Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 12 - Núm. 1 - Abril 2013
http://hdl.handle.net/10401/6194/
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS UNIDAD DE SALUD MENTAL DE
L'HOSPITALET NORD 2013
Ester Gilabert i Pallissó (USML Hospitalet Nord)
33742egp@comb.cat
RESUMEN
Al analizar los objetivos del sistema sanitario vemos que, por un lado, son diversos y muy ambiciosos, y
por otro, tienen que enfrentarse con multitud de problemas, entre ellos, la demanda ilimitada de
servicios y la atención al creciente número de enfermos crónicos y, por tanto, de mayor complejidad y
coste. En este trabajo, después de identificar y señalar los puntos esenciales de nuestro modelo
asistencial definido como un modelo de salud mental comunitario, con las prioridades que marcan el
Plan de Salud de Cataluña (2011-2015) y el Plan Director de Salud Mental y Adicciones (2006),
planteamos una propuesta de planificación y organización de un CSM. Esta propuesta deberá ser
debatida, posteriormente, por los profesionales que forman parte del CSM, siendo, por tanto, un
documento de trabajo, un punto de partida para el Equipo de la Unidad de Salud Mental de L'Hospitalet
Nord.
Palabras clave: Objetivos. Salud Mental Comunitario.
SUMMARY
In analyzing the objectives of the health system we see that, on the one hand, are diverse and very
ambitious, and on the other, are faced with a multitude of problems, including unlimited demand
services and care to the growing number of chronically ill and therefore, greater complexity and cost. In
this paper, after identifying and noting the essential points of our care model defined as a community
mental health model, with priorities that mark the Catalan Health Plan (2011-2015) and the Master Plan
for Mental Health and Addictions (2006), we propose a proposed planning and organization of a CSM.
This proposal will be discussed later by the professionals who are part of the CSM, being therefore a
working document, a starting point for the Team Mental Health Unit of L'Hospitalet Nord.
Keywords: Objectives. Community Mental Health.
© 2013 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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INTRODUCCIÓN
Los objetivos del sistema sanitario son diversos y muy ambiciosos y tienen que enfrentarse con
numerosos problemas. Por un lado, existe una demanda ilimitada de servicios sanitarios y de salud que
puede verse exacerbada por el hecho que su provisión es gratuita. Por otro lado, los recursos para
satisfacer estas necesidades son limitados. La persecución de estos objetivos y los recursos que se
destinaran para esta finalidad están condicionados por la historia y la evolución de cada sistema
sanitario. En sentido estricto, no existe un nivel óptimo conocido de cuáles deberían ser los recursos que
cualquier país debería destinar a su sanidad. Sin embargo, el análisis económico, al concentrarse en el
uso efectivo de recursos, ayuda de alguna forma para que el volumen de recursos que hay que destinar
para financiar la sanidad se vaya aproximando a sus niveles correctos. Un sistema sanitario consigue
ganancias de eficiencia cuando libera recursos con destino hacia otras actividades más deseables o
cuando consigue recursos procedentes de otras actividades menos deseables. Musgrove (1996)
considera que "parece que hay cuatro grandes resultados generales que todas las sociedades desean:
buena salud, coste bajo, satisfacción por parte de usuarios y proveedores y equidad tanto a nivel médico
como financiero".
En la salud de una persona o población intervienen diversos factores, siendo la acción del sistema
sanitario solamente una parte. La distinción entre sistema sanitario (un factor de producción de salud) y
la salud debería subrayarse siempre. Así, Lalonde (1974) indicó 4 factores que inciden en la salud
individual de las personas:
1. Los factores biológicos: edad, sexo, herencia genética.
2. El medio donde viven: condiciones ambientales, laborales y de vivienda.
3. El estilo de vida: especialmente el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas adictivas, así
como los hábitos sexuales, alimentarios, deportivos y de sueño.
4. La actuación asistencial-curativa del sistema sanitario propiamente dicho, en caso de
enfermedad a través del típico proceso de diagnóstico/ tratamiento y, en su caso, de
rehabilitación.
Dever (1976) relacionó la importancia de cada uno de estos determinantes con los recursos asignados a
cada uno de ellos. Así, descubrió que mientras que la acción del sistema sanitario solamente contribuía
en un 11% a la reducción de la tasa de mortalidad, absorbía el 90% de los recursos. Esto lleva a distinguir
entre salud de los individuos y salud de las poblaciones, incidiendo sobre ésta medidas de carácter
preventivo, educativo o de mejora ambiental. Esta afirmación es importante, ya que uno de los
principios económicos básicos nos dice que el incremento de recursos que puede destinarse al sistema
sanitario solamente estará justificado si los beneficios que se deriven del uso de estos recursos son
superiores a su coste de oportunidad, es decir, al beneficio que se derivaría si se dedicaran a una
actividad alternativa. En este sentido, hay que decir que, en la actualidad y en los países desarrollados,
gran parte de la actividad médica no tiene la intención de incrementar las tasas de supervivencia
(esperanza de vida), sino mejorar la calidad de vida. La atención a los enfermos terminales (curas
paliativas) y el manejo de enfermedades crónicas para las cuáles no hay curación conocida (por ejemplo,
la esquizofrenia) forman parte de la actividad cotidiana y absorben una buena cantidad de recursos, los
cuáles proporcionan unos beneficios que inciden sobretodo en la mejora en la calidad de vida y esto
hace que muchos enfermos crónicos puedan tener una vida sin grandes inconvenientes.
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Los planes de salud constituyen la pieza básica sobre la que hay que organizar toda la actividad del
sector sanitario. Los estudios de epidemiología y la obtención de indicadores son la base para conseguir
una radiografía de la salud de la población y la evaluación de los programas asistenciales. El estado de
salud determina las necesidades de asistencia sanitaria y de otras actividades preventivas. También
pone de relieve aquellos aspectos relacionados con la salud que requieren una mayor atención y
recursos. Así, la OMS (1996, 1998) propone un nuevo enfoque para medir las necesidades en el estado
de salud que han de ser implantadas bajo el concepto de DALY's (Disability Adjusted Life Year) o Años de
Vida Ajustados por la Discapacidad, los cuales son una medida de la carga global que representan las
enfermedades y expresan los años de vida perdidos debido a muertes prematuras y los vividos con una
discapacidad, ajustados según la severidad de la misma. En el informe de la OMS de 1999, en referencia
a los datos de 1998, un 43% de todos los DALY's calculados se atribuyeron a enfermedades no
infecciosas y, dentro de éstas, las enfermedades neuro-psiquiátricas contabilizaron el 10% de los DALY's
en países con rentas medias y bajas y el 23% en los países con rentas altas. Por otro lado, los trastornos
mentales comportan, en Europa, unos costes estimados entorno del 3-4% del PIB, imputados
mayoritariamente a la discapacidad asociada, a la pérdida de productividad y a costes judiciales y
penales.
Por estos motivos, la Unión Europea ha declarado la salud mental como una prioridad (Helsinki, 2005) y
señala que hay que enfocar los graves problemas de salud mental desde las políticas públicas,
promoviendo un planteamiento que se amplia al conjunto de la población para prevenir las
enfermedades y afrontar los problemas relacionados con la discapacidad, como el estigma y la exclusión
social que sufren muchas de estas personas.
La prevalencia elevada se relaciona también con las rápidas transformaciones sociales que se van
produciendo, y especialmente con factores como el paro, la pobreza, las migraciones, la falta de apoyo
familiar y social, la soledad, las rupturas de las redes sociales y las tensiones económicas, políticas,
étnicas.
La Ley General de Sanidad (1986) define el Sistema Nacional de Salud español como el caracterizado por
la universalidad del derecho de asistencia, así como por un financiamiento y provisión de los servicios
mayoritariamente públicos. Esta ley promulgó la descentralización de la gestión de las prestaciones
sanitarias de la Seguridad Social a todas las Comunidades Autónomas mediante la transferencia del
INSALUD a todas ellas. Este proceso se inició en 1981 con la transferencia de la gestión del INSALUD en
Cataluña. La descentralización autonómica ha sido positiva en la medida que ha permitido una cuota
importante de innovación en la gestión de los servicios sanitarios. En Cataluña, el Servei Català de la
Salut (CatSalut) es el organismo que garantiza las prestaciones sanitarias públicas, actuando de hecho
como una "aseguradora pública" y por tanto, planifica, compra y evalúa los servicios sanitarios en
función de las necesidades de salud de la población, siguiendo criterios de calidad, equidad y eficiencia.
El CatSalut compra estos servicios a sus diversos proveedores, mediante los contratos, en los cuales se
recogen los objetivos de salud y los servicios que se contratan.
El Institut Català de la Salut (ICS) es el principal proveedor de servicios sanitarios de Cataluña y se
constituyó en empresa pública en el año 2007. Este hecho ha sido de vital importancia puesto que ha
comportado la constitución de unos Estatutos Propios donde se explicita que se apuesta por la
autonomía de gestión, en cuánto a los ámbitos organizativo, de gestión económica, de gestión personal
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y de gestión asistencial y todo parece indicar que la descentralización puede ser una realidad a partir de
la progresiva implicación de los profesionales en la tarea de aplicar normas de funcionamiento interno y
de gestionar sus planes de calidad. Uno de los retos que afronta actualmente el ICS es la
Responsabilidad Social Corporativa (RSC) , un objetivo fijado por la Generalitat de Cataluña que quiere
priorizar la promoción entre los organismos públicos de trabajar bajo unos criterios de gestión
responsable en tres ámbitos: económico, social y ambiental, a través de incrementar la competitividad y
fomentar un desarrollo sostenible. Todo ello pasa por trabajar por una mejor gestión del conocimiento
por parte de los profesionales, concretado en nuevos estilos de liderazgo, sistemas de información,
comunicación y benchmarking, estandarizar las competencias y grupos de trabajo por procesos. Además
de la actividad asistencial, el ICS desarrolla una gran actividad científica a través de los Institutos de
Investigación integrados en los centros hospitalarios y de atención primaria. Además, se encarga de la
formación de 2400 especialistas aproximadamente, acoge alumnos de pregrado de diversas Ciencias de
la Salud y mantiene la formación continuada para los diferentes colectivos de profesionales. Es en este
contexto que nosotros trabajamos.
MODELO ASISTENCIAL
Las prioridades del modelo de atención del Plan de Salud hasta al 2015 se centran en:
·
·
·
Programas de salud que aporten más salud para todos y más calidad de vida (eje de
transformación I) para afrontar 3 retos: el envejecimiento continuado de la población
(incremento de más de 200.000 personas mayores de 65 años en los próximos 10 años); revertir
el empeoramiento de los hábitos y estilos de vida (uno de cada dos catalanes tiene exceso de
peso); y la prevalencia creciente de las enfermedades crónicas (en 2010, el 34% de los catalanes
afirmaba sufrir como mínimo un trastorno crónico
Transformación del modelo asistencial que mejore la calidad y haga más efectivas las
intervenciones sanitarias (eje de transformación II): ya que la integración entre niveles
asistenciales es limitada (especialmente en los ámbitos de relación más frecuentes entre la
atención primaria y la especializada) y la innovación es insuficiente en modelos de atención más
adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos, hecho que impide tratarlos con la calidad
óptima. Pretende alcanzar mayor accesibilidad y resolución.
Modernización del modelo organizativo para conseguir un sistema sanitario más sólido y
sostenible (eje de transformación III).
Les líneas de trabajo que conforman este proyecto son las siguientes:
·
Refuerzo de la atención primaria como núcleo asistencial principal en la atención a la
cronicidad, hacer posible una mayor agilidad en la atención a la demanda de las
reagudizaciones, capacidad de tratamiento de las descompensaciones, desarrollo de las
competencias de enfermería en la atención a los enfermos crónicos, comunicación no
presencial. Potenciación de modalidades adaptadas a los pacientes crónicos (por ejemplo,
educación grupal) y liderazgo en la integración del plan de medicación, entre otros.
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·
·
·
·
·
·
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Consolidación de modalidades asistenciales sin internamiento como el hospital de día, tanto de
agudos como de salud mental y socio-sanitarios, que eviten el ingreso y las estancias en
urgencias.
Re-diseño de modalidades de hospitalización y relaciones de continuidad: desarrollo de la
modalidad de internamiento de subagudos y post-agudos, revisión de las líneas de
hospitalización no aguda en salud mental, intensificación de las dinámicas de relación entre la
hospitalización de agudos, subagudos y post-agudos y convalecencia.
Reordenación del internamiento de larga estancia y cooperación con el espacio residencial en
colaboración con el Departamento de Bienestar Social y Familia: re-equilibrio del componente
sanitario y de atención a la dependencia, tanto en el ámbito socio-sanitario como en el de salud
mental, definición de relaciones asistenciales de apoyo a la atención a la y establecimiento de
mecanismos de transición ágiles entre redes.
Reorientación de la atención al domicilio: revisión del modelo de atención domiciliaria,
potenciación de la pro-actividad en la atención en casos de fragilidad, trabajo multidisciplinario
y adaptación de los roles profesionales de la salud, mecanismos de coordinación entre la
atención sanitaria y social, herramientas TIC(Tecnologías de la Información y las
Comunicaciones).
Reordenación del modelo asistencial y de prestación farmacéutica a las residencias geriátricas
vinculando los servicios y la atención farmacéutica a los dispositivos sanitarios, orientados según
un abordaje integral y centrado en el propio paciente (suministro de la medicación dentro del
paquete asistencial).
Aprovechamiento de Sanitat Respon, como recurso asistencial, de orientación sobre los
servicios, de consejo educativo y terapéutico, seguimiento de casos y de activación de recursos.
El Plan Director de salud mental y adicciones (2006) realiza un despliegue del modelo de salud
comunitaria que permite un ahorro a medio y largo plazo en internamiento de pacientes y disminuye
estos factores de marginalidad que acompañan frecuentemente la patología mental crónica.
Dentro del modelo organizativo del Plan director de salud mental y adicciones hay que destacar:
·
La consideración de la salud mental como un determinante básico del concepto de salud y
elemento indispensable para el desarrollo humano personal y social.
·
La salud mental como un concepto multifactorial con determinantes biológicos, psicológicos,
educativos, sociales, relacionales y medio-ambientales.
·
El modelo de atención orientado a les necesidades de los usuarios, con una cartera de servicios
única, basada en el territorio de referencia, que se organiza en tres escenarios diferentes con
respuestas clínicas adaptadas a cada realidad asistencial.
·
En función de la gravedad y complejidad de los problemas de salud mental que hay que atender
y de la complejidad y especificidad de las intervenciones sanitarias, se prioriza un entorno
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asistencial: atención primaria, atención especializada o un abordaje integral de atención a las
personas, incluidos los servicios sociales.
·
Un modelo de atención a la salud mental integrado, como objetivo de mejoría permanente.
Integración de redes y niveles asistenciales sobre la base de garantizar la continuidad de los
procesos asistenciales.
·
Un enfoque comunitario y de los servicios y prestaciones, con un modelo más preventivo,
rehabilitador y proactivo.
Este modelo lo podemos esquematizar así:
Problemas
salud
de Cartera de servicios
Dispositivos
APS
(complejidad
baja)
Ansiedad
/
depresión
Trastornos
adaptativos
- Señales de alarma
infantiles
i
juveniles.
Conductas
adictivas de riesgo.
Otras
disfunciones.
Enfermedades
crónicas diversas.
- Otros problemas
de
salud
que
requieren atención
integral
(somatizaciones,
fibromialgia, fatiga
crónica, etc.).
Actividades
de
promoción/
prevención
- Valoración de la demanda-resolucióninterconsulta-derivación
Detección
precoz
- Señales de alarma en población
infantil
i
adolescente.
- Actividades de salud mental: consejo,
resolución de conflictos, enfermería
psiquiátrica, orientación psicológica,
orientación
familiar,
grupos.
- Salud integral para las personas con
trastornos mentales graves.
- Equipo de atención
primaria
- Equipo integral de
apoyo
especializado
(personal
de
psiquiatría, psicología
infantil
y
juvenil,
psicología de adultos,
enfermería de salud
mental)
Tratamiento
especializado
(complejidad
media)
- Depresión grave
- Trastornos de la
personalidad
- Riesgo de suicidio
Trast.
del
comportamiento
alimentario
- Guías clínicas para patologías
(especialización)
- Oferta integral (psicoterapia)
Atención
intensiva
Atención
a
la
crisis
- Hospitalización
- Centro de salud
mental
infantil
y
juvenil
(CSMIJ)
- Centro de salud
mental de adultos
(CSMA)
- Centro de atención y
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seguimiento a las
drogodependencias
- Servicio especializado
de salud mental para
discapacitados
intelectuales
- Hospital de día
- Urgencias/agudos
- Trast. límite de la
personalidad
- Trast. Por déficit
de atención e
hiperactividad
Cocaína
Alcoholismo
- Consumo en
adolescentes
Ludopatías
- Discapacidades
intelectuales
Asistencia
integral
(complejidad
alta)
- Esquizofrenia y
otras
psicosis
Adicciones
severas
- Personas con
trastornos
mentales gravesPoblaciones
específicas
de
riesgo (exclusión
social, sin hogar,
penados, etc.)
- Cartera de servicios integrada (interdepartamental): sanitarios, sociales,
laborales,
etc.
Intervenciones
paciente/familia/entorno
- Atención crisis y a domicilio
- Programa de atención psicosis
incipiente
- Programas trastornos mentales
graves / trastornos mentales severos
Rehabilitación
y
reinserción
- Disminución del daño/riesgos
Modalidades
proactivas
- Centre de salud
mental
- Centre de atención y
seguimiento a las
drogodependencias
Servicio
de
emergencias médicas
- Plan de servicios
individualizados (PSI)
- Hospital de día
Servicios
de
rehabilitación
comunitaria
Hospitalización
agudos, subagudos y
rehabilitación intensiva
Alternativas
comunitarias
- Otros programas y
servicios
específicos
- Servicios sociales
- PRODEP
Desde la consideración de la persona afectada por un trastorno mental o una adicción como sujeto de
pleno derecho, el Plan Integral de atención a las persones con Trastornos Mentales y Adicciones (2010)
declara como valores que enmarcan su misión:
·
La dignificación de la atención a les personas que sufren trastornos mentales y
drogodependencias y el compromiso con la sociedad.
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·
La atención integral y coordinada, que implique el trabajo en red e intersectorial de los equipos
multidisciplinarios.
·
La equidad en el acceso y en los servicios.
·
La ética profesional i de las organizaciones.
·
La mejoría de la calidad de les intervenciones, de los profesionales competentes, que
consideran a los ciudadanos como verdadero centro de la su trabajo.
·
La gestión eficiente de los recursos, la evaluación de las acciones y la sostenibilidad del sistema.
·
La investigación y la innovación constantes.
·
La atención comunitaria y de proximidad.
Los centros de salud mental son el eje de la psiquiatría comunitaria. La eficiencia de la intervención en
salud se constata que es más alta en la medida que la intervención terapéutica eficaz se hace lo antes
posible y lo más cerca posible del lugar y entorno donde ha surgido el problema. Esto es especialmente
importante en la patología mental, la cual se complica enormemente cuando hay factores añadidos de
marginalidad y estigma. Es aquí donde se hace patente que el modelo asistencial no es sólo un sistema
de organización sino que comporta un pensamiento sobre la salud que tiene que enfocar la educación
sanitaria y la intervención precoz preventiva en las patologías emergentes como factor de ahorro y
eficiencia en la mejoría de la salud poblacional.
El modelo de centros de salud mental con el programa troncal de primaria tiene que permitir una mejor
intervención de los médicos de familia en el tratamiento de los cuadros poco severos y una articulación
de las trayectorias clínicas que se definen atravesando los diferentes niveles asistenciales (detección
precoz en psicosis incipiente, cura somática de los Trastornos Mentales Severos, etc). La función de
potenciación de la salud mental recae en equipos asistenciales que ofrecen tratamientos
multidisciplinares. Estos equipos tienen que trabajar en red y el equipo de atención primaria tiene que
hacer equipo con el de salud mental, ya que ellos están en una posición privilegiada para intervenir
preventivamente por la mayor proximidad al entorno en el que se produce el trastorno.
En cuanto a las tareas de los profesionales de Salud Mental en la Atención Primaria, hay que destacar:
Psiquiatra / psicólogo (en cada territorio definir quien hace qué)
·
Valoración diagnóstica
·
Valoración de recursos personales (psicológicos, familiares...)
·
Valoración de necesidad de derivación a la especializada. Valorar donde hay recurso para
atenderlo, ABS , Comunidad, SM o otros.
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·
Intervenciones de contención emocional, de devolución al paciente.
·
Asesoramiento en el manejo de los trastornos mentales no severos, de los TMS que no
aceptan la derivación a la especializada, y en el seguimiento de patologías somáticas de los
pacientes con trastorno mental.
·
Coordinar las reuniones de red. Organizar y o promover las coordinaciones conjuntamente
CSMA, CSMIJ, CAS, SS, comunidad educativa.
·
Visitas domiciliarias conjuntas.
·
Intervención psicológica, breve y estructurada, en los trastornos mentales no severos
·
Intervención en situación de crisis
·
Intervenciones grupales
·
Apoyo a los grupos conducidos por profesionales de AP
·
Dinamizar los equipos. Promover cultura de equipo de trabajo
·
Participar en actividades comunitarias de los EAP
·
Apoyo a los profesionales que participan en el programa salud y escuela
·
Promover actividades formativas
Enfermería de SM
·
Asesoramiento en tareas de exploración psicopatológica y detección de señales de alarma.
·
Abordaje, seguimiento y manejo del paciente con TMS (incluyendo la intervención sobre
factores de riesgo de salud generales), trabajando conjuntamente con enfermeros/as de
primaria.
·
Visites domiciliarias conjuntas
·
Participación en grupos psico-educativos
·
Colaborar con enfermería de primaria en los aspectos de SM de la primaria
·
Coordinación del programa de atención a les dependencias (PRODEP)
Trabajo social de SM
·
Coordinación con trabajadores sociales de las ABS y municipales
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Los principales ámbitos de intervención del APS que se priorizan son:
1.
Promoción y prevención en Salud Mental:
Los profesionales de atención primaria y SM ofrecerán una actitud comunitaria de promoción
de la SM y prevención de los trastornos mentales y adictivos así como realizarán actividades
dirigidas a grupos vulnerables.
2.
Detección precoz:
Los profesionales de atención primaria realizarán detección precoz de los problemas de SM y del
consumo de tabaco, drogas y alcohol. A menudo, un diagnóstico precoz favorecerá una mejor y
más rápida resolución del problema o trastornos, mejorará el pronóstico con una menor
tendencia a la cronicidad. Por tanto, hay que promover la implementación en la AP de
protocolos de identificación precoz de factores de riesgo y signos de alarma, así como de
intervención breve adaptados a los diferentes grupos de población (primera infancia,
adolescencia, población adulta y gente mayor):
·
Aplicación de las recomendaciones para la atención de los problemas de SM más
prevalentes en AP
·
Protocolos de cribado de fácil aplicación
·
Guías clínicas adaptadas a las patologías de SM más prevalentes en AP
Prácticamente la totalidad de patologías o problemas de SM y adicciones son subsidiarios de detección
precoz por parte de la APS. Priorizaremos aquellos en los cuales un abordaje precoz puede ser más
claramente beneficioso:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
el consumo de tabaco
el consumo excesivo de alcohol
el consumo de otras dogas no institucionalizadas
los trastornos asociados al juego o de otras socio-adicciones
los trastornos de la conducta alimentaria
los trastornos del sueño
los trastornos afectivos (depresión mayor y trastorno bipolar)
las situaciones de riesgo de suicidio
los trastornos de ansiedad
los trastornos somato-formes
los trastornos mixtos o generalizados del desarrollo en la primera infancia
los trastornos psicóticos incipientes (esquizofrenia y otros)
las situaciones de malos tratos y violencia doméstica.
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3.
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Atención y resolución de los trastornos mentales más prevalentes en la APS:
Los usuarios con trastornos mentales y/o adicciones inicialmente no graves, recibirán por parte
del sistema público de salud una respuesta integrada a sus problemas de SM y/o adicciones. El
objetivo fundamental es disponer en cada territorio de una única cartera de servicios de
atención a la salud mental, integrada y compartida entre todos los servicios de atención a la
salud mental i adicciones (APS, CSMA, CSMIJ y CAS). En función de las características
particulares de cada ámbito territorial, cada equipo asumirá el nivel de respuesta que les es
propio, con criterios de adecuación y eficiencia, para responder a la demanda de su ámbito
poblacional, sobre la base de los procesos asistenciales.
Les condiciones necesarias para favorecer este objetivo requieren:
4.
·
Profesionales especializados (psiquiatra, psicólogo/a y enfermero/a de adultos e infantil)
integrados con el equipo de AP y compartiendo la visión de la primaria. .
·
Disponer de espacios de interconsulta y supervisión reales y respetados por todos.
Garantizar el espacio en las agendas.
·
Formación y objetivos compartidos.
·
Incorporar les recomendaciones de los PAPPS en salud mental incluyendo la prevención del
consumo de alcohol y drogas.
·
Implementar protocolos de actuación a las personas derivadas por servicios de urgencias
por intoxicaciones o complicaciones relacionadas con el consumo de sustancias..
·
Educación sobre prevención de la sobredosis por opioides.
·
Elaboración conjunta del protocolo para la prescripción de psicofármacos a la AP y para la
detección precoz de su abuso, especialmente benzodiacepinas a drogodependientes.
·
Tener programas de salud de diagnóstico precoz, tratamiento y control de las infecciones
por VIH, ETS, TBC y Hepatitis B y C.
Colaboración y cooperación para la atención integral de los pacientes más graves:
·
Detección y diagnóstico precoz de los pacientes con TMS de adultos e infantiles y juveniles.
Los Programas de atención específica al TMS de los equipos especializados deben incluir la
participación de los equipos de primaria en el reconocimiento inicial y en el seguimiento de
los pacientes con más limitaciones funcionales y más riesgo de abandono del tratamiento.
·
Establecer las recomendaciones prácticas de diagnóstico y de intervención asistencial para
modificar los factores de riesgo que tienen más impacto en la calidad de vida, la autonomía
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funcional y la esperanza de vida de los pacientes con trastornos mentales graves en cada
territorio.
Los pacientes con esquizofrenia y trastornos afectivos graves los diagnósticos más
frecuentes entre los pacientes TMS- presentan una morbilidad y una mortalidad superiores
a la de la población general. Uno de los factores más importantes es la limitada conciencia
de enfermedad y la pérdida de habilidades de autocuidado, que son consecuencia de la
enfermedad mental. Las intervenciones preventivas de salud sobre los factores de riesgo
pueden modificar esta situación si actuamos conjuntamente sobre los siguientes factores::
·
Obesidad y diabetes
·
Lípidos e hipertensión arterial
·
Patología infecciosa (VIH, hepatitis)
·
Cáncer (detección precoz mama y respiratorio)
·
Adicciones (tabaquismo y alcoholismo), con tasas más elevadas de morbilidad.
La idea es que el EAP sea el equipo de referencia del paciente en todos los problemas de
salud que pueda presentar y realizando las actividades preventivas orgánicas que
correspondan. Será necesario, entonces, superar los problemas de accesibilidad a los
servicios sanitarios generales de este colectivo especialmente vulnerable, mediante
protocolos conjuntos de salud y programas proyectivos de seguimiento.
·
Reforzar la adherencia al tratamiento farmacológico y la vinculación al CSM de todos los
pacientes identificados (registro TMS territorial).
Respecto a la cartera de servicios, es importante potenciar en los equipos de AP el trabajo en grupos
terapéuticos. Esto tiene que verse reflejado en líneas de mejora de la formación de los profesionales y
en aspectos organizativos de los centros de salud mental:
1) Grupos de contención y/o psico-educativos:
Grupos de madres angustiadas hiper -demandantes, jóvenes con problemas de salud que
pueden provocar la aparición de trastornos emocionales o conductuales, cuidadores de
pacientes crónicos, conjuntamente SM y AP.
2) Grupos psicoterapéuticos (AP i SM):
Distimias, depresiones leves, trastornos de ansiedad, atención al duelo, trastornos adaptativos,
dolor crónico. Número limitado de sesiones, aplicando las terapias que recomienda el
documento "La psicoterapia en la red pública en salud mental" y evaluación de los resultados
utilizando medidas específicas para cada psicopatología. Potenciando los recursos comunitarios
cuando termine el grupo.
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3) Actividades grupales impartidas por enfermería
·
Grupos para abordar el estrés
·
Técnicas de relajación
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Grupos psico-educativos para pacientes y familiares de los trastornos psicopatológicos
abordables en primaria. En colaboración con psicología y enfermería de SM.
Hay que reclamar una evaluación continuada de los programas y actividades, de manera que la
investigación aplicada ayude a definir indicadores de eficiencia y resultados de las intervenciones
terapéuticas, lo cual permitirá discriminar mejor desde lla Administración pública lo que se debe
priorizar en las carteras de servicios.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS UNIDAD DE SALUD MENTAL DE L' HOSPITALET NORD 2013La Unidad de Salud Mental atén la población de L' Hospitalet Nord, la cual según el registro de personas
aseguradas por Catsalut (RCA) del 30/01/2012 corresponde a 129.905 habitantes (por barrios: Collblanc
25.554 hab; La Torrassa 27.408 hab; Florida Sud 23.810 hab; Florida Nord 22.762 hab; Pubilla Cases
30.371 hab) que con la nova reordenación territorial quedaran integradas en la unidad de gestión de
equipos de atención primaria (EAP) de L' Hospitalet Nord. La prevalencia atendida esperada es de 2-2,3/
100hab>18 años. Se pretende potenciar el trabajo en salud mental comunitaria, por lo cual es
fundamental el trabajo por programas, para la realización de los cuáles se estima que se necesitan:
-11 referentes (psiquiatras/psicólogos/as): 11 referentes x 37,5 horas semanales/referente=
412,5 horas semanales.
-2 enfermeros/as: 2 enfermeras/os x 37,5 horas semanales/enfermera/o=75 horas semanales.
-1 trabajadora social: 37,5horas semanales.
-2-3 profesionales en la Unidad de Atención al Usuario (UAU).
Los objetivos que planteamos son:
1. Mejorar la detección del paciente con Trastorno Mental Severo (TMS), psicosis incipiente y
población de riesgo de padecerlo y la implementación de programas y protocolos para la atención
comunitaria de estos pacientes:
1.1.Detección en la comunidad y vinculación con la Unidad de Salud Mental (USM): trabajo
con los profesionales del EAP. La prevalencia atendida en total es del 0,8% y se
detectan 20 casos nuevos/año/población general.
1.2.Programa y protocolo de la atención especializada (individual, grupos y familia).
1.2.1. Implementación de los criterios para la protocolización del plan de
actuación y del plan terapéutico (en reunión TMS).
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1.2.2. Evaluación de los recursos y asistencia actual: sesiones clínicas, grupo de
primeros episodios psicóticos, grupo de psicóticos jóvenes (con 2 o más
episodios), grupo psico-educativo a familias de pacientes psicóticos.
1.2.3. Desarrollo específico de actividades de enfermería comunitaria.
1.3.Mejorar el registro de pacientes con TMS para poder extraer datos epidemiológicos,
socio-demográficos y fármaco-económicos, para poder evaluar nuestra actuación,
siguiendo criterios de eficiencia y equidad Se pedirá al equipo la detección y el
registro de estos pacientes, así como la presentación de estos datos en reunión de
equipo con una periodicidad trimestral, para que puedan derivarse los análisis
posteriores.
1.4.Programa de rehabilitación socio-laboral en estos pacientes.
1.5.Programa de prevención para los hijos de los pacientes con TMS: valorar su vinculación
con el CSMIJ.
1.6.Registro y seguimiento del plan terapéutico de los pacientes con TMS que requieren el
PLAN DE SERVICIOS INDIVIDUALIZADOS (PSI), principalmente en aquellos casos que
utilicen simultanea o sucesivamente diversas actividades y/o servicios y tienen
tendencia a la desvinculación. Este registro será presentado trimestralmente
1.6.1. Selección cuidadosa de los pacientes, diagnóstico (5 ejes DSM), objetivos
terapéuticos.
1.6.2. Objetivos socio-laborales y de seguimiento de enfermería.
1.6.3. Elaborar hoja de actividades del PSI, donde se especifiquen estos datos y
si es preciso, incorporar alguna escala (de funcionalidad, de calidad de
vida, de satisfacción del paciente.
1.7.Programa d' atención a la psicosis incipiente: potenciación de las actividades de
intervención en familia y en salud mental comunitaria.
Se definen los Trastornos Mentales Severos como aquellos pacientes con un diagnóstico clínico
dentro de las siguientes categorías: Esquizofrenias, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno bipolar,
Trastorno delirante, Agorafobia con ataques de pánico, Trastorno Obsesivo -Compulsivo,
Esquizotipia o Trastorno límite de la personalidad. Del grupo de diagnósticos TMS que deben ser
estudiados, orientados y asistidos con continuidad en los centros de salud mental hay programas
específicos de mayor intensidad y multi- disciplinariedad en el tratamiento para aquellos con GAF
<50, evolución de más de 2 años y uso intensivo de recursos.
La Unidad de Salud Mental d' Adultos, con su equipo multi-disciplinar, con tareas preventivas,
asistenciales y rehabilitadoras, es el eje asistencial del circuito para los pacientes adultos con
trastornos graves y severos. Dentro les diferentes posibilidades eficientes que nos ofrecen la
frontera de posibilidades de producción, nuestra elección vendrá dada por la prioridad de atención
que queremos dar a los enfermos con TMS (discriminación positiva), teniendo en cuenta los
recursos disponibles y la productividad obtenida en la utilización de los mismos.
2. Profundizar la coordinación y el apoyo al EAP:
2.1.Coordinación asistencial con los profesionales del EAP: realización de 8 sesiones clínicoteóricas en el espacio de interconsulta. Es importante la participación de enfermería
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en este sentido, generando expectativas de mejoría en este grupo a partir de un
trabajo conjunto y regular, recogiendo sus necesidades.
2.2.Evaluación de las hojas de derivación procedentes del EAP: motivo de la demanda,
diagnóstico, prioridad (ordinaria/preferente/urgente). Se presentaran los resultados
trimestralmente primero en la USM, discusión del grupo y posterior presentación
de los resultados a los profesionales del EAP.
2.3.Evaluación del nº de primeras visitas y del nº de visitas sucesivas (segundas,
seguimientos) que generan. Presentación trimestral y valoración anual.
2.4.Evaluación del nº d' altas clínicas y administrativas que se producen en la unidad a lo
largo del año.
2.5.Evaluación de los grupos de apoyo al EAP: grupos de trastorno distímico, grupo de
madres jóvenes, grupo de gente mayor, grupo de jóvenes con trastorno adaptativo.
3. Mejorar la coordinación con los otros dispositivos del circuito psiquiátrico:
3.1.Asistencia a las reuniones de circuito, registro e información al equipo. Es imprescindible
para tener unas relaciones fluidas con el Hospital de Bellvitge, el H. Benito Menni y
el CSMA de Sta. Eulalia principalmente.
3.2. Asistencia a las reuniones con el CASD, registro e información al equipo.
3.3.Coordinación con los profesionales del Hospital de Día/ Servicio de Rehabilitación
Comunitaria (SRC)/ Centro de Día/ Unidad de Ingreso en la Comunidad (UIC)/ Club
Social/Pisos Asistidos/y Programa de Seguimiento Individualizado (PSI). Realizar los
registros correspondientes.
3.4.Coordinación con los profesionales de los Servicios Sociales del Ayuntamiento y del EAP.
3.5.Coordinación con los dispositivos de reinserción social y laboral y elaboración de la
cartera de servicios de que disponen (Centros de Día, OTL). Efectuar el registro de
los pacientes que los utilizan.
3.6.Coordinación con la Asociación de Enfermos Mentales y la Asociación de Familiares de
Enfermos Mentales y mejorar la difusión de sus actividades entre los pacientes con
el objeto de potenciar su red de apoyo a la Comunidad.
4. Facilitar la utilización de los servicios de atención en la Comunidad (UIC: Unidad de Ingreso en la
Comunidad; residencia asistida; pisos asistidos; respiro familiar) sobre todo en el enfermo crónico
para evitar la sobreocupación de las camas hospitalarias destinadas a los pacientes agudos. Elaborar
un registro de los pacientes que han ingresado en la UIC (Unidad de Ingreso en la Comunidad) y de
los pacientes ingresados al Hospital de Bellvitge.
5. Evaluar la utilización de los recursos de media y larga estancia (subagudos, MILLE) y realizar un
registro de ingresos/años y altas/año.
6. Evaluar la satisfacción de los usuarios y de los profesionales conjuntamente con la UAU, de acuerdo
con las líneas maestras del ICS, que priorizan el modelo EFQM.
7. Gestión de los recursos:
7.1.Mejorar la coordinación con los profesionales de Farmacia del ICS, para poder obtener
datos de gasto globales y por profesional, para optimizar más eficientemente los
recursos:
7.1.1. Priorizar la prescripción del genérico frente a la marca si esta no está a
precio de referencia.
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7.1.2. Evitar excesos en la prescripción de fármacos (dosis demasiado
elevadas, durante demasiado tiempo, o con más componentes de los
que se necesitan).
7.1.3. Evitar el despilfarro de existencias, dejando que algunas caduquen de
fecha o con anterioridad por un mal almacenaje; evitar descartar
contenidos sin utilizar de envases que ya han estado abiertos.
7.2.Evitar adoptar patrones poco adecuados para los diagnósticos y los procedimientos que
dan lugar a derivaciones incorrectas (por ej, derivar al hospital de agudos enfermos
subagudos/crónicos).
7.3.Evitar la realización de intervenciones o pruebas que no tienen ninguna relevancia o
valor terapéutico.
7.4.Evitar el uso excesivo o inapropiado de personal especializado en relación al personal sin
especialización o con una especialización menor (se deben usar las combinaciones
menos costosas de los factores de producción). Los ejemplos incluyen la utilización
de médicos en lugar de enfermeras especializadas en la prescripción de
determinados tipos de recetas, enfermeras profesionales en lugar de auxiliares de
enfermería en cuidados personales y enfermeras profesionales en lugar de personal
administrativo para tareas administrativas básicas.
7.5.Aportar los datos solicitados por nuestro financiador-asegurador (el Servei Català de la
Salut) y solicitar la compatibilidad con su base informática de datos para disponer
de una herramienta común de comparación con los otros proveedores de salud.
8. Docencia:
8.1.Coordinación con los centros universitarios para acoger a los residentes de Psiquiatría y
alumnos de los Másters, principalmente. Instauración de la figura del tutor:
establecer quien tiene que ser el tutor, método de evaluación, seguimiento.
9. Formación:
9.1.Mejorar el conocimiento y la utilización del e-cap (sistema informático común con
atención primaria)..
9.2.Promover la realización de sesiones clínicas semanales y la supervisión específica de
tratamientos psicoterapéuticos breves.
9.3.Incentivar y motivar a los profesionales a que reciban formación de forma continuada y
promover el interés por la investigación y la realización de publicaciones.
10. Dar información de la gestión de la Unidad i de nuestra empresa pública de forma periódica. Es
importante establecer consensos y realizar Reuniones Organizativas de equipo, con una
periodicidad preferentemente semanal, siempre que estén previamente planificadas y con objetivos
y metas perfectamente delimitados, así como reuniones semestrales de Evaluación de los
Programas centrales de la Unidad.
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REFERENCIAS
1- Ross, M. The political economy of the resource curse. World Politics (Jan 1999)núm 51, 297-322.
2- Musgrove, P.(July,1996). "Public and private roles in health: theory and financing patterns. For
the Health, Nutrition and Population Family (HNP) discussion Paper of The World Bank.
3- Mcewen, E.D (1979)"Whatever happened to the Lalonde Report?" Can J Public Health, vol 70,
núm. 1, 13-20.
4- Whitehead, M; Dahlgren, G (1991) "What can be done about inequalities in health?" Lancet,
octubre, vol. 338, núm. 8774, 1059-1063.
5- OMS (2000) Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de
salud. Ginebra:OMS 2000.
6- OMS (Helsinki, 2005). Declaración Ministerial Europea sobre la salud mental.
7- Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN):Cuaderno Técnico nº4, AEN, Madrid,
2000."Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad: Informe de la Comisión
Ministerial para la Reforma Psiquiátrica"
8- Guimón J. (2002). Los profesionales de la Salud mental: Tareas y vicisitudes. Madrid: Core
Academic.
9- Institut Català de la Salut, informació corporativa a la web.
10- Pla de Salut de Catalunya 2011-2015.
11- Pla director de salut mental i addiccions, 2006-2011
12- Pla Integral d' atenció a les persones amb Trastorns Mentals i Addiccions 2010.
13- Fòrum de la Professió Mèdica. Àmbit de salut mental: model assistencial, formació i gestió
global. Col.legi oficial de metges de Barcelona, 2011.
14- Cartera de serveis de salut mental a l' Atenció Primària de Salut 2007 (documents del Pla
Director de Salut Mental i Addiccions, 2006-2011)
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