Lamotrigina en intoxicaciones voluntarias.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(3)
Ochoa E*; Martín-Lázaro JF**; Arranz I**.
*Servicio de Psiquiatría.
**Servicio de Bioquímica.
Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital. Madrid. Spain.
Introducción
La lamotrigina es un fármaco inhibidor de neurotransmisores excitatorios, que modifica los canales de sodio,
potasio y calcio y eleva los niveles de GABA, con indicación terapéutica para el trastorno bipolar y la epilepsia, que
puede utilizarse en monoterapia o como en terapia añadida, tanto en crisis parciales como en crisis primarias
tónico-clónicas (1-3). Se metaboliza por conjugación y sus concentraciones plasmáticas séricas pueden
modificarse por otras drogas que también se metabolicen a través de citocromo P450 (4). Posee pocos efectos
secundarios, siendo los más frecuentes las erupciones cutáneas (1), careciendo de impacto en el peso, cognición y
no requiere monitorización en sangre (5-7).
Presenta escasa toxicidad a altas dosis y su sobredosificación a dosis superiores a 10-20 veces la dosis
terapéutica puede producir crisis convulsivas, ataxia, nistagmo y disminución del nivel de conciencia, sin
alteraciones en el electrocardiograma (1-3,8), sin haberse descrito muertes en relación con ella (3). El nivel
peligroso de concentraciones en suero es por encima de 15 mg/L (4). Existe relación lineal entre concentraciones
séricas y resultado clínico, por lo que la medición de las concentraciones séricas de lamotrigina puede ser útil al
ajustar la dosis diaria y prevenir reacciones tóxicas, aunque el rash cutáneo es independiente de los niveles
plasmáticos (4). Es un fármaco útil y seguro en pacientes con dependencia de sustancias concomitante (9,10).
Por otra parte, las drogas antiepilépticas habituales como fenitoina o fenobarbital se asocian con una amplia
variedad de efectos adversos agudos y crónicos y con muchas interacciones con otras sustancias, lo que complica
el manejo del paciente (7). La gran inter-individualidad en sus características farmacocinéticas incrementa la
necesidad de monitorizar sus niveles plasmáticos, ya que presentan grandes variaciones en los niveles
terapéuticos de concentración plasmática (11,12). Al estudiar la clínica y las diferencias en las concentraciones
plasmáticas de fenobarbital y fenitoina, se encontró que la clínica se controló con concentraciones plasmáticas de
24.5 (3 a 43) microgramos/ml de fenobarbital y de 17.9 (3 a 50) microgramos/ml de fenitoina (la mitad de ellos
con niveles entre 10-20 microgramos/ml) (12).
Caso
Presentamos una mujer de 35 años, con historia de dependencia de alcohol y epilepsia con crisis tónico-clónicas,
que ha realizado severos intentos autolíticos con las diversas drogas antiepilépticas pautadas que requirieron
ingreso.
Objetivo
1.- Comparar el tiempo de hospitalización de los intentos autolíticos con fenobarbital, fenitoina y lamotrigina.
2.- Determinar los niveles de drogas antiepilépticas en la urgencia y correlacionar esos niveles con las
manifestaciones clínicas.
Métodos
Los niveles séricos de lamotrigina se midieron por HPLC. Fase mobil (standard CHROMSYSTEMS). Medida de
absorción a 204 nm. Los de fenitoina y fenobarbital en suero se midieron por FPIA con Axsym-Abbott.
Resultados
Cuatro intentos autolíticos se realizaron con fenobarbital: el primero y el cuarto requirieron ingreso por las crisis
epilépticas y en los otros dos intentos el ingreso fue motivado por bajo nivel de conciencia. Los niveles séricos de
fenobarbital fueron de 80, 147.08, 108, 118.7 ug/ml respectivamente. La estancia media de los cuatro ingresos
hospitalarios fue de 7.75 días.
Dos intentos autolíticos se realizaron con fenitoina, y en ambos casos se requirió ingreso hospitalario por crisis
epilépticas. Los niveles séricos fueron de 45.2 y 42.7 ug/ml respectivamente. La estancia media hospitalaria fue
de 8 días.
Dos intentos autolíticos se realizaron con lamotrigina. En el primer episodio presentó bajo nivel de conciencia
(nivel plasmático de lamotrigina de 39 ug/ml y estancia de hospitalización de 12 horas). En el segundo intento se
procedió al ingreso para el estudio durante 6 días por las crisis epilépticas y los niveles séricos de lamotrigina
(32.9 ug/ml). La media de hospitalización fue de 3.25 días.
Discusión
Las intoxicaciones medicamentosas con fenitoina o fenobarbital se asociaron complicaciones somáticas graves que
requirieron ingreso y pusieron en peligro la vida de la paciente. La clínica presentada fue semejante a la descrita
en la literatura (11,12). Por ello se instauró tratamiento con lamotrigina, dada su menor toxicidad a altas dosis y
su mayor seguridad en caso de sobredosificación (1-3,8). La paciente realizó dos nuevos intentos autolíticos con
este fármaco, que no pusieron en peligro la vida de la paciente, a pesar de continuar con su dependencia de
alcohol concomitante (9,10).
Por tanto, estos intentos de suicidio con lamotrigina en un paciente psiquiátrico presentaron menos repercusiones
clínicas que otros fármacos antiepilépticos (fenobarbital, fenitoina), incluso con niveles elevados de lamotrigina.
Conclusiones
Los intentos de suicidio con lamotrigina en un paciente epiléptico con abuso de sustancias presentan menos
repercusiones clínicas que otros fármacos antiepilépticos clásicos como el fenobarbital o la fenitoina.
En el caso de un paciente epiléptico y con patología psiquiátrica asociada con riesgo de suicidio, la lamotrigina
puede ser un alternativa útil y eficaz dado el menor riesgo de efectos secundarios y los menores problemas, con
menor tiempo de hospitalización, que presentan tras su intoxicación masiva.
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