Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.3, núm. 2 - Julio 2004
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
LA PSIQUIATRÍA INFANTIL, HOY: (I) ASPECTOS HISTÓRICOS. [CHILD
PSYCHIATRY TODAY: (I) HISTORICAL ASPECTS].
Angela Torres Iglesias* ,
Sacristán**
Mª Dolores Domínguez Santos*, y Jaime Rodríguez
Centro: * Area de Psiquiatría. Departamento de Psiquiatría, Radiología y Salud
Pública. Facultad de Medicina, Universidade de Santiago de Compostela. Santiago de
Compostela, España
** Cátedra de Psiquiatría Infantil. Departamento de Psiquiatría, Personalidad,
Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universidad de Sevilla. Sevilla, España
Dirección de Contacto:
Angela Torres Iglesias
Profesora Titular de Psiquiatría
Area de Psiquiatría. Facultade de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
R/San Francisco s/n
15782 Santiago de Compostela (A Coruña)
e-mail: mrtorres@usc.es
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RESUMEN
Con el fin de perfilar el marco conceptual de la Psiquiatría Infantil como ámbito
científico moderno, se revisa en primer lugar el desarrollo histórico desde sus orígenes
hasta su actual situación de especialidad en expansión. Esta evolución de la Psiquiatría
Infantil a lo largo del tiempo muestra una íntima conexión con las actitudes imperantes
hacia la infancia y hacia el sufrimiento psíquico, constituyendo un fiel reflejo del
contexto sociocultural en cada momento histórico.
PALABRAS CLAVE
Psiquiatría Infantil; desarrollo histórico; marco conceptual.
SUMMARY
Authors first review the historical development from its origin to current
situation of speciality in expansion, to draw a conceptual framework of Child Psychiatry
as a modern scientific area. This evolution of Child Psychiatry through the time shows
its intimate connection with prevalent attitudes toward childhood and psychic suffering,
just being an accurate reflection of sociocultural context in each historical time.
KEY WORDS
Child Psychiatry; historical evolution; conceptual framework
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INTRODUCCIÓN
La Psiquiatría Infantil es una de las ramas científicas que más ha crecido en las
dos últimas décadas. La sociedad demanda atención y tratamiento especializado para los
niños y adolescentes, y en la mayoría de los países se incrementa considerablemente la
formación en este área. Como señala Rodríguez Sacristán (2000) [1], ello es fruto de una
cierta psicologización de la sociedad occidental, que refleja en cierta medida la mayor
sensibilización que existe hacia los problemas psicopatológicos que afectan a la infancia
y adolescencia.
No hay duda que siempre ha habido culturas con actitudes protectoras hacia la
infancia. Pero, desgraciadamente, los despeñamientos de bebes enfermos desde el
monte Taigeto de Esparta y la roca Tarpeya de Roma, no han sido fenómenos
excepcionales a lo largo de la historia ni han estado circunscritos a la Antigüedad. En
plena era de la globalización, los niños y niñas de muchos lugares del planeta siguen
siendo maltratados y explotados de diversas formas.
A pesar de que la mayoría de los países reconocen oficialmente la Declaración
Universal de los Derechos del Niño promulgada por la ONU en 1959, todavía estamos
muy lejos de que tales derechos prevalezcan y constituyan una realidad.
El devenir histórico de la Psiquiatría Infantil puede ser tan antiguo como el de la
propia humanidad, o tan reciente como expresa Leo Kanner (1951) [2] cuando afirma
que a comienzos del siglo XX todavía no había nada que mereciese la consideración de
Psiquiatría Infantil. Así pues, en un sentido estricto, es una disciplina muy joven, siendo
muy escasas las publicaciones específicas sobre trastornos psiquiátricos en niños y
adolescentes antes del siglo XIX. Además, el desarrollo del marco teórico de la
Psiquiatría Infantil se ha producido a expensas de fuentes diversas, y a veces muy
heterogéneas, hasta conseguir un cuerpo doctrinal propio de carácter científico.
Sin embargo, en un sentido amplio, los orígenes de la Psiquiatría infantil hunden
sus raíces en épocas muy antiguas de la historia. Su progreso ha constituido un lento
proceso hasta el siglo XIX, época en la que se produce un cambio de actitudes hacia la
enfermedad mental en general, y que también introduce profundas modificaciones en el
ámbito de los problemas psíquicos que afectan a niños y adolescentes.
DESDE LA ANTIGUEDAD HASTA LA ILUSTRACIÓN
El largo periodo que va desde la Antigüedad hasta comienzos del siglo XIX,
denominado por Doménech y Corbella (1991) [3] el periodo de los datos aislados, se
caracteriza por la existencia de grandes lagunas documentales, con algunas aportaciones
no sistematizados y desconectados entre sí.
Las primeras referencias se remontan a los textos de la Antigüedad Clásica
(Doménech y Canals, 1995) [4]. En la obra de Hipócrates de Cos (siglo V aC) aparece
una descripción de casos infantiles de "enfermedad sagrada" (epilepsía), en los que
rechazaba su origen divino, atribuyéndolos a una afección cerebral. Unos siglos
después, Galeno (s. II dC) describe el fenómeno de aura epiléptica en una adolescente.
Desde la medicina Islámica, Avicena (980-1037), por ejemplo, declara que la
imbecilidad está causada por anomalías en las cavidades cerebrales.
La Edad Media aporta una información psicopatológica todavía más dispersa.
Hasta bien entrado el siglo XVII, el cuidado de los niños mentalmente enfermos recaía
en las órdenes religiosas. Las creencias y rituales fundamentados en la demonología y
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en la brujería que empapan todo el medievo, son responsables de la matanza de muchos
niños con problemas psíquicos en Europa, en la convicción de su condición de
"íncubus" o brujos.
En la obra de Félix Platter (1536-1614), médico de Basilea, se incluyen aspectos
epidemiológicos y reeducativos del retraso mental, y se propone una de las primeras
clasificaciones de las enfermedades mentales. Por esa época, se inicia también el interés
por la reeducación de los niños sordomudos, destacando las figuras españolas de Pedro
Ponce de León y de Juan Pablo Bonet, por sus aportaciones sobre el lenguaje gestual
para sordos.
En el siglo XVIII, por influencia de la Ilustración y de las ideas educativas de
Rousseau (1712-1778), se produce un giro radical en las actitudes hacia la infancia. El
niño pasa a ser considerado como un ser bueno por naturaleza, al que hay que proteger.
Pero además, la filosofía de Rousseau acaba influyendo en las costumbres de crianza de
la época, promocionándose la lactancia materna y el "régimen libre" de
amamantamiento del bebé (Duché, 1990) [5]. Esa época es también el siglo de oro de la
reeducación de sordomudos, destacando en Francia Jacob Rodríguez Pereira y el Abad
L`Ëpée, creadores de sendos métodos de comunicación, pero enfrentados en la práctica.
En las disputas entre las dos escuelas, que duró dos siglos, parece que prevaleció el
método gestual propuesto por el abad, pero contribuyó al aislamiento institucional de
los sordomudos.
El año 1800 constituye una fecha clave para la Psiquiatría moderna y también
para el surgimiento científico de la Psiquiatría Infantil. En primer lugar, Ph. Pinel
(1745-1856) publica en Francia su "Traité Medico-Philosophique sur L'alienation
Mentale", donde rechaza la demonología como interpretación de la enfermedad mental
y propugna una serie de reformas encaminadas a la humanización y dignificación del
alienado. Por esa misma época, la sociedad francesa se convulsiona por la aparición de
Víctor, el niño salvaje de Aveyron, al que Itard (1775-1838) intenta reeducar, sin éxito,
aplicando el método del tratamiento moral propuesto por su maestro Pinel. Se puede
decir que los informes sobre este caso constituyen documentos históricos de una
actividad propia de la Psiquiatría Infantil, sugiriendo además el eterno debate entre lo
innato y lo adquirido, lo genético y lo ambiental.
EL SIGLO XIX: EL ASENTAMIENTO DE LA PSIQUIATRÍA INFANTIL
El período comprendido entre 1800 y 1880 viene marcado por el predominio del
interés social por el enfermar psíquico infantil (Doménech y Corbella, 1991) [3]
A comienzos de siglo, el suizo Pestalozzi (1746-1827), seguidor de las ideas
innovadoras de Rousseau, instaura un método educativo basado en la continuidad de
cuidados para niños huérfanos y abandonados con problemas de comportamiento.
Asimismo, Froebel (1782-1852), crea en Alemania los Kindergarten (jardín de niños).
Hacia mediados de siglo, en Francia se inician las técnicas de educación especial para
niños con retraso mental, destacando como figura significativa E. Seguin (1812-1888),
discípulo de Itard, y seguidor convencido de los ideales de la Ilustración.
Pero el siglo XIX, no sólo estará marcado por la inquietud social por los temas
de la infancia, sino también por algunos avances en el ámbito clínico infantil.
J.E. Esquirol (1772-1840), en su clasificación de las enfermedades mentales,
establece ya alguna distinción entre psicosis y demencia infantil.
H. Maudslay (1835-1918) será el primer autor de habla inglesa que dedique un
capítulo específico a los problemas psíquicos de la infancia en su libro "Physiology and
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Pathology of the Mind", publicado en 1867. En él plantea sus observaciones sobre los
terrores nocturnos, y establece diferencias entre las alucinaciones del adulto y del niño
(Turner, 1988) [6]. Sin embargo, al igual que W. Griesinger (1817-1868), su
clasificación se fundamenta en criterios propios de la Psiquiatría del adulto.
LA TRANSICIÓN HACIA EL SIGLO XX: LA
DIVERSIFICACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA INFANTIL
ESPECIFICIDAD
Y
Durante las dos últimas décadas del siglo XIX y las dos primeras del siglo XX,
la Psiquiatría del niño y del adolescente, se caracteriza por una importante ampliación
conceptual y por la diversificación de sus temas de estudio (Mardomingo Sanz, 1994)
[7]
. Tres son los acontecimientos que merecen una especial mención: la aparición de
textos específicos de Psiquiatría Infantil; el desarrollo de métodos pedagógicoeducativos para niños con retraso mental; y el diseño de pruebas psicométricas para
medir las aptitudes mentales.
Se considera que el primer tratado específico sobre trastornos psíquicos del niño,
fuera del ámbito de los textos de Psiquiatría General y Pediatría, fué el de H.
Emminghaus (1845-1904), publicado en Tubinga en 1887 bajo el título de "Die
Psychischen Störungen des Kindesalters" (Alexander y Selesnik, 1970) [8]. La
importancia de este autor radica en que, por primera vez se demarcó de las
concepciones adultomórficas, distinguiendo además las enfermedades mentales
infantiles de causa orgánico-cerebral de las de etiología psicológica. Desgraciadamente,
su obra tuvo escasa repercusión, de manera que sus aportaciones pronto cayeron en el
olvido.
Un años después, P. Moreau de Tours (1844-1908) publica en Francia "La Folie
chez les Enfants", donde plantea su concepción de las alteraciones conductuales
infantiles como sinónimo de enfermedad.
En 1898 aparece en Filadelfia el libro titulado "The Mental Affection on
Children", del que es autor W.W. Ireland (Doménech y Corbella, 1991) [3], el cual
dedica un importante espacio al tema del retraso mental.
Durante esos años prolifera en Europa y América la publicación de tratados
monográficamente dedicados a las enfermedades mentales de los niños. Sin embargo,
en opinión de Kanner (1951) [2], en los primeros textos continúan sin abordarse los
aspectos excluidos en las clasificaciones psiquiátricas del adulto.
Merece una mención especial en este espacio el "Compendio de Psiquiatría
Infantil", obra de Agustín Vidal Perera, publicada en Barcelona en 1907. Se trata del
primer texto en castellano de Psiquiatría Infantil. Otro texto español de importancia es el
de Gonzalo R. Lafora (1886-1971); publicado en Madrid en 1917 bajo el título de "Los
Niños Mentalmente Anormales" y refleja muy bien la preocupación del autor por los
aspectos sociales del retraso mental.
La aparición de ideas innovadoras en el ámbito pedagógico, supusieron la
aparición de instituciones educativas por toda Europa y EEUU, en las que se aplican
técnicas de educación especial para niños con problemas de aprendizaje o con retraso
mental. En este aspecto pedagógico, destacan las aportaciones de María Montessori
(1870-1952) en Italia, Decroly (1871-1932) en Bélgica, o de Orton en EEUU
(Mardomingo Sanz, 1994) [7].
Junto a los avances en materia educativa, también se introdujeron cambios desde
las instituciones en la atención de niños con problemas psicológicos. Y así, la
preocupación por el problema de la delincuencia condujo a la creación de los Tribunales
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Tutelares de Menores, que para el caso de España, datan de 1920. En las primeras
décadas del siglo XX, aumentan también los Centros de orientación infantil, que
inicialmente se dedicaron al abordaje de la delincuencia.
Otro elemento a considerar es la aparición de los Tests psicométricos con la
elaboración de las Escalas de Inteligencia llevada a cabo por A. Binet (1857-1911) y por
Th. Simon (1873-1916), estableciéndose el concepto de edad mental en 1905, a través
de pruebas objetivas. Esto también contribuyó a la investigación del retraso escolar y de
las deficiencias mentales.
Pero el contenido de la Psiquiatría Infantil de este periodo, no quedaría
circunscrito al retraso mental o a la delincuencia. De hecho, se produce una importante
diversificación de los temas objeto de estudio en el ámbito psicopatológico.
E. Kraepelin (1856-1926) recopila todo el saber démimonónico, y aporta la
primera clasificación nosográfica rigurosa a la Psiquiatría. Asimismo, latiniza el término
de Morel a Dementia precox, lo diferencia de las psicosis maníaco-depresivas, e incluye
dentro del cuadro las formas paranoide, catatónica y hebefrénica. Esta última, de mayor
interés para la Psiquiatría Infantil, sería específicamente descrita por K. Khalbaum
(1828-1899). E. Bleuler (1857-1940), sustituye posteriormente el término Demencia
precoz por el de Esquizofrenia, y aporta una interpretación dinámica de las psicosis.
Sin embargo, ni Kraepelin ni Bleuler hacen referencia a las enfermedades
mentales infantiles como entidades específicas o separadas de la patología del adulto
(Alexander y Selesnik, 1970) [8]. Se mantiene así la tradición adultomórfica, incluso en
las descripciones más específicas de la Demencia precocísima de Sante de Sanctis
(1862-1935), o de la Dementia infantilis de Heller.
Con la aparición del Psicoanálisis, S. Freud (1856-1939) abre un nuevo enfoque
para los problemas psíquicos infantiles, y en particular para las neurosis. A pesar de que
no aplicó directamente la técnica psicoanalítica a ningún niño (el caso del pequeño
Hans, en el que aborda el tema de las fobias infantiles, fue seguido por Freud a través
del padre del niño), sus teorías sobre la dinámica y estructura del psiquismo tuvieron
una enorme trascendencia para la Psiquiatría Infantil, en tanto en cuanto resaltaron la
importancia del niño para comprender al adulto, y sentaron las bases para el ulterior
desarrollo del Psicoanálisis Infantil, que tantos frutos daría.
EL SIGLO XX Y EL FUTURO: LA PSIQUIATRÍA INFANTIL COMO
ESPECIALIDAD EN EXPANSIÓN
A partir de 1920, las ideas psicoanalíticas empezaron a marcar los contenidos de
la Psiquiatría Infantil (Doménech y Canals, 1995) [4]. Se considera que fué H. Von HugHellmuth (1871-1924) la primera Psicoanalista infantil (Geissmann, 1992) [9]. Esta
filóloga vienesa participó en el Congreso internacional celebrado en La Haya en 1920,
al que por cierto también acudieron A. Freud y M. Klein. En él introdujo la Terapia de
juego como técnica terapéutica, y resaltó el valor de su interpretación; pero además fue
una pionera en el trabajo preventivo con lo que hoy denominamos agentes comunitarios
de salud (padres, profesores, educadores, etc).
Pero, sin lugar a dudas, las verdaderas impulsoras del Psicoanálisis Infantil
fueron Melanie Klein (1882-1960) y Anna Freud (1895-1982). Ambas se desplazaron a
Londres, donde desarrollaron su trabajo a partir de los años 30, aunque con enfoques
diferentes. M. Klein desarrolló una teoría de las relaciones objetales íntimamente ligada
a los impulsos, aportando valiosas nociones para la comprensión de las psicosis
infantiles. Desde su amplia experiencia clínica con niños de corta edad, interpretó el
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juego simbólico como medio de expresión de fantasías, ansiedades y conflictos, y
enfatizó la importancia de los fenómenos transferenciales en la relación terapéutica con
el niño. A. Freud le dedicó más atención que su padre a la adolescencia, y desarrolló el
primer estudio global de los mecanismos de defensa a lo largo del desarrollo. Sus
principales aportaciones en el ámbito de la psicoterapia fueron la introducción de los
padres en el trabajo terapéutico con los niños, su consideración del juego como medio
de aprendizaje, y el enfoque educativo que dio al psicoanálisis.
Después de ellas, otros muchos psicoanalistas se encargaron de enriquecer la
comprensión del enfermar psíquico infantil, rompiendo en muchas ocasiones la rigidez
del Psicoanálisis ortodoxo. Los modelos psicodinámicos aplicados a la psicopatología
infantil, adquirieron un enorme florecimiento en Europa, sobre todo durante la primera
mitad del siglo XX, contribuyendo en ello las importantes aportaciones de René Spitz
(1887-1974), Margaret Mahler (1900- ), Donald W. Winnicott (1896-1971) o John
Bowlby (1907- 1990 ), entre otros. Con la hegemonía del nazismo, se produce un éxodo
masivo de muchos psicoanalistas desde Alemania y Austria, difundiendo el
Psicoanálisis al nuevo continente.
El modelo Conductista derivado de los experimentos de Pavlov (1849-1936) y
de la publicación de la obra de Wolpe en 1952, no tuvo en realidad mucha influencia en
la Psiquiatría Infantil hasta la década de los años 70 en que se introduce en ámbitos
académicos primero, y en la clínica posteriormente, como alternativa al modelo
psicoanalitico (Doménech y Canals, 1995) [4].
Dentro del marco Cognitivista, destacan las contribuciones de Jean Piaget (18961980) para comprender el modo en que los niños piensan y adquieren conocimientos a
lo largo del desarrollo, en base a un modelo epigenético.
Durante los años cuarenta, los contenidos de la Psiquiatría Infantil continúan
expandiéndose. L. Kanner, considerado el padre de la Psiquiatría Infantil en los países
de habla inglesa, publica su primera descripción del autismo infantil en 1942, tras
emigrar a EEUU. Un año después, su compatriota Hans Asperger (1906-1980) publica
sus observaciones sobre la psicopatía autística (Torres, Caballero y Rodríguez, 2001)
[10]
. Y casi simultáneamente, Lauretta Bender da a conocer sus aportaciones sobre la
esquizofrenia infantil.
Tras la segunda guerra mundial, la Psiquiatría Infantil, logra su reconocimiento
como disciplina científica independiente de la Psiquiatría del adulto y de la Pediatría, en
casi todos los países, surgiendo los primeros especialistas que se dedican
exclusivamente al abordaje de la psicopatología infantil en el ámbito clínico.
En nuestro país merece una especial consideración la figura de Julián de
Ajuriaguerra, fallecido en 1993, de reconocido prestigio internacional, y maestro de
muchos profesionales de la Psiquiatría Infantil que ejercen su actividad en la actualidad.
Destacan, entre otras, sus aportaciones en el ámbito de la neuropsicología del desarrollo
(Cabaleiro Fabeiro, 1993) [11], así como su "Manual de Psiquiatría Infantil, y su "Manual
de Psicopatología del Niño", publicados por primera vez en 1973 y 1982,
respectivamente, y ambos de obligada lectura para la formación en esta disciplina.
A partir de 1960, persiste en la Psiquiatría Infantil la influencia psicodinámica,
pero comienza a adquirir importancia creciente la perspectiva social y la dimensión
psicobiológica (Rodríguez Sacristán, 2000) [1]. Asimismo, se generaliza el uso de las
técnicas de modificación de conducta, y se desarrolla la psicofarmacología infantil. A
todo ello, se une la progresiva organización de Unidades de Salud Mental Infantojuvenil, y la promoción de programas preventivos.
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Los movimientos contraculturales acaecidos en el mundo occidental en los años
60 el mayo francés o la revolución hippy americana- aportaron a la Psiquiatría Infantil
el interés por los factores ambientales (familiares y socioculturales) como dimensión
determinante del comportamiento.
La década de los 70 coincide con un importante impulso de las Neurociencias,
que tendrá su mayor repercusión en la Psiquiatría Infantil en los años 90, por sus
implicaciones etiopatogénicas y terapéuticas en determinados trastornos como el
autismo infantil, la esquizofrenia, o el trastornos obsesivo compulsivo, entre otros.
Además, existe un creciente interés por el estudio de trastornos específicos de la
infancia, como los problemas del aprendizaje, los trastornos por déficit de atención e
hiperactividad, los problemas de la conducta alimentaria, la ansiedad de separación, etc,
y por la definición de criterios diagnóstico precisos. Todos estos focos de interés, se
mantendrán en las décadas posteriores.
En la entrada del nuevo milenio, la situación científica de la Psiquiatría Infantil
resulta de lo más prometedora. Las publicaciones periódicas específicas de la
especialidad, proliferan sin cesar; la sociedad está cada vez más sensibilizada hacia los
problemas que afectan a niños y adolescentes, y las familias demandan con más
frecuencia atención especializada. Por otro lado, es posible que esta disciplina aún muy
joven tenga que enfrentarse a nuevos retos derivados de los cambios sociales, del
envejecimiento progresivo de la población, y de los movimientos migratorios masivos
que se están produciendo desde otros continentes hacia Europa.
A ello, se le puede añadir otras áreas especialmente problemáticas
(Mardomingo, 1990) [13], como son la desinstitucionalización de niños y adolescentes
con trastornos psíquicos o problemas socio-familiares, el aumento de las enfermedades
pediátricas crónicas, el incremento de embarazos en la adolescencia, la aparición cada
vez más precoz de conductas suicidas y parasuicidas, el abuso de alcohol y drogas en la
adolescencia, y la falta de expectativas para el futuro.
También se puede prever de cara al futuro (Rodríguez Sacristán, 2000) [1] un
mayor interés de la Psiquiatría Infantil por aspectos tales como: la comorbilidad y el
doble diagnóstico; la búsqueda de nuevas técnicas diagnósticas, sobre todo en los
campos neurobiológico y genético; la generalización del uso de criterios diagnósticos; y
el esfuerzo investigador para encontrar formas de tratamiento comunitario y preventivo
basados en el desarrollo de la epidemiología y en el conocimiento de los factores de
riesgo.
BIBLIOGRAFIA
[1] Rodríguez Sacristán, J (Dir.) (2000). Psicopatología Infantil Básica. Teoría y casos
clínicos. Ediciones Pirámide, Madrid.
[2] Kanner, L (1951). Tratado de Psiquiatría Infantil. Edit. Zig-Zag SA, Santiago
de Chile.
[3] Doménech, E y Corbella, J (1991). Antecedentes históricos de la psiquiatría
infantil. IMP Psiquiatría, 4: 204-208.
[4] Doménech, E y Canals, J (1995). Evolución histórica de la psiquiatría infantil.
En J. Rodriguez Sacristán (Ed.), Psicopatología del Niño y del Adolescente.
Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla, Sevilla, pp. 145-165.
[5] Duché, DJ (1990). Historie de la Psichiatrie de L'enfant. P.U.F., París.
[6] Turner, T (1988). Henry Maudslay-psichiatrist, philosopher and entrepreneur.
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[7] Mardomingo Sanz, MJ (1994). Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Método,
fundamentos y síndromes. Edit. Diaz de Santos, Madrid.
[8] Alexander, F y Selesnick, S (1970). Historia de la Psiquiatría. Ed. Española. Edit.
Espaxs, Barcelona.
[9] Geissman, CP (1992). Historie de la Psychanalyse de l'enfant. Bayard Editions,
París.
[10] Torres Iglesias, AJ; Caballero Andaluz, R y Rodríguez Sacristán, J (2001). ¿Es el
Síndrome de Asperger un diagnóstico válido en la actualidad?. Psiquiatría. Com, 5/2.
http://www.psiquiatria.com/psiquiatría/revista/60/3381/?++interacti
vo.
[11] Cabaleiro Fabeiro, LF (1993). Semblanza del Profesor Julián de Ajuruaguerra. Rev
Asoc Esp Neuropsiquiatría, 45: 89-91.
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