Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 1 Marzo 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
MIGRACIÓN Y CRISIS: EL SÍNDROME DEL
INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y MÚLTIPLE
(SÍNDROME DE ULISES) .
Joseba Achotegui. Psiquiatra
Profesor Titular de la Universidad de Barcelona
Director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes
y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Vila i Vilá 16. Barcelona
08004
Director del Postgrado "Salud mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes,
refugiados y minorías" de la Universidad de Barcelona
E-mail: sappir@terra.es,
Pagina web: www. migra-salut-mental.org
Blog : Achotegui.com
RESUMEN
Si en nuestra sociedad existe un área en la que los estresores psicosociales poseen una
dimensión cuantitativa y cualitativa relevante y difícilmente discutible desde la
perspectiva de la salud mental, esa área es el de las migraciones del siglo XXI. Emigrar
se está convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que posee unos
niveles de estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de los
seres humanos. Estas personas son las candidatas a padecer el Síndrome del Inmigrante
con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de
Ulises ( haciendo mención al héroe griego que padeció innumerables adversidades y
peligros lejos de sus seres queridos). El conjunto de síntomas que conforman este
Síndrome constituyen hoy un problema de salud mental emergente en los países de
acogida de los inmigrantes.
En este trabajo se postula que existe una relación directa e inequívoca entre el grado de
estrés límite que viven estos inmigrantes y la aparición de su sintomatología. El
Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple se caracteriza, por un lado,
porque la persona padece unos determinados estresores o duelos y, por otro lado,
porque aparecen un amplio conjunto de síntomas psíquicos y somáticos que se
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enmarcan en el área de la salud mental (ámbito que es más amplio que el de la
psicopatología, tal como analizaremos en el apartado 3 . 5)
Entendemos por estrés "un desequilibrio sustancial entre las demandas ambientales
percibidas y las capacidades de respuesta del sujeto" (Lazarus 1984) *y por duelo "el
proceso de reorganización de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo
significativo para el sujeto". Podríamos establecer una correlación entre los dos
conceptos señalando que "el duelo es un estrés prolongado e intenso".
Tal como planteamos (Achotegui 2000) existirían 7 duelos en la migración: la familia y
los seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el contacto con el
grupo de pertenencia, los riegos para la integridad física. Estos duelos se darían, en
mayor o menor grado en todos los procesos migratorios, pero no es lo mismo vivirlos
buenas condiciones que en situaciones extremas.
PALABRAS CLAVE
Migración, crisis, síndrome de Ulises.
Consideramos que habría que diferenciar desde la perspectiva de la dificultad en la
elaboración del duelo, y por lo tanto en su potencialidad psicopatógena, tres tipos de
duelos:
-el duelo simple: es aquel que se da en buenas condiciones y que puede ser
elaborado.
-el duelo complicado: cuando existen serias dificultades para la elaboración del
duelo
-el duelo extremo: es tan problemático que no es elaborable, dado que supera las
capacidades de adaptación del sujeto (este sería el duelo propio del Síndrome de
Ulises)
Así, en relación al duelo por la familia que se vive en la migración, 1) el duelo simple
se daría, por ejemplo, cuando emigra un adulto joven que no deja atrás ni hijos
pequeños, ni padres enfermos, y puede visitar ó traer a los familiares. 2) el duelo
complicado sería aquel en el que se emigra dejando atrás hijos pequeños y padres
enfermos, pero es posible regresar, traerlos, ... y 3) el duelo extremo se daría cuando se
emigra dejando atrás la familia, especialmente cuando quedan en el país de origen hijos
pequeños y padres enfermos, pero no hay posibilidad de traerlos ni de regresar con
ellos, ni de ayudarles .
Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente ha de comportarse como héroes
para sobrevivir. Ulises era un semidios, que sin embargo, a duras penas sobrevivió a las
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terribles adversidades y peligros a los que se vio sometido, pero las gentes que llegan
hoy a nuestras fronteras tan sólo son personas de carne y hueso que sin embargo viven
episodios tan o más dramáticos que los descritos en la Odisea. Soledad, miedo,
desesperanza, ..las migraciones del nuevo milenio que comienza nos recuerdan cada vez
más los viejos textos de Homero " ...y Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a
la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en
el mar estéril, llorando incansablemente...(Odisea, Canto V), ó el pasaje en el que
Ulises para protegerse del perseguidor Polifemo le dice " preguntas cíclope cómo me
llamo...voy a decírtelo. Mi nombre es Nadie y Nadie me llaman todos..." (Odisea
Canto IX). Si para sobrevivir se ha de ser nadie, se ha de ser permanentemente invisible,
no habrá identidad ni integración social y tampoco puede haber salud mental
Habría que diferenciar tres aspectos en el debate sobre la problemática en salud mental
de estos inmigrantes, en situación extrema, y así hemos estructurado este trabajo: por un
lado
-el estudio de los estresores, que son los que delimitan la aparición del Síndrome
-por otro lado el estudio de los síntomas (Síndrome es conjunto de síntomas)
- y en tercer lugar el diagnóstico diferencial de la sintomatología que presentan
con otras alteraciones psicológicas que se dan en los inmigrantes
1. DELIMITACIÓN DE LOS ESTRESORES Y DUELOS DE LOS INMIGRANTES
EN SITUACIÓN EXTREMA
1. 1. Haremos referencia en este apartado a los estresores que delimitan y definen el
Síndrome que estamos abordando. Ya hemos señalado que el Síndrome del Inmigrante
con Estrés Crónico y Múltiple se define precisamente por sus estresores (tal como su
propio nombre indica) por lo que consideramos muy importante delimitarlos, dado que
si no, carecemos de criterios para identificar el cuadro. Por otra parte, es importante
señalar que no se trata tanto de describir los estresores de los inmigrantes del siglo XXI
( dado que son conocidos, y en nuestro medio son muy relevantes los trabajos de
Aparicio 2002, Arango 2002, etc, ) sino de delimitarlos específicamente desde la
perspectiva de sus relaciones con la salud mental. Estos estresores serían:
a. La soledad. La separación forzada de la familia y los seres queridos
En primer lugar el duelo por la familia que tiene que ver con la soledad y la separación
de los seres queridos, especialmente cuando se dejan atrás hijos pequeños (o padres
ancianos y enfermos) a los que no puede traer consigo, ni ir a visitar porque habría la
imposibilidad del retorno a España al no tener papeles. Por otra parte, el inmigrante,
tampoco puede volver con el fracaso a cuestas de no haber podido salir adelante en la
migración. Sin embargo, esta situación no tan sólo afecta a los sin papeles, ya que
también hay inmigrantes que no pueden traer a su pareja y a sus hijos por otras causas,
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como por ejemplo porque aunque tengan papeles no tienen los requisitos económicos
básicos que se requieren para autorizar la reagrupación familiar: si se trabaja en
condiciones de explotación es muy difícil tener el nivel de vida y de vivienda que se
requiere para que el notario autorice la llegada de los familiares. Y por otra parte aún
tenemos constancia de casos en los que poseyendo papeles, teniendo el nivel de vida
requerido se ponen a los inmigrantes de todo tipo de pegas para evitar la reagrupación
familiar.
La soledad forzada es un gran sufrimiento. Se vive sobre todo de noche, cuando afloran
los recuerdos, las necesidades afectivas, los miedos...Además los inmigrantes
provienen de culturas en las que las relaciones familiares son mucho más estrechas y en
las que las personas, desde que nacen hasta que mueren, viven en el marco de familias
extensas que poseen fuertes vínculos de solidaridad, por lo que les resulta aún más
penoso soportar en la migración este vacío afectivo.
Este duelo tiene que ver con los vínculos y el apego, con el dolor que producen las
separaciones.
b. duelo por el fracaso del proyecto migratorio
En segundo lugar el sentimiento de desesperanza y fracaso que surge cuando el
inmigrante no logra ni siquiera las mínimas oportunidades para salir adelante al tener
dificultades de acceso a "los papeles", al mercado de trabajo, o hacerlo en condiciones
de explotación. Para estas personas que han realizado un ingente esfuerzo migratorio (a
nivel económico, de riesgos físicos, esfuerzo...) ver que no se consigue salir adelante es
extremadamente penoso. Por otra parte ligando lo que señalamos con el apartado
anterior, hemos de decir que el fracaso en soledad aún es mayor. Y además si el
inmigrante decidiera regresar, la vuelta siendo un fracasado resultaría muy penosa: hay
incluso zonas de Africa en las que se considera que quien ha fracasado en la migración
lo ha hecho porque es poseedor de algún maleficio por lo que sería visto con temor,
como alguien peligroso si regresara
c. La lucha por la supervivencia
El inmigrante en situación extrema ha de luchar asimismo por su propia supervivencia.
Habría dos grandes áreas:
c. 1. -La alimentación: muchas veces estas personas se hallan subalimentadas. Además,
se ha de tener en cuenta que, en general los inmigrantes son un colectivo que se
alimenta mal, ya que envían casi todo el poco dinero que tienen a sus familiares en el
país de origen (lo cual no deja de ser una muestra de su generosidad y de la intensidad
de sus vínculos). El resultado es que tienden a comer alimentos de baja calidad con
muchas grasas saturadas, bajo índice de proteínas...A esto se le ha de añadir que, con
frecuencia, no les es fácil reproducir en la sociedad de acogida los hábitos alimentarios
saludables que tenían en la sociedad de origen. También se ha de tener en cuenta que
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puede existir una interrelación entre subalimentación y fatiga, cefaleas...síntomas a los
que más adelante haremos referencia
c. 2. La vivienda. Este es otro gran problema de este colectivo de personas. No es
extraño encontrar casos de viviendas en las que se hacinan muchos inmigrantes a
precios abusivos. El hacinamiento se sabe que es un factor de tensión y de estrés. (Se
calcula que el espacio vital que necesita una persona no debe ser inferior a 15 metros
cuadrados, espacio que va mucho más allá de lo que viven estas personas) A estas
situaciones habría que añadir el relevante colectivo que habita en infravivienda
(vivienda a la que le faltan elementos básicos como techo, alguna pared, etc) o
sencillamente vive en la calle (al menos durante cierto tiempo)
d. El miedo.
- y en cuarto lugar el duelo por los peligros físicos relacionados con el viaje migratorio
(las pateras, los yolos, los camiones, etc), las coacciones de las mafias, las redes de
prostitución , etc. Además, en todos los casos el miedo a la detención y expulsión (en
España se expulsa a un inmigrante cada 5 minutos, según datos oficiales), a los
abusos...
Se sabe que el miedo físico, el miedo a la pérdida de la integridad física tiene unos
efectos mucho más desestabilizadores que el miedo de tipo psicológico, ya que en las
situaciones de miedo psíquico hay muchas más posibilidades de respuesta que en las de
miedo físico. A nivel biológico sabemos que el miedo crónico e intenso fija las
situaciones traumáticas a través de la amígdala y da lugar a una atrofia del hipocampo
(en veteranos de la guerra de Vietnam o en personas que han sufrido en la infancia
abusos sexuales se ha detectado hasta un 25% de pérdida). También habría pérdidas
neuronales en la corteza orbitofrontal. Sabemos que a través de un circuíto están
interconectada la amígdala, los núcleos noradrenérgicos y la corteza prefrontal, áreas
muy importantes en la vivencia de las situaciones de terror. (Sendi 2001)
Además se sabe que el estrés crónico da lugar a una potenciación del condicionamiento
del miedo, tanto sensorial como contextual, respondiéndose con miedo ante las
situaciones de estrés futuras. Este dato es importante en los pacientes con Síndrome de
Ulises ya que se hallan sometidos a múltiples estresores que les reactivan las situaciones
de terror que han sufrido anteriormente.
Una de las situaciones de miedo más visibles y conocidas actualmente en España por la
opinión pública es el viaje en pateras en la zona del estrecho y en Canarias. La
asociación de amigos y familiares de las víctimas de la inmigración clandestina
(AFVIC) habla de unos 4000 muertos en el Estrecho de Gibraltar desde 1994 en que
llegó la primera patera. Como se ha dicho a veces el estrecho se ha convertido en una
gran fosa común. Recientemente los colectivos que llegan en patera se han ampliado
incluso a inmigrantes de Latinoamérica y Asia. Sin embargo, situaciones de peligro se
dan también en otras zonas del mundo y así, por ejemplo, en América, en la frontera
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México-USA, la situación es aún mucho peor y se calcula que mueren al menos 1000
personas al año, unas 3 al día
De todos modos sabemos que la mayoría de los inmigrantes llegan por otras vías.
Podríamos decir que no vienen muchos en patera, pero que sí que muchos mueren así.
Otros inmigrantes llega en grupos organizados, "demasiado" organizados, podríamos
decir: son recluidos en pisos, lonjas.... Viven amenazados, con documentación falsa,
chantajeados por las mafias, las "contection man".
Tal como señala J. Vázquez y el SAMFYC (2005) en sus trabajos en Almería, en la
atención primaria el paciente que se atiende con más frecuencia no es el inmigrante que
acaba de llegar en la patera, sino ya familias de origen inmigrante instaladas en España
y que se encuentran en otra fase del proceso migratorio.
El miedo es perceptible también en los niños inmigrantes cuyos padres no tienen
papeles. Vemos incluso niños asustados porque sus padres se retrasan apenas un rato en
llegar a casa ya piensan que quizás los han deportado y que se quedarán sólos aquí. Y
en este caso obviamente no estamos hablando de fantasías infantiles de abandono y
persecución en el sentido kleiniano, sino de realidades bien objetivables, es decir de
auténticas situaciones traumáticas.
El miedo se halla relacionado con la vivencia de situaciones traumáticas, con los
peligros para la integridad física. De todos modos, la desesperación puede más que el
miedo y estas personas, siguen llegando.
Esta combinación de soledad, fracaso en el logro de los objetivos, vivencia de carencias
extremas, y terror serían la base psicológica y psicosocial del Síndrome del Inmigrante
con Estrés Crónico y Multiple (Síndrome de Ulises).
1.2. Factores que potencian el efecto de los estresores del Síndrome del Inmigrante con
estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises).
Pero además estos estresores se hallan potenciados por toda una serie de factores:
a. -la multiplicidad: no es lo mismo padecer uno que muchos estresores. Los estresores
se potencian. Ya hemos señalado en el apartado anterior: soledad, fracaso, miedo...
b.-la cronicidad: no es lo mismo padecer una situación de estrés unos días ó unas
semanas que padecerla durante meses o incluso años. El estrés es acumulativo. Muchos
de estos inmigrantes desarrollan auténticas odiseas que duran años. Podemos decir que
más que tener un mal día, tienen una mala vida
c-La intensidad y la relevancia de los estresores: lógicamente hacemos referencia a
estresores límite, a un estrés crónico múltiple y extremo. No es lo mismo el estrés de un
atasco de tráfico, o de unos exámenes (que son algunos de los estresores que suelen
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utilizarse como referencia en los medios académicos) que la soledad afectiva, las
vivencias de terror..., que son estresores de una gran intensidad y relevancia emocional
d-la ausencia de sensación de control: si una persona padece estrés pero conoce la
manera de salirse de él reacciona de modo más sereno que cuando no ve la salida al
túnel en el que se halla inmerso. Hay un experimento clásico en el que se somete a una
situación de ruido intenso a dos grupos de personas: un grupo con la posibilidad de
controlarlo cuando lo desea y el otro sin poder controlarlo. Obviamente, el grupo que
podía controlar el estrés tenía menos alteraciones a nivel de la ansiedad, tensión arterial,
etc. (Vander Zanden 1994).
e. La ausencia de una red de apoyo social. Porque, qué organismos se hacen cargo de
estos inmigrantes?. (Cebrian J. A y colab 2000) Dado que estas personas no existen a
nivel legal, hay muchas más dificultades para que puedan ser sujetos de ayudas. Por
otra parte, como es sabido, a mayor cronicidad de una problemática también hay un
menor mantenimiento de las redes de apoyo. De todos modos, tal como han señalado J.
Aguilar (2003) o E. Gómez Mango (2003), estos pacientes en realidad son más viajeros
que inmigrantes, porque en la situación en la que se encuentran aún no han acabado de
llegar al sociedad de acogida. Aún no se han instalado, siguen de viaje.
f. Hay que tener en cuenta que a estos estresores señalados se le han de añadir los
estresores clásicos de la migración: el cambio de lengua, de cultura, de
paisaje....magníficamente estudiados por Francisco Calvo (1970), Jorge Tizón y colab
(19939, León y Rebeca Grinberg (1994)... entre otros. En definitiva, los duelos
clásicos de la migración, que por supuesto siguen estando ahí, y que son también
fundamentales para el bienestar psicológico de la persona que emigra, pero que en la
migración actual a la que estamos haciendo referencia, han quedado relegados en
segundo lugar a pesar de su importancia por los nuevos estresores límite a los que
hemos hecho referencia. En otros trabajos (Achotegui, 2000, 2002) he agrupado estos
duelos básicos en 7 áreas: familia y amigos, lengua, cultura, tierra, estatus social,
contacto con el grupo nacional y los riesgos físicos.
Como ejemplo de esta nueva situación, un inmigrante al que preguntábamos acerca del
aprendizaje de la nueva lengua nos decía: cuando se vive escondido, en el trabajo
clandestino se habla muy poco, sabe Vd?¡ No es fácil responder cuando te dicen algo
así. Habría que señalar también que hay dos palabras que estas personas utilizan con
mucha frecuencia: sufrimiento y vida¡
g. El círculo se cierra si además la persona comienza ya a tener una serie de síntomas
como ocurre al padecer este Síndrome y las fuerzas para seguir luchando comienzan a
fallarle. El inmigrante padece en este caso toda una sintomatología que tiene un efecto
incapacitante. Se halla inmerso en un terrible círculo vicioso. Como señala Z. Domic
(2004) estas personas tienen la salud como uno de sus capitales básicos y lo comienzan
a perder.
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h. Y a toda esta larga cadena de dificultades se ha de añadir por desgracia aún una más:
el sistema sanitario, que debería ayudar a estas personas no siempre los atiende
adecuadamente :
-hay profesionales que por prejuicios, por desconocimiento de la realidad de los
inmigrantes, incluso por racismo, desvalorizan la sintomatología de estas
personas (lo cual desgraciadamente tampoco es tan sorprendente si vemos que la
propia Organización Mundial de la Salud no tiene programas de salud mental
para los inmigrantes)
-otras veces esta sintomatología es erróneamente diagnosticada como trastornos
depresivos, psicóticos, enfermos orgánicos...padeciendo tratamientos
inadecuados o incluso dañinos y siendo sometidos a todo tipo de pruebas,
incluso cruentas y con efectos secundarios( aparte del gasto sanitario innecesario
que conlleva)
Consideramos que estos inmigrantes viven una de las peores pesadillas imaginables:
estar sólo, en peligro, sin recursos, sin ver salida a la situación, encontrarse mal, pedir
ayuda y que no entiendan ni sepan ayudarte. Seguro que hay pesadillas peores, pero nos
falta imaginación para describirlas. En nuestro trabajo en salud mental con población
inmigrante desde 1980 no habíamos visto nunca las situaciones de estrés límite que
hemos visto en los últimos 5 años.
2. CLINICA DEL SÍNDROME DE ULISES
El Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple se caracteriza por ser una
combinación de toda una serie de estresores que ya hemos señalado y de toda una serie
de síntomas que describiremos a continuación. Esta sintomatología es muy variada y
corresponde a varias áreas de la psicopatología. La descripción clínica que realizamos
se basa en el trabajo en salud mental con la población inmigrante que hemos
desarrollado desde el año 1982, primero en la Fundació Cardenal Vidal i Barraquer, y
posteriormente en el SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a
Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver , ambos en la ciudad de
Barcelona.
1. Sintomatología del área depresiva
Los síntomas que veríamos con más frecuencia serían:
- tristeza: expresa el sentimiento de fracaso, de indefensión aprendida, de desistimiento
ante los duelos extremos a los que debe hacer frente el inmigrante en situación límite.
Dado que sabemos desde los trabajos de Ekmann en los 70 que la expresión facial de las
emociones básicas es universal, la tristeza es fácilmente perceptible en la anamnesis de
personas de cualquier cultura, aunque este mismo autor señala que hay casos como, por
ejemplo el de la cultura japonesa, en la que es más difícil de valorar ya que en esta
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sociedad se considera que no sonreir es una descortesía social por lo que se oculta
mucho la expresión facial de la tristeza.
-llanto: en estas situaciones límite lloran tanto los hombres como las mujeres, a pesar de
que los hombres ha sido educados en casi todas las culturas en el control del llanto.
Una expresión de esta dificultad de los hombres de estas culturas sería que a veces se
refieren a llorar eufemísticamente diciendo que les sale agua por los ojos o que lloran
por dentro. Por otra parte en la tradición islámica el llanto no está bien visto y el dolor
se expresa más en forma de gemidos La interpretación de que el llanto se de tanto en
hombres como en mujeres radicaría en que ante una situación tan límite, incluso las
barreras de tipo cultural quedarían en segundo lugar.
-culpa: se expresa con menor frecuencia e intensidad en culturas no occidentales, en las
que no se considera que el ser humano es el centro del mundo, sino que forma parte
todo el conjunto de la naturaleza. Desde la perspectiva kleiniana (1957,) podríamos
decir que en las culturas tradicionales se daría más una culpa del tipo paranoide, ligada
al temor al castigo. En la culpa paranoide la persona no está preocupada por el daño que
ha infligido al otro, por el mal que ha causado, sino que está afectada por el temor al
castigo que teme recibir por su acción inadecuada. (En la culpa depresiva el sentimiento
básico es el sufrimiento por haber hecho daño al otro, el remordimiento, el sentimiento
de pena por el mal que se ha causado). Tal como señalaremos posteriormente esta culpa
paranoide se relaciona con el pensamiento mágico y la hechicería
Se sabe que se da el doble de sentimiento de culpa en los pacientes depresivos
occidentales que en los pacientes de otras culturas. Los pacientes pakistaníes te miran
asombrados (a veces hasta sonríen) cuando se les preguntas si tienen sentimientos de
culpa. Sin embargo, no es extraño que un latinoamericano se considere muy culpable de
casi todo lo que le esta pasando, en el otro extremo del péndulo del sentimiento de
culpa
-Ideas de muerte : a pesar de la gravedad de los factores estresantes, estas ideas no son
frecuentes en estos inmigrantes. En general, el inmigrante posee una gran capacidad de
lucha que le hace querer ir hacia delante incluso en contextos muy adversos. Puede
tener sentimientos de tristeza pero aún conserva una esperanza que le impulsa a desear
seguir viviendo. Una ecuatoriana nos decía: pero cómo voy a tener ideas de muerte si
tengo dos hijos pequeños esperándome en América¡. Esta persona estaba llena de
sentimientos de vida. Sin embargo, en los menores adolescentes, dada su mayor
impulsividad, sí que se darían con más frecuencia ideas de muerte e intentos de
autolisis, en determinados momentos de gran desesperación que viven.
Un factor que protege de modo muy significativo de las ideas de muerte en los
inmigrantes es la intensidad de sus sentimientos religiosos. Y en este punto hemos
hallado una gran similitud entre los inmigrantes de religión cristiana (en su mayoría
católicos) y los inmigrantes de religión musulmana
2. Sintomatología del área de la ansiedad
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La sintomatología del área de la ansiedad es una de las más importantes de este cuadro
clínico. Entre sus síntomas destacaríamos:
-tensión, nerviosismo: es un síntoma muy frecuente que expresaría el enorme esfuerzo,
la lucha que supone afrontar las adversidades que conlleva emigrar en estas
condiciones, con todos estos estresores
-preocupaciones excesivas y recurrentes: se hallan en relación a la extrema complejidad
y dificultad de la situación en la que se encuentran estos inmigrantes extracomunitarios.
Hay un enorme acúmulo de sentimientos contrapuestos, que cuesta integrar. Se
requiere una gran capacidad de insight para entender tantas emociones. El inmigrante ha
de tomar muchas y graves decisiones, a veces en muy poco tiempo y con escasos
medios de análisis, lo cual conlleva una enorme tensión.
Como decía muy gráficamente un paciente: "es como si tuviera la centrifugadora dentro
de la cabeza, trabajando todo el día". Obviamente estas preocupaciones recurrentes y
obsesivas favorecen la aparición del insomnio, ya que para conciliar el sueño es básico
lograr un estado de relajación.
-irritabilidad:, La irritabilidad no es un síntoma tan frecuente como los anteriores. De
todos modos se ha de tener en cuenta que tiende a expresarse menos en inmigrantes
procedentes de culturas orientales que controlan más la expresión de las emociones
(consideran que expresar una emoción es una forma de coaccionar a los otros), de suyo,
la cultura occidental es una de las más asertivas. Este síntoma se ve más en menores.
La irritabilidad se frecuente en las bandas juveniles. Se ponen "bravos" que dicen los
ecuatorianos.
-Insomnio: Las preocupaciones recurrentes e intrusivas dificultan el dormir. La noche es
el momento más duro: afloran los recuerdos, se percibe con toda su crueldad la soledad,
el alejamiento de los seres queridos, la magnitud de los problemas a los que debe
hacerse frente. No hay estímulos externos que puedan distraer a la persona de sus
preocupaciones, recuerdos, etc. Además, se pone en marcha la ansiedad de anticipación
que favorece que el inmigrante que comienza a tener problemas para dormir asocie el
acostarse con una situación de tensión y por lo tanto no se relaje lo suficiente como para
poder conciliar el sueño, y de ese modo se va instaurando el insomnio, con lo que se
crea un círculo vicioso, un condicionamiento. A nivel biológico se podría explicar el
insomnio desde la perspectiva de que el incremento de catecolominas y glucocorticoides
a que da lugar el estrés favorece el arousal, la excitación que impide la relajación para
poder dormirse.
El insomnio de los inmigrantes se agrava además por las pésimas condiciones de las
viviendas que habitan : ambientes húmedos, excesivamente calurosos en verano y fríos
en invierno, la existencia de ruidos, mala ventilación, etc. Todo esto cuando no están
simplemente en la calle, claro. Entonces se ha de añadir el miedo a los robos, las
agresiones, la policía que los puede expulsar etc. La noche en la calle es insegura. Así,
el año 2002, en Almería un grupo de inmigrantes que se guarecía en la estación de
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autobuses fue atacado por grupos xenófobos con el resultado de un muerto y varios
heridos
3. Sintomatología del área de la somatización
En la mayoría de las culturas de origen de los inmigrantes se considera que la mente y el
cuerpo no están separados. En las culturas de los inmigrantes lo mental y lo físico se
expresan de modo combinado, es decir el que aparezcan síntomas somáticos no impide
la expresión psicopatológica, no son por lo tanto pacientes alexitímicos, que rehuyan lo
emocional, a pesar de que tienen una fuerte expresión somatizada.
Destacan entre los síntomas somatomorfos sobre todo las cefaleas y la fatiga, que son
síntomas frecuentes también en la clínica de los autóctonos, pero no tanto en personas
jóvenes ya que estos síntomas (al igual que el insomnio) suelen presentarse a más edad..
También son frecuentes otras somatizaciones, especialmente de tipo osteomuscular. En
menor porcentaje se hallarían las molestias abdominales y aún menos las torácicas. Las
molestias osteomusculares se explicarían en relación a las contracturas musculares que
aparecen como respuesta al estrés. Especialmente son más intensas en la zona de la
espalda y las articulaciones, o como dicen muy gráficamente algunos
hispanoamericanos en "las coyunturas".
-cefalea: es uno de los síntomas más característicos del Síndrome de Ulises, ya que se
da en una proporción superior a la de los autóctonos que viven situaciones de estrés. En
un estudio reciente ( Achotegui, J, Lahoz S, Marxen E, Espeso D, 2005) el 76,7% de
los pacientes con el Síndrome padecían cefalea. Las cefaleas que se ven en los
inmigrantes son casi siempre de tipo tensional y van asociadas a las preocupaciones
recurrentes e intrusivas intensas en que el inmigrante se halla sumido. Las molestias
con frecuencia se concentran el la zona frontal y en las sienes. Desde una perspectiva
psicoanalítica podrían estar ligadas a la utilización de la defensa de la negación (muy
frecuente en el duelo migratorio extremo), al resultarles, a pesar de todo, más
soportable el dolor de cabeza que el seguir pensando en tantos problemas y
adversidades.
- Fatiga. La energía se halla ligada a la motivación y cuando la persona durante largo
tiempo no ve la salida a su situación hay una tendencia a que disminuyan las fuerzas.
Este síntoma se da en todos los pacientes que sufren el Síndrome aunque en menor
grado en aquellos que llevan poco tiempo en el país de acogida.
Es evidente que con este gran cansancio estos pacientes difícilmente puedan ser
diagnosticados de maníacos. Más bien se quejan de hallarse sin energía. Este cansancio
se hallaría relacionado con otros síntomas ya descritos como el insomnio, la cefalea, ...
Estos síntomas somáticos pueden cambiar, no son radicalmente fijos. Sobre todo el
insomnio que suele ser el primero que remite cuando el inmigrante mejora con el
tratamiento. El síntoma más rebelde suele ser la cefalea.
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A nivel psicosomático es importante también observar que estas personas están casi
siempre envejecidas por todo el sufrimiento que padecen.
También es importante tener en cuenta que la expresión somática de los síntomas se
halla modulada por factores culturales: así hemos visto, en la línea de lo señalado por
Gailly, una mayor tendencia de los pacientes de origen magrebí a expresar molestias
torácicas, de los pacientes subsaharianos a expresar molestias digestivas y de los
asiáticos a expresar síntomas relacionados con la sexualidad
4. sintomatología del área confusional
Hay sensación de fallos de la memoria, de la atención, sentirse perdido, incluso perderse
físicamente, hallarse desorientados a nivel temporal etc..
Habría numerosos aspectos que favorecerían la aparición de sintomatología de tipo
confusional . La confusión podría estar ligada a con el tener que esconderse, hacerse
invisibles, para no ser retenidos, repatriados (en definitiva el famoso episodio de la
Odisea en que Ulises le dice a Polifemo que su nombre es Nadie). Así no es infrecuente
encontrar casos de menores que han pasado por numerosos centros tutelados en los que
dan un nombre diferente en cada lugar. Cuál es el verdadero?. Al final quizás ya ni ellos
lo saben. Estos pacientes hacen comentarios muy expresivos. Un paciente decía" no sé
si voy o vengo" y otro "no sé lo que quiero, pero lo quiero ya¡",
También en la migración en situación extrema favorece la confusión la existencia de
muchas mentiras o medias mentiras, fabulación....en las relaciones familiares. El
inmigrante apenas explica la verdad a los suyos para que no sufran por él. Y sus
familias también se guardan de explicarle los problemas que van surgiendo en el país de
origen. Al final todo ello potencia la confusión y la desconfianza.
También desde una perspectiva cultural se ha de tener en cuenta que en las culturas en
las que ha habido más control sobre los ciudadanos se ve menos sintomatología
confusional y más de tipo paranoide. Así, por ejemplo, hemos observado que los
inmigrantes que proceden de los países de la antigua Unión Soviética suelen tener
menos tendencias confusionales y más de tipo paranoide
Sin embargo no es fácil evaluar estos síntomas confusionales a nivel transcultural,
recordemos que hay culturas que tienen una idea del tiempo más circular que
propiamenbte lineal. Un ejemplo de las dificultades culturales que se pueden dar en la
exploración de estos síntomas es que la despersonalización es difícil de valorar en
culturas que poseen otra imagen del yo, del sujeto, como las orientales, donde las
terapias se plantean "contra el yo".
Desde una perspectiva psicoanalítica la confusión se hallaría relacionada con la
frecuente utilización de la defensa de la negación en situaciones extremas, que como
señala M. Klein (1957) favorece la fragmentación de los objetos. Desde una
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perspectiva biológica puede explicarse la confusión desde la perspectiva de la respuesta
al estrés crónico ya que el cortisol actúa sobre el hipocampo (produciendo alteraciones
de la memoria) así como sobre las áreas corticales (Sendi 2001)
5. Interpretación cultural de la sintomatología.
En muchos casos el inmigrante interpreta desde la cultura tradicional de su país de
origen lo que le va ocurriendo en la migración. Los inmigrantes interpretan sus
desgracias como una mala suerte provocada por la brujería, la magia, la hechicería,
etc,...Hemos atendido muchos casos de personas que interpretaban sus síntomas como
castigos por incumplir normas sociales de sus grupos: haber rechazado casarse con la
pariente designada por la familia, no estar presente en la muerte de los padres, etc. En la
medicina tradicional se considera que quien ha ofendido a alguien o infrigido una norma
puede ser víctima de la brujería por parte de las personas que se ha sentido ofendidas.
Sin embargo, no por ello estos inmigrantes dejan de ver la importancia que tienen los
factores sociales y políticos en su situación. Como nos dijo una vez un africano: " mire
Vd, a mí el mal de ojo también me lo han echado las leyes que tienen en este país" ¡
El psicoanálisis relaciona la magia con la omnipotencia del pensamiento. Freud (1912)
planteó que se halla ligada a funcionamientos de tipo obsesivo y maníaco como
respuesta primitiva a la ansiedad
Esta interpretación de la sintomatología desde la perspectiva de las tradiciones mágicas
conllevará que la intervención psicológica deba tener en cuenta la cosmovisión del
paciente obligando al terapeuta occidental a "descentrarse" culturalmente a la hora de
efectuar la intervención terapeútica. Es muy importante acercarse a estas vivencias del
paciente con respeto y atención. Pero no es fácil explorarlas porque estas personas se
sienten rechazadas por la cultura autóctona y esconden este tipo de vivencias. Una
buena forma de acercarse a estos temas es preguntarles si creen que han tenido mala
suerte. A partir de este punto es posible continuar el diálogo y profundizar en el tema
Finalmente y para terminar este apartado de clínica señalaremos que desde la
perspectiva de la evolución del cuadro hemos visto que estos pacientes presentan
variablidad temporal en sus síntomas. Hay temporadas en las que están mejor y luego
recaen, seguramente en relación al contexto cambiante en el que se encuentran, a la
ayuda que reciben y a las defensas que utilizan (así, por ejemplo, a veces, la defensa de
la negación puede disminuirles la ansiedad temporalmente)
En nuestra experiencia, el Síndrome del Inmigrante con estrés crónico y múltiple,
tendría algunas variantes: así según el número o la intensidad de los síntomas se podría
clasificar como parcial o completo, y según los estresores se podría clasificar en mayor,
si se dan todos los estresores del cuadro, y en menor, si tan sólo se dan algunos.
(Achotegui 2003, 2004)
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3. DISCUSIÓN. UBICACIÓN DEL CUADRO EN LA PSICOPATOLOGÍA.
Un aspecto muy importante de la delimitación clínica de un cuadro es su diferenciación
con otros cuadros de la psicopatología con los que posee elementos en común o que son
próximos. Obviamente no es fácil ubicar esta sintomatología a nivel nosológico. A nivel
del diagnóstico diferencial más elemental es evidente que el cuadro no tendría nada que
ver con el Trastorno por Estrés Agudo porque su característica definitoria (va en el
nombre) es que es crónico. Tampoco se trataría de un cuadro de duelo según el DSMIV-TR porque no tiene que ver con elaboración de la muerte de un ser querido
Desde la perspectiva de la diferenciación con otros cuadros ya he señalado también que
no se trata de un trastorno depresivo (por la ausencia de apatía, ideas de muerte, culpa,
baja autoestima, etc), ni por supuesto se trata de una psicosis, Tampoco sería un
trastorno adaptativo. Es decir, estamos en el área de la salud mental más que en el área
de la psiquiatría. El área de la salud mental es más amplia que el área de la
psicopatología y la psiquiatría. Veamos con más detalle estos planteamientos
1. Diagnóstico diferencial con los trastornos depresivos
Tal como hemos señalado, en el Síndrome de Ulises, aunque hay sintomatología del
área depresiva, que es además muy relevante, faltan toda una serie de síntomas básicos
de la depresión standard. La sintomatología depresiva presente en el cuadro es ante todo
la tristeza y el llanto. De todos modos, fenomenológicamente, no es la tristeza de un
cuadro depresivo stándar, es más la tristeza de un duelo extremo, de un pesar intenso,
más en la línea de la desolación, magníficamente descrita por San Ignacio de Loyola o
Hannah Arendt, que no la tristeza del depresivo en el sentido clínico.
En estos inmigrantes faltan síntomas muy importantes en la depresión, como la apatía,
ya que es consustancial con el concepto mismo de depresión el hecho de que la persona
no tiene ganas de ir adelante. Estos inmigrantes quieren hacer cosas, están deseosos de
luchar pero no ven ningún camino ( y no por que deformen la realidad). En el episodio
depresivo, como describe el DSM-IV-TR "casi siempre hay pérdida de intereses".
Y también se dan con menos frecuencia los pensamientos de muerte. Estas personas
están más bien llenas de pensamientos de vida que de pensamientos de muerte. Piensan
en sus hijos, sus familias... Sin embargo, también el DSM-IV- TR señala que en la
depresión "son frecuentes los pensamientos de muerte" Asimismo mantienen la
autoestima.
Por todo ello consideramos que difícilmente se puede catalogar este cuadro como un
cuadro depresivo, a no ser que lo incluyamos en la categoría de atípico, pero la ausencia
de algunos síntomas básicos de los trastornos depresivos hace poco rigurosa dicha
adscripción. Aparte de que este tipo de categorías son de muy poca utilidad.
Podemos decir que estas personas están caídas, pero no vencidas.
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2. Diferenciación con los trastornos adaptativos
Autores como Beiser (1996) han hecho referencia a que existe un trastorno adaptativo
específco de los inmigrantes. Y este planteamiento, que ya resultó polémico en su
momento, podía quizás ser cierto para las migraciones del siglo XX que llegaban con
papeles y a los que se les permitía la reagrupación familiar..., pero consideramos que la
situación de la mayoría de los inmigrantes extracomunitarios del siglo XXI es muy
diferente y mucho más dramática por lo que no encajaría en este diagnóstico. En la línea
de los trabajos de Beisser se hallarían los planteamientos realizados en los años 60
denominados "Trastornos de desarraigo en el inmigrante" pero que en nuestra opinión
ni cuantitativa ni cualitavamente tienen comparación con el estrés que viven
actualmente muchos inmigrantes extracomunitarios, y que hemos detallado en el
apartado 1 de este texto
En relación a los estresores el DSM-IV-TR señala que los Trastornos adaptativos se
caracterizan por "un malestar superior al esperable dada la naturaleza del estresor
identificable". En el caso de los inmigrantes a los que hacemos referencia en primer
lugar no habría un estresor sino muchos y además se caracterizan por poseer una
dimensión fenomenológica radicalmente diferente: lucha por la supervivencia,
terror...Es decir estamos haciendo referencia a unos estresores de gran intensidad y de
otra dimensión cualitativa. Hay, en nuestra opinión, una clara diferenciación entre el
Trastorno adaptativo y el Síndrome de Ulises ya que evidentemente el malestar de los
inmigrantes que viven estos estresores límite puede decirse sin ningún temor a
equivocarse que es todo menos "superior al esperable". Es obvio que es más normal
estar mal en dichas circunstancias, cuando todo falla alrededor, que ser insensibles a lo
que se vive. Podríamos decir que en el trastorno adaptativo el sujeto se toma sus
problemas a la tremenda y que en el Síndrome de Ulises los problemas son tremendos y
el sujeto se los toma....pues como son. Diagnosticar estos cuadros como trastorno
adaptativo sí que nos parece psiquiatrizar, ya que se considera que el sujeto está
fallando ante el estresor, algo que no es cierto, ya que supera su capacidad de
adaptación
En nuestra opinión la situación de estrés crónico y múltiple que hemos descrito en los
inmigrantes no formaría parte de los Trastornos adaptativos porque el estrés que
padecen va más allá de lo adaptativo. Cuando alguien no tiene papeles, acceso al
trabajo, contacto con los seres queridos.....qué más quisieran estas personas que poder
adaptarse. Por desgracia no tienen medios para superar los problemas a los que se
enfrentan.
Estas personas no pueden adaptarse porque se hallan fuera del sistema, "out" viviendo
situaciones extremas de supervivencia. Desde esta perspectiva son sugerentes las
aportaciones de Alain Touraine que sostiene que mientras antes la sociedad se dividía
en los que estaban arriba y los que estaban abajo, cada vez más la sociedad actual se
divide entre los que están dentro del sistema y los que están fuera. Y obviamente los
candidatos a padecer el Síndrome que describimos se hallan claramente fuera del
sistema. Es por ello que pocas posibilidades de adaptarse tienen. Podríamos hablar en
este sentido más bien de un Síndrome A-adaptativo. De un trastorno A-adaptativo.
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Otra característica diferencial sería que mientras en el Trastorno adaptativo se da "un
deterioro significativo de la actividad social o laboral" en el Síndrome de Ulises el
sujeto mantiene su actividad
De todos modos sí que nos podemos plantear que existe un continuum entre el
Trastorno Adaptativo y el Síndrome de Ulises. Porque hay un punto en el que los
problemas básicos de adaptación, a base de añadir más y más dificultades "pasan de
rosca" y se convierten en situaciones extremas. Dónde se halla este punto no es nada
fácil de delimitar.
3. Diferenciación con el Trastorno por Estrés Post-traumático
El cuadro que hemos descrito tiene en algunos aspectos similitudes con el Trastorno por
Estrés Post-traumático. Siguiendo al DSM-IV-TR vemos que "la característica esencial
de este trastorno es la aparición e síntomas característicos que sigue a la exposición de
un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve
envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra
amenaza para su integridad física". Cuando hemos hecho referencia al estresor miedo,
terror, es evidente que en los pacientes con síndrome de Ulises este se da. Pero el
DSM-IV-TR no añade todos los otros estresores, y además de gran intensidad que
padecen los inmigrantes. Así la soledad, el sentimiento de fracaso, la lucha por la
supervivencia no tienen nada que ver con el concepto de trastorno de estrés posttraumático en sí mismo y sin embargo, son factores esenciales en el Síndrome de Ulises.
Otra diferencia radicaría en que en el Trastorno por estrés post-traunático, a diferencia
del Síndrome que describimos, hay apatía y baja autoestima.
La parte común al Trastorno por estrés post traumático proviene de la respuesta al
miedo, un estresor muy importante, tal como ya hemos señalado.
5. Discusión sobre el diagnóstico diferencial. El Síndrome de Ulises se ubica en el
ámbito de la salud mental que es más amplio que el ámbito de la psicopatología
Consideramos que tener en cuenta los factores ambientales, las situaciones de estrés
crónico, (tal como se está haciendo actualmente con otros cuadros como el burn-out, el
mobbing, etc) es muy positivo porque el estrés es sin duda una de las problemáticas
básicas en salud mental, aunque aún es poco tenida en cuenta. A pesar de que es casi un
lugar común hacer referencia a los planteamientos biopsicosociales en los discursos
oficiales de la psiquiatría, a la hora de la verdad lo social sigue siendo la cenicienta de
la psicopatología.
Consideramos, tal como hemos señalado en la introducción, que existe una relación
directa e inequívoca entre los estresores límite que viven estos inmigrantes y la
sintomatología del Síndrome de Ulises. Además el diagnóstico por causas, etiológico
(el típico de la medicina, por ejemplo) , es de mucha más calidad que el diagnóstico por
síntomas ya que en general estos son inespecíficos y comunes a numerosas alteraciones.
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De todos modos la ubicación nosológica de los Síndromes ligados al estrés crónico es
un tema de debate que ya fue planteado en la redacción del DSM-IV y actualmente hay
también una comisión que lo trabaja de cara al DSM-V (Philips, K et al. 2004). Como
señala esta autora, y es una opinión ya muy extendida actualmente, en las
clasificaciones en vigor tan sólo son recogidos como causantes de alteraciones
psicológicas algunas situaciones de estrés, pero no todas. Los estresores recogidos
actualmente son:
- los estresores vinculados a la violencia explícita que se hallan recogidos en el
diagnóstico de Trastorno por Estrés Post-traumático
-las situaciones de estrés muy intensas puntuales que son recogidas en el
diagnóstico denominado Trastorno por estrés agudo
Sin embargo existen otras muchas situaciones de estrés de tipo crónico y muy intenso ó
situaciones de violencia soterrada, larvada, ó no explícita que no están recogidas en
estas dos categorías del DSM a pesar de que se sabe que dan lugar a una amplia
sintomatología psicológica. En este campo consideramos que se incluiría el Síndrome
de Ulises. De todos modos consideramos que deberíamos plantearnos si estos cuadros
no se ubicarían más en el área de la salud mental que propiamente en el área de la
patología psiquiátrica ya que son respuestas con numerosos síntomas psicológicos a
situaciones extremas, y no enfermedades, o en todo caso estos cuadros se hallarían en el
límite entre ambas áreas.
En relación a la denominación de Síndrome con la que hacemos referencia al Síndrome
de Ulises (Achotegui 2002) se ha de señalar que se basa en la definición de Síndrome
conjunto de síntomas. No es preciso recurrir a la clásica definición de de la OMS que
entiende la salud como "estado de bienestar físico, mental y social", para entender que
estos inmigrantes en situación extrema y con un amplio número de síntomas se hallan
bien lejos de gozar de un estado de salud. Sin embargo, ante el reconocimiento de los
problemas psicológicos de los inmigrantes ocurre algo muy parecido a lo que ocurre con
los padecimientos de la mujer, o de las minorías: se tiende a tener una visión
prejuiciada y desvalorizadora de esta sintomatología desde ciertos planteamientos de la
psiquiatría que carecen de sensibilidad ante estas realidades sociales. Así, a nivel de
género existe una clara discriminación hacia la mujer desvalorizándose cuadros como la
fibromialgia, la fatiga crónica....
Como señala Foucault (1973, 2003) el diagnóstico psiquiátrico no es algo objetivo,
neutro, sino que se halla vinculado a las estructuras de poder y forma parte de lo que
denominó "biopolítica"
Una objeción que se puede hacer a nuestro planteamiento es que denominar Síndrome a
este cuadro puede suponer una psiquiatrización de esta población. Como respuesta
diremos que ya se ha señalado que la denominación de Síndrome es ante todo
descriptiva (como conjunto de síntomas).. Es decir no se está planteando que estos
inmigrantes padezcan propiamente una enfermedad mental. Así estos inmigrantes tienen
un resultado negativo en el cuestionario de Hamilton tanto de ansiedad como de
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depresión. Se señala que padecen toda una serie de síntomas que pertenecen al ámbito
de la salud mental que es un ámbito más amplio que el de la psicopatología, a la que
abarca.
Más bien al contrario pensamos que al plantear la delimitación y denominación de este
Síndrome de Ulises estamos contribuyendo a evitar que estas personas sean
incorrectamente diagnosticadas como depresivos, psicóticos...al no existir una
denominación a su padecimiento (convirtiéndose estos errores diagnósticos en nuevos
estresores para los inmigrantes, a lo que hay que añadir los efectos adversos de los
tratamientos, los gastos sanitarios, etc). Por otra parte tampoco estamos de acuerdo en
decir que a estas personas no les pasa nada a nivel psicológico: sostener esto sería no
aceptar la realidad de sus numerosos síntomas y discriminarles una vez más. Es decir
creemos que el intento de nombrar una realidad, que nadie niega, es positivo (otra cosa
es que nuestro planteamiento, como todo en ciencia, sea discutible y muy mejorable). Y
por otra parte, lo que sí nos parece psiquiatrización, y se hace con mucha frecuencia en
la clínica, es el diagnosticar como trastornos adaptativos a estos inmigrant
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