Niveles asistenciales y requisitos organizativos en el tratamiento de los
trastornos de personalidad.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)
Fernando Lana Moliner*; Miguel Angel Gonzalez Torres**; Carlos Mirapeix***.
* Centres Assistencials Doctor Emili Mira-Torribera. S. Coloma de Gramenet. Diputación de Barcelona.
** Jefe de Servicio de Psiquiatria. Hospital de basurto. Bilbao. Prof Titular de Psiquiatria. UPV
*** Unidad de Trastonos de la Personalidad. Fundacion para la Investigación en Psicoterapia y Personalidad. Santander-Madrid
PALABRAS CLAVE: Trastorno de la personalidad, Trastorno límite de la personalidad, Gestión clínica, Unidades específicas.
Resumen
Los trastornos de la personalidad (TP) nos preocupan a los clínicos y son mucho más frecuentes de lo que pudiera
parecer por los datos disponibles, son difíciles de tratar, propician resultados terapéuticos pobres y, por si fuera
poco, tienden a despertar en el clínico reacciones intensas y difíciles de manejar. La clínica del trastorno grave de
la personalidad (TGP), empuja al clínico de tal modo que convierte en una suerte de diletantismo académico los
debates teóricos engolados y fuerza a los profesionales a buscar respuestas pragmáticas que ofrezcan soluciones
de verdad a personas con problemáticas complejas y muchas veces con alto nivel de sufrimiento personal y
familiar. En esa línea hacia la ayuda real parecen haberse desarrollado algunos programas que persiguen siempre,
y a veces encuentran, ese difícil balance entre apoyo y confrontación, entre contención y exigencia. En el futuro
será necesario mejorar los recursos, y la formación de los profesionales, de la red de salud mental, pero habrá
que implantar programas suprasectoriales especializados en el tratamien to de los TGP. Algunas iniciativas
notables en este campo ya está en marcha entre nosotros y comienzan a ser conocidas y evaluadas. Un examen
desapasionado de sus características y sus logros terapéuticos es muy necesario de cara a una mejor respuesta
del sistema sanitario español, especialmente a nivel público a esta demanda asistencial tan compleja y exigente.
Introducción
Los trastornos de la personalidad (TP) generan grandes complicaciones en el sistema sanitario. Pese a una
relativamente escasa presencia en las estadísticas clínicas oficiales, despiertan enorme atención, interés y
preocupación entre clínicos e investigadores. El número de publicaciones relativas a este tema se ha disparado en
todo el mundo, las sociedades dedicadas a los TP han surgido con fuerza y crecen a buen ritmo. Diferentes
unidades dedicadas específicamente a los TP se extienden por nuestro país tanto en el ámbito ambulatorio como
hospitalario.
¿Cuál es la razón de esta paradoja?. Podemos encontrar varios factores:
1. La prevalencia real de los TP puede ser mucho mayor de lo que recogen las estadísticas oficiales disponibles.
Nos encontramos aquí con un fenómeno doble interesante. Por un lado los estudios epidemiológicos que
acompañan a numerosos trabajos de investigación en los que se busca exhaustivamente pacientes con TP ofrecen
cifras elevadísimas que chocan con la experiencia clínica diaria. Por otro el número de pacientes identificados
como TP en las muestras clínicas de unidades no especializadas en el tema es francamente bajo ¿Cuál es la
realidad?. El infradiagnóstico es una posible causa; sencillamente los casos no se detectan y el paciente es
atendido considerando otros diagnósticos. El infrarregistro es otra causa; aunque el paciente es correctamente
diagnosticado como portador de un TP, se registra solamente otro diagnóstico identificado como motivo principal
de consulta (por ejemplo un Trastorno Afectivo, un Abuso de Sustancias, etc.). En el ámbito hospitalario, la
situación de los TPs en el Eje II complica las cosas. El sistema GDR, por ejemplo, considera como clave a la hora
de asignar un código al paciente el diagnóstico relacionado con el motivo principal de ingreso. En la mayoría de
los casos, un paciente con TP es ingresado por una patología comórbida que genera una crisis, y no por el TP en sí
mismo.
2. Independiente del volumen de la demanda asistencial vinculada a los TP, no se sabe muy bien qué hacer con
estos pacientes. La literatura tiende a aportar en este campo evidencias de calidad limitada sobre iniciativas
terapéuticas difíciles de aplicar en la mayoría de los sistemas públicos. No es factible hoy entre nosotros
reproducir miméticamente el modelo de Linehan (1993) o el de Bateman & Fonagy (1999). Nuestros equipos de
salud no cuentan con los suficientes recursos, tanto en número como en el nivel formativo de los profesionales.
De hecho, ni siquiera en el sistema público británico es viable hoy multiplicar centros como el de Halliwick de
Bateman & Fonagy, quedando estas y otras iniciativas como programas muy valiosos que pueden mostrar líneas
de conducta terapéutica a los demás equipos no superespecializados- de la red de Salud Mental del National
Health Service (NHS). Por otra parte, en los ensayos clínicos randomizados (ECRs) relacionados con TP se
manifiestan de forma aún más clara las limitaciones de esta metodología de investigación. Los abordajes
psicosociales se adaptan con dificultad al corsé de los ECRs y los pacientes de las muestras están a veces tan
seleccionados (no comorbilidades, colaboración, ausencia de clínica peligrosa, etc.) que podemos dudar si los
resultados de los ensayos pueden aplicarse sin más a los pacientes reales que vemos en la clínica. ¿Es posible
encontrar un paciente con trastorno Límite de Personalidad (TLP) que no esté deprimido, que no presente ideas
de suicidio, que no consuma cannabis, etc?. Sí, es posible, pero no es fácil y probablemente la muestra que
recoge sólo a esos individuos no será muy representativa.
3. Los tratamientos hasta la fecha tienden a ofrecer resultados limitados. Fracasos y abandonos se repiten con
frecuencia. El cumplimiento y la adhesión son bajos, las recaídas en patologías del Eje I habituales. El número de
terapeutas que atiende a estos pacientes a lo largo de los años es elevado, aportando a estos pacientes una
"experiencia" en iniciativas terapéuticas que muchas veces complica la puesta en marcha de un nuevo tratamiento
y facilita en el clínico una actitud nihilista. Podríamos decir que estos pacientes presentan un reto terapéutico
difícil de afrontar. Quizá por ello las iniciativas docentes en torno a los TP suelen despertar un gran interés entre
los clínicos.
4. La reacción que estos pacientes producen en los clínicos es intensa y muchas veces negativa, lo que añade aún
más complicaciones a un tratamiento ya de por sí complejo. Todos los TP y en especial los clasificados en el
Cluster B que constituye el grupo más numeroso de esos pacientes en las muestras clínicas (o los que muestran
problemáticas más difíciles) son capaces de evocar emociones muy intensas en el terapeuta. El concepto de
Contratransferencia cobra en este contexto una relevancia fundamental. Fácilmente el clínico novel inicia un
acercamiento a la problemática del paciente llevado por un interés cuasi apostólico o salvador, que se torna en
persecutorio cuando aparece una cierta frustración, terapéutica o de otro tipo. Estos pacientes permanecen en
nuestro recuerdo, nos "acompañan" a casa y generan más rupturas de límites que cualesquiera otros.
Resumiendo todo lo anterior podríamos decir que los TP nos preocupan a los clínicos y son mucho más frecuentes
de lo que pudiera parecer por los datos disponibles, son difíciles de tratar, encuentran resultados terapéuticos
pobres y, por si fuera poco, tienden a despertar en el clínico reacciones intensas y difíciles de manejar.
Análisis de la situación actual de la asistencia a los trastornos de la personalidad
A-Análisis cualitativo: una visión holística
Es lógico pues que cualquier sistema sanitario, sobre todo si es público, pues, no puede dejar de abordar el
cuidado de estos pacientes, se pregunte qué hacer ante el reto que suponen los TP. Cómo y con qué recursos
abordar su atención, qué programas poner en marcha y con qué objetivos y ubicar esos programas en el
entramado de la red sanitaria.
Antes de profundizar en estos aspectos merecería la pena reflexionar sobre los pacientes, las personas que sufren
los TPs, quiénes son y qué les ocurre. Casi siempre nos encontraremos con referencias en las publicaciones a
pacientes con patologías del Cluster B. Los clasificados en el Cluster A con frecuencia no llegan a nosotros y llevan
vidas de cierto aislamiento social sin dar lugar a problemas conductuales que les empujen a consultas u
hospitales. Los pacientes con problemas del Cluster C tampoco acuden demasiado a nuestros consultorios.
Solemos diagnosticarles en el contexto del estudio de otra patología comórbida, por ejemplo Trastornos de
Ansiedad o Afectivos, muchas veces al examinar causas de una pobre respuesta o refractariedad. Con lo que el
grupo central de nuestro interés está constituido por los pacientes del Cluster B o, si queremos ampliar más los
límites, por ese conjunto de problemas de personalidad que el grupo de Kernberg denomina "Organizaciones
Borderline de Personalidad" (OBP) y que abarca todo el Cluster B junto a algunos casos clasificados en el A y
algunos otros cuadros que se escapan al corsé actual de la DSM-IV. Las características clínicas y sobre todo
interpersonales que acompañan a esta peculiar organización de la personalidad determinan buena parte de las
dificultades que los clínicos experimentamos con estos pacientes.
Pero además tanto en la clínica como en la literatura podemos esperar la presencia de dos variedades de estos
pacientes OBP con diferencias relevantes entre ellas. Tentativamente podríamos denominarlas como pacientes de
alto y bajo nivel funcional. Entendemos por tal tanto la intensidad de la clínica que acompaña al trastorno en sí
como a la calidad de las relaciones que el paciente es capaz de desarrollar. Es el viejo concepto de "lieben und
arbeiten" (amar y trabajar) tomado de la obra freudiana y que en nuestro tiempo e idioma podríamos entender
como la capacidad del individuo para implicarse en actividades útiles para sí y los demás y en la capacidad de
establecer vínculos afectivos significativos y duraderos. Entrando en detalles podríamos señalar:
1. Alto nivel funcional. Una persona que desarrolla alguna actividad laboral o académica y que es capaz de
mantener algunas relaciones de cierta estabilidad. Los patrones relacionales típicos de las OBP se aprecian sólo en
las relaciones más cargadas afectivamente: básicamente la pareja y algunas relaciones familiares. El tratamiento
que suele proporcionarse a este paciente es habitual y regularmente ambulatorio y las hospitalizaciones son
esporádicas, cortas y relacionadas en general con crisis puntuales (autolisis, angustia intensa ante rupturas o
pérdidas interpersonales).
2. Bajo nivel funcional. Tanto las relaciones afectivas como las tareas están muy alteradas. Los ingresos son
frecuentes y a veces largos. Con frecuencia estos pacientes acaban siendo encajados, de modo forzado, en
dispositivos y programas diseñados para pacientes psicóticos. Los pacientes de estas características despiertan en
el terapeuta confusión e impotencia; se trata de personas que viven "como un psicótico" sin padecer alteraciones
graves de pensamiento o de la percepción.
En ambos casos el riesgo de actitudes terapéuticas desesperadas es importante. Las combinaciones aventuradas
de psicofármacos son habituales, perdiéndose los objetivos clínicos del tratamiento y con ellos la posibilidad de
evaluar el rendimiento real de lo probado y la respuesta al tratamiento se convierte en un terreno abierto a todo
tipo de influencias trans o contratransferenciales. La frustración del clínico y , a veces, la rabia del paciente,
encuentran un escenario perfecto alrededor del tratamiento.
Es tentador establecer paralelismos entre los dos niveles funcionales señalados por un lado y por otro los dos
subtipos que propone la clasificación ICD-10 para el Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad,
concretamente el subtipo limítrofe y el impulsivo. En un área tan debatida como la clasificación de los Trastornos
de Personalidad quizá la Clasificación de la OMS se acerca más a la variedad clínica que observamos en nuestro
trabajo que la DSM-IV, sin duda con mayor presencia en los trabajos de investigación. Una mirada a vista de
pájaro a la literatura puede revelarnos dos tipos de actitudes terapéuticas con dos metodologías diferentes.
Encontramos por un lado propuestas de psicoterapia intensiva, dirigida sobre todo a pacientes de buen nivel
funcional, capaces de establecer y mantener vínculos significativos. El encuentro es 100% ambulatorio y el foco
del trabajo se dirige a aspectos considerados centrales del cuadro: patrones relacionales, capacidad de
mentalización, etc
El otro tipo de abordaje parece dirigirse a pacientes de bajo nivel funcional con posibilidades de vinculación
significativa más reducida y más necesitados de control y orden en su vida. Se proponen a este nivel abordajes
tipo hospital de día (HD) o directamente hospitalarios. El foco del trabajo aquí es sobre todo el control de
conductas especialmente alteradas como los intentos de suicidio o el abuso de sustancias. Se opta por una
combinación de abordajes: psicoterapia a varios niveles y formatos (individual, grupal) además de medicación de
modo más o menos protocolizado. El seguimiento del paciente es muy intensivo e intervienen varios profesionales
que solapan y complementan las aportaciones.
Es bien conocido el esquema propuesto por Beitman y Yue (2001) a la hora de delimitar las fases de un proceso
psicoterapéutico de cualquier modalidad. Tras una primera etapa de construcción de la Alianza Terapéutica se
suceden las de Detección de Patrones Disfuncionales, Desarrollo de Estrategias de Cambio y, finalmente,
Separación. Sobre este esquema podríamos fácilmente superponer otro más centrado en lo vincular, también
aplicable a diferentes modalidades, en el que aparecería una primera fase en la que el clínico permite o posibilita
un vínculo con el paciente, una segunda en la que se promueve el crecimiento de esa relación hasta alcanzar un
cierto nivel de madurez y salud y una tercera y última en la que se busca trasladar ese tipo de relación a los
vínculos que el paciente mantiene fuera de la terapia.
En los pacientes más graves, con menor nivel funcional, alcanzar la segunda fase o incluso mantener ese vínculo
inicial paciente-terapeuta puede ser ya suficiente para generar un encuadre de apoyo y contención, lograr
avances y posibilitar algunos cambios sintomáticos relevantes. En aquello otros con mayor nivel funcional, los
requerimientos van a ser mayores y se persigue claramente alcanzar la última etapa y trasladar al mundo externo
a las sesiones el nivel de salud logrado en el vínculo concreto con el terapeuta.
La gran cuestión terapéutica es cómo lograr ese cambio de fase, esa evolución primero hacia el vínculo y luego
hacia una versión más sana y madura de éste que se "exporta" a las relaciones significativas del paciente.
Básicamente el terapeuta dispone de dos estrategias generales, que se desarrollan en tácticas concretas
dependiendo de la modalidad psicoterapéutica empleada. Simplificando los términos podemos hablar de
contención y confrontación.
Mediante la contención perseguimos favorecer la construcción de ese vínculo inicial, que el paciente se sienta en
un marco seguro donde puede desplegar sus sentimientos y por tanto su sufrimiento y temores. El terapeuta se
ofrece como receptáculo de su malestar y lugar de apoyo constante. Ello permitiría la aparición de ese vínculo
afectivo significativo que para muchos pacientes de este tipo es una novedad radical en su vida. El paciente
cuenta con alguien que está ahí, de modo previsible y consistente, resistiendo a sus ataques y no descalificándole
por sus carencias. Sin duda esa relación supone una experiencia emocional correctiva en el mejor sentido del
término, injustamente denostado en alguna literatura psicoanalítica. En otras palabras, el vínculo con el terapeuta
supondría un verdadero asilo donde crecer emocionalmente.
La confrontación supone situar al paciente frente a sus contradicciones en el orden emocional, conductual,
cognitivo o interpersonal, posibilitando un mayor insight y abriendo la posibilidad de pruebas, dentro y fuera de la
sesión y por tanto de cambios. La confrontación permitiría el acceso a esa tercera fase fundamental, modificando
patrones no ya en la intimidad del consultorio sino también en aquellas relaciones afectivas o familiares donde las
dificultades vinculares de estos pacientes se manifiestan con mayor intensidad.
Fácilmente podríamos sugerir que en los encuadres tipo Hospital de Día, de tratamiento más intensivo dirigido a
pacientes con menores niveles funcionales y mayor gravedad, es la contención la herramienta más utilizada, al
perseguirse logros más inmediatos y tangibles relacionados en general con cambios que afectan a conductas
claramente lesivas (parasucicidio, consumo de sustancias tóxicas, etc.) o a psicopatología que acompaña con
frecuencia a estos problemas de personalidad (síndromes afectivos, trastornos de ansiedad o de conducta
alimentaria). En los tratamientos dirigidos a pacientes con mayor nivel funcional es la confrontación, establecida
de diferentes maneras, la herramienta de preferencia, buscando ya no tanto un cambio sintomático como el
referido, sino una modificación profunda de pautas de relación o manejo emocional muy ancladas en la estructura
psíquica del individuo.
Pero la realidad es casi siempre más compleja que el esquema que acabamos de citar y los pacientes que no se
sitúan tan claramente en esa clasificación según niveles son legión. Además, el mismo paciente puede evolucionar
a lo largo del tiempo y de las experiencias vitales y terapéuticas, llegando a necesitar abordajes diferentes en
diferentes momentos. Por ello, tanto el clínico individual como los equipos que se prestan al tratamiento de los
trastornos graves de la personalidad se ven abocados ineludiblemente a un dilema: ¿hasta dónde contener y
hasta dónde confrontar? O en otras palabras, ¿hasta donde dar apoyo y posibilitar el crecimiento de un paciente y
hasta dónde confrontar enérgicamente buscando cambios más radicales?. Este debate es ya antiguo en el mundo
de las psicoterapias psicoanalíticas, donde estuvo personificado a través de las posturas enfrentadas mantenidas a
finales de los 70 por Heinz Kohut y Otto Kernberg.
La clínica del trastorno grave de la personalidad, nos guste o no, empuja al clínico de tal modo que convierte en
una suerte de diletantismo académico los debates teóricos engolados y fuerza a los profesionales a buscar
respuestas pragmáticas que ofrezcan soluciones de verdad a personas con problemáticas complejas y muchas
veces con alto nivel de sufrimiento personal y familiar. En esa saludable evolución hacia la ayuda real parecen
haberse desarrollado algunos programas que persiguen siempre, y a veces encuentran, ese difícil balance entre
apoyo y confrontación, entre contención y exigencia. Algunas iniciativas notables en este campo han sido puestas
en marcha entre nosotros y comienzan a ser conocidas y evaluadas. Un examen desapasionado de sus
características y sus logros terapéuticos es muy necesario de cara a una mejor respuesta del sistema sanitario
español, especialmente a nivel público a esta demanda asistencial tan compleja y exigente.
B-Análisis cuantitativo: una visión desde la literatura
1-¿Cuántos TP estamos atendiendo en los servicios públicos de salud?
Los estudios en población asistida indican que la prevalencia de TP, si se utilizan instrumentos de evaluación
estandarizada, puede llegar al 81 % (Zanarini y cols, 1987). Sin embargo, estas cifras parecen poco útiles tanto
para los clínicos como para los responsables de la gestión de los servicios sanitarios. Además, cuando el
diagnóstico se realiza mediante evaluación clínica, la prevalencia en población atendida4 oscila entre el 5 y el
11.6% (De Girolano y Reich, 1996). Por tanto, una forma pragmática de aproximarse a esta cuestión es
considerar TP sólo a los pacientes que los clínicos así los consideran y, por tanto, registran el diagnóstico de TP en
la historia clínica. La revisión de los registros de casos permite estudiar en una población sanitaria bien delimitada
y en un periodo de tiempo concreto cuántos TP han sido atendidos. Las limitaciones de este diseño son bien
conocidas: datos retrospectivos, fiabilidad cuestionable de los diagnósticos, etc., pero a cambio son fáciles de
realizar, económicos y permiten una primera aproximación al problema.
No obstante, el diseño descrito arriba, precisa que se tengan en cuenta ciertos aspectos metodológicos para que
los resultados posean una calidad mínima. Veamos algunos ejemplos. Según el registro de casos, en Cataluña
durante el año 2000 el 0,8% de los pacientes atendidos presentaban un TLP (CatSalut, 2003). Se trata sin duda
de una cifra muy baja, poco útil, que lo primero que haría pensar es en un infradiagnóstico del TLP. Sin embargo,
esta prevalencia se obtuvo únicamente de los datos procedentes de los CSM y sólo se recogió el primer
diagnóstico psiquiátrico. De la misma forma, en Navarra durante 2003, aproximadamente un 4,4 % de los
pacientes atendidos en todos los centros psiquiátricos presentaban un TP (SNS, 2003), pero también sólo se tuvo
en cuenta el primer diagnóstico. La inclusión del segundo diagnóstico es fundamental para que no se pierdan TP,
pues el clínico suele registrar en primer lugar el diagnóstico que conocemos como "de eje I". De acuerdo con este
diseño, en una población metropolitana de Barcelona de unos 120.000 habitantes, durante 2003, la prevalencia
de TP en todos los centros psiquiátricos del distrito sanitario fue de 10,3% y la de los TLP de 2,6%, el 22% del
total de TP (Lana y Bonet, 2005a).
Una cuestión diferente del porcentaje de TP entre el total de pacientes atendidos, es la intensidad con que estos
TP utilizan los servicios sanitarios. El muy citado trabajo de Bender y cols. (2001) encontró que los TP utilizan más
los servicios hospitalarios, ambulatorios y los tratamientos psicofarmacológicos que los pacientes con trastorno
depresivo mayor. Por otro lado (Lana y cols, 2004)., mientras los TP representan el 9% de los ingresos de una
unidad de agudos (los trastornos esquizofrénicos el 42,5%), suponen el 31% de los reingresos a corto plazo (los
trastornos esquizofrénicos el 34,5%)
2-¿Cómo estamos atendiendo los TP en los servicios públicos de salud?
"Los servicios de salud mental (SM) están escasamente equipados para atender a las personas con TLP" reconoce
una guía para mejorar la asistencia a estos TP elaborada por la Comisión de Salud Mental de Nueva Zelanda
(Krawitz y Watson, 1999). Esta opinión se repite hasta la saciedad en los numerosos documentos de expertos
elaborados por encargo de las agencias de SM estatales o regionales del llamado mundo desarrollado. Las razones
son muy diversas y sin ánimo de ser exhaustivo enumeraremos algunas de ellas:
1.-La mayoría de los clínicos reconocen (NHS, 2003) que no tienen suficiente formación para responsabilizarse del
tratamiento de un trastorno grave de la personalidad (TGP) y los que la tienen trabajan a modo de "héroe
solitario", pues los centros no están organizados para dar una respuesta coordinada de equipo a las demandas de
estos pacientes. El resultado es que los escasos centros donde se ofrece atención especializada para los TGP han
surgido del empeño e ilusión de unas pocas personas y no de una planificación sanitaria acorde con la magnitud
del problema de los TP.
2.-En los últimos años, se ha producido una mejora sustancial de los recursos disponibles para los pacientes con
trastornos psicóticos en Occidente. Esto ha tenido, por lo menos, dos consecuencias (Fahy, 2003). Por un lado, en
la atención a los trastornos mentales graves, los clínicos se sienten más confortables dedicando su esfuerzo y
pericia a los trastornos psicóticos que a los volubles e inestables TP. Por otro lado, la estancia media psiquiátrica a
pasado de 45-60 días a 10-20 días para potenciar el tratamiento de los psicóticos en la comunidad. Como
consecuencia las unidades psiquiátricas no son ya adecuadas para realizar intervenciones psicoterapéuticas o
rehabilitadotas. Este cambio, sin duda positivo, para los psicóticos no ha hecho sino empeorar la situación de la
asistencia de los TP. Además, en España, este efecto se ha potenciado por el trasvase "masivo" de las consultas
de neuropsiquiatría hacia los CSM con la expectativa de una mejora de la calidad de la asistencia, pero sin un
incremento paralelo del número de clínicos.
3.-Las Guias clínicas para TP (NMH, 2003) y la opinión de los expertos (Paris, 2005) afirman que el tratamiento
debe ser fundamentalmente ambulatorio y se debe evitar la hospitalización. Sin embargo, el ingreso solo puede
evitarse o ser breve cuando se dispone de tratamiento ambulatorio específico e intensivo (Krawitz y Watson,
1999).
4.-Por tanto, resulta que las unidades de agudos no son un sitio adecuado para el tratamiento de los TP, pero en
los recursos ambulatorios (CSM) no se dispone ni de tiempo ni de formación para realizar una terapia
mínimamente adecuada. No es de extrañar que, al margen de otros factores, cuando estas personas y sus
familias llegan a urgencias desahoguen todo el malestar y sentimiento de "injusticia" por este mensaje "confuso y
paradógico" que en muchos casos impresiona una repetición "real" de experiencias biográficas previas de
desamparo, abandono o maltrato también reales. Como consecuencia, la asistencia de los TP, especialmente los
graves, se centra en los síntomas y, lo que es peor, en los síntomas más graves, lo cual parece favorecer uno de
los esquemas cognitivo-afectivos más paradigmáticos de los TGP: "sólo si les convenzo que estoy muy mal me
ayudaran". Así mismo, se dedican muy pocos recursos en intervenciones tempranas dirigidas al "núcleo
psicopatológico" del TP y grandes esfuerzos y recursos a la contención de las crisis. El resultado final es que en la
práctica el tratamiento "real" de los TGP se realiza en el hospital y en urgencias a pesar de la evidencia que ni
clínica ni económicamente es efectivo (Krawitz y Watson, 1999).
5.-La opinión de los usuarios. Actualmente, es impensable la planificación y gestión de los servicios de salud
mental en general y de los trastornos de personalidad en particular sin conocer la opinión de las personas que los
van a utilizar. Haig (2002) ha realizado un excelente estudio cuyas conclusiones se resumen en la Tabla IV.
Tabla IV. La opinión de los usuarios
Niveles asistenciales en los trastornos de la personalidad
Quizás el modelo más conocido es el del hospital MacLean que ha sido difundido por Gunderson (2002) La Tabla I
presenta una adaptación de este modelo. Sin embargo, para la adaptación a nuestro pais convine tener en cuenta
los siguientes principios generales
1. Las unidades ambulatoria especializadas de tratamiento ambulatorio intensivo, son una parte de lo que debe de
ser un programa integral de abordaje de los TP en una Comunidad Autonoma específica.
2. Los requisitos organizativos en el tratamiento de los TP's comparten algunas características comunes en el
diseño estrategico de la intervención
3. Las caracteristicas funcionales de estos dispositivos, deben de reunir unos requisitos y evitar otros.
4. Debe de existir una propuesta de criterios objetivables que permitan la asignación de pacientes a diferentes
dispositivos.
5. La especificación de los programas terapeuticos, debe de ser realizada en terminos de su composición
terapeutica y en la dosificacion terapeutica semanal
6. Los analisis de costes deben de vincularse sistematicamente a los procesos de evalluacion de estos programas.
La eficiencia que han demostrado, debe de ser replicada en diferentes poblaciones y contextos.
De acuerdo con estos principios y el modelo de Gunderson, uno de los autores (Mirapeix, 2004a) ha propuesto la
siguiente clasificacion (Tabla II). Esta propone unos criterios objetivos para determinar que dispositivo se adecua
mejor a las necesidades de cada persona con trastorno de la personalidad. El esfuerzo de los profesionales e
investigadores va en la linea de establecer criterios operativos de asignación a dispositivos especificos. En este
sentido la clasificacion de dos subtipos de TP's tipo R y S realizada por Tyrer (2003) es de utilidad. Ademas tal y
como se señala en otros apartados de este articulo, el indice de gravedad en relacion al nivel de adaptación
funcional es criterio de asignación de recursos. Por otro lado, los diferentes dispositivos han de tener paquetes
terapeuticos especificos, adaptados a las necesidades especificas de la población que tratan y a los recursos
disponibles.
Tabla II. Niveles asistenciales adaptados a nuestro entorno
Finalmente, la especificación de los programas terapeuticos, debe de ser realizada en terminos de su composición
terapeutica y en la dosificacion terapeutica semanal. La Tabla III esboza una composición de programas en
terminos de dosis y componentes terapeuticos.
Tabla III. Unidades, programas, dosis y componentes terapeuticos
Requisitos organizativos
La Guía del NHS (2003), establece que los tratamientos psicológicos han demostrado su efectividad en el
tratamiento de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, estos tienen una serie de características comunes
que deben estar presentes en los diversos programas terapéuticos:
1. Deben de estar bien estructurados.
2. Deben dedicar un esfuerzo considerable al cumplimiento del tratamiento y a la adhesión terapéutica.
3. Han de tener focos claros, en los cuáles pueden estar problemas conductuales como las autolesiones o
problemas relativos a las relaciones interpersonales.
4. Deben de tener un modelo teórico coherente y que sea claramente compartido por el paciente y el terapeuta.
5. En términos generales, son tratamientos de media, y larga duración.
6. Hay que hacer un hincapié especial en el establecimiento de relaciones de apego y de una alianza terapéutica
sólida entre el terapeuta y paciente, estimulando en términos generales al terapeuta a mantener unas actitudes
más activas que pasivas.
7. Este tipo de tratamiento deben de estar bien integrados con otros dispositivos y servicios disponibles para el
paciente.
Por su parte, Livesley (2005) propone una serie de fases estándar en el tratamiento de los TP que hay que
reconocer y respetar:
1-Seguridad: intervenciones que garantizan la seguridad del paciente y de los otros.
2-Contencion: intervenciones que primariamente estan basadas en estrategias terapeuticas generales para
contener la inestabilidad conductual y afectiva, con el suplemento de la medicacion cuando es necesario.
3-Control y regulacion: intervenciones farmacologicas, conductuales y cognitivas para reducir los sintomas y
mejorar la regulacion del self, de impulsos y afectos.
4-Exploracion y cambio: intervenciones cognitivas, interpersonales y psicodinamicas para cambiar los factores
cognitivos afectivos y situacionales que contribuyen a los problemas conductuales.
5-Integracion y sintesis: intervenciones diseñadas para abordar la patologia nuclear y crear un nuevo sentido del
self y un sistema mas integrado y adaptativo de los sistemas interpersonales y del self.
Niveles asistenciales y organización de las unidades específicas para TP
A-Unidades y programas ambulatorios
Son los de primera elección. Existen diversas propuestas según el modelo psicoterapéutico propuesto. Los
principales son el cognitivo conductual (DBT; Linehan, 2003), el psicodinámico (TFP; Kernberg, 1989) y el
cognitivo-analítico (Ryle, 2004; Mirapeix 2004b). En otro artículo de este número monográfico se describe con
detalle el funcionamiento de una unidad de trastornos de la personalidad de Cantabria (Mirapeix, 2005).
B-Hospitalización Parcial: Programas específicos para TGP en hospital de día
1. ¿Qué es un programa de HD para TGP?
La concepción sobre el HD ha cambiado con las épocas, pero en los últimos años se ha impuesto el modelo,
recogido en la "Guía de gestión del hospital de día psiquiátrico" editada por el Instituto Nacional de la Salud
(1999), que propugna un HD como dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales graves en
régimen de día. Este modelo explícitamente distingue el HD de los programas de tratamiento ambulatorio por
ejemplo, una clínica de litio o un programa de neurolépticos depot- y de los centros de rehabilitación. Por tanto,
un HD para TGP no puede limitarse a ofrecer psicoterapia individual más tratamiento psicofarmacológico y terapia
de grupo como por ejemplo, inicialmente, se aplicó la DBT. Es natural que estos ingredientes terapéuticos
formen parte del programa de HD para TGP, pero además, el HD ha de ofrecer un tratamiento más intensivo y
más estructurado que permita la contención de los síntomas más graves, pero sin la restricción de las unidades de
hospitalización completa. Además, debe favorecer el mantenimiento de un ambiente terapéutico estable, pero
flexible, sólido y con límites claros, en un clima de fiabilidad y confianza.
Por otro lado, el programa de HD específico para TGP no puede estar aislado del resto de la red asistencial de
salud mental. Lo ideal sería una coordinación entre las unidades de hospitalización, HD y las unidades
ambulatorias, todas ellas específicas para TGP, y que, antes del alta de la red específica, se produjera una
coordinación con el CSM correspondiente. En la práctica, sólo se suele disponer de una unidad específica, la cual,
en este caso el HD, tiene que coordinarse con el resto de las unidades psiquiátricas del área sanitaria. La figura 1
ilustra la coordinación del HD con el resto de la red de asistencia psiquiátrica. Esta es especialmente importante
para el manejo de las crisis agudas y si se dispone de recursos residenciales no hospitalarios.
Figura 1
2. ¿Qué perfil de pacientes se benefician de un programa de HD para TGP?
En este asunto, existe también cierta confusión porque muchas veces los dispositivos asistenciales se crean y
organizan de acuerdo a la idiosincrasia de cada país. Por ejemplo, en Noruega existe una completa red de HD
dedicada al tratamiento de los TP que en 2003 publicó resultados de 1236 pacientes (Karterud et al, 2003). Sin
embargo, como los mismos autores reconocieron la gravedad de la mayoría de los pacientes era mucho menor
que la del HD de Halliwick en Londres (Bateman, Fonagy, 1999), lo cual podría explicar también la menor
"dosificación" (horas/semana) y duración del tratamiento noruego. En nuestra opinión, sólo los TGP que no
mejoran o no son capaces de vincularse a un programa específico ambulatorio son candidatos al exigente régimen
terapéutico que exige el HD. La tabla V, resume el perfil clínico y demográfico de los TGP de Londres, Noruega y
de nuestro HD (Lana y cols, 2005c) en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona). Los pacientes indicados para HD
serían los de peor funcionamiento (GAF < 40), especialmente los del cluster B, con elevada comorbilidad, sobre
todo trastornos por consumo de sustancias y trastornos psicóticos, y que en ese momento no sean capaces de
mantener una actividad laboral ordinaria.
Tabla V. Perfil de los pacientes
3. ¿Cuáles son los objetivos del programa de HD para TGP?
3.1. Objetivos inmediatos:
·
·
·
·
·
·
Establecemiento de una alianza terapéutica.
Mejorar o mantener la motivación para seguir vinculados al programa.
Reducción de los síntomas, sobre todo ansiedad y depresión.
Reducción del acting-out, sobre todo intentos de suicidio y autoagresiones.
Prevención de la dependencia de hospitalizaciones prolongadas.
Motivación para seguir en psicoterapia.
3.2. Objetivos a medio largo plazo:
·
·
·
·
Consolidación de la mejoría clínica.
Mejora del funcionamiento interpersonal y social.
Desarrollo de planes de rehabilitación laboral, pre-laboral y formación o reanudación de los estudios.
Motivación para seguir en psicoterapia.
4. ¿Cuáles son los ingredientes terapéuticos efectivos según la evidencia disponible?
Karterud y Urnes (2004) han revisado este tema y han propuesto una serie de actividades terapéuticas (tabla VI,
columna izquierda) para las que consideran existe suficiente soporte empírico para recomendar su utilización. Sin
embargo, como ya se ha mencionado, el modelo de HD de Noruega tiene ciertas peculiaridades. Por su parte, el
programa terapéutico del HD de Halliwick incluye:
·
·
·
·
·
·
Grupo de psicoterapia grupo-analítica (grupo pequeño).
Grupo de terapia expresiva con técnicas de psicodrama.
Grupo grande de psicoterapia.
Psicoterapia individual de orientación analítica.
Supervisión de equipo.
Tto psicofarmacológico sintomático.
En nuestro HD los pacientes realizan los tratamientos reflejados en la misma tabla VI (columna derecha) y como
se aprecia existe una importante similitud entre las propuestas.
Tabla VI. Ingredientes terapéuticos
5. ¿Cuáles son los resultados de los programas de HD para TGP?
Hasta la fecha se han publicado los resultados finales de tres programas de HD para TGP. Uno en Edmonton
(Pipper et al, 1993) de corte psicodinámico que incluía pacientes con trastornos afectivos y otros dos programas
europeos en Londres y en la red de HD de Noruega. Por su parte, nuestro HD de Santa Coloma de Gramenet ha
presentado resultados preeliminares. Los resultados de los tres programas europeos de HD para TGP están
resumidos en la tabla VII.
Tabla VII. Resultados de los programas de HD para TGP
6. ¿Cuál es el futuro de los programas de HD para TGP?
En la actualidad, esta pregunta no tiene una contestación fácil. Desde luego, no abogamos por la creación de una
red paralela de HD para TGP sino porque algunos de los HD ya existentes puedan incorporar estos programas.
También sería deseable que estos HD estuvieran ubicados en el mismo local que los programas ambulatorios,
pues ello beneficiaría el flujo de pacientes y permitiría a los terapeutas de ambos programas la supervisión de
casos y el apoyo emocional indispensable para afrontar el enorme esfuerza que la terapia con estos pacientes
conlleva.
C-Hospitalización: Unidades hospitalarias específicas para TGP
1. ¿Qué es una unidad hospitalaria específica para TGP?
Es una unidad de ingreso específico -solo ingresan TGP- programado y con unos objetivos terapéuticos amplios, a
diferencia de las actuales unidades de agudos de hospitalización breve, cuyo objetivo principal es la estabilización
sintomática. No se contempla el ingreso urgente porque se trata de un trastorno crónico y porque el modelo de
intervención no está dirigido a la contención inmediata de síntomas muy graves, para lo cual ya están las
unidades de agudos habituales. El modelo de intervención se basa en la modificación de una situación
biopsicosocial y por tanto supone actuar sobre las características individuales biológicas y ambientalesfamiliares, sociales y la red de salud mental de referencia. De este modelo se infiere la necesidad de disponer de
un equipo interdisciplinar hospitalario. Estas unidades impiden la interacción con los pacientes habituales de las
unidades de agudos, fuente de aprendizaje de síntomas o de relaciones interpersonales difíciles de manejar.
También ayudan a disminuir los reingresos y la frecuentación de las urgencias, pues ofrecen ingresos más
prolongados que permiten abordar de una manera holística las dificultaders de los TGP.
Asimismo evitan el hospitalismo, pues el tratamiento obliga a pensar y responsabilizarse de las propias
dificultades a diferencia de la actitud más pasiva que ofrece el modelo de ingreso médico tradicional. Por otra
parte, el ingreso prolongado y programado impide el círculo vicioso de demandar ingreso urgente e inmediato y
solicitar el alta voluntaria a los pocos días. El alta voluntaria supone una trasgresión grave del acuerdo terapéutico
estipulado previo al ingreso- e impide el reingreso durante un periodo prolongado en la unidad. Finalmente,
como en el HD, la unidad debe favorecer el mantenimiento de un ambiente terapéutico estable, pero flexible,
sólido y con límites claros, en un clima de fiabilidad y confianza.
2. ¿Qué perfil de pacientes se benefician de una unidad hospitalaria específica para TGP?
Lógicamente, estas unidades están pensadas para las personas con TP más graves que ni siquiera son capaces de
controlar sus conductas más severas en un programa intensivo de HD, normalmente GAF inferior a 30 (Tabla V).
La derivación tiene que estar integrada dentro de la red de salud mental y por tanto proceder del CSM
correspondiente. En los lugares donde existan programas específicos, la derivación podría realizarse desde el
programa ambulatorio o de HD, pero siempre informando al CSM. En la unidad de Zaragoza (Rubio y cols, 2003)
se requiere la aceptación voluntaria y firmada del programa, tener 18 o más años de edad, la ausencia de
patrones de dependencia de drogas, la ausencia de trastorno antisocial de la personalidad, la exención de cargas
legales y la implicación en el proceso terapéutico del núcleo de convivencia.
3. ¿Cuáles son los objetivos de una unidad hospitalaria específica para TGP?
En la unidad de Zaragoza plantean los siguientes objetivos terapéuticos:
·
·
·
·
·
·
·
Establecer un marco y alianza terapéuticos.
Realizar un correcto diagnóstico.
Identificar y desactivar las conductas autodestructivas.
Que el paciente acepte y se adhiera al as terapias.
Que el paciente adquiera conciencia de enfermedad.
Que el paciente se forme en el trastrono y sus tratamientos
Controlar síntomas y lograr su estabilización clínica.
4. ¿Cuáles son los ingredientes terapéuticos efectivos de una unidad hospitalaraia para TGP?
Rubio y cols (2003) proponen las siguientes intervenciones:
· Establecer un marco y alianza terapéuticos.
· Tratamiento farmacológico.
· Psicoterapia individual.
· Psicoeducación grupal.
· Psicoterapia grupal.
· Cuidados de enfermería.
· Intervención familiar.
· Intervención de trabajo social: incluye una visita domiciliaria, al menos.
· Terapia ocupacional
· Progresiva responsabilización terapéutica.
5. ¿Cuáles son los resultados de las unidades hospitalarias específicas para TGP?
Como los formatos terapéuticos son muy diferentes por ejemplo en la clínica Meninger alcanzan estancias de
1.014 días, mientras que en la unidad de Zaragoza la estancia media es de unos 3 meses- es muy difícil realizar
comparaciones. Por ello remitimos al lector a dos excelentes trabajos de Gabbar y cols. (2000) y Rubio y cols.
(2003).
Conclusiones
Los TP son muy prevalentes en la red de salud mental, son difíciles de tratar, propician resultados terapéuticos
pobres y, por si fuera poco, tienden a despertar en el clínico reacciones intensas y difíciles de manejar.
También parece constatarse que los recursos y la formación de los profesionales son insufcientes. La clínica del
trastorno grave de la personalidad empuja al clínico a buscar respuestas pragmáticas que ofrezcan soluciones de
verdad a personas con problemáticas complejas con un elevado sufrimiento personal y familiar. En el futuro será
necesario mejorar los recursos actuales y favorecer la formación de los profesionales, para que, sin crear redes
paralelas, los TGP reciban un tratamiento más adecuado a su psicopatología. Pero también habrá que implantar
programas suprasectoriales especializados, coordinados con la red general de salud mental, pues, en los TP más
severos, sólo estos pueden garantizar unos estándares terapéuticos al nivel de la evidencia disponible. Algunas
iniciativas notables en este campo ya están en marcha entre nosotros y comienzan a ser conocidas y evaluadas.
Este trabajo, ha intentado presentar una revisión desapasionada de sus características y sus logros terapéuticos
de cara a una mejor respuesta del sistema sanitario español, especialmente en su vertiente pública.
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