La psicoterapia conserva su vitalidad en el entrenamiento de los psiquiatras.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)
Bernard D. Beitman; Jessica R. Nittler.
MD. University of Missouri-Columbia
USA
Durante años, la psiquiatría, como campo, ha experimentado profundos abismos en su desarrollo. Desde la
escisión entre Ana Freud y Melanie Klein pasando por ideas más modernas que escinden la vinculacion mentecerebro, la psiquiatría está todavía intentando formar su verdadera identidad. Esta identidad está creando la duda
de si los residentes deberían orientarse más hacia los aspectos biológicos que hacia los aspectos psicológicos de la
psiquiatría. Esta dicotomía no debería ser puesta en tela de juicio. La llegada de los medicamentos ha producido
significativos avances en el campo de la psiquiatría como sabemos hoy. Pero quitar importancia a la psicoterapia y
a la comprensión del paciente como un ser humano global, es poner en tela de juicio el arte interpersonal de la
medicina en sí misma.
El Foco en el paciente
Ya sea la farmacoterapia, psicoterapia o cualquier otro tipo de tratamiento nuevo, el mayor predictor del resultado
es el paciente, específicamente la severidad de los síntomas y la fuerza de la red social, así como las expectativas
y la disposición para cambiar (Norcross, 2002). Los psiquiatras tratan a los pacientes con toda la metodología
potencial disponible para ellos, que actualmente incluye la oferta de medicamentos y la posibilidad de intervención
psicoterapéutica. El tratamiento debería estar hecho a la medida de las necesidades y capacidades de cada
paciente, y no prioritariamente en las predisposiciones terapéuticas del psiquiatra. Esta focalización en aprender y
tratar al paciente como un todo, es una habilidad realzada por el aprendizaje del arte de la psicoterapia. La
psicoterapia ayuda a los residentes a pensar en el paciente como individuo, con necesidades individuales y
deseos, bastante más que en un organismo bioquímico que solo puede ser ayudado con medicación. La
psicoterapia requiere el entendimiento de los pacientes como entes separados, una idea que no debería limitarse
solo a la psiquiatría. Mientras que los psiquiatras pueden focalizarse en esta meta, otros especialistas médicos
también deberían ser entrenados en los procesos de psicoterapia para ayudarlos en el entendimiento de la
individualidad de cada paciente.
Los residentes de psiquiatría están clamando por un mayor conocimiento y entendimiento de la psicoterapia.
El Consejo Americano de Graduación en Educación Médica, requiere programas para la residencia en psiquiatría,
que sigan los conceptos básicos establecidos por su Comité de Revisión, el cual incluye el aprendizaje de
competencias en cinco modelos de psicoterapia diferentes.
Desafortunadamente, es posible que enseñar las terapias sea significativamente más fácil que el hecho de que los
residentes demuestren que son competentes en estas terapias. Desafortunadamente la catalogación de cinco
terapias distintas, perpetúa la idea de que existen profundos cismas entre las diversas técnicas psicoterapéuticas.
De acuerdo con el Comité de la Asociación Americana de Psiquiatría en Psicoterapia hecha por Psiquiatras (COPP),
debería darse mucho más énfasis al estudio de los procesos. Un par de artículos de Blagys y Hilsenroth (2000,
2002) revisa la bibliografía comparativa de los procesos de psicoterapia: el modelo manualizado de psicoterapia
psicodinámica-interpersonal (PD) a corto plazo y la terapia cognitivo-conductual (CBT). Los autores encontraron
distintas diferencias entre ellos, pero también nueve factores comunes. (Eric Plakun, M.D. del Centro Austen
Riggs). De estas observaciones Plakun (2005) desarrolla el modelo "Y" de formación en psicoterapia. Los nueve
factores comunes encontrados en las dos principales escuelas de psicoterapia forman el tronco del modelo "Y" de
formación en psicoterapia, mientras que las dos escuelas principales forman las ramas del "Y". Cuando asuman la
proliferación de escuelas y la variación de las predisposiciones de supervisores y profesores, los alumnos podrán
usar esta visión para una mayor coherencia en el entendimiento de sus psicoterapias. Los residentes pueden ser
ayudados a ver la estructura subyacente definida por el núcleo de los procesos de psicoterapia, que forma el
esqueleto conceptual de cada escuela. El núcleo de los procesos de psicoterapia, como define el modelo "Y"
incluye 1) Cual es el supuesto terapéutico básico, ¿Qué es esto? 2) desarrollar y mantener la alianza terapéutica,
3) escucha empática, 4) buscar patrones disfuncionales, 5) controlar los límites y la confidencialidad, 6) ser
guiado por las etapas de la terapia, 7) activar la introspección, 8) desarrollar fórmulaciones de caso, y 9) tratar
con el contexto social y las crisis que surgen durante el curso de la terapia.
Dos cerebros en la habitación
Los que excluyen la psicoterapia de los tratamientos psiquiátricos ignoran el poder de la corteza cerebral
prefrontal y de la neurobiología interpersonal para facilitar el cambio. Además de la evidencia abrumadora sobre
la efectividad de la psicoterapia (Wampold, 2001), la psicoterapia está mostrando progresivamente su capacidad
para crear un efecto en el cerebro. Hay, como parecería obvio, unas bases biológicas para el cambio
psicoterapéutico. Uen algun momento de la historia de los tratamientos psiquiátricos, dimos medicación y no
teniamos idea de cómo afectaba a las funciones del cerebro. Ahora una industria poderosa está basada en
conceptos y cambios en el resultado de la actividad sináptica de la farmacoterapia. A medida que las tecnicas de
imagineria cerebral llegan a ser más accesible y sus resultados llegan a ser más ampliamente difundidos y
comprendidos, los datos están demostrando más y más claramente, como la acción psicoterapéutica tiene
correlación con los cambios en las funciones del cerebro. Nos enfrentamos con la maravillosa posibilidad de que
veamos como ambos, farmacoterapia y psicoterapia, trabajan sinérgicamente así como independientemente, para
crear un efecto en los síntomas y en el comportamiento de nuestros pacientes (Etkin, et al, 2005). Basándose en
la explosión de descubrimientos en neurobiología, los psicoterapeutas podrán, como los cardiólogos, visualizar los
procesos del cerebro de los pacientes a los que se esta ayudando a mejorar. Una visión pragmática de la
interacción psicoterapéutica claramente sugiere que la psicoterapia implica una relación entre dos cerebros y sus
cuerpos, a través de los cuales las percepciones auditiva, visual, y la fuerza sensorial de cada uno actúa para
crear los cambios positivos que estamos buscando.
Mientras la farmacoterapia con el apoyo de la industria farmacéutica tiende a focalizar en los cambios sinápticos,
la psicoterapia trabaja en circuitos. En este momento, la psiquiatría es la única profesión médica que no conoce su
propio órgano. Trazando un mapa de los procesos nucleares de la psicoterapia en el cerebro, empezamos a
resaltar esas partes del cerebro que los psiquiatras deberían poder visualizar durante sus esfuerzos terapeuticos.
Quizá la amigdala ofrece el lugar más fácil para intentar entender la circuiteria cerebral. Estas estructuras con
forma de almendra, localizadas en la profundidad de los lóbulos temporales se iluminan cuando algo
potencialmente dañino aparece en la pantalla del radar de nuestro cerebro. Las señales de cada sistema sensorial
pasan rápidamente del tálamo a la amigdala. Dado que la amigdala es altamente sensitiva pero no específica, la
amigdala se activa rápidamente, necesitando los estímulos corticales para determinar si esta respuesta intensa es
la realmente deseada. Una senda más lenta del tálamo recoge el mismo estimulo sensorial que dispara la
amigdala y hace un análisis cortical mas relevante, donde se toma la decisión de si es necesario suprimir la
respuesta de la amigdala basándose en una clara interpretación del contexto (LeDoux, 1996). Por ejemplo, la
palmada en la espalda que le sobresaltó resulta ser una amiga diciendo hola.
Esto es el funcionamiento normal. Se ha demostrado que la amigdala es hipermetabólica en muchos subtipos de
depresión (Drevets, 2003), así como varios, si no todos, los desórdenes de ansiedad (Rauch, 2003). Mientras hay
varias hipótesis competitivas que intentan explicar estos descubrimientos, algunas de las respuestas parecen
implicar la relativa incapacidad de la corteza prefrontal, quizá el cortex ventromedial prefrontal y/o el cingulado
anterior para contener a la amigdala de su activacion. Los clínicos pueden usar esta información para formar la
hipótesis de la Amigdala, para entender como la farmacoterapia y la psicoterapia pueden ser alguna vez
sumativos en su efectos beneficiosos: la farmacoterapia trabaja de abajo hacia arriba (ej: conteniendo la
serotonina del núcleo dorsal del rafe hasta el amigdala) mientras que la psicoterapia trabaja desde arriba hacia
abajo.
De esta manera, la psicoterapia llega a ser otra ventana en el funcionamiento clínico del cerebro junto con la
farmacoterapia. El énfasis de la psicoterapia en la circuiteria cerebral ayuda a ensanchar el foco en las sinápsis de
nuestro conocimiento de la farmacoterapia. Juntas farmacoterapia y psicoterapia pueden también animar a los
alumnos a pensar en terminos intracelulares, sobre las alteraciones en la expresión de los genes como resultado
de cada tratamiento.
Psicoterapia durante la farmacoterapia
Desde una perspectiva minimalista del entrenamiento en psicoterapia, los programas de entrenamiento de la
residencia deberían inculcar perspectivas psicoterapéuticas para el uso durante la farmacoterapia. Sin semejante
pensamiento los residentes llegan a ser "psiquiatras veterinarios" monitorizando síntomas y efectos secundarios.
La evidencia sugiere que monitorizando exclusivamente síntomas y efectos secundarios se llega a un resultado
relativamente pobre (Murphy, Carney, Knesevich, Wetzel, y Witworth, 1995). De hecho, la alianza de trabajo
proporciona "el sistema de entrega de fármacos;" cuanto mejor es la mejor relación, mayor la probabilidad de un
resultado satisfactorio para la medicación (Krupnick et al, 1996).
La alianza terapéutica pareció ayudar a crear un "ambiente contenedor" en el cual la aceptación de tomar una
fármaco puede ser potenciada. Dentro del contexto de una relación de apoyo y colaboración, preocupaciones
como el miedo a la dependencia de la medicación, la resistencia, la desmoralización relacionada con el retraso en
la aparicion de los efectos de la medicacion y dificultades en tolerar las incomodidades de los efectos secundarios,
pueden ser verbalizados y trabajados mejor (Krupnick et al., 1996).
Otra evidencia de la importancia de la relación con el paciente, viene de un estudio de la derivacion de los
pacientes en tratamiento farmacológico al final de la residencia. Los residentes que se iban, informaron que
después de la notificación de su marcha, sobre el 20% de sus pacientes empeoraron, 32% requirió cambios en la
medicación, y sobre el 10% decidió abandonar la medicación. Los residentes que recibieron a estos pacientes
informaron que un 10% empeoró, un 7% requirió cambios en la medicación, y más del 10% decidió suspender la
medicación (Mischoulon, Rosenbaum, yMessner, 2000).
Como en psicoterapia, el manejo de la vinculacion y la ruptura parecen afectar al resultado de la farmacoterapia.
En un sentido más sofisticado, la búsqueda de patrones como en psicoterapia puede ayudar a ilustrar los
problemas potenciales de la farmacoterapia. La manera en la cual los pacientes responden al proceso de
farmacoterapia puede ilustrar mala adaptación interpersonal y dificultades intrapsiquicas. Por ejemplo, el paciente
perfeccionista puede esperar que la medicación actúe "perfectamente", y como pasa en algunos aspectos de su
vida, el paciente puede estar en desacuerdo por su efectividad. Estos patrones maladaptativos pueden
manifestarse en cualquier punto durante el proceso de la terapia, desde el momento inicial de prescribir una
pildora a problemas en continuar tomandolas. Definir los patrones problematicos puede ayudar a los pacientes a
continuar con la medicación, dado que un proposito primario de los esfuerzos psicoterapéuticos durante la
farmacoterapia es mantener el uso de la medicación.
Conclusión
La tradición psiquiátrica ha asumido los principios psicoterapéuticos durante mucho tiempo. Agudizando las
competencias de la psicoterapia para enfatizar los procesos nucleares y conectándolos a la función del cerebro, los
programas de entrenamiento de psiquiatría pueden ayuydar con más eficacia a los residentes en el aprendizaje
del cerebro, usando más eficientemente los medicamentos y la psicoterapia. El conocimiento de la psicoterapia
como una forma de arte, un conjunto de instrucciones, y procesos nucleares específicos, puede ayudar a agudizar
la comprensión farmacoterapeutica de la función del cerebro. Las dos modalidades de tratamiento juntas
continuarán ayudando a los residentes de psiquiatría a llegar a ser clínicos progresivamente más efectivos.
Referencias
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