REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 4, Diciembre 1999
ISSN 1137-3148
Mejora continua de la calidad en
Psiquiatría
Justo Díez Martín y Barbara Vergely
ARTÍCULO ORIGINAL
Resumen
Abstract
* Jefe de Sección, Sector VI de Psiquiatría Adultos.
Hospital Universitario de Niza
** Enfermera Jefe
Correspondencia
Hôpital Pasteur.
60, Av de la Voie Romaine BP 69
06002 NICE cedex 01. FRANCIA.
Tel : 0033 493135891. Fax : 0033 493135894.
E-mail : justodiez@aol.com
Trabajo presentado en el Primer Congreso Virtual
de Psiquiatría (http://www.interpsiquis.com/2000).
Introducción.
Problemática y objetivos
Metodología de la calidad
Escala de indicadores del proceso de control
de la agitación
Resultados de la evaluación sobre un período
de tres meses
Conclusiones
Referencias bibliográficas
Introducción
A pesar del avance experimentado en la organizacion de los servicios clinicos y en la
psicofarmacologia, la violencia generada por los trastornos del comportamiento sigue siendo
uno de los principales problemas de la psiquiatria actual. Un estudio realizado recientemente
en nuestro medio ( 1 ) muestra que la agitacion psicomotriz aparece en el 11% de los
enfermos hospitalizados. Este tipo de situacion clinica pone a prueba tanto la competencia
tecnica como la capacidad de autocontrol y de trabajo bajo presion de los cuidadores. El
control de los riesgos ligados a la auto y a la heteroagresividad representa un buen indicador
general de la calidad de la organizacion de una unidad de hospitalizacion.
En Francia, el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia y mas concretamente de la
Psiquiatria Basada en la Evidencia (PBE) se ha visto estimulado y acompañado por la
Agencia Nacional para la Acreditacion y la Evaluacion Sanitarias (ANAES), creada en 1996.
La ANAES se ha encargado de iniciar un proceso de conferencias de consenso en
practicamente todas las especialidades y de editar los protocolos o "guidelines" de actuacion
frente a diferentes patologias, segun los ultimos avances de la ciencia. Respecto de la
psiquiatria, esta agencia estatal publico, en junio del 98 ( 2 ), los criterios que deben informar
el uso correcto del aislamiento y de la contencion del paciente agitado. Se trata de criterios
estandar hacia los que debe tender la practica clinica mediante un proceso de mejora continua
de la calidad, con vistas a la acreditacion de la unidad o del servicio ( 3 ). No solo es cuestion
de aislar las ultimas evidencias cientificas validas, sino que tambien es necesario que las
organizaciones sean lo suficientemente dinamicas como para integrar los cambios sin mayores
conflictos. La calidad consiste en en un conjunto de metodos tendentes a mejorar una
organizacion dada de forma permanente.
Problemática y objetivos
La violencia, aun siendo concebida como sintoma en el marco de una unidad de
hospitalizacion, tiende siempre a poner a prueba el factor humano. En este sentido, la
respuesta a la violencia es a menudo funcion de una percepcion subjetiva. Lo que puede
hacer que el proceso de la atencion al paciente agitado varie dependiendo de cada caso. Esta
variabilidad suele conllevar el deterioro progresivo de los procedimientos de actuacion al uso.
Asi, el control de la agitacion tiende a reposar en ciertos individuos o en ciertos aspectos
tecnicos, en lugar de hacerlo sobre el conjunto del sistema. Mas pronto o mas tarde, esta
dinamica puede destruir la cohesion interna del equipo y volver incoherente la conducta de la
organizacion frente a la agitacion.
Es razonable pensar que la mejor manera de luchar contra las alteraciones de la organizacion
inducidas por la violencia consista en la reduccion de la variabilidad de la conducta frente a la
agitacion.
Se trata, pues, de definir y formalizar el proceso de control de la agitacion para, a
continuacion, construir una escala de indicadores que nos permitan detectar el cambio y aislar
los aspectos que mas pesen en la produccion de la variabilidad.
Metodología de la calidad
La adaptacion a los servicios de Salud Mental de la metodologia de la Mejora Continua de la
Calidad (MCC) ralizada por Gregory D Chowanec (1994) ( 4 ) puede resumirse en los
siguientes puntos:
La MCC se basa en la monitorizacion y en la evaluacion sistematica de la eficacia de
los procedimientos* de trabajo y no en la inspeccion del producto final.
La mejora de resultados ha de buscarse actuando sobre el conjunto del proceso** y no
mediante la optimizacion de un segmento o por la sobrecarga de algunos individuos.
Todos los miembros del personal deben participar en la formulacion de la mision.
Se debe caracterizar cuantitativamente el proceso, a fin de poder detectar y medir el
cambio.
Las modificaciones del sistema deben ser decididas en funcion de datos recogidos
sistematicamente y no tras el ultimo acontecimiento mas o menos significativo.
El personal debe poder realizar la experiencia de la MCC en tanto que metodo de
mejora del servicio prestado y no como una carga administrativa suplementaria
desconectada de la atencion al paciente.
* Procedimiento : Manera especificada de llevar a cabo una tarea. El procedimiento define
quien hace que, como, cuando, etc.
** Proceso: Conjunto de tareas interdependientes y organizadas entre si.
Escala de indicadores del proceso de control de la agitación
Detección de la crisis
Intervalo de deteccion de la crisis : min
Reunión del equipo de contención
Tiempo transcurrido entre la llamada y la constitucion del equipo: min
¿Ha sido necesario el refuerzo del personal? : SI /NO
En caso afirmativo, intervalo entre la llamada y lallegada del refuerzo : min
Numero de personas disponibles : Mujeres : Hombres :
Planificar
Disponibilidad de la sujecion mecanica : min
Disponibilidad de la habitacion de aislamiento : min
Acompañamiento
TIempo de informacion del paciente : min
Tiempo de acompañamiento del paciente a la habitacion de aislamiento:
min
Numero de interlocutores :
Aislamiento
Paciente no cooperador :
Intervalo entre la llegada a la habitacion y la sujecion mecanica : min
¿El paciente consigue liberarse? : SI/NO
Tiempo transcurrido entre la llamada y la llegada del medico : min
Resultados de la evaluación sobre un período de tres meses
Análisis de resultados
La escala de indicadores del proceso de control de la agitacion fue aplicada sistematicamente
tras cada episodio. A lo largo de un periodo de 3 meses, se registraron 18 episodios de
agitacion psicomotriz, en una unidad de 17 camas con una tasa media de ocupacion del 95%
y una una estancia media de 21,5 dias.
El intervalo de deteccion de la crisis, con una media de 3 minutos, parece aceptable. Se
puede constatar el efecto observacion tipico de los programas de MCC : los indicadores
tienden a modificarse bajo la influencia de una observacion sistematica.
El intervalo entre la deteccion de la crisis y la reunion del equipo de contencion tuvo
una duracion media de 3 minutos.
La ayuda del refuerzo fue necesaria en 13 ocasiones sobre 18.
El numero medio de personas disponibles fue de 4,7.
El intervalo de disponibilidad de la sujecion mecanica oscilo entre 0 y 15 minutos.
El tiempo consagrado a la informacion del paciente fue muy variable.
Ademas, la duracion de esta tarea vario en funcion del numero de interlocutores.
El tiempo de la sujecion no fue informado sistematicamente y el paciente consiguio
liberarse en 5 ocasiones.
El intervalo de la llegada del medico no fue informado sistematicamente.
Ejes de la mejora
La evaluacion sistematica del proceso permite identificar los aspectos del mismo mas
directamente ligados a la variabilidad. Ellos son el objeto de las mejoras a efectuar :
1. La variabilidad del numero de interlocutores intervinientes en el control de la agitacion
muestra la dificultad, ligada al factor humano, de respetar, en todos los casos, el
procedimiento especificado. Se decide la puesta en marcha de un programa de
entrenamiento en las habilidades de interlocucion con el paciente agitado.
2. Se decide la renovacion del material de sujecion mecanica, asi como la realizacion
periodica de ejercicios de simulacion, a fin de mejorar su utilizacion.
3. La falta de autonomia del equipo, puesta en evidencia por el numero excesivo de
llamadas al refuerzo, ha sido corregida con el aumento significativo del personal. Para
ello, se tomo como referencia el numero medio de intervinientes.
4. Se decide modificar la organizacion a fin de aumentar la presencia medica en la unidad.
Conclusiones
La formalizacion del proceso seguida de su evaluacion sistematica ofrece una vision del
conjunto de la organizacion del trabajo y situa en perspectiva los diferentes problemas.
La jerarquizacion de las diferentes disfunciones de la organizacion realizada por sus propios
actores da lugar a la planificacion racional y colectiva de las mejoras a efectuar.
La metodologia de la calidad resulta ser un instrumento util al servicio de una gestion clinica
participativa basada en la evidencia.
Referencias bibliográficas
1. Favre P : Analyse des resultats d'une évaluation de la pratique professionnelle de la
mise en chambre d'isolement dans un CHS en psychiatrie. XVII Journées de
l'Information Psychiatrique-Strasbourg-Octobre 1998.
2. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : Evaluation des
pratiques professionnelles dans les établissements de santé : l'audit clinique appliqué à
l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Juin 1998.
3. Kovess V : L'accréditation en psychiatrie. Gestions Hospitalières- Nov. 1997.
4. Chowanec GD : Continous Quality Improvement : conceptual foundations and
application to mental health care. Hosp Com Psychiatry 1994 ; 45 : 789-793.
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