García Arroyo JM J. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
Revisión teórica
Las estructuras clínicas ¿una nueva manera de inteligir la
nosografía psiquiátrica?
José Manuel García Arroyo1*; María Luisa Domínguez López2; Pedro FernándezArgüelles Vinteño3; Olga García López4
Resumen
La nosografía actual se caracteriza por la extraordinaria diversidad de cuadros clínicos que
muestra, entonces, la cuestión a plantear es la siguiente: ¿no habrá alguna manera de organizar
todo este vasto campo de etiquetas diagnósticas intentando descubrir aquellas propiedades que
permanecen invariantes debajo de esta extraordinaria variabilidad? El pensamiento estructural,
que nació en Francia en el siglo pasado, puede darnos algunas pistas al respecto pues ha
definido lo que es una "estructura". Cuando hablamos de ésta entendemos que se concede
privilegio a la "totalidad" frente a los datos aislados, de manera tal que éstos se hallan
conectados mediante leyes. Este pensamiento va en contra del "atomismo", una manera de
entender el objeto de una ciencia dividido en elementos sin conexión alguna. La estrategia
estructural inició su andadura en el pensamiento matemático, de la mano de Evariste Galois y a
partir de ahí se instala en numerosas disciplinas (lingüística, lógica, antropología, literatura,
etc). Ahora podemos considerar al síntoma psiquiátrico como un elemento más de la
organización, en cuyo caso tras la diversidad de hechos clínicos que se ofrecen a la observación
empírica puede encontrarse algunas propiedades invariantes diferentemente combinadas; aquí
trataremos de descubrirlas. En este apasionante camino nos encontraremos con problemas de
los que ya se ocupó la psiquiatría clásica: la dicotomía "normalidad"/patología", el concepto de
"libertad" como definidor de la patología mental, la "psicotización", etc, a los que intentaremos
dar respuesta desde los presupuestos (estructurales) de los que partimos.
Recibido: 02/11/10 - Aceptado: 09/01/11 Publicado: 14/11/11
* Correspondencia: jmgarroyo@us.es
1,2,3y4 Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina de Sevilla.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O.
1
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
1. Introducción
La psiquiatría, en su historia más reciente, ha visto cómo han ido multiplicándose las
categorías diagnósticas, lo que queda reflejado en las modernas nosografías (1,2); a titulo de
ejemplo, puede observarse cómo la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades contaba con 30 categorías, mientras que la 10ª ha pasado a tener 100. Cualquiera
de estos sistemas se basa meramente en los síntomas que el paciente presenta, tal como se
recogen en el momento de la entrevista clínica. Al mismo tiempo, en estos textos no se
encuentran otros planteamientos más allá de lo que son las propias manifestaciones externas
del paciente. Semejante sustentación tiene, a nuestro entender, tres consecuencias importantes
en la práctica: a) la presentación de numerosas categorías que funcionan como una etiqueta
diagnóstica y la propia clasificación se dispone en forma de catálogo de síntomas más o menos
dispersos, b) el desarrollo, una vez más y tras muchas vueltas, de una psiquiatría acéfala que no
tiene en cuenta al sujeto y c) se modifica el contacto con el paciente de tal forma que cuando se
piensa en criterios diagnósticos se está predispuesto, más que a escuchar y a enterarse de lo que
realmente sucede, a establecer cuáles de ellos se cumplen y cuáles no, procurando encuadrarlo
en uno de sus apartados.
Sin embargo, este no era el propósito que animaba a los primeros nosógrafos, como
puede pensarse en el caso de Kraepelin quién tendía más que nada a la unificación, lo que se
descubre en sus magistrales descripciones de la "demencia precoz" o de la "locura maníacodepresiva". De ahí que, en este trabajo nuestra pretensión consista en intentar razonar sobre si
es posible llevar a una unidad de conjunto aquello que se está realizando en el territorio
nosográfico y, al mismo tiempo, incluir al "sujeto" en la intelección de los casos.
Para lograrlo vamos a trabajar con el concepto de "estructura", derivado de la corriente
de pensamiento llamada "estructuralismo", que floreció en el panorama cultural francés de los
años 60, tras la caída del existencialismo dominante hasta ese momento. Su origen lo hallamos
en los cursos dictados por el suizo Ferdinand de Saussure y que fueron recopilados bajo el
nombre de Cours de lingüistique générale (3), aparecido en 1916. Este texto tiene el mérito de
considerar la lengua como un "sistema" donde sus componentes sígnicos no pueden entenderse
de modo independiente, sino agrupados mediante leyes. En la misma línea, el antropólogo LéviStrauss con su libro Las estructuras elementales del parentesco (4), publicado en 1945, se
esfuerza en aplicar estos principios a las ciencias humanas y aquello que inicialmente pertenece
a la lingüística se transforma en una estrategia adecuadamente desarrollada para descubrir los
dispositivos mentales que rigen la vida en comunidad, de manera que distintos hechos
culturales (mitos, rituales, reglas de matrimonio, etc) se interpretan como formas de
comunicación y, en consecuencia, se entiende la cultura como un fenómeno simbólico.
El dominio sobre el que se aplican estos presupuestos es el relativo a las "ciencias
humanas", nombre moderno usado para designar aquello que Dilthey (5) llamaba "ciencias del
espíritu" y que comprende las ciencias psicológicas y sociales plenamente constituidas y
desarrolladas científicamente durante el s. XX. La metodología derivada de estos
planteamientos invade progresivamente casi todos los territorios del saber acerca del hombre,
engendrando provechosos desarrollos en numerosas disciplinas (etnología, literatura,
psicoanálisis, filosofía, lógica, epistemología, lingüística, matemáticas, etc).
El movimiento estructuralista así constituido presenta las siguientes características: a)
el privilegio concedido a la "totalidad" frente a la consideración independiente de sus elementos,
b) estima el momento presente frente a la explicación histórica, c) rechaza el privilegio otorgado
hasta ese momento a la conciencia que pasa a considerarse una ilusión y d) es
fundamentalmente un método que ha permitido el estudio riguroso del ser humano y sus
2
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
producciones. A partir de ahí, quedan establecidos los cimientos de una forma de pensamiento
reflexivo que desconfía de las apariencias y procura descubrir las relaciones ocultas y las
estructuras significativas.
En la aproximación que aquí realizaremos, no podemos olvidarnos de una de las
derivaciones más asombrosas y cercanas a la psiquiatría y es la que ha llevado a cabo Jacques
Lacan (6). Este reconocido psiquiatra francés ha logrado rescatar al psicoanálisis de aquellas
derivaciones que le hicieron perder su estatuto original, al tiempo que reunificar la clínica
gracias al concepto de "estructura", que será el que le de cierta uniformidad a los cuadros
clínicos. Intentaremos, en esta línea, descubrir qué sucede cuando adoptamos este modo de
pensar sobre nuestra práctica y los cambios que se producen en la relación médico-paciente, la
nosografía y el diagnóstico. En este periplo resulta inevitable que nos salgan al paso una serie de
viejos problemas, como es el caso de las dicotomías "normal/anormal", "sano/enfermo",
"dimensional/categorial", "adaptación/desadaptación", etc, a los que tendremos que dar
respuesta.
2. Concepto de estructura
El término "estructura" se encontraba ya definido antes de que la actividad
estructuralista comenzara y fue instituido primeramente en el pensamiento matemático
(francés) del s. XIX, por un hombre genial que murió a los 20 años en un duelo, llamado
Evariste Galois (7). Tuvo el mérito de crear una de las más elementales estructuras: el "grupo" y
con ella modificó completamente el álgebra y dio origen a las matemáticas modernas.
En lingüística su aparición se la debemos a Trubetzkoy y Jakobson (8) quiénes, en el
Congreso de la Haya de 1928, hablaron de "estructura" para referirse a lo que Saussure
denominaba el "sistema de la lengua" (3). Más tarde, Lévi-Strauss (4,9,10) sentó las bases de su
aplicación como método de análisis y conocimiento.
Saussure (3) consideraba a la lengua como un sistema de relaciones entre elementos que
no conoce más que su propio orden y que dichos elementos adquieren un sentido por las
conexiones que se establecen entre ellos y no de modo independiente. Las unidades de este
sistema son los "signos lingüísticos" formados, a su vez, por dos componentes: el fónico
(significante) y el concepto que lleva asociado (significado).
A partir de ahí se puede definir la "estructura" como un conjunto al que se aplica una
ley, llamada de "composición interna", que indica que la reunión de dos elementos cualesquiera
da como resultado un nuevo elemento que pertenece al conjunto. Una vez aparece el "efecto
estructural" los componentes aislados no significan nada, cada uno de ellos queda definido por
su conexión con los demás y la modificación de cualquiera de ellos arrastrará a un cambio en los
restantes. Se añade que, a partir de una cantidad limitada de elementos se puede obtener un
gran número de combinaciones (11). Esta definición tiene la particularidad de poder aplicarse de
modo efectivo a cualquier disciplina cuyo objeto sean las producciones humanas (historiografía,
literatura, álgebra, topología, lingüística, etc) incluida, como veremos, la clínica psiquiátrica.
3. Las estructuras clínicas
La estrategia estructuralista queda establecida como una forma de inteligibilidad nueva
que termina en cierta manera de pensar los objetos, al poner en evidencia modos de conexión
3
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
entre ellos que no se aprecian de modo inmediato. Entonces, lo importante va a ser tratar de
descubrir las relaciones aparentemente disimuladas, procurando renunciar al análisis
compartimentalista en cualquier disciplina. Si aplicamos estos principios a la nuestra, podemos
afirmar que los síntomas conforman lo más aparente de la estructura pero no son lo único, ni lo
que la define; ello se debe a que pueden aparecer de modo similar en cualquiera de ellas (p. ej.
los fenómenos obsesivos pueden presentarse tanto en la neurosis como en la psicosis). Tampoco
es factible pensar en los síntomas de modo independiente a una organización que los agrupe,
como sucede actualmente.
Por lo tanto, es preceptivo escapar de las meras apariencias de los cuadros clínicos y
procurar descubrir las relaciones ocultas que se hallan tras los síntomas. Si se actúa así, se
descubre que detrás de una diversidad desconcertante de hechos clínicos que se ofrecen a la
observación empírica, pueden encontrarse algunas propiedades invariantes diferentemente
combinadas.
A la hora de discernir la naturaleza de las estructuras clínicas, podemos afirmar que
están hechas de lenguaje, de ahí el entronque tan importante que existe entre lingüística y
clínica psiquiátrica; en efecto, lo característico del ser humano y lo que de verdad lo define es
precisamente el lenguaje. Pero, cuando hablamos de lenguaje no nos referimos a aquel que es
meramente "expresivo" o "comunicativo", cuya utilidad consiste en formular las experiencias
propias ante los demás; más que eso, el lenguaje al que nos referimos aquí tiene la característica
de ser "constitutivo" ya que organiza al sujeto y por extensión a la cultura, los cuáles serían
imposibles sin su participación.
El investigador que más ha ahondado en esta problemática ha sido Lacan (6), quién
aborda el inconsciente freudiano como una "estructura de lenguaje" y en ese avatar le ha dado
más importancia al "significante" que al "significado". Entiende la organización inconsciente
como una "articulación significante", en donde intervienen una serie de leyes que los gobiernan
y que toma de los principios formulados por Jakobson (8). Cuando se habla del inconsciente ya
no se alude a una entidad teórica, filosófica, metafísica o biológica sino a una serie de procesos
asimilables a las leyes del lenguaje. En esta línea, la organización de significantes cumple la
fórmula general de la estructura, ya que puede demostrarse fácilmente que la composición de
dos significantes, da como resultado otro nuevo, perteneciendo cualquiera de ellos al "sistema
de la lengua".
Asimismo, Lacan ha profundizado como nadie en la cuestión del sujeto; éste, tal como lo
entendemos, no viene organizado de por sí cuando venimos al mundo, sino que se trata de una
construcción. Concretamente, se produce a partir del encuentro con la realidad humana
preexistente hecha de lenguaje y son los dichos del Otro los que van a dar carta de ciudadanía al
sujeto, que se convierte en "efecto del significante". Por tanto, el sujeto es un producto del
"orden simbólico" que le otorga un "lugar". El concepto de "estructura" (tanto en Lacan como en
Lévi-Strauss) tiene la particularidad de eclipsar las ilusiones del "yo", de tal manera que su sitio
ya no es de privilegio como aparecía en la filosofía del cogito, sino de un lugar más en la red (12).
Pero, hemos dicho que a partir de una cantidad limitada de elementos se puede lograr
un gran número de combinaciones (11) y eso es justamente lo que sucede al formular las
estructuras clínicas. Dichos elementos van a ser tres: la "ley", el "deseo" y la "pulsión" y vamos a
hacerlos variar para obtener cada una de las estructuras. Mientras los dos primeros (ley, deseo)
se hallan insertos en el dominio del lenguaje el último (pulsión) escapa al mismo, como veremos
a continuación:
4
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
-La "ley" no es un fragmento de legislación particular sino que se trata de los principios
fundamentales que subyacen en todas las relaciones sociales; son aquellos principios universales
que gobiernan todas las formas de intercambio social. Puesto que la forma básica de
intercambio es la comunicación en sí, la ley es fundamentalmente una entidad del lenguaje. Esta
estructura legal-lingüística forma parte del "orden simbólico" inexistente en los animales, que
son incapaces de crear una cultura.
-En cuando al "deseo", indicar que Lacan le da un estatuto muy importante y en este
sentido sigue a Spinoza (13), para quién "el deseo es la esencia del hombre". Se trata del motor
fundamental que hay que diferenciar claramente de la necesidad, ya que esta última tan pronto
como se satisface deja de motivar; en cambio, el deseo se muestra eternamente insatisfecho. Se
halla regulado por la ley, presentándose de forma dialéctica con esta última, representando una
manera de transgredirla; esto no quiere decir ni mucho menos que tal propósito se lleve a cabo
en la realidad.
-La "pulsión" es aquello que escapa al lenguaje, en cuyo caso a este último no se le puede
entender como una entidad abstracta y sin fallas, como piensan los lingüistas, sino que al
asentar en un ser corporeizado, muestra discontinuidades. La pulsión y sus descargas operan
más allá del significante, mostrándose en forma de repeticiones que llevan al exceso, lo que le
hace contener cierta dosis de sufrimiento.
4. Las diferentes estructuras clínicas
Existen distintas formas de constitución psíquica de acuerdo a cómo se combinan los
elementos expuestos y, en última instancia, dependiendo de cómo se produce el encuentro con
la realidad social hecha de lenguaje, por tanto con los mensajes recibidos y con cómo estos
abordan diferentes problemáticas; por consiguiente, quedan definidas no como simples
colecciones sintomáticas, sino como "articulaciones significantes". Hay que especificar que
cuando hablamos de "estructuras clínicas" no nos referimos a patologías, sino a posibles formas
de enfrentarse a la realidad que cada sujeto adopta de acuerdo con la combinación de elementos
que intervienen.
Según esto se separan tres formas básicas que vamos a estudiar de forma muy sumaria:
1) Estructura neurótica. En este caso, se constituye el deseo como efecto del lenguaje
que, si bien se convierte en motor, queda subordinado a la ley, que se halla internalizada. Dicha
inscripción hace que el neurótico quede inserto en una cultura, de la que conoce y sigue sus
reglas.
Como consecuencia de ello, los significantes que representan al deseo se reprimen,
terminando lleno de inhibiciones y constreñido, a la vez que presenta un discurso plagado de
relaciones prohibidas, cortocircuitos, palabras innombrables, etc. Sucede luego el "retorno de lo
reprimido", en forma de síntomas y otras producciones psíquicas. Debido a ésto, su
presentación en la consulta tiene la forma de una pregunta, para la que busca respuesta.
La pulsión funciona como un resto no articulado, independiente del lenguaje y
funcionando de una forma autónoma y recurrente, por la que también pueden sentirse mal.
2) Estructura perversa. Lo que ocurre en este caso es el desafío y la transgresión a la ley,
que se halla fuera (no internalizada), lo que lleva a la ausencia de funcionamiento de la
represión; se constituye así en el "negativo de la neurosis". Por esto mismo, no se muestran
5
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
inhibidos como los neuróticos y, si se presentan de esta manera, es porque intentan simular
para no ser descubiertos en sus actuaciones.
Más que deseo constituido como tal manifiestan "voluntad de goce" (6), cuyo
fundamento es el desarrollo de la pulsión. Esto les conduce a un riesgo importante en el
contacto con la sociedad del que son muy conscientes y, para protegerse y no recibir el
correspondiente castigo por las instancias que ejercen la ley, tienen que mentir, ocultarse,
simular, ... No obstante, un número no despreciable de ellos saben perseguir la realización de
sus impulsos sin infringir las leyes, aprovechando las lagunas legales, utilizando la versión de
éstas que les es favorable o tomando las debidas precauciones para no ser molestados.
Tengamos presente que no todos los perversos están al otro lado de la ley, pues muchos se
encuentran preocupados por ella y por sus fundamentos e incluso se vuelven moralistas o llegan
a ocupar cargos de poder (políticos, jueces,...), pero la utilizan para sus fines (p. ej. gozando con
que la ley se cumpla). Algunos pueden ser personas respetables pero llevan otra vida al margen
de la mirada de los guardianes del orden legal.
3) Estructura psicótica. La ley-lenguaje no se inscribe produciéndose una serie de
consecuencias fatales, como son las alteraciones del signo lingüístico que resultan ser
disociaciones entre significante y significado; se producen entonces significantes inexistentes
(neologismos y paralogismos) o significados desconectados (interpretaciones delirantes). Al
mismo tiempo, la ley no inscrita, actuando como una falla simbólica, retorna desde lo real en
forma de alucinaciones (voces imperativas). Al mismo tiempo, no existe una organización del
deseo tal como lo conocemos, lo que les lleva a hacer las cosas mecánicamente o que se adhieran
a algo de modo sumamente rígido.
Por eso mismo, no se hallan insertos en la sociedad de la que desconocen sus "lugares" y
sus reglas, de carácter evidentemente simbólico. Todo esto hace que la fenomenología clínica
que presentan sea incomprensible, como Jaspers (14) nos hizo saber, y que se muestren como
raros, excéntricos y distintos por completo a los neuróticos.
Las depresiones no conforman una estructura clínica en sí misma, sino que pueden
aparecer en cualquiera de las tres mencionadas pero matizadas por la propia estructura.
Para determinar a qué estructura pertenece alguien no existen aparatos, sino que el
único medio con el que cuenta el clínico es la escucha, dado que los indicadores estructurales
solo aparecen en el registro del lenguaje (15). A veces, la confirmación diagnóstica no es tarea
fácil, debido a que el discurso se encuentra lleno de elementos engañosos que pueden producir
falsas apariencias. Es preciso, para no caer en tales espejismos y captarla con seguridad, darse el
tiempo necesario.
5. Consecuencias de la división estructural
Estudiamos seguidamente las características de la división estructural que hemos
presentado antes:
a) Las estructuras mencionadas quedan definidas de modo independiente y, aunque
existan elementos comunes, la disposición de los mismos es distinta en cada una de ellas. En
efecto, pueden darse síntomas muy parecidos pero quedan matizados por la estructura
considerada (p. ej. una fobia puede aparecer lo mismo en una psicosis que en una neurosis, pero
la cualidad es diferente).
6
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
b) Las estructuras son cualitativamente distintas unas de otras, muestran mecanismos
completamente diferentes, aunque empleen componentes parecidos. En consecuencia, la
psicosis no es una "neurosis aumentada" o el delirio una "fantasía exagerada"; son cosas
completamente diferentes, lo que nos lleva al problema "categorial/dimensional". Entendidas
así, las estructuras entran dentro del espectro categorial, ya que no existe continuidad entre ellas
y son tipos diferentes.
c) Cualquier humano se halla organizado según alguna de las tres formas expuestas, lo
que puede chocar con la idea de la división entre "normales" y "patológicos", lo que preocupa
sobremanera al psiquiatra al tener que determinar, cuanto antes, si un paciente presenta o no
patología psíquica. Una separación así no se recoge en el pensamiento estructural, aunque sí
podamos pensar en estructuras "compensadas" o "adaptadas" y otras "descompoensadas" o
"desadaptadas". La diferencia estriba en que, mientras las primeras no muestran demasiadas
dificultades para sí o para los demás, las segundas si las presentan debido a la presencia de
ciertos síntomas (ver esquema 1).
Estas afirmaciones podrían despertar la siguiente objeción: los sujetos "normales"
serían aquellos que no pertenecerían a ninguna estructura, pues ello significaría asignarles un
diagnóstico clínico. Esta postura tendría que ver con el rechazo a que a alguien se le asigne un
término de carácter negativo (p. ej. celoso, dubitativo, envidioso, desordenado, dependiente,
etc). Más allá de eso, cualquiera de estos significantes tiene que ver con parejas opositivas, en el
sentido de Saussure (ej. listo-torpe, dependiente-independiente, cobarde-valiente, perezosodiligente, etc) que son definitorios de la estructura, pero son rechazados desde el "ideal". Desde
este lugar no se desea ser denominado por ninguna palabra portadora de un carácter peyorativo,
pues uno se viviría a sí mismo como un ser defectuoso. Mas, evidentemente, de alguna forma
hay que ser, quiere decir que alguna definición hay que tener y esta no puede consistir solo en
términos valorados positivamente. Luego, la idea de "normalidad" no se tiene demasiado en
cuenta cuando se habla de estructuras clínicas.
Este aspecto puede conectarse directamente con lo antes dicho sobre la separación
dimensional/categorial. Frecuentemente, se asocia a las psicosis con lo "categorial" y a las
neurosis con lo "dimensional", debido a que estas últimas son consideradas variaciones
extremas de la normalidad. Si afirmamos que la "normalidad" no se considera dentro del
pensamiento estructural, desaparecerá automáticamente el espectro dimensional. Además, si
anulamos este último que, como se sabe, partió inicialmente de la "psicometría", entonces se
anula la posibilidad de cuantificar las estructuras y solo lo cualitativo es lo que tiene valor; esto
último ha sido estudiado por nosotros en trabajos anteriores (16, 17).
Tampoco existe ninguna posición que defina la "salud mental", ya que ésta constituiría
la ilusión de "completud" que no podría alcanzarse jamás, lo que significa no tener fallas en
ningún sentido. Términos como: "armonía" (Hadfield), "equilibrio", "reacción adecuada"
(Soddy), "bienestar", "comunicación eficaz", ... no sirven para definir salud mental alguna, pues
todos ellos expresan asíntotas imposibles de alcanzar.
La versión estructuralista de la clínica desplaza el
problema desde lo
"normal/patológico" hacia el intento de ver a qué estructura pertenece el sujeto en cuestión y
considera que la denominación "estoy sano" se hace desde el "yo" ("yo estoy sano") y, por tanto,
no puede tomarse en serio, eso lo sabemos muy bien los psiquiatras. Por otro lado, nadie está
exento de síntomas, incluso la misma "normalidad" puede entenderse como un síntoma, esto es,
el sujeto que se adapta a todo, que trabaja y no protesta, que sigue las pautas del medio, etc; lo
mismo puede decirse con el "parecer normal", relacionado con la temática de la imagen.
Recordemos que Freud hablaba de una "Psicopatología de la vida cotidiana" (18).
7
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
Un asunto más a tener en cuenta es el problema de la "libertad", que tuvo su auge al
definir la patología psíquica, primero por Heinroth y más tarde por Ey (19). La libertad
entendida como "autodeterminación", "capacidad de elección" o la "determinación racional del
propio ser" en Hegel (20) no es viable desde este punto de vista, ya que elegimos de acuerdo con
la estructura en la que nos hallamos inmersos y la libertad se convierte en un espejismo yoico.
En este sentido, las estructuras sustituyen la ilusión de la conciencia y libertad que eran propios
de la filosofía del cogito, de raigambre cartesiana.
Resta decir que puede establecerse cierta continuidad dentro de una misma estructura,
entre adaptación/compensación y lo contrario es decir, que puede pasarse de un lugar a otro por
circunstancias diversas (internas o externas).
d) Las estructuras son disjuntas entre sí, lo que significa
que no existen categorías intermedias entre ellas y también que un sujeto no puede pertenecer a
dos estructuras al mismo tiempo. Se anulan los eslabones intermedios, prohibiéndose términos
como: "esquizoneurosis", "neuropsicosis", "t. límite", "psicopatía histérica", "psicosis obsesiva",
"t. borderline", ... Tales diagnósticos han ocasionado infinitud de malos entendidos en
psiquiatría y su utilización responde a las dos posibilidades siguientes: 1º) suponen la indecisión
del médico acerca de dónde incluir un determinado cuadro, tomando la postura de crear una
nueva categoría o 2º) La clínica es engañosa en su forma de presentación; es el caso de muchos
perversos que se presentan como "buenas personas" y aparentemente "muy afectados" por las
circunstancias que viven, tratándose de un montaje para conseguir sus propósitos y existen
neuróticos que se manifiestan, en un intento de superar sus barreras e inhibiciones, como si
fueran psicópatas. Hemos de ser muy cautos, en este sentido, pues acercarnos a la estructura
implica no dejarnos engañar por las apariencias.
Tampoco está permitido el diagnóstico con categorías que pueden filiarse dentro de
estructuras distintas. A título de ejemplo, no serían válidos los diagnósticos de: "esquizofrenia
paranoide y trastorno obsesivo de la personalidad", pues lo más probable es que se trate de un
esquizofrénico que presenta manifestaciones obsesivas, lo cuál es válido; tampoco podría serlo
el diagnóstico de "t. bipolar y t. histriónico de la personalidad", pues podría tratarse de un
cuadro bipolar con apariencia histérica o lo contrario. En cualquier caso, se trata de imposibles
estructurales que harían nacer un tertium quid inexistente.
Análogamente, no se puede sostener la existencia de partes intra partes, quiere decir
que no hay en el neurótico una parte perversa o un "núcleo perverso", en todo caso se podría
hablar de "rasgos perversos" en el neurótico, que es distinto a ser un verdadero perverso.
e) Las estructuras clínicas no pueden modificarse, quiere decir que si un sujeto es
neurótico lo seguirá siendo a pesar de los tratamientos (farmacológicos, psicoterapéuticos,
psicoanalíticos, etc) que se le apliquen. Lo único que puede cambiar es la posición del sujeto en
la estructura, llevándole a estar más cómodo dentro de ella.
f) No es posible pasar de una estructura a otra; esta afirmación lleva al viejo problema
de la "psicotización". Consiste éste en que un sujeto, supuestamente "neurótico", de repente (sin
consumo de tóxicos y sin patología física alguna) inicia un brote psicótico. Pensar
estructuralmente impide esta posibilidad, pues si aparece este cuadro es que ya era psicótico
anteriormente y no neurótico, no habiéndose hecho un correcto diagnóstico. Muchas veces, son
tildados de "normales" lo que nos lleva, una vez más, a los grandes peligros que este adjetivo
posee en nuestra especialidad y nos advierte de la importancia de un correcto diagnóstico. Este
asunto de la "psicotización" fue analizado por nosotros en el caso del genial matemático George
Cantor, quien padeció un "t. bipolar" (21,22).
8
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
6. Discusión y conclusiones
El estructuralismo es una corriente de pensamiento nacida de las originales
aportaciones de Ferdinand de Saussure, que se desenvolvió inicialmente en el terreno de la
lingüística (Jakobson, Trubetzkoy), después en la antropología (Lévi-Strauss) y finalmente, en
un sinnúmero de ciencias humanas donde se incluyeron autores destacados (Foucault, Barthes,
Piaget, Althusser, etc). Lacan realizó a nivel individual lo que Lévi-Strauss hizo con la
colectividad y el descubrimiento de ambos fue la primacía del "orden simbólico", sin el cuál es
imposible pensar en la constitución subjetiva. De ahí que el estudio de las enfermedades
psíquicas puede asimilarse a un acercamiento a las estructuras de subjetivación.
El movimiento aludido parte de la consideración del concepto de "estructura", que ha
sido transpolado a diferentes materias, pero cuando ha llegado a la psiquiatría no se ha utilizado
correctamente, por no conocerse bien su significado. Así, términos aplicados a los pacientes
como: "desestructurado", "desorganizado", "estructura débil", "infraestructura" o
"supraestructura" no han sido aplicados con demasiado rigor.
A Deleuze (23) le gustaba afirmar que "no hay estructura más de lo que es lenguaje" y
tenía razón, de ahí que sea impensable hablar de estructura en los animales; pero, cuidado,
porque el lenguaje considerado aquí tiene dos diferencias respecto al que trata el lingüísta: a) no
es un mero vehículo de expresión de vivencias o un simple medio de comunicación sino que es el
organizador de la subjetividad y b) no es una entidad abstracta y completa, sino que muestra
discontinuidades dado que asienta en un ser corporeizado.
Una vez aparece el concepto de "estructura" ya no es posible pensar más en datos
sueltos, pues éstos quedan unidos mediante relaciones particulares que, la mayor parte de las
veces, quedan veladas y hay que descubrirlas. Esto es justo lo que sucede con los cuadros
clínicos que atendemos, los cuáles se defininen (en las clasificaciones) por sus manifestaciones
sintomáticas, pero existen conexiones entre ellas que el "yo", gran estratega del engaño, oculta;
de ahí que el psiquiatra tenga que estar muy atento para descubrirlas. Si pensamos de este
modo, fácilmente llegamos a que los síntomas pueden entenderse como una presentación más
de la estructura y no son el "todo" de la misma, lo que no quiere decir que le quitemos su
importancia, pues es lo que trae al paciente a consultarnos. El "atomismo sintomático", común
denominador de las clasificaciones actuales, declina frente al valor de la estructura, un propósito
que no está demasiado lejos de los nosógrafos clásicos.
En suma, hay que tener mucho cuidado con las estratagemas del "yo" que, desde el
pensamiento estructuralista, se convierten en algo vacuo frente al rigor de las estructuras.
Trátase de una forma de no caer en espejismos demasiado trillados pero que siguen
funcionando, como es el caso de: "la estupenda madre", "el individuo sano", "la buena persona",
"el padre fantástico", "el hijo modelo", "el paciente cumplidor", "la esposa amada", "el
trabajador admirable", ... Cualquiera de ellas muestra ahora el gran potencial imaginario que
posee.
En la constitución del "sujeto", el desterrado por excelencia de la psiquiatría, hemos
tenido en cuenta tres invariantes estructurales, a saber: ley, deseo y pulsión. Con ellos, se puede
hablar de modos de organización de la subjetividad (neurótica, psicótica, perversa), pero
conviene aclarar que no estamos hablando de patologías. Las estructuras así definidas son
independientes y disjuntas, lo que no permite el paso de una a otra, ni las categorías intermedias
que mezclan imposibles estructurales (catatonía con obsesión, histeria con psicopatía,
esquizofrenia con histeria, etc) y cuya presencia se halla prefijada antes de que el paciente
9
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
muestre una sintomatología evidente. Además, pone en cuestión todo lo referente a la
"normalidad" o a la posición de la "salud mental" y, de hecho, casi todos los parámetros que se
han esgrimido en este sentido resultan problemáticos (24). Trátase esta última de una idea
romántica, que el estructuralismo coloca bajo sospecha y que apunta hacia una serie de personas
modélicas que llevan una vida armoniosa, no realizan actos contra sí mismos ni contra los
demás, son equilibrados, maduros, responden armoniosamente sin sobresaltos,... y viven en la
insoportable sosez de no ser nada, ni nadie.
Esto nos lleva a que pensando de esta manera se revaloriza el poder de la escucha del
paciente, que por desgracia se está perdiendo en el momento presente con el fin de encajarlo, y a
veces forzarlo en una categoría dada. Una forma de control, lo mismo que las mediciones, que
hacen que se escape la mayor parte de la información aunque parezca lo contrario.
Además, pensar de este modo nos impulsa a abandonar la tediosa búsqueda del
"trauma" o las referencias históricas del paciente, procurando encontrar el "origen", el
"principio", el "núcleo"... o cualquier otro "algo" que se encuentre en el epicentro del aparato
psíquico y del cuadro psicopatológico. Frente a eso, se tratan las conexiones asociativas que
existen en la organización subjetiva, considerada siempre en su aspecto sincrónico. Esto mismo
tiene una gran utilidad en la psicosis, donde se prescinde de interminables interrogatorios en
busca de un no se sabe qué, origen biográfico de la patología. En cambio, el relevo lo toma la
actitud de promover construcciones lingüísticas, esto es hacer un trabajo reconstructivo.
Otra idea que la estrategia estructuralista desarma es la de que "curarse" consiste en
salirse de la estructura para alcanzar la "Tierra Prometida" de la "normalidad" que lleva, como
hemos visto, a no estar en ningún lado. Esto es impensable, dado que nadie puede escapar de la
estructura y quedarse sin ella, que es como no ser nada o dejar de ser lo que se es. Una vez más,
la idea de "normalidad" se nos queda vacía de contenido. Ello no quiere decir que no se pueda
ayudar al paciente, todo lo contrario; en tal caso, la intervención consiste en hacerle más
confortable su existencia en la estructura a la que pertenece.
Independientemente de la orientación teórica del psiquiatra, es aconsejable que retenga
algunas enseñanzas del estructuralismo frente a una psiquiatría dividida en compartimentos,
sobre todo en cambiar el modo de escuchar a quién tiene delante para hallar al sujeto desterrado
históricamente. Si se procede de esta manera, se puede entender que la estructura es anterior al
síntoma y así lo intuyó Clerámbault, maestro de Lacan, cuando afirmó que: "cuando el delirio
aparece, la psicosis ya es vieja".
Figura 1.
10
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
Referencias
1. APA. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 1995.
2. OMS. 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Madrid: Meditor, 1992.
3. De Saussure F. Curso de lingüística general. Madrid: Alianza, 1990.
4. Lévi-Strauss C. Las estructuras elementales del parentesco (2 vols.). Barcelona: Planeta-Agostini, 1985.
5. Dilthey W. Introducción a las ciencias del espíritu. Madrid: Revista de Occidente, 1956.
6. Lacan J. Escritos (2 vols.). Madrid: Siglo XXI, 1977.
7. Corbalán F. Galois, revolución y matemáticas. Madrid: Nivola, 2000.
8. Jakobson R. Ensayos de lingüística general. Barcelona: Planeta, 1985.
9. Lévi-Strauss C. Antropología estructural. Mexico: siglo XXI, 1997.
10. Lévi-Strauss C. El pensamiento salvaje. Mexico: FCE, 1997.
11. Piaget J. El estructuralismo. Barcelona: Orbis, 1985.
12. Lacan J. El seminario, libro 2: El yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica. Barcelona: Paidós, 1990.
13. Spinoza B. Etica. Buenos Aires: Aguilar, 1982.
14. Jaspers K. Psicopatología general. Mexico: FCE, 1983.
15. Dor J. Estructuras clínicas y psicoanálisis. Buenos Aires: Amorrortu, 1991.
16. García Arroyo JM. Lo cuantitativo y lo cualitativo en psicopatología: una aproximación desde la subjetividad (1ª
parte). Anales de Psiquiatría 2001; 17(7): 319-24.
17. García Arroyo JM. Lo cuantitativo y lo cualitativo en psicopatología: una aproximación desde la subjetividad (2ª
parte). Anales de Psiquiatría 2001; 17(7): 325-32.
18. Freud S. Psicopatología de la vida cotidiana. En Obras Completas (vol. 1). Madrid: Biblioteca Nueva, 1981.
19. Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Toray-masson, 1978.
20. Hegel GWF. Lógica (2 vols.). Barcelona: Orbis, 1984.
21. García Arroyo JM. George Cantor: genio y locura (parte 1ª). Anales de Psiquiatría 2003; 19(9): 361-6.
22. García Arroyo JM. George Cantor: genio y locura (parte 1ª). Anales de Psiquiatría 2003; 19(9): 367-76.
23. Deleuze G. ¿En qué se reconoce el estructuralismo? En Châtelet F. Historia de la filosofía (vol. 4). Madrid: EspasaCalpe, 1976.
24. Rojo Sierra M. Lecciones de psiquiatría (vol.1). Valencia: Promolibro, 1984.
11
García Arroyo JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:58.
http://hdl.handle.net/10401/4822
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O.
Análisis de las variables emocionales (objetos) implicadas en el ingreso en unidad de hospital.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 14 Nov 2011]; 15:58. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4822
12
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
