La reestructuración de la Asistencia psiquiátrica en el País Vasco

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 1 ­ Marzo 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE

Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

URIBE COSTA
EN UN DECENIO TORMENTOSO
GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DE UN RETO ASISTENCIAL

f.1. Vista aérea de la Comarca de Uribe Costa
XXV Aniversario del Consorcio Uribe Costa de Salud Mental
Getxo, 24 de enero de 2008

José Guimón
Catedrático d Psiquiatría de la UPV/EHU
onpguugj@ehu.es
ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)

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RESUMEN
La reestructuración de la Asistencia psiquiátrica en el País Vasco se inició en
un periodo extraordinariamente delicado, el situado a caballo entre los últimos años del
franquismo y la nueva democracia española. El contexto ideológico y político que
enmarcó la experiencia condicionó cada uno de los pasos. El llamado "Consorcio
Uribe-Costa de Salud Mental" sirvió de banco de pruebas para el proyecto
transformador y se inspiró en las tendencias progresistas psiquiátricas por entonces en
boga en los países occidentales más avanzados. Lo que sigue es una reflexión personal,
forzosamente subjetiva y limitada sobre su génesis y sus primeros años de evolución.
Cito en este texto a muy pocas personas, tanto políticos como profesionales y
administrativos que he considerado indispensable procurado mencionar para hacerlo
más riguroso, pero fueron muchos los que contribuyeron a esta aventura, a quienes
ruego me excusen por omitirles.
Se expone en primer lugar las circunstancias que motivaron el encargo de
evaluación del Sistema Asistencial Psiquiátrico del País Vasco y de modificarlo para
adaptarlo al de Psiquiatría de Comunidad que se juzgó más adecuado. Se describe luego
los proyectos de docencia y de investigación que desarrollaron por entonces en el
Departamento de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco en buena parte en
conjunto con el Consorcio Uribe Costa y que influyeron en el diseño del plan asistencial
y en la formación de los profesionales de la Salud mental de la zona. Se termina
esbozando algunas predicciones sobre el futuro de la Asistencia psiquiátrica en esa
comarca y en el País Vasco, a la luz de la evolución observada en el cuarto de siglo
transcurrido desde entonces.
PALABRAS CLAVE
Salud mental, Consorcio Uribe Kosta, Psiquiatría comunitaria, reforma
psiquiátrica.

SUMMARY
Restructuring actions involving Mental Health Care services in the Basque
Country began at a very sensitive point in time, between the final years of Franco's
regime and the onset of the new Spanish democracy. The prevailing ideological and
political context influenced all stages of the process. The so-called "Consorcio UribeCosta de Salud Mental" (the Uribe-Costa Consortium for Mental Health Services)
served as a test bench for a transformative project that was inspired by a number of
progressive psychiatric trends that were in fashion in the most advanced western
countries. What follows hereunder is a personal reflection that is necessarily subjective
and limited in its scope to those early years of development. I mention very few people
in the text, only politicians, professionals and government officials whom I consider
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were essential to achieve a high degree of rigour, although there were many others
involved in this adventure to whom I would like to apologise sincerely for having
omitted their names.
Firstly, what were the circumstances that brought a request to evaluate the
Mental Health Care System of the Basque Country and then modify it accordingly to be
adapted to what was then considered to be the most suitable model of Community
Psychiatry?. This is followed by a description of the extensive teaching and research
projects carried out by the Department of Psychiatry of the University of the Basque
Country jointly with the Uribe Costa consortium which influenced health care and
training plans drawn up for local mental health care professionals. The paper closes with
several forecasts related to the future of Psychiatric Care in this area and throughout the
Basque Country in the light of developments observed in the quarter of a century that
has elapsed since then.
KEY WORDS
Mental health, Consorcio Uribe Kosta, Community psychiatry, psychiatric
reform.

La reestructuración de la Asistencia psiquiátrica en el País Vasco se inició en
un periodo extraordinariamente delicado, el situado a caballo entre los últimos años del
franquismo y la nueva democracia española. El contexto ideológico y político que
enmarcó la experiencia condicionó cada uno de los pasos. El llamado "Consorcio
Uribe-Costa de Salud Mental" sirvió de banco de pruebas para el proyecto
transformador y se inspiró en las tendencias progresistas psiquiátricas por entonces en
boga en los países occidentales más avanzados. Se partió de una situación caótica y se
evolucionó hacia un "orden" demasiado rígido como consecuencia de la progresiva
burocratización de Osakidetza que, al globalizarse, ha perdido buena parte de su
frescor y creatividad inicial (f. 2.).
Lo que sigue es una reflexión personal forzosamente subjetiva y limitada
sobre su génesis y sus primeros años de evolución. Cito en este texto a muy pocas
personas, tanto políticos como profesionales y administrativos que he considerado
indispensable, pero fueron muchos más los que contribuyeron a esta aventura a quienes
ruego me excusen por omitirles.
He optado por exponer, en primer lugar, las circunstancias que motivaron el
encargo de evaluación del Sistema Asistencial Psiquiátrico del País Vasco y de
modificarlo para adaptarlo al modelo de Psiquiatría de Comunidad que se juzgó más
adecuado. Describiré luego los proyectos de docencia y de investigación que se
desarrollaron por entonces en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad del
País Vasco (en buena parte en conjunto con el Consorcio Uribe Costa) y que fueron
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decisivos en el diseño del Plan asistencial y en la formación de los profesionales de la
Salud mental de la zona. Terminaré este artículo esbozando algunas predicciones sobre
el futuro de la Asistencia psiquiátrica en esa comarca y en el País Vasco, a la luz de la
evolución observada en el cuarto de siglo transcurrido desde entonces.

DEL CAOS AL ORDEN

ÍNDICE
1.La oposición al macroproyecto de la
Diputación
2.La democratización de la Asistencia

3.Los programas formativos
dinámicos
4.Vicisitudes del modelo comunitario

5.El futuro

f.2. Del Caos al orden

1.La oposición al macroproyecto de la Diputación de Vizcaya
1.1.Los antecedentes asistenciales.
Aunque el Dr. López Albo promovió antes de la Guerra Civil Española la
construcción de un Hospital Psiquiátrico en Derio para centralizar la Asistencia
psiquiátrica en la provincia de Vizcaya, dispersa por entonces en los manicomios de
Zaldibar y Bermeo, el proyecto fue abandonado, en parte por razones políticas, y el
edificio fue dedicado a Seminario.
Los primeros intentos de modernización de la Asistencia psiquiátrica en el
País Vasco surgieron en Vizcaya, provincia en la que la Diputación había
tradicionalmente mostrado interés por estos pacientes desde su política de
Beneficencia. El Dr. Mariano Bustamante Burón (f.3) propició, como Jefe de los
Servicios Psiquiátricos Provinciales, la creación del Instituto Neuropsiquiátrico Nicolás
Achúcarro, de concepción por entonces vanguardista, para pacientes agudos de ambos
sexos (del que fui uno de los primeros internos) y un Consultorio Psiquiátrico
ambulatorio en la calle Arbieto de Bilbao, en cuyos inicios en 1968 tuve la ocasión de
colaborar con él. Por lo demás, funcionaban en la provincia un dispensario de Higiene
mental, principalmente para niños y tres consultas de Neuropsiquiatría de la Seguridad
Social con dos horas diarias de atención.


f.3. El Dr. Mariano Bustamante, fundador del Hospital de Zamudio
La adscripción del Dr. Mezquita a la dirección del Psiquiátrico de Bermeo supuso
un intento de modificación de ese centro (1)i. Otro fenómeno de interés fue la creación
de 1971 con Mary Iturriaga, de la fundación OSABIDE, que se destinamos a la creación
de hogares intermedios para los pacientes psiquiátricos y que, tras un lento, modesto y
espinoso inicio de asistencia en un hogar de Sondica, fue fraguando en centros más
consolidados, como el Hogar Izarra (2).
El quinquenio siguiente (1971-1976) fue marcado por el intento de poner en
práctica los dispositivos asistenciales intermedios (Hospital de Día, etc.), los recursos
terapéuticos sofisticados (3) y las actividades formativas propuestas por el modelo
norteamericano de la Psiquiatría de Comunidad (f.3.), al que nos fuimos haciendo afines
varios de los miembros del Departamento de Psiquiatría de la Universidad (4).


Tras la Segunda Guerra Mundial
­-Francia: P. de sector
­GranBretaña: P. Social
­EEUU:CSMC

Modificaciones asistenciales
­Desistitucionalización
­Sectorización
­Trabajo en equipo
­Prevención y Rehabilitación
­Intervención de crisis
­Especialidades

f. 3. Referencias de la Psiquiatría de Comunidad

En 1973 se inauguró el Servicio de Psiquiatría en el Hospital Civil de Basurto
(f.4), con secciones de consultas extrahospitalarias, Psiquiatría Infantil y Psiquiatría de
enlace. En 1974 se inició un programa de formación en psicoterapia de grupo, dirigido
por especialistas de distintos lugares de España y de otros países (5-9). A finales del 76
se iniciaron las actividades previas a la constitución del Hospital de Día de Basurto,
inaugurado en 1977 . Este dispositivo fue el primero de este tipo en funcionar en
España junto con el puesto en marcha por el Dr. Esteban Acosta en la Cruz Roja de
Madrid y adoptó una orientación psicodinámica.


f.4. Hospital de Basurto. Pabellón de hospitalización (Escuza) e inauguración de las
consultas externas

1.2.El encargo del Colegio de Médicos
Se inició en 1975 el período de democratización abierto tras la muerte de Franco.
La Diputación de Vizcaya atravesaba una grave crisis derivada de la inminencia de una
transición política que se adivinaba pero que se dilataba, originando, entre otras
dificultades, una seria reticencia por parte de los políticos y de los administradores a
tomar decisiones y una casi sistemática contestación de la autoridad a todos los nivelesii.
La crisis económica era importante y la actividad terrorista creciente, lo que originaba
una situación social caótica.
La Diputación de Vizcaya consignó, tras negociaciones con Madrid, un crédito de
tres mil millones de pesetas y se mostró dispuesta a poner en marcha un plan de
reestructuración de sus servicios psiquiátricos, con un presupuesto de quince mil
millones. Tal plan preveía la concentración de los centros asistenciales en terrenos
aledaños al Hospital de Zamudio hasta disponer de un gran número de camas, con la
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intención de hacer desaparecer los hospitales de Bermeo y Zaldíbar. La Diputación se
vio forzada a consultar su proyecto con el Departamento de Psiquiatría de la
Universidad y con el Colegio de Médicos.
Por entonces empezaron a participar democráticamente en los planes de salud y en
concreto en los de Psiquiatría diversas entidades locales. La Asociación Vasco-Navarra
de Neuro-Psiquiatría votó en una junta ordinaria la realización de una ponencia sobre
Asistencia psiquiátrica propuesta por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad
de Bilbao y la Asociación Argibide, que fue leída en el congreso de Pamplona, y en la
que se abogaba por una Asistencia psiquiátrica sectorialiii. El presidente del Colegio de
Médicos de Vizcaya encargó a nuestro Departamento de Psiquiatría la elaboración de un
informe sobre las posibilidades de reestructuración de la Asistencia psiquiátricaiv que
esa corporación adoptó como propio. En las reuniones de representantes del Colegio de
Médicos y del Departamento de Psiquiatría con la Diputación se llegó (muy a pesar de
los representantes de esa corporación) a la conclusión de la necesidad de realizar una
evaluación del Sistema antes de tomar decisiones que pudieran hipotecar el futuro
cambio asistencial.

2. La democratización de la Asistencia: El Plan de Reforma Psiquiátrica
Se constituyó por entonces una Asamblea de Psiquiatras de Vizcaya (cuya corta
vida alguien debería escribir) para cooperar en la elaboración de un Plan psiquiátricov.

En 1978, la Consejería de Sanidad del llamado "Consejo General Vasco" vi, de acuerdo
con las Diputaciones vascas, encargó a los doctores Ajuriaguerra (f.5), Guimón y
Cristóbal el estudio de la situación asistencial en el País Vasco. En la primera reunión
de ese equipo se decidió incorporar a un representante de la provincia de Alava, el Dr.
Arzamendi. Se encargó a la fundación OMIE (puesta a punto para realizar los estudios
necesariosvii, coordinados por el sociólogo Agustín Ozamiz) la elaboración del estudio
en Vizcaya y Guipúzcoa, y a otra sociedad el estudio en Álava. Los trabajos se
realizaron durante 1978 y se entregaron en 1979. Para comentar y discutir los resultados
se celebraron 3 symposia sobre los problemas más gravesviii. Las conclusiones de estas
reuniones nos llevaron a realizar estudios más extensosix. Buena parte de los estudios
fueron realizados en la comarca Uribe Costa, subvencionados por los representantes de
los ayuntamientos, impulsados de forma entusiasta por el Dr. Lopez Arostegui y
coordinados por Agustín Ozamiz y Enrique Sacanellx .

f. 5. El Prof. Julián Ajuriaguerra coordinador del Plan de Asistencia

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En 1983 concluyó la redacción de un plan definitivo, que fue publicado y
ampliamente difundido (10). El plan, en definitiva, suponía una asistencia
descentralizada, sectorial, con continuidad de cuidados del mismo equipo al mismo
paciente, desviando el centro de gravedad institucional antes centrado en el Hospital
Psiquiátrico hacia el Hospital General y hacia la comunidadxi. Las Comisiones de
Psiquiatría Infantil, Psicogeriatría, Legislación Psiquiátrica y Psiquiatría de la
Adolescencia realizaron poco después sus informes.
Durante todos esos años los principales asesores del proyecto fueron los Dres.
Ajuriaguerra, Trujillo, Rojas Marcos (fig. 7) y Henderson. En el campo de los
programas de formación los principales asesores fueron los Dres. Arroyave, Campos y
Malcom-Pines.
Decidimos realizar un proyecto piloto en un área de Vizcaya que permitiera
ensayar los programas y dispositivos que luego se generalizarían a todo Euskadi. Las
características sociodemográficas variadas y

la entusiasta colaboración de los

Ayuntamientos de la Comarca llamada "Uribe Costa" nos hicieron escogerla para este
fin, creándose un "Consorcio" como figura administrativa para vehiculizarloxii. Esta
figura resultó ser clave para el buen funcionamiento del proyecto porque la proximidad
de los representantes les permitió, bajo la presidencia el Dr. López Aróstegui, una
participación muy creativaxiii.


f.7 . Los profesores Manuel Trujillo y Luis Rojas Marcos, dos de los asesores del Plan

3. Los programas formativos dinámicos.
La gestación del Plan psiquiátrico del País Vasco no se comprendería sin tener en
cuenta las experiencias formativas que se desarrollaron desde los años setenta
estrechamente en contacto entre los profesores responsables del Departamento de
Psicología y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bilbao creada
por entonces y los primeros psiquiatras responsables de Uribe Costa, los Drs. Ayerra y
Lasa (f.8)xiv.
La mayoría de los profesionales que colaboraron en Uribe Costa se formaron en los
cursos de Psiquiatría de Comunidad, centrados sobre todo en la enseñanza de distintas
formas de Psicoterapia y que constituyeron un programa de Residencia en Salud
Mental, en aquella época en que no existía todavía una formación nacional reglada para
los especialistasxv.


f. 8. José Mª Ayerra (Jefe del Servicio de Aultos) y Alberto Lasa
(Jefe del Servicio de Psiquiatría infantil)
La ideología que flotaba en el ambiente era "dinámica" Los autores que
influyeron más por sus obras en los programas que impartimos fueron (f.9), en relación
con los pacientes graves entre otros, Bion, Searles, Menninger, Meltzer, través de sus
obras y García Baradacco y Barenblit a través de su contacto personal. Eran todos ellos
psiquiatras clínicos que habían tratado pacientes en situación hospitalaria con métodos
dinámicos aportando cada uno su especificidad.

f.9. Bion, Racamier, Meltzer, Searls, Barenblit

La práctica se vio alentada ya desde durante varios años antes del proyecto de
reforma psiquiátrica del País vasco por la de la "Psiquiatría de comunidad", con muchos
elementos (iniciados en el hospital de día de Basurto) de las comunidades terapéuticas
psicoanalíticas (f.10)

f.10. Foulkes, García Badaracco y Menninger figuras señeras de las
Comunidades terapéuticas psicoanalíticas

En lo que se refiere a la Psiquiatría infantil, las influencias fueron también
predominantemente psicoanalíticas, provenientes de la Escuela de Ginebra,sobre todo
de Ajuriaguerra, Manzano y Palacios (f. 11), pero también de algunos autores
británicos como Bowlby y Winnicott


f.11. Manzano, Palacios, Winnicott y Bowlby
Todas estas actividades numerosas y prolongadas en el tiempo hicieron que la
transformación de la Asistencia psiquiátrica en el País Vasco fuera, a mi modo de ver,
menos traumática que la que sufrió el resto de España. Bien es verdad que la situación
asistencial de partida era ya mejor en el País Vasco, donde las Diputaciones habían
prestado tradicionalmente más interés y más medios a la Psiquiatría que en el resto del
Estado.
En cualquier caso, lo cierto es que, hasta 1970 no existía en el País Vasco
ningún profesional del campo de la Salud mental que contara con cierta experiencia en
psicoterapia analítica, excepto Bustamante, que se había psicoanalizado en Madrid con
Garma y Bruno Rueda , instalado en Vitoria, que había tenido cierta formación en
Suiza. A partir de ese año, algunos psiquiatras más comenzaron a interesarse por esa
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orientación terapéuticaxvi.
Yo había realizada un inicio de formación psicoanalítica en Ginebra en 1969 y,
en 1974, motivado por la constatación del auge las técnicas en los EE. UU durante mis
estancia allí, entré a mi regreso en contacto con tres terapeutas de grupo residentes en
Madrid que colaboraron entusiastamente en organizar un programa de psicoterapia de
grupo (f.12) para profesionales que ejercían en el sector público o en el privado en el
campo de la Salud mental.xvii . Desde 1980 se realizaron anualmente seminarios
experienciales intensivos con diferentes psicoterapeutas internacionalesxviii. Algunos
profesionales que habían participado en nuestros programas comenzaron su formación
psicoanalítica en Madridxix. El programa incluía formación teórica y práctica durante un
mínimo de tres años, aunque la mayoría de los candidatos emplearon cinco o más años.

f.12..Yalom, Anzieu, Kaës. Campos
Los organizadores del programa quedamos un tanto decepcionados por la
influencia relativamente pequeña que la experiencia había tenido sobre la Asistencia
pública de la zona. En efecto muchos de los profesionales se orientaron hacia la práctica
psicoanalítica individual en el sector privado. Aunque otros continuaron trabajando en
el sector público y, pese a que algunos de ellos llegaron a ocupar posiciones de
considerable responsabilidad, la práctica de la psicoterapia dinámica fue excepcional
durante aquellos años en los centros públicos de nuestro ambiente.
En 1982 organizamos un seminario en Cestona con el Instituto de Análisis de
Grupo de Londresxx. Acudieron 50 profesionales del País Vasco y entre los conductores
de los grupos se contó con la presencia del doctor Malcom Pines, por entonces
presidente del lnstitute of Group Analysisxxi. El éxito obtenido nos animó a organizar un
programa con ese Instituto en los años posteriores. El programa xxii se viene realizando
en Bilbao en Bacelona y Ginebra (f. 13) con notable éxito hasta nuestros días o en
forma de seminarios secuenciales (11)


f.13: Arriba: Dos de los grupos de formación en Barcelona (izquierda) y Ginebra
(derecha). Abajo: Acto de Fundación de la federación Europea de Psicoterapia (FEAP)
en Bruselas

Por otra parte , en 1975 pusimos en marcha en el Hospital de Basurto con el
Departamento de Psiquiatría de la UPV un programa que llamamos la "Psiquiatría de
comunidad", destinado a los médicos generales, médicos de asistencia primaria, a los
psicólogos, asistentes sociales, maestros, y a todas aquellas personas que trabajan en
agencias comunitarias susceptibles de tratar con personas con problemas psicológicos.
Ese programa tuvo una audiencia y un éxito notablesxxiii. A él acudieron buena parte de
los futuros profesionales de Uribe Costa. Pronto formó el programa parte del Instituto
de especialidades de Basurto y posteriormente se convirtió en el Master de Salud
Mental que se sigue impartiendo allí en colaboración con la Fundación OMIE y la
Universidad de Deusto y en el que se han graduado varios centenares de profesionales.


Todas estas actividades hicieron que, desde OMIE,

fuéramos pioneros de la

creación de la FEAP, que posteriormente ha tenido un desarrollo importante en España.
(f.12, abajo).

4. Vicisitudes del modelo comunitario

4.1. La transformación del internamiento psiquiátrico
Las dificultades que habían rodeado la instauración de la Psiquiatría comunitaria
años antes en los países occidentales se presentaron también, como no podía ser menos,
en el País Vasco.
Poco a poco se fueron poniendo en práctica algunas de las previsiones del Plan de
Reforma Psiquiátrica: se inauguraron unidades de Psiquiatría para estancia corta en los
Hospitales de Basurto en Bilbao y Santiago Apóstol en Vitoria, con servicios de
urgencias las 24 horas en ambos centros.
En lo que se refiere a Vizcaya , como quiera que, a la espera de la construcción del
citado macrosistema asistencial proyectado en su día en Zamudio, los Hospitales de
Zaldíbar y Bermeo habían sido abandonados en su mantenimiento y se hubieron de
cerrar en ellos numerosas dependencias lo que dejó a finales de los años 80 a la
provincia con el índice de 0,8 camas por 1.000 habitantesxxiv notoriamente insuficiente.
En consecuencia, los efectos que se habían observado en otros lugares con la
desinstitucionalización indiscriminada de los enfermos se comenzaron también a
observar en nuestra provincia: prolongadas listas de espera de pacientes para ingreso en
los hospitales, presencia en la comunidad de enfermos inadecuadamente asistidos, con
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comportamiento asocial, etc.
Poco a poco se realizaron importantes obras en los tres sanatorios Psiquiátricos de
la Provincia para habilitar unidades de estancia corta y nuevas camas bien instaladas
que permitieran programas terapéuticos activos de estancia media.
La Diputación no desarrolló las iniciativas propuestas de creación de Centros de
atención extrahospitalaria. Los Centros que se crearon con la denominación de módulos
fueron impulsados y organizados por los propios profesionales de las zonas afectadas
por la carencia asistencial. Pese al entusiasmo con que fueron creados, la ausencia de
proyectos claros de funcionamiento y la carencia de una ayuda económica consistente
por parte de la Diputación, mermó su eficacia. Más tarde se homogeneizaron y
financiaron ya más regularmente los módulos Psicosocialesxxv.
El aumento durante esos años del consumo de drogas ilícitas, en particular de la
heroína, añadió serios problemas a la ya saturada red asistencial. Se cometió desde el
Gobierno el error de crear una red paralela de asistencia a las toxicomanías, lo que
mermó la eficacia de la actuación en ese campo. En Uribe Costa (f. 14) se creó un
Servicio de toxicomanías dirigido por el Dr. Prendesxxvi en los mismos locales que el
Servicio de adultos en el que se acabó integrando plenamente al cabo de dos años.

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f.14. Sub-sectores y vista del edificio inicial en Getxo

Los dispositivos y programas desarrollados en el servicio de adultos de Uribe
Costaxxvii durante aquellos años bajo la dirección del Dr. Ayerra, especialmente el
hospital de día orientado como comunidad terapéutica y las reuniones con los médicos
de atención primaria resultaron de extraordinaria eficacia para contener esa situación en
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el área. .
El servicio de Psiquiatría infantil fue, bajo la dirección del Dr. Albero Lasaxxviii
perfilando y poniendo en práctica programas hasta entonces desconocidos en el País
vasco y en el resto de España. .
La estructura se completaba con una Oficina de Información y Actividades
comunitarias, dirigida por Enrique Sacanel y unos comoletos Servicios administrativos
dirigidos por Gloria Quesada.
Cuando en 1984 el Gobierno Central redactó el informe de la Comisión Interministerial para la Reforma Psiquiátricaxxix., en el que participé, la Comunidad Autónoma
Vasca había avanzado ya un largo camino en las mismas líneas que fueron propuestas
por ese informe.
En los años siguientes se presentaron numerosas dificultades administrativas en
todo el País Vasco y por descontado en Uribe Costa por la falta de transferencia del
Insalud a Osakidetza así como por la insuficiente articulación entre planificación y
gestión (reflejada en la dicotomía la Salud Mental de la Consejería Gobierno Vasco y la
Salud Mental de Osakidetza). Al principio de 1984 surgió una nueva dificultad, mayor
en Uribe Costa que en otros sectores al producirse la necesaria transferencia de los
centros psiquiátricos de la Diputación a Osakidetza. La comunicación volvió a hacerse
más difícil, la Administración se complicó y, se tardó unos años a superar la confusión
que este tipo de cambios administrativos necesariamente produce.
Una Comisión para la Reforma de los Servicios de Salud Mental de la CAPVxxx
señaló que, para 1989, aunque la cumplimentación de los objetivos propuestos por el
mencionado plan fue más lenta de lo previsto, resultó bastante satisfactoria desde el
punto de vista cuantitativoxxxi. En 1992 se había desarrollado la red de consultas
ambulatorias. Se habían convertido en mixtas las unidades de corta y media estancia de
los hospitales psiquiátricos de Zaldibar y Bermeo. Se habían integrado en Osakidetza
los recursos permanentes del INSALUD con lo que la integración de la salud mental era
ya prácticamente total, y también se habían integrado desde 1990 casi todos los
módulos psicosociales y el Consorcio Uribe Costa. Se habían creado ya las Juntas de
Distrito en todas las comarcas sanitarias y se habían establecido jefaturas de los
servicios hospitalarios y de los centros de Salud Mental, así como una dirección
colegiada de las comarcas.
Durante esos años se contó con bastantes profesionales más pero con una rotación
de colaboradores inadecuada forzada por la política de personal de Osakidetza.

4.2. La sectorización
Como lo proponía el movimento de Salud mental comunitaria en Uribe Costa se
intentó implantar la sectorización, el trabajo en equipo, la participación de la población
en las responsabilidades de gestión de los servicios, la prevención, la intervención de
crisis. En 1980 se había ya elaborado un proyectoxxxii (12) en el que se enumeraban los
siguientes servicios con los que contar la red: 1. Oficina de Información y coordinación
en salud mental. 2. Servicio ambulatorio con eventual equipo de intervención en crisis.
3. Hospital de Día. 4. Centro de atención de drogadictos. 5. Unidad médico-pedagógica.
6. Alojamientos protegidos (instituciones de transición). 7. Talleres protegidos.
8.Unidad de hospitalización, que deberá encontrarse, momentáneamente, en el Centro

Neuropsiquiátrico Nicolás de Achúcarro de Zamudio. Salvo los alojamientos
protegidos, el resto de los servicios estuvieron pronto en funcionamiento.
La sectorización en Uribe Costa permitió la desinstitucionalización de
numerosos pacientes psiquiátricos y evitó la hospitalización de muchos nuevos casos al
mejorar la continuidad de la Asistencia entre el ámbito hospitalario y el extrahospitalario. Se mejoró la accesibilidad, la disponibilidad y la colaboración con otros
agentes comunitarios ; aumentó la detección de los pacientes; facilitó la interacción de
los servicios; permitió apoyar y educar mejor a las familias y al paciente en grupos
multifamiliares ; y promovió servicios generales más bien que especializados.
Entre las limitaciones de esa organización algunos usuarios han señalado que se
limitó la elección del servicio y del profesional por parte del paciente (13)xxxiii. No cabe
duda que el concepto mismo de «sector» se ha tornado menos evidente en algunas de las
localidades de la comarca de Uribe Costa que se han convertido en pueblos-dormitorio.
Muchos usuarios no encuentran ventajaso buscar una asistencia cerca de su domicilio y
la prefieren obtener próximas a su lugar de trabajo, en general el casco urbano de
Bilbao.
Por otra parte el tamaño de la comarca es demasiado reducido como para que
puedan crearse ciertos programas especializados (trastornos de la alimentación,
detección de ciertas psicosis precoces, tratamiento específico para patologías poco
frecuentes) que deben ser inter-sectoriales.

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A pesar de estas dificultades, parece justificado que se continúen con la
sectorización inicial, aunque se realiza con cierta flexibilidad, asegurando a la vez la
coherencia con los demás sectores a fin de poder, por ejemplo, disponer de una paleta
de asistencia homogénea, basada en resultados científicos y no en creencias o actitudes
de ciertas escuelas psiquiátricas a las que pueda pertenencer el responsable del sector.
Aunque, en ciertos países, la Psiquiatría geriátrica, la Psiquiatría infantil y la
Psiquiatría adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las
correspondientes prerrogativas académicas y financieras, en otros países, entre ellos
España, se han retenido criterios para el mantenimiento de una única especialidad.
Suiza, que reconoce desde hace tiempo las dos especialidades de Psiquiatría y de
psicoterapia del adulto y del niño, ha rechazado, después de largas discusiones, la idea
de aceptar otras subespecialidades.
En una época en la que el rol del médico general está en vías de revalorización
después de décadas de una tendencia excesiva a la especialización, consideramos
aceretada la decisión de los responsables de Uribe Costa de haber fortalecido el rol de
psiquiatra generalista. Salvo los Servicios de Psiquiatría de adultos y de Psiquiatría
infantil, pioneros en España, no subsisten más grandes servicios especializados. El de
drogodependencias se integró con el adultos. Respecto a la psicogeriatría, se realizó un
estudio sobre las necesidades que no llevó a la creación de un servicio, pero sí a varias
actuaciones, por ejemplo sobre dos residencias de ancianos. Lo mismo se puede decir de
un programa recientemente instaurado para trastornos de alimentación.
4.3. La prevención

En Uribe Costa se estudió, bajo la coordinación de Ozámiz, Guimón y Sacanell,
la prevalencia de los síntomas psiquiátricos y del consumo de alcohol y drogas en la
población de Guecho Se realizó también una comparación de la red social de los
habitantes de Guecho con un instrumento norteamericano. También se estudió la
sintomatología psiquiátrica de pacientes que se atendían en un ambulatorio de
Guechoxxxiv; la prevalencia del alcoholismo y las toxicomanías; actitudes sobre la
enfermedad mental (15, 16) ; el estado de salud de la población de Guecho (17) , y las
actitudes ante el consumo terapéutico de psicofármacos (18).
Los datos obtenidos de estas investigaciones permitieron abordar un programa
ambicioso. Se realizaron reuniones periódicas con los médicos de atención primaria y
maestros,. Se hicieron intervenciones sobre varias residencias de ancianos y talleres de
niños discapacitados. Se llevaron a cabo reuniones periódicos sumamente útiles con los
responsable políticos de los distintos ayuntamientos y algunas campañas de
información.
Aunque el paso a Osakidetza disminuyó la independencia del Consorcio,
dificultó muchas actividades y disminuyó el entusiasmo, muchas de las acciones
preventivas se siguen realizando actualmente y se han introducido nuevos programas
como los de intervención sobre las familias de enfermos paliativos y en coma que se
realiza en Gorliz..
Aunque las cifras concretas han sido reflefadas en las distintas memorias de lo
servicios por sus responsables, sin duda puedo afirmar como observador externo al
sistema, que es el más completo de los establecidos hasta ahora en España.
4.3. La atención a pacientes graves

Es hoy bien sabido que la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo
tiene éxito cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto que, en caso
contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga, una resistencia en la
población a la aceptación de estos enfermos en su seno. Entre los años 50 y 80 se
llevaron a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero para utilizar la psicoterapia
dinámica (especialmente la grupal) como un elemento esencial del tratamiento
psiquiátrico. El programa puesto en marcha en Uribe Costa a partir de las iniciativas del
Departamento de Psiquiatría siguió esa línea. Con la aparición de los modernos
psicofármacos las comunidades terapéuticas hospitalarias, basadas en la mejoría del
ambiente terapéutico de las instituciones, que fueron un elemento esencial de la
Psiquiatría comunitaria (e inspiraron el hospital de día de Uribre Costa), cayeron en
desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de
toxicómaunos. Sin embargo, a veces sin reconocer la paternidad, el espíritu de las
comunidades terapéuticas ha vuelto al panorama de los cuidados psiquiátricos.
Es de esa forma (si se quiere « desafeinada ») que ha persistido en Uribe Costa.
(hoy sólo "Uribe" al anexionarse otros lugares no costeros). Su Servicio de "Hospital de
día", concebido como una comunidad terapéutica de estructura multifamiliar en el
sentido de García Badaracco, ha resultado un medio netamente contenedor para los
pacientes con patología grave que ha despertado gran interés en España y en otros
países.

5. El futuro en una « Psiquiatría gestionada »

5.1. La crisis de la Psiquiatría dinámica
Actualmente, en el mundo entero y tengo la impresión que también en Uribe
Costa, los profesionales responsables de las instituciones psiquiátricas ( y en general
de las médicas) han perdido casi todo su poder político. En los últimos veinte años se
impone en todo el mundo una irreversible globalización, un conjunto de procesos
sociales, políticos, económicos y culturales que han aumentado la interconexión e
interdependencia entre los países llevando a la constitución del mundo en un campo único.
En ese proceso los abordajes psicodinámicos no están siendo bien difundidos, en parte por
una excesiva prudencia de los psicoanalistas, con lo que su influencia en este poderoso medio
es escasa.
En algunos países se han tomado, de hecho, medidas restrictivas respecto a la
utilización del Psicoanálisis en los servicios públicos. En lo que concierne a los usuarios, la
enorme difusión de los métodos de información bibliográfica a través de fuentes de datos
difundidas por Internet ha facilitado al público el conocimiento de los diferentes abordajes
existentes en salud mental, mitigando las diferencias ideológicas.
Lo cierto es que, para el aproximadamente 5 % que padece trastornos psíquicos
graves el Psicoanálisis tiene hoy mucho menos eficacia que la Psicofarmacología y que
algunas otras técnicas psicoterapéuticas. Sin embargo para el otro 20% de la población
que tiene un sufrimiento psicológico importante pero muchas veces no detectado como
de origen psíquico por los profesionales, podría ser de extraordinaria utilidad en formas
modificadas breves, grupales, etc. Desafortunadamente una gran parte de esas personas
buscan técnicas más o menos esotéricas y pasan de lado de la ayuda dinámica.

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Es muy difícil de medir la eficacia del Psicoanálisis entendido como tal pero hay
ya unas investigaciones que las prueban y muchos testimonios de pacientes y
profesionales que lo confirman de los que no hay por qué dudar. Las psicoterapias
dinámicas breves tienen una eficacia notable en algunos trastornos aunque su eficacia
sea más difícil de demostrar que la de otras técnicas. En cualquier caso hay que huir del
grave error de hablar de técnicas sobre las que no hay "pruebas substanciales" de
eficacia (whithout substantial evidence) como si no tuvieran un "valor substancial"
(without substantial value)xxxv.
En realidad, para los enfermos psiquiátricos, el Psicoanálisis se revela largo y
doloroso. Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis representa una de las mejores
indicaciones, los pacientes piden un alivio rápido de su sufrimiento y, para la mayoría
de los trastornos, los fármacos y ciertas terapias no-analíticas ofrecen resultados
sintomáticos más evidentes. Pero no es menos cierto que una actitud informada desde
un punto de vista dinámico representa un beneficio para la mayoría de los pacientes
psiquiátricos. Ello incluye a los que presentan trastornos graves y crónicos que pueden
ser ayudados en medios con ambientes específicos como los existentes en Uribe Costa y
otros dispositivos que se podrían crear.
Creo que en el futuro de la salud el Psicoanálisis será particularmente útil para
los profesionales de la atención primaria y Uribe Costa está en excelente situación para
seguir haciendo esa labor. La mayoría de los enfermos van hoy a los servicios públicos
para buscar ayuda para alteraciones que provienen de sus dificultades interpersonales
aunque disfrazadas de síntomas físicos. Sin embargo, son atendidos por personal que ha
recibido muy poco entrenamiento durante su formación en comprender las relaciones
interpersonales y menos aún en las relaciones terapéuticas. Están además, si no
enfermos psíquicamente, frecuentemente desesperanzados y desilusionados con sus
vidas profesionales y con las relaciones que tienen con sus administradores.
Paradójicamente no aceptarían que se les recetara medicaciones psicotropas para sus
problemas y, en cambio, sí las recetan ampliamente a sus clientesxxxvi. Es indispensable
ayudarles psicológicamente y formarles para ser capaces de atender a esas demandas de
forma adecuadaxxxvii.

BIBLIOGRAFÍA
1.González Roa G, Mezquita J, Guimón J. Evolución de la asistencia en un
hospital psiquiátrico. Archivos de Neurobiología 1976;39(5):363-394.

2.Cea C. El hogar Izarra. Psiquis 1982.

3.Gonzalez de Mendivil E, Ayerra Balduz JM. Una experiencia de grupo

multifamiliar con madres de chicos deficientes y de psicóticos. In: Ávila A, Garcia A,
editors. Aportaciones de la Psicoterapia de Grupo à la Atencion publica en salud mental.
Madrid: Quipú ediciones/S.E.G.P.A.; 1994. p. 143-154.
4.Guimón J, Rojas Marcos L. Psiquiatria de comunidad :una visión critica.

Archivos de Neurobiología 1976;XXXIX(2).
5.González C, Yllá L, Guimón J. Nuestra experiencia en formación psicoterapia.

Formación en psicoterapia grupal. Actas Luso Espanola de Neurología y Psiquiatría y
Ciencias Afines 1978;6(5):419-425.

6.Guimón J. Training in Psychotherapy. In: Lopez-Ibor JJ, Saiz J, Lopez-Ibor JM,

editors. General Hospital Psychiatry. Amsterdam: Excerpta Medica.; 1983. p. 95-100.
7.Guimón J, Ayerra JM, Sunyer M, Ylla L, Arroyabe F, Campos J. La formación

en psicoterapia de grupo en Bilbao: descripción de una experiencia de 11 años. Revista
de Psicologia General y Aplicada 1985;40(4):811-820.
8.Guimón J. La formation du psychothérapeute de groupe. In: La formation en

psychothérapie de groupe et psychodrame: Ed. Argot; 1986. p. 59-77.
9.Guimón J. Group Psychotherapy in Spain. Review of the International Group

Psychotherapy Association 1989.
10.Ajuriaguerra de J, Airpiri J, Arzamendi AC, Candina A, Cristobal R, Ciganda

M, et al. Plan de asistencia psiquiatrica y salud mental. In: Colección Informes
Técnicos; 1983; Vitoria, 1983: Publicaciones del Gobierno Vasco; 1983.
11.Guimón J, Ayerra JM, Trojaola B, González E, de la Sierra E. Thirty Years

Experience of Group Analytic Training in Bilbao. The European Journal of Psychiatry
2004;18(Sup):27-33.
12.Appel C. Women just fall under the table... Awareness for gender issues among

German EAP's. In: 17th Alcohol Epidemiology Meeting Kettil Bruun Society for Social
and Epidemiological Research on Alcohol; 1991 June 9-14 1991; Sigtuna; 1991. p. 117.
13.Hansson L. Sectorization. In: Thornicroft G, Szmukler G, editors. Textbook of

Community Psychiatry. New York: Oxford University Press; 2001.
14.Thornicroft G, Strathdee G, Phelan M, Holloway F, al. e. Rationale and

disign:The PriSM Psychosis Study. British Journal of Psychiatry 1998;173:363-370.

15.Ozamiz JA. Actitudes hacia las enfermedades mentales en el Pais Vasco [Tesis

doctoral]. Madrid; 1980.
16.Ylla L, Ozamiz A, Guimón J. Sociedad, cultura y actitudes hacia la enfermedad

mental. Psiquis 1982;3:30-38.
17.Guimón J, Ozamiz A, Ylla I. Estudio sobre la Salud Mental en la poblacion de

Getxo. In: Congreso de la Sociedad Espanola de Psiquiatria; 1983; Jaca; 1983.
18.

Guimón J, Ozamiz A, Viar I. Actitudes de la Poblacion ante el Consumo

Terapeutico de Psicofarmacos. In: VII Reunion de la Sociedad Espanola de Psiquiatria
Biologica; 1980; 1980. p. 165-175.
19.

Breslow E. Emergency Psychiatric Services. In: Thornicroft G, Szmukler G,

editors. Textbook of Community Psychiatry. New York: Oxford University Press; 2001.
p. 265-277.
20.

Fields S, Weisman GK. Crisis residential treatment: an alternative to

hospitalization. NEW DIRECTIONS FOR MENTAL HEALTH SERVICES 1995.
21.

Guimón J. Scope and Limitations of Psychonalysis in Clinical Psychiatry. In:

(Eds.) JGSZdF, editor. Challenges of Psychoanalysis in the 21st Century. New York:
Kluwer Academic; 2001. p. 133-149.

i

El inicio de un trabajo de sector en aquella zona, apoyado por otros psiquiatras (provenientes algunos de
fallidas experiencias como la del Hospital psiquiátrico de Oviedo) marca un hito en la política asistencial
comunitaria.
ii
Pronto surgió la conciencia de que su funcionamiento no se adecuaba a las modernas exigencias
asistenciales ni a los cambiantes modos de dinámica sociopolítica. Determinados movimientos
espontáneos de la organización (creación de asambleas de trabajadores y de gestoras en las instituciones,
nombramientos de nuevos directores, etc.)

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