofisiología y la neuroquímica, de manera básica para el médico general, y, en sus
aspectos avanzados, a través de las neurociencias como uno de los fundamentos de la psiquiatría. Por otra
parte, dar a la Psicología Médica un contenido psicofisiológico predominante, arguye Kretschmer con nuestro
total consenso, produciría el efecto precisamente opuesto al que se pretende conseguir con la introducción de
esta asignatura en la carrera de medicina, "inmovilizándole (al médico) precisamente delante de la puerta que
pretendía franquear, la que le separa de los procesos psíquicos superiores, y para los que la psicología
fisiológica no constituye más que una de las vías de acceso".
Desde un punto de vista algo diferente, muy propio de un psiquiatra con gran consulta privada en el Harley
Street londinense, Clifford Allen, autor del primer tratado inglés sobre psicología médica, aconsejaba a los
médicos el estudio de la psicología aplicada, porque "El médico que muestra su ignorancia (de la psicología)
corre el riesgo de perder categoría a los ojos de sus pacientes". Naturalmente, Allen, como buen médico
práctico, se interesaba por la psicología en cuanto a su aspecto de facilitar la comprensión de los seres
humanos en su trato real. Reconoce así, como fuente de conocimiento, los aportes de la psicopatología, y
descarta, como carentes de interés para el médico, los de las psicologías académicas y teóricas. Con muchos
años de antelación a las corrientes eclécticas actuales, Allen defendía ya la necesidad de una psicoterapia
médica sencilla e integrada, apoyada en las grandes escuelas, pero sin hacer caso ni tomar partido en sus
disputas por la exclusividad.
Evolución de la Psicología Médica en España
Ortega y Gasset y Marañón fueron los primeros que llamaron la atención en España sobre la necesidad de
humanizar los estudios médicos, introduciendo la enseñanza de la psicología en las facultades de Medicina. En
1944 se incluye por primera vez la psicología como asignatura obligatoria de la Carrera de Medicina,
cursándose en la Facultad de Filosofía y Letras. Nunca ha estado claro para mí la relación entre el estudio de
las ideas filosófico-histórico-humanistas de la psicología antigua, y el desarrollo de cualidades humanas como
la empatía y la compasión, pero lo cierto es que el primer paso para humanizar la medicina consistió en
enviar a los médicos a estudiar con los humanistas. Quizá, más que un juego de palabras, esta relación
humanismo-humanidad se establece por la percepción subliminal de que la visión científica del mundo no lo
abarca todo, y la psicología puede ser la fuente de modos y actitudes más positivos para la interacción
humana en general, y la médico-enfermo en particular (González de Rivera, 1981). Bien es verdad que la
psicología actual, tan "científica", ha perdido gran parte de este potencial, y cabe preguntarse si no estará
llegando el momento de humanizar los estudios de psicología.
En 1951 pasa a denominarse "Psicología para médicos" comenzando a impartirse su enseñanza en la misma
Facultad de Medicina, aunque generalmente todavía confiada a profesores de filosofía, de ética o de moral. La
asignatura es ahora una psicología general para no psicólogos, y, de manera insensible y progresiva, algunos
contenidos de los cursos de filosofía deben ser disminuidos y otros desarrollarse, para responder mejor a las
necesidades e intereses de un grupo compacto, claramente definido por su elección vocacional. A partir del
curso 1966/1967, a petición de los Catedráticos de Psiquiatría, resuelve el entonces Ministerio de Educación
cambiar el nombre a "Psicología Médica", y confiar su enseñanza a los Departamentos Universitarios de
Psiquiatría, muchos de los cuales toman a partir de entonces el nombre completo de "De-partamentos de
Psiquiatría y Psicología Médica".
Paralelamente a este desarrollo en nuestro país, las escuelas de medicina de EE.UU. han ido introduciendo
también en los estudios de primer ciclo la enseñanza de "Behavioral Sciences" o Ciencias del
Comportamiento, llamadas así más por comodidad que porque su contenido se ajuste estrictamente a temas
conductistas. De hecho, la enseñanza de "Behavioral Sciences" impartida en la mayoría de las universidades
norteamericanas hasta mediados de los años ochenta tenía un denso contenido psicoanalítico, que
contrastaba curiosamente con el furor skinneriano de las Facultades de Psicología vecinas. A partir de esta
fecha, comienzan claramente a introducirse en el currículum de la Psicología Médica americana temas de corte
conductista y cognitivo, y, más recientemente, la mayoría de los programas tratan de desarrollar un enfoque
ecléctico, en el que tienen importancia capital diversos aspectos de las correlaciones psicofisiológicas o
relaciones entre conducta-procesos mentales-estado afectivo y la regulación neuroendocrina e inmunitaria, así
como los temas princeps tradicionales derivados de la psicología evolutiva, sobre todo en sus aspectos
diferenciales y relacionales en los estados de salud y enfermedad (Simons, 1977; Ballis, 1978).
Por diversas razones, el desarrollo de la Psico-logía Médica en España es particularmente interesante.
Mientras que su objetivo inicial era "humanizar los estudios de medicina", supuestamente poniendo a los
futuros médicos en contacto con estudiantes y doctrinas "humanitarias", pronto resultó evidente que no todos
los contenidos de la Psicología resultaban de interés o utilidad para el médico. De una Psicología General
impartida a no psicólogos, la Psicología Médica pronto empezó a tomar cuerpo propio, si bien de manera
relativamente inarticulada. A partir de su tercer momento, en la década de los años sesenta, empiezan a
introducirse conceptos y métodos procedentes, no sólo del campo originario de la psicología, sino también del
de la psiquiatría, al que ya pertenecen la mayoría de los profesores de la asignatura. El estudio de las
relaciones interpersonales, particularmente la relación médico-enfermo, fue poco a poco convirtiéndose en un
tema central para la Psicología Médica, mientras que la influencia de la Psiquiatría ha ido enriqueciéndola con
unos conocimientos que no son de uso común en el campo de la Psicología en general.
Los frutos de la enseñanza de la Psicología Médica empezaron a manifestarse por un renovado interés en el
desarrollo de una medicina antropológica (v., para detalles, por ejemplo, Kenny y De Miguel, la Antropología
Médica en España, 1980) que considere al hombre de una manera global, constituido por aspectos
psicológicos y sociales, y no meramente por los biológicos, como pretende una cierta manifestación de
"medicina científica".
El más influyente e indiscutido autor en este terreno en nuestro país es Pedro Laín Entralgo, quien, aunque
catedrático de Historia de la Medicina, ha contribuido profundamente a la conceptualización de aspectos
esenciales de la psicología médica, con obras tales como "El médico y el enfermo", el "Diagnóstico Médico",
sus "Estudios de Historia de la Medicina y Antropología Médica" y otros muchos.
Desde 1990, por el Real Decreto 147/90, de 26 de octubre, la Psicología Médica ha quedado definida como
asignatura única de una materia troncal, dedicada al estudio de las bases psicológicas de los estados de salud
y enfermedad. La sección correspondiente al estudio de las funciones psíquicas normales ha sido ampliada,
para incluir también el de sus alteraciones, con lo que la Psicopatología pasa a ser materia propia de la
Psicología Médica. Los aspectos psicológicos del ciclo vital y de situaciones especiales como el embarazo y la
menopausia, que son también de interés obvio para el médico, como lo son toda la gama de reacciones ante
la incapacidad, el sufrimiento y la muerte forman parte esencial de la Psicología Médica, como lo son la
Medicina Psicosomática, la estructura de la personalidad y las psicoterapias.
Algunos autores, como Penzo (1990), señalan además la importancia de incluir el estudio del proceso de
razonamiento médico como uno de los te-mas propios de la Psicología Médica, aspectos con el que estamos
totalmente de acuerdo. Así, en un trabajo previo (González de Rivera, 1996), hemos discutido los aspectos
psicológicos, tanto emocionales como cognitivos, del proceso diagnóstico, señalando además sus
implicaciones éticas para la buena práctica médica. En este mismo trabajo, ampliando el esquema de Laín,
hemos considerado las "motivaciones diagnósticas", como muestras de la importancia de este tipo de estudio
psicológico para la formación de la correcta actitud médica. De todas las motivaciones que llevan a querer
lograr un diagnóstico preciso, solamente una, el motivo humanitario, es totalmente aceptable en las más
estricta ética médica. Las demás son, o motivaciones espúreas que deben ser corregidas durante la
formación, o acciones del médico en cuanto agente de otra identidad profesional que no es la suya. En su
aspecto más amplio, este apartado imprescindible para la Psicología Médica, que podríamos denominar la
"psicología del médico", incluye el estudio de la motivaciones que determinan la elección de esta profesión,
los efectos psicológicos previsibles en su ejercicio, y el conjunto de medidas formativas y preventivas
aconsejables.
Motivos del diagnóstico
a) El motivo científico: saber.
b) El motivo humanitario: ayudar.
c) El motivo de lucro: prestigio personal.
d) El motivo social: consecuencias administrativas o legales.
e) El motivo ansiolítico: defensa ante la angustia del padecimiento humano.
En: González de Rivera (1996): `La ética del diagnóstico".
Definición de la psicología médica
Como señala Guimón (1979), el intentar proponer una definición de un término no es la mejor manera de
acercarse a la comprensión de su contenido. Ello es particularmente cierto cuando, como en el caso que ahora
nos ocupa, este término engloba dos conceptualizaciones muy amplias y ricas de contenido, psicología y
medicina, dotadas de múltiples convergencias y diferencias.
Conceptualmente, la definición fórmula las condiciones necesarias y suficientes para que el término definido
pueda ser aplicado, pero, para que tenga utilidad práctica, debe expresar esta significación de una manera
abreviada. Sin embargo, esta función de abreviatura no es exclusiva de la definición. La "descripción" también
sirve para denotar de manera resumida y verbalizable un ente, pero sin llegar a especificar ni facilitar la
comprensión de su significado. Así, decir que el test de Rorscharch es "el test de las manchas de tinta" sirve
para que nuestro ayudante lo encuentre entre los papeles de la mesa, pero no define propiamente lo que es.
De la misma manera, decir, como veremos más adelante, que la Psicología Médica es "una psicología para
médicos" constituye más una descripción que una definición.
Junto a la definición y la descripción, tenemos una tercera posibilidad, de gran ayuda ante términos de
abundante riqueza conceptual: la indicación. En contraposición con la definición estricta, la indicación permite
formular definiciones amplias, que especifican el significado de un término mediante afirmaciones que dan
evidencia de sus contenidos. Claro que las indicaciones no pretenden ser equivalentes totales en significado a
las formulaciones conceptuales internas del ente que tratamos de definir, por lo que se denominan también
definiciones parciales, condicionales, etc.
La mayoría de las definiciones dadas a la psicología médica pueden considerarse como indicaciones, y algunas
meramente como descripciones. La más obvia de todas ellas es la de "Psicología para médicos", esto es, el
conjunto de conocimientos psicológicos necesarios para el ejercicio de la medicina. Puede ser esta dificultad
en definir la Psicología Médica lo que llevó a López-Ibor (1970), muy en línea con Feuchtersleben y con
Krestchemer a afirmar que:
"La Psicología Médica no es una disciplina per se sino una sección que se opera en los temas psicológicos,
recabando para sí los que tienen interés para los médicos".
Sin embargo, el mismo autor sienta a continuación, en el mismo texto, las bases para que la psicología
médica pueda devenir una "disciplina per se", cuando añade: "En un segundo momento (la psicología médica)
lanza sobre los temas genuinamente médicos una perspectiva especial".
Rojo Sierra (1976) abunda en esa opinión, señalando que, además, la Psicología Médica no ha de restringirse
a lo que aporta la psicología oficial o actual, sino que debe recurrir a la Filosofía o a cualquier otra ciencia
subjetiva o Arte, que permita al médico adquirir unos fundamentos de pensamiento para comprender los
modos, las actitudes y las miras de la persona humana, inmersa en el mundo en el que vive. Esta definición
nos permitiría considerar a ciertas fuentes literarias como parte de la psicología médica, en tanto en cuanto
pueden ofrecer perspectivas singulares sobre el funcionamiento humano, y contribuir a la formación de
actitudes médicas.
Rey Ardid (1974) concuerda en lo fundamental con los autores anteriores, en cuanto considera que: "La
Psicología Médica abarca cuantos problemas y cuestiones psicológicas son de importancia para la comprensión
y el tratamiento racional de los enfermos", ampliando el enfoque cuando agrega que "también debe incluir
conocimientos que favorezcan el logro del bienestar psicofísico de la humanidad (Psico-higiene), con lo cual
hace confluir la psicología médica con la Medicina Preventiva.
De manera análoga, Kerekjarto (1978) define la psicología médica como "la psicología en la educación
médica, en la investigación y en la práctica clínica".
De las definiciones precedentes parece desprenderse el consenso general de que la Psicología Médica es aquel
aspecto de la Psicología que tiene un interés especial para el médico; y podríamos razonablemente añadir
que, siendo la función del médico eminentemente práctica, este segmento de la Psicología debe servir para
propósitos prácticos definidos. Quizás, entonces, antes de proseguir, habríamos de encontrar una definición
satisfactoria de lo que es la Psicología, a secas, aunque sea de manera forzosamente breve.
Inciso: ¿Qué es la Psicología?
De la Psicología como "ciencia de la vida mental" (William James, 1890) a la Psicología como "ciencia de la
conducta" (Watson, 1913) hay más que un cambio de énfasis de lo subjetivo a lo objetivo. Como he apuntado
más arriba, la obsesión por definiciones específicas y científicas puede limitar, más que ampliar, nuestro
conocimiento. Cuando Watson restringe la Psicología al estudio de la conducta lo hace con pretensiones de
lograr un status científico similar al de las ciencias de la naturaleza, lo cual parece conseguir a riesgo de
despojarla de lo que tiene de más específicamente psicológico.
Delclaux (1978), como catedrático de Psicología, define de manera amplia la Psicología en general como la
"ciencia que estudia el funcionamiento humano", aclarando que en el concepto de "funcionamiento humano"
se incluye "algo más que la conducta, que es la mente". Al analizar esta definición, cabría preguntarse qué es
y a qué genero pertenece el alma ya que "mente" no deja de ser la expresión moderna y agnóstica de este
elusivo concepto. Por eso, muchos autores, como Seva (1974), Ruiz Ogara (1978) y Ortega-Monasterio, entre
otros, prefieren utilizar términos como "fenómenos psíquicos" o "procesos mentales subjetivos", con objeto de
evitar la impresión de que aceptan la menta como sustancia.
En la misma línea, he defendido en otro lugar el punto de vista de denominado "unitarismo bimodal", que
considera la aparente dicotomía entre mente y cuerpo como inexistente. Según este punto de vista, el ser
humano tiene un modo de funcionar único, y sus distintas manifestaciones se catalogan como biológicas o
psicológicas, no en función de sí mismas, sino según los métodos de observación que a ellas se apliquen
(González de Rivera, 1980). Teniendo en cuenta este punto de vista, podemos definir la Psicología como "el
estudio no biológico de las manifestaciones del funcionamiento humano, incluyendo todos los fenómenos
subjetivos, es decir, accesibles solamente al individuo que los produce, todos los actos de conducta
manifiesta, es decir, accesibles a la observación de los demás, y, hasta cierto punto, la interacción de estas
manifestaciones con las de otros individuos, es decir, creadoras de circunstancias susceptibles de afectar el
funcionamiento de otros humanos" (González de Rivera, 1999).
De manera análoga, y con la vista ya puesta en su aplicación a la psicología médica, Delay y Pi-chot (1966)
definen la Psicología Humana como "el estudio del hombre en la doble vertiente de su comportamiento y
conducta, por una parte; de sus estados de conciencia, por otra; intenta formular las leyes de estos
fenómenos y explicar su génesis, con el fin de poderlos modificar eventualmente".
Recordando que lo que nos ocupa es la Psicología Médica, y teniendo en cuenta que la medicina es una
actividad práctica y el médico no es, en principio, psicólogo, parece conveniente que intentemos definir la
Psicología desde su particular punto de vista. Lo que el médico, igual que cualquier otra persona instruida que
no sea psicólogo, espera de la Psicología es que le ayude a entender la forma de ser de los demás seres
humanos, dándole una cierta comprensión sobre lo que ocurre en su vida interior y clarificando los motivos de
sus acciones.
Psicología Médica y Psiquiátrica
Llegando a estas consideraciones, es más que conveniente recordar que, bien integrada en la medicina, existe
una disciplina que se ocupa de comprender subjetividades, valorar conductas y clarificar motivaciones,
aunque sean patológicas. Por eso varios autores incluyen la Psiquiatría en su visión de lo que es la psicología
para médicos. Así, Alonso Fernández (1973) afirma: "Debemos considerar a la Psicología Médica como una
disciplina nutrida a la vez por corrientes psicológicas y psiquiátricas, que se caracteriza por tener su campo de
proyección en el ámbito de la medicina". Mowbray (1978) concurre en considerar que el campo de la
Psicología Médica se encuentra situado entre la Psiquiatría y la Psicología, con una proyección singular en el
campo de la medicina.
La psiquiatría ha ido tomando sus conocimientos de tres fuentes, cada vez más caudalosas y divergentes: la
psicología, las neurociencias y las ciencias sociales. Aunque durante un tiempo se realizaron valerosos
esfuerzos por mantener una integración férrea, no queda más remedio que reconocer la distribución del
conocimiento psiquiátrico actual entre tres polos de límites internos imprecisos: la psiquiatría biológica, la
psiquiatría social y la psicología médica. Las tres vertientes son Psiquiatría, identidad que puede irse
difuminando según se progresa hacia sus límites externos. En estas zonas fronterizas es donde se desarrollan
las colaboraciones, y también las luchas, que tanto enriquecen el conocimiento. Desde ellas puede decirse que
la Psicología Médica ya no es medicina, sino "aquella parte de la psicología que estudia el comportamiento o
las interacciones del individuo en relación con la salud y con la enfermedad" (Penzo, 1990).
Por otra parte, es notable que estas dos disciplinas, psicología y psiquiatría, que tienen de común en su
denominación el prefijo psique, han entrado en interacción real muy recientemente. Ello quizá se deba a que
la Psicología procede históricamente de la Filosofía, y su desarrollo científico ha discurrido entre la
especulación subjetiva y la observación experimental, mientras que la Psiquiatría procede del tratamiento
médico del enfermo mental, y es por lo tanto una ciencia empírica y específicamente humana. No ha de ser el
menor de los méritos de la Psicología Médica el servir de arena para estas dos corrientes confluyan y tiendan
a su mutua fertilización y complementariedad.
Psicología Médica como parte de la Medicina
Particularmente interesantes son los puntos de vista de Seva y de Morales-Meseguer, que hacen confluir en la
Psicología Médica no sólo la influencia de la Psiquiatría, sino la de las Ciencias Médicas en su conjunto. No
carece de interés recordar, en este punto, que uno de los primeros tratados modernos de psicología, el de
William James, cuya primera edición data de 1892, está fuertemente influido por consideraciones de interés
psicofisiológico y psicopatológico, lo cual no podía ser menos, teniendo en cuenta que, antes de ser profesor
de Psicología en Harvard, W. James lo fue de Fisiología en la Facultad de Medicina de la misma Universidad.
De hecho, si no fuera por la deliberada desatención a los temas relacionales la obra de James podría servir
como una buena introducción a la psicología médica, aunque obviamente incompleta por designio expreso de
su autor.
Si bien hemos visto que la psicología médica ha sido durante largo tiempo considerada como una derivación
aplicada de la psicología, bien es verdad que algunos de los desarrollos recientes permiten empezar a
considerarla como una disciplina en sentido formal, tal como sugiere Ridruejo (1996), y, de una manera
mucho más taxativa, Morales-Me-seguer (1989) y Ruiz Ruiz (1989). La medicina, dispuesta siempre a aplicar
cualquier conocimiento para cumplir sus fines terapéuticos, en un característico pragmatismo oportunista,
aprovecha y aplica elementos de la psicología para mejor comprender y ayudar al enfermo, y de ahí el
concepto de psicología para médicos. Pero también, en éste, como en otros temas, acaba por crear, a partir
de su propia actividad clínica, un campo de conocimiento cuyo origen ya no está en la asimilación
instrumental de otras ciencias, sino en su propia investigación sobre los mecanismos de la enfermedad, las
posibilidades terapéuticas y el mismo quehacer médico en sí. Con menos énfasis, Delay y Pichot reconocen
este doble aspecto de la Psicología Médica, que, aunque fundamentalmente una psicología aplicada, posee la
potencialidad de desarrollar, ante un problema nuevo ajeno al marco general de la psicología, investigaciones
y elaboraciones propias.
Otro aspecto a tener en cuenta, como destacan autores como Ph. Jeammet (1982), es que, si todo acto
médico implica al hombre en su totalidad, el impacto psicológico que en él se desarrolle dependerá
profundamente de las personalidades de los participantes y de la calidad de su interacción. Entorpecida
simultáneamente por las exigencias burocráticas y por la progresiva tecnificación, la medicina toda está
necesitada de una revisión profunda, que modifique nuestro concepto de la enfermedad, del enfermo, del
médico, y del contexto en que tiene lugar su interacción, de tal manera que, sin perder ninguno de sus
avances, cumpla su vocación de ciencia centrada en el ser humano.
Sin embargo, y aparte de los aspectos pragmáticos de su actividad, el médico es también un científico, y debe
conocer los fundamentos teóricos de su práctica. Por ello, siguiendo a Paul Schilder (1924), podremos afirmar
que "la Psicología Médica debe también interesarse por aspectos de la Psicología Experimental, con objeto de
estudiar las relaciones mente-cerebro-cuerpo y obtener información sobre las influencias de la vida mental
sobre la somática" y viceversa, de la somática sobre la psíquica, añadiría yo.
Llegamos así a añadir una nueva característica a la Psicología Médica, consistente en servir de instrumento
para la investigación de aspectos del funcionamiento humano en los que se correlacionan o interaccionan
procesos fisiológicos y mentales (cognitivos, emocionales, perceptuales...). Como quiera que los fenómenos
mentales, aún más que los biológicos, están íntimamente relacionados y condicionados por el entorno social
del individuo, resulsa inescapable incluir la interacción de estos fenómenos sociales con la de los biológicos y
los psicológicos.
Quizás este aspecto de integración sea la función más específica y noble de la Psicología Médica, y el único en
el que sale claramente de los campos estrictos de la Psicología y de la Biología para convertirse en algo
diferente. El método Biopsicosocial, propuesto por Engel para responder a la necesidad de una medicina en la
que se valoraran debidamente factores sociales y psicológicos, puede constituir el único método específico de
la Psicología Médica, siendo todos sus demás métodos compartidos con la Psicología o con las Neurociencias.
Recapitulando todas las consideraciones anteriores, podemos ahora recuperar, con ligeras modificaciones,
nuestra definición de hace doce años (González de Rivera, 1986) en la que afirmábamos que Psicología
Médica es: "La parte de la medicina encargada de informar y formar al médico para mejor realizar su labor en
general, proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobioló-gico y psicosocial de la salud
y la enfermedad, y facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal".
Esta definición implica que, aparte de su preparación en los diferentes aspectos específicos que componen su
saber profesional, el médico necesita conocimientos, habilidades y actitudes generales, relacionadas con su
dominio de la relación médicoenfermo y con su comprensión amplia de la enfermedad como hecho humano,
muy en el sentido avanzado por Sydenham hace cuatro siglos, cuando clasificaba toda la Patología en
enfermedades biográficas o humanas y biológicas o animales.
Al incluir en 1986 la psicología médica dentro de la medicina, lo hacía teniendo en cuenta su ámbito de
proyección y la naturaleza de sus objetivos. Más matizadamente, tenemos que reconocer que esta
pertenencia al campo médico se expresa singularmente dentro del área de psiquiatría. Coincidimos en ello con
George Engel, que consideraba a los psiquiatras, en virtud de su formación como médicos expertos en
funcionamiento humano, como agentes idóneos para la enseñanza de la Psico-logía Médica, siempre, claro
está, que tengan expe-riencia en la difusión y aplicación práctica del enfoque bio-psico-social, que se proyecta
en la clínica a través de la medicina psicosomática y la psiquiatría de enlace.
Finalmente, la definición que propongo responde a las exigencias del vigente plan de estudios de la
Licenciatura de Medicina, que establece cuatro grandes objetivos generales, el segundo de los cua-les dice:
"Un conocimiento adecuado de las estructuras y de las funciones del comportamiento de los seres humanos,
sanos y enfermos, así como de las relaciones entre el estado de salud del hombre y su entorno físico y social".
Este es el compromiso de la Psicología Médica.
Correspondencia:
Prof. J. L. González de Rivera y Revuelta Catedrático de Psiquiatría y Psicología Médica
Director del Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática de Madrid.
Avda. Filipinas, 52
28003 Madrid.
Bibliografía
Allen, C.: Modern Discoveries in Medical Psychology. MacMillan, London, 1937.
Alonso-Fernández, F.: Psicología Médica y Social. Paz Montalvo, Madrid, 1973.
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