Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 13 - Núm. 3 Julio 2014
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
PSYCHOSOMATIC DISORDERS
Pablo Orgaz Barnier (Hospital de Basurto)
orgaz@yahoo.es
RESUMEN
Este articulo trata de reflexionar sobre los trastornos psicosomáticos. Para ello se realiza una revisión
histórica, donde se incluyen algunas de las aportaciones más relevantes del psicoanálisis. Se valora la
posible relación con los trastornos funcionales. Finalmente, se plantea que el futuro de esta entidad se
verá condicionada por las controversias aparecidas en torno a la fibromialgia y por los nuevos criterios
diagnósticos con los que el DSM 5 la define. Palabras clave: Institución. Psicoanálisis. Técnica. Proceso
terapéutico en TGBIB.
Palabras clave: Psicosomático. Somatización. Somatomorfo. Fibromialgia. Síndrome funcional.
ABSTRACT
The purpose of this article is to make a reflection about psychosomatic disorders. With this aim, we do a
historical review, which include some of the most relevant contribution of psychoanalysis. The possible
relation with functional disorders is valued. Finally, we propose that the future of this entity will be
conditioned by the controversy appeared about fibromyalgia and new diagnostic criteria that defines
the DSM 5
Keywords: Psychosomatic. Somatization. Somatoform. Fibromyalgia. Functional syndrome.
© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Los Trastornos Psicosomáticos
Al aproximarnos a los trastornos psicosomáticos nos encontramos con grandes dificultades para definir
un modelo explicativo sistematizado. Este hecho se ha relacionado con:
1) La disparidad de modelos que explican su etiopatogenia desde marcos teóricos distintos. 2) La
variabilidad de la cínica, evolución y pronóstico de las distintas presentaciones asociadas a la somatización
y 3) La comorbilidad o superposición con síndromes funcionales de otras especialidades médicas.
(Caballero, 2008) Además, los términos de los que disponemos son poco fiables, ya que "somatización",
"trastorno por somatización", "psicosomático" o "somatomorfo" han sido utilizados con sentidos
distintos y con frecuencia se solapan. Vamos a empezar por tratar de definirlos:
En general se entiende por somatización la expresión física de un conflicto o malestar psicológico. Este
fenómeno forma parte de la experiencia cotidiana de cualquier persona (notamos rigidez cervical tras
una reunión tensa, o malestar en el estómago si tenemos que dar una mala noticia...). Se ha
observado que la población general con un síntoma inexplicado la última semana está entre el 70-80%
(Kellner, 1986) y la población en atención primaria con síntomas sin una causa orgánica demostrable,
entre el 25-33% (Barsky 1997) (Escobar, 1989)
El término trastorno de somatización se reserva a las situaciones en las que el fenómeno de la
somatización anteriormente descrito tiene un carácter patológico, o genera una discapacidad grave en
la vida del paciente.
Psicosomático hace referencia a la relación existente entre cuerpo y mente, y en parte se solapa con
el anterior. Tal vez la diferencia más relevante es que psicosomático no necesariamente implica
causalidad.
El término somatomorfo es una entidad construida en gran parte por necesidad de los sistemas
clasificatorios. Nace con el DSM III, para incluir a todos los síntomas físicos no explicables por
enfermedades. Sin embargo, al incluir trastornos no necesariamente asociados a la somatización, como
la dismorfofobia (relacionada con la psicosis y los trastornos obsesivos-compulsivos graves) o la
hipocondría (donde no necesariamente hay un síntoma físico) parece más bien englobar todos
aquellos trastornos en los que, dentro de la salud mental, lo corporal es relevante (American Psychiatric
Association, 1994)
Además, en el DSM IV, otros grupos de síntomas que tradicionalmente se han relacionado con el
mismo fenómeno de la conversión (recordemos la asociación clásica entre trauma, somatización y
disociación) (Rodríguez Vega, 2005) están fuera del capítulo de los trastornos somatomorfos, y han sido
incluidos en capítulos distintos: El estrés postraumático está en el capítulo de la ansiedad y la disociación
tiene su propio capitulo junto a personalidad múltiple o a la despersonalización. De esta forma
"somatomorfo" ha terminado por vaciarse de contenido explicativo.
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Los Trastornos Psicosomáticos
REVISIÓN HISTÓRICA
El trastorno por somatización es conocido desde la antigüedad. Hipócrates en el siglo IV a.c lo llamó
histeria por atribuir a la matriz un papel relevante en su desarrollo. Sydenham en el siglo XVII, lo
incluye en los trastornos neurológicos, aunque observa su relación con trastornos psicológicos y
sucesos traumáticos y habla de "penas previas".Briquet a mediados del siglo XIX describe el síndrome,
que llevará su nombre, de forma muy aproximada a los pacientes que vemos en la práctica clínica en
la actualidad (Sadock, 2007) (mujeres de mediana edad, con múltiples dolores y otros síntomas
inespecíficos, que tienden a la cronicidad, con gran dificultad para describirlos y un importante un
componente emocional asociado)
La aparición y desarrollo de las teorías psicoanalíticas, a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y el
XX, produce profundas transformaciones sobre la forma de entender la somatización y lo
psicosomático. Tal vez su aportación más importante sea el establecimiento de una relación causal
entre conflicto psíquico y expresión somática.
Charcot defiende el origen funcional y no orgánico de las histerias; piensa que las parálisis y otros
síntomas son de causa psicológica y da una connotación sexual a las crisis histéricas. Trata de mostrar,
con el uso de la hipnosis, que la enfermedad está producida por un choque traumático del que el
sujeto no tiene conciencia.
Janet crea la noción de disociación a partir de las características de la hipnosis y de la histeria.
Reivindica el carácter singular de cada caso clínico y cree en una psicología experimental y de
laboratorio, inspirada en el positivismo.
La disociación es un mecanismo de defensa por el que una parte de la experiencia vivida no está
integrada en la conciencia personal. Janet atribuye a la sexualidad un papel relevante en la mayor
parte de las neurosis, sin resolver si es causa o consecuencia, porque rechaza toda generalización.
Reconoce la importancia del trauma sexual en numerosos casos de histeria, sin concluir que sea causa
única.
Se opone a Freud en un sentido metodológico y considera la libido y otros conceptos freudianos pura
especulación.
Freud comparte en un principio con Charcot y Janet la noción de trauma psíquico de origen sexual
como causa de la histeria. Introduce, para explicar la formación de los síntomas histéricos, la noción de
un mecanismo de conversión. La conversión presenta una vertiente corporal ya que en el proceso de
represión, una representación queda separada de la energía libidinal y se transforma en inervación
somática. Esta vertiente somática es inseparable de la simbólica: los síntomas, como los sueños, tienen un
sentido, pero deformado por los mecanismos de condensación y desplazamiento. Para Freud, en la
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histeria de conversión, que lo que une el síntoma con su significación es una relación simbólica. El
abandono de la teoría del trauma y la elaboración de la teoría del deseo en la histeria supondrá un
avance importante en su teoría del inconsciente (Lagache, 1971).
Desde una perspectiva lacaniana, cabe diferenciar el fenómeno psicosomático y el síntoma
psicosomático. Para entender esta distinción, hay que recordar que para el psicoanálisis organismo y
cuerpo no son lo mismo (como no lo son el territorio y el mapa). El organismo es el conjunto material
de órganos y tejidos del que estamos hechos, mientras que el cuerpo es la representación mental que
tenemos de nuestro organismo, que se construye a través del lenguaje.
Cuando existe una alteración previa a la construcción conceptual del cuerpo a través del lenguaje (en
el territorio) hablamos de fenómeno psicosomático y de goce. El cuadro se nos presenta como
describe Briquet; los síntomas están sin significar, cuesta describirlos, no tienen relación con un
discurso ordenado; no hay metáforas posibles, ni una clara relación temporal con experiencias
externas... (Lacan, 2001) (aquí se encontrarían el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo
indiferenciado y el trastorno por dolor, según el DSM IV-TR)
Cuando existe una representación mental del cuerpo, hablamos de síntoma psicosomático. En este
caso existe una relación con un suceso traumático o estresante; y si tenemos confianza en el síntoma,
podemos a través de metáforas y metonimias acceder a su comprensión y tratamiento con la palabra
(fenómenos que encontramos en el trastorno conversivo)
Por último, a partir de los años treinta del siglo pasado, se ha desarrollado enormemente la medicina
psicosomática. Su
origen suele situarse en Chicago, cuando
algunos médicos internistas, que se
habían psicoanalizado (Dumbar, Alexander), trabajaron en todos aquellos trastornos en los que la
personalidad y las emociones jugaban un papel relevante en la aparición, exacerbación, evolución o
vivencia de los síntomas y enfermedades (en realidad, en todos). A la larga sus trabajos dan lugar a la
medicina psicosomática, no necesariamente dinámica.
SÍNDROMES FUNCIONALES
Los síndromes funcionales son aquellos conjuntos de signos y síntomas que conforman un cuadro, sin
que se identifique un mecanismo fisiopatológico ni un sustrato orgánico. Con frecuencia se han
asociado a síntomas como la ansiedad y la depresión.
Existen multitud de síndromes funcionales que se abordan desde la reumatología (fibromialgia,
síndromes miofasciales) la medicina interna (síndrome de fatiga crónica), la neurología (cefaleas
persistentes, vértigos), digestivo (intestino irritable, reflujo gastroesofágico), urología (cistitis
dispareunia) psiquiatría (trastornos somatomorfos) (Warren, 2013)
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Se ha señalado que la alta comorbilidad y el solapamiento de los síntomas entre estas entidades podría
ser la consecuencia de la atomización de la medicina moderna en distintas especialidades, lo que
cuestiona la existencia real de síndromes independientes con una nosología característica (Martínez
Pintor, 2005) de forma que el mismo paciente que es diagnosticado de fibromialgia si va al
reumatólogo, sería diagnosticado de síndrome de intestino irritable en la consulta de un digestivo
(Caballero, 2008)
FIBROMIALGIA
La fibromialgia ocupa un papel paradigmático entre todos estos síndromes funcionales. Nos interesa
especialmente porque ha sido el terreno que la comunidad científica eligió para debatir sobre la
naturaleza de los síndromes funcionales y su relación con aspectos psicológicos en la primera década
de este siglo y condicionó los cambios acontecidos en torno en torno a los trastornos somatomorfos.
La fibromialgia es una enfermedad reumatológica de origen desconocido, con una prevalencia de entre un
1-5%. Se calcula que afecta alrededor de 1.100.000 personas en España (2,40%) y a 48.334 en el País
Vasco (2.26%) cifras que convierten a la fibromialgia en un problema de salud pública. (Vincent, 2012).
Aunque más limitado que los trastornos por somatización, la fibromialgia también tiene su recorrido
histórico. En la primera mitad del siglo XX se hablaba de fibrosistis, miofascitis y miofibrositis, para aludir
a entidades en las que se describía un dolor generalizado cambiante. A mediados del siglo pasado,
cuando la reumatología desarrolla sus entidades nosológicas, apoyándose en resultados analíticos y
técnicas de imagen, aparece el término "fibrosis sine materia" que se separa de otros cuadros
reumáticos sustentados por pruebas. En 1970 se establecen las características clínicas actuales del
trastorno. En
1990 la fibromialgia es reconocida por el Colegio Americano de Reumatología Americana (ACR) y en 1992
por la Organización mundial de la salud (OMS) (Yuste, 2008).
Recientemente, la ACR propone nuevos criterios diagnósticos para la fibromialgia, que quita
importancia a la existencia de puntos gatillo e incorpora como criterios diagnósticos la presencia de
otros síntomas al margen del dolor como la fatiga crónica, el sueño no reparador, las alteraciones
cognitivas y otros (cefalea, debilidad, problemas intestinales, mareos, náuseas, entumecimiento,
hormigueos, alopecia) reconociendo la naturaleza multisintomática de este trastorno (Wolfe, 2010).
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CONTROVERSIAS EN TORNO A LA FIBROMIALGIA
En 2003 aparecieron varios artículos en la revista americana de reumatología, en los que especialistas en
reumatología y medicina interna cuestionan la existencia de la fibromialgia como síndrome fiable o
incluso real (Ehrlich, 2003) (Gordon, 2003) Entre sus argumentos habituales encontramos que: 1) El
diagnóstico de fibromialgia da una identidad al paciente y entorpece su evolución. 2) Supone un
"etiquetado" que mediatiza los malestares comunes que han existido siempre y que la sociedad
postmoderna no tolera (ej. El hecho de que trabajar cansa). 3) Se critica que la cultura dominante
exhorta a expresar los malestares cotidianos en un formato médico, creando "enfermedades de moda"
hechas "a medida del paciente" 4) Existe una complicidad de la industria farmacéutica, que para
comercializar sus fármacos que necesitan crear artificialmente enfermedades a su medida. 5) El paciente
convierte síntomas comunes que tiene todo el mundo en el eje de su vida, buscando atenciones
bienintencionadas que son finalmente perjudiciales. 6) Con frecuencia se habla de la fibromialgia como
una "expresión moderna de la histeria" (Rondueles, 2004) (Ordoñez, 2010).
Estos argumentos fueron contestados por otro buen número de clínicos e investigadores aduciendo que: 1)
No hay evidencias de que la fibromialgia esté causada por procesos psicológicos y aunque así fuese 2) Se
debería exigir a la comunidad científica que tratase de resolver el problema y no de convertirlo en
una entidad irreal. (Yuste, 2008) 3) No hay evidencias de que el diagnóstico de fibromialgia entorpezca
la evolución o el pronóstico. 4) Una aproximación que niegue a la fibromialgia el derecho de existir
como trastorno, puede generar sensación de incomprensión por parte del paciente, y ofrece un
modelo al clínico que no favorece la relación terapéutica, que llega a considerar al paciente
"sospechoso" de algo no muy definido y le coloca en una posición iatrogénica. También se indica 5)
La existencia distintos modelos que muestran una causa orgánica definida para la fibromialgia (entre
ellos destacan la disautonomia y la alteración de los neuromoduladores delsistema nervioso central)
El debate aborda cuestiones como el potencial componente somatizador de la fibromialgia o su
existencia como entidad clínica con una fisiología orgánica definible. Sin embargo, las cuestiones de
fondo incluyen aspectos que afectan a la semiología clínica, las construcciones nosológicas y en
definitiva la forma que tiene la medicina actual de entender al ser humano. Su desenlace tiene
importantes implicaciones en la materia que nos atañe. Como sucede con frecuencia en la historia de
la ciencia, cuando existe enfrentamiento entre dos posturas antagónicas y se genera un debate en el
que los expertos se posicionan a favor o en contra, el conflicto no se resuelve cuando hay un vencedor,
sino con un compromiso con el conocimiento de la materia, que en última instancia implica la
deconstrucción de la dicotomía inicial que se planteaba. En los últimos años, en las publicaciones que
tratan sobre la fibromialgia se aprecia un creciente acercamiento integrador; se recomienda un
abordaje multidisciplinar, se olvida de la causalidad y en última instancia se cuestiona el dualismo
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clásico entre lo mental y lo orgánico de forma que se entiende al paciente como una unidad
biopsicosocial en interacción con el medio (Rodríguez Vega, 2006) Los modelos terapéuticos que se
proponen centran el trabajo en aspectos como elaborar los significados del dolor, aumentar la
conciencia somatosensorial, promover la aceptación activa, afrontar las limitaciones, mejorar las
comunicación con allegados, evitar el catastrofismo, o fomentar la actividad física.
EL FUTURO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
En este contexto, en 2014 nos encontramos con grandes cambios que el capítulo del manual DSM 5
dedicado a este trastorno. Conviene recordar que estos nuevos criterios, nos guste o no, van a marcar
la práctica clínica, la investigación y las publicaciones en esta materia durante los próximos veinte años.
La
principal novedad es que desaparece el término "somatomorfo" y se genera una gran entidad
llamada "trastorno por síntomas somáticos", que engloba a los antiguos trastorno por somatización,
trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno por dolor y a la mayor parte de las hipocondrías
(término que también desaparece).
Los criterios para el diagnóstico del trastorno por síntomas somáticos son: la presencia de síntomas
somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria y pensamientos,
sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas o asociados a la
preocupación por la salud. Desaparece la necesidad, recogida en el DSM IV, de que tras un examen
adecuado, ninguno de los síntomas pueda explicarse por la presencia de una enfermedad conocida:
Esto implica que las personas con trastorno
por síntomas somáticos pueden o no tener una
enfermedad médica (American Psychiatric Association, 2014). Si en el DSM IV desaparecía el término
histeria, en el DSM 5 le toca el turno a la somatización. Exceptuando la conversión, que se mantiene
como entidad propia con el mismo reconocimiento que hasta ahora, se volatiliza la mayor aportación
del psicoanálisis a este campo: la relación causal entre el malestar psicológico y su expresión física.
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