Ruiz Márquez L. Psiquiatria.com. 2011; 15:36.
http://hdl.handle.net/10401/4356
Caso clínico
Patología del sueño en paciente con patología psiquiátrica.
Aportes de la Neurofisiología
Ruiz Márquez, L.1*, Giner i Bayarri, P.2, Chilet Chilet, R.3, Torres Caño, N.4, Rodrigo i
Sanbartolomé, A.5, Escudero Torrella, M.6, Zalve Plaza, G.7
Resumen
La narcolepsia es un trastorno del sueño caracterizado por la alteración de los 3 estadios
naturales de conciencia (vigilia, sueño REM y sueño no REM) que no se suceden en su orden
habitual.El principal síntoma de esta patología es la excesiva somnolencia diurna, asociado o no
a cataplejía.Es un trastorno habitualmente infradiagnósticado y escasamente reconocido. El
10% de los pacientes que consultan por somnolencia diurna excesiva presentan patología
psiquiátrica. Caso clínico: se trata de una mujer de 36 años con antecedente de patología
psiquiátrica. Precisó dos ingresos en los que fue diagnosticada primero de episodio psicótico y
en el segundo ingreso de esquizofrenia paranoide. Anteriormente fue diagnosticada de
Narcolepsia. Posterioremte consulta por excesiva somnolencia diurna, cataplejía mandibular,
alucinaciones hipnagógicas visuales. Niega constantemente la existencia de clínica psicótica,
según ella las únicas patologías que presenta son "Narcolepsia" y "TDAH". Ante la complejidad
del caso se realiza estudio neurofisiológico para confirmar el diagnóstico. Siguiendo los criterios
internacionales ICSD-2-2005 se realizan PSG y TLMs; y punción de LCR para determinación de
hipocretinas. Conclusión: Aunque el diagnóstico de Narcolepsia es fundamentalmente clínico,
las pruebas neurofisiológicas son de gran ayuda y ante casos complejos nos aportan información
muy importante para el correcto diagnóstico.
Recibido: 11/10/2010 Aceptado: 05/01/2011 Publicado: 09/09/2011
* Correspondencia: cucufatu@gmail.com
1,2,3,4,5,6y7 Servicio de Neurofisiología Clínica H.U.Dr.Peset Valencia (España)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Ruiz Márquez L, Giner i Bayarri P, Chilet Chilet R, Torres Caño N, Rodrigo i Sanbartolomé A, Escudero
Torrella M, Zalve Plaza G.
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http://hdl.handle.net/10401/4356
Introducción
Las alteraciones del sueño aparecen con frecuencia en la mayoría de los pacientes con
trastornos mentales; y a su vez los trastornos psiquiátricos son comunes en pacientes que
presentan alteraciones del sueño. Aproximadamente el 40% de las personas que se quejan de
insomnio y el 46,5% de quienes lo hacen por excesiva somnolencia diurna presentan alguna
enfermedad psiquiátrica (1).
Se ha podido calcular que de 100 personas que acuden a un hospital especializado en
sueño, dos tercios de ellas presentan alguna alteración psiquiátrica, y de estas la mitad sufre de
un trastorno afectivo, siendo el insomnio la principal queja en todos ellos (2).
Según la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-2005) los
trastornos psiquiátricos asociados a trastornos del sueño son:
-
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
-
Trastornos del humor (afectivos): trastorno depresivo mayor; Distimia; Trastorno
Bipolar; Trastorno Ciclotímico; Trastorno Afectivo Estacional
-
Trastorno de ansiedad: Trastorno de pánico;
Trastono ansiedad generalizado
-
Trastorno somatomorfos: trastorno de somatización e hipocondría
-
Trastorno de la conducta alimentaria
-
Trastornos de personalidad
-
Trastorno de inicio en la infancia y la adolescencia: Retraso Mental; Trastorno del
desarrollo (Autismo, Asperger, Rett); Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad
Trastorno de estrés postraumático;
El diagnóstico en los trastornos del sueño es fundamentalmente clínico, sin embargo las
pruebas neurofisiológicas son de gran importancia para llegar a un diagnóstico correcto, que
muchas veces se ve dificultado por la relación tan estrecha que existe entre los síntomas de las
distintas patologías del sueño y la sintomatología psiquiátrica.
Un ejemplo en este sentido es el que existe entre la narcolepsia y la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos. Las alteraciones nocturnas del sueño constituyen una queja común
entre los pacientes con esquizofrenia (3).
Durante la fase de la enfermedad, en la que predominan los síntomas positivos y la
agitación, aparecen períodos de disminución de sueño, y al desaparecer la agitación
se establece el insomnio (4). El insomnio persistente también se presenta durante las
exacerbaciones de las crisis psicóticas y puede aparecer antes que las alucinaciones o las ideas
delirantes en las recaídas. Los pacientes con esquizofrenia pueden sufrir de alucinaciones
2
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hipnagógicas con gran contenido de terror, las cuales son propias de la entrada al sueño, y de
pesadillas (5).
La narcolepsia es un trastorno del sueño REM que se caracteriza por una excesiva
somnolencia diurna, y otros síntomas como la cataplejía (pérdida brusca del tono muscular
desencadenada por emociones intensas); o las alucinaciones hipnagógicas (visiones fugaces en
la transición vigilia- sueño) o hipnopómpicas (transición sueño-vigilia); e incluso parálisis del
sueño, definida como incapacidad del sujeto para moverse que aparece en momento de
despertarse. Aunque su prevalencia es baja, en muchos casos está infra diagnosticada debido a
su complejidad diagnóstica.
El mecanismo por el que ocurre esta alteración del sueño se desconoce, pero se sabe que
está implicada la hipocretina/orexina, neurotransmisor relacionado con el control del apetito y
del sueño (6)
En cuanto a los hallazgos en la polisomnografía, se aprecia una alteración en la
continuidad del sueño, una latencia prolongada del sueño, una disminución del tiempo total de
sueño, una disminución del sueño de ondas de lentas, una disminución de la latencia del sueño
REM y una disminución o aumento de sueño REM. (7)
Caso clínico
Se trata de una mujer de 36 años con largo historial psiquiátrico sin otros antecedentes
médicos de interés.
En 1993 (19 años) presenta el primer episodio psicótico (aunque la paciente niega
que fuera de dichas características y lo define como " un episodio depresivo"). A partir de ese
momento comienza con seguimiento psiquiátrico de ámbito privado (psicoterapia de inspiración
psicoanalítica que duró de 1998 hasta 2003, momento en que se interrumpió a petición de la
propia paciente por mejoría subjetiva y por no querer ser una carga económica para su familia).
A finales de 2002 (29 años) se le realiza una polisomnografía con el objetivo de
valorar una posible narcolepsia. Los resultados de la misma fueron orientativos hacia una
narcolepsia catapléjica pero no definitivos. A pesar de ello, la paciente inició tratamiento con
psicoestimulantes (principalmente Modafinilo y Metilfenidato).
En 2004 (30 años) paciente ingresa por primera vez en Unidad de Agudos es traída a
urgencias por sus familiares aportando un informe de su psiquiatra privado quien informa que
nuestra paciente presenta ideas de autorreferencia, influencia y control, además se trata de una
paciente con historia psiquiatrita de unos 10 años de evolución por episodios psicóticos y
depresivos; 2 años antes a este ingreso fue diagnosticada de narcolepsia, esta situación le
produce importante conflictividad tanto en el entorno familiar como laboral y social,
encontrándose desbordada y aceptando el ingreso para estudio. La paciente reconoce la
necesidad de ayuda. Presenta ideación delirante de tipo paranoide, discurso acelerado sin ser
verborreico, correcto en forma perfectamente comprensible. En todo este contexto parece haber
existido alteraciones de la conducta alimentaria con disminución de la ingesta y vómitos
autoinducidos. Durante su ingreso y de forma progresiva la paciente se muestra colaboradora y
tranquila, minimizando la ideación delirante y comprometiéndose con planes de futuro
coherentes a mantener control a nivel ambulatorio. Finalmente es dada de alta con el
diagnóstico de episodio psicótico y posterior seguimiento ambulatorio a nivel privado.
3
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Durante el segundo ingreso en 2007 (33 años) es traída de nuevo a urgencias a
petición de su psiquiatra habitual por probable descompensación psicótica. En la entrevista la
paciente se muestra consciente y orientada, con lenguaje coherente y estructurado negando
cualquier tipo de sintomatología. Es la familia, el padre quien informa de síntomas como
soliloquios, ideación delirante de perjuicio que implica a instancias gubernamentales y
eclesiásticas, desorganización conductual (alimentación, aseo, imposibilidad de centrarse en sus
actividades.
La paciente es médico acaba de presentarse al MIR, había abandonado el tratamiento
neuroléptico y estaba realizando abuso de metilfenidato que se auto prescribía (llegaba a tomar
1 caja de Rubifen® en 2-3 dias).
Mantiene en todo momento conducta y hábitos adaptados, sin embargo es muy reticente a la
exploración psicopatológica aunque manifiesta trastornos sensoperceptivos en forma de
pseudoalucinaciones auditivas (oía los anuncios de la TV y la radio incitándole a comprar),
admite el consumo excesivo y auto prescrito de metilfenidato y es reticente a su retirada
paulatina. En las entrevistas con la familia se pone de manifiesto una dinámica familiar
psicopatológica. La madre se encuentra en tratamiento psiquiátrico así como la hermana lo ha
estado. Una vez establecida la mejoría clínica, mejora el contacto, y no presenta trastorno del
contenido y curso del pensamiento y de la sensopercepción, es dada de alta aconsejando el
control ambulatorio.
A lo largo de este ingreso se realiza una interconsulta al servicio de
Neurofisiología clínica para valoración del trastorno del sueño que presenta la paciente,
narcolepsia. En estos momentos la paciente refiere excesiva somnolencia diurna, cataplejía (mas
especifica mandibular y cervical), parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas.
Se aportan estudios complementarios realizados por otro laboratorio de sueño con Test
de latencias múltiples de sueño, con sueño REM en dos de las 4 siestas, lo que es muy sugestivo
de narcolepsia. La negatividad de HLA no es determinante para el diagnóstico de narcolepsia.
Dadas las características del cuadro agudo (descompensación de su cuadro psicótico y
de abuso de Rubifen®) se decide citar para nueva valoración y realización de polisomnografía
y test de latencias múltiples de sueño una vez pasados 3 meses del cuadro agudo; la paciente no
acudió a la cita.
El resto de pruebas complementarias realizadas; EEG, ECG, TAC de cráneo, radiografía tórax y
analítica no mostraban alteraciones patológicas valorables.
Durante su último ingreso en 2010, se recibe dos informes de sus psiquiatras
privados en los que se recomienda su ingreso por presentar la paciente soliloquios,
alucinaciones auditivas, heteroagresividad en su domicilio, falta de conciencia de enfermedad y
negativa a cualquier tratamiento psiquiátrico.
Durante la entrevista la paciente se muestra tranquila y colaboradora con un discurso
fluido y espontáneo, coherente en forma y contenido. Reconoce alucinaciones auditivas en
forma música y conductas "extrañas" cuando va a entrar en periodos de sueño y soliloquios
durante el sueño.
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Reconoce que existe una disfunción laboral a pesar de tener la carrera de medicina y
atribuye esta situación a que su padre no quiere que trabaje fuera de casa ya que, según refiere la
paciente ha sacado en varias ocasiones la plaza MIR y no la ha apoyado. En cuanto a las plazas
MIR, la paciente refiere que el problema está también en los médicos en "las etiquetas que me
han puesto". A este respecto la paciente presenta una nula conciencia de enfermedad, negando
casi constantemente la clínica psicótica. Según ella las únicas patologías que presenta son
"narcolepsia" y "TDAH", insinúa en varias ocasiones que tanto el diagnóstico de "esquizofrenia"
como los ingresos hospitalarios anteriores son resultado de la presión que ejerce su padre.
Durante el ingreso se le suspende toda medicación (según la paciente llevaba sin
consumir fármacos desde hace 6 meses) para observar posibles alteraciones psicopatológicas y
poder realizar las pruebas neurofisiológicas sin verse influenciadas por la medicación.
Sigue persistiendo clínica sugestiva de narcolepsia: con importante somnolencia diurna,
puntuación en la escala de Epworth 19/24. Refiere ataques de sueño muy frecuentes, todos los
días, con alucinaciones auditivas sobretodo de música clásica conocida. Ocasionalmente
alucinaciones visuales hipnagógicas, como ver puertas que se abren y cierran o vasos encima de
la mesa que sabe que no están allí. También refiere cataplejía, sobre todo cuando se ríe, no
objetivada clínicamente, y somnílocua "cuando me da le ataque de sueño empiezo a hablar que
no se entiende y a soñar con la música".
No tiene un hábito de sueño regular, cada día se acuesta y se levanta a una hora
diferente; hace siestas que le son reparadoras, mas de 4 siestas al día de 30 minutos.
Se realiza un registro polisomnográfico nocturno completo y vigilado en el que
analizamos los siguientes parámetros: EEG, EOG, EMG mentoniana, EKG, bandas torácica y
EMG extremidades (Según criterios de AASM, 2007).
Se recogen 3 ciclos completos de sueño REM-NoREM, con latencias y porcentajes
adecuados para un adulto. Con una estructura de sueño bien organizada. El inicio de sueño se
sitúa en fase I (superficial) con una latencia de sueño de 24 minutos.
Tabla I
Fase de sueño
Episodios
Duración Total
Porcentaje
fase
de
Latencia
Despierto
3
33:30 min
8%
-
Fase I
3
01:48:30 h
25%
00:24 min
Fase II
9
02:46:30 h
38%
00:47 min
Fase III
4
01:13:30 h
17%
01:03:30 h
Fase REM
3
54:30 min
12%
01:27:00 h
En la tabla I se muestran las distintas fases de sueño, el número de episodios, su duración
porcentaje y latencias.
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Durante el registro polisomnográfico no se aprecian grafo elementos E.E.G patológicos.
No se observan despertares asociados a movimiento periódico de piernas ni a apneas
respiratorias; siendo el índice apnea/hipopnea 1.19.
Figura 1
En la figura 1 se observa el hipnograma en el que se observa una estructura bien organizada de
sueño, sin despertares; en la que se recogen 3 ciclos completos de sueño REM-No REM.
Habiéndose recogido un tiempo total de sueño de 06:43:00 horas, a la mañana
siguiente de la polisomnografia se realizó un Test de Latencias Múltiples de Sueño (TLMS),
consistente en 4 siestas programadas de unos 30 minutos de duración.
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Tabla II
1ª siesta
2ª siesta
3ª siesta
4ª siesta
Hora de inicio
09:02:59
10:29:36
12:06:11
13:44:00
Hora final
09:35:09
11:10:05
12:38:51
13:51:38
TTR (min)
00:32:10
00:40:29
00:32:39
00:00
Latencia
sueño(min)
00:10
0
00:10
00:00
TTS ( min)
00:12:30
0
00:22:30
00:00
REM
0
0
0
0
Entradas en fase
REM
0
0
0
0
Latencia
(min)
El registro polisomnogáfico finalizó a las 07:11:26, en la tabla II se muestran los
resultados de las 4 siestas, el inicio y fin de cada una de ellas, el tiempo total de registro (TTR), la latencia
de inicio de sueño, el tiempo total de sueño (TTS), la latencia de sueño REM y el número de entradas en
REM
En el test de latencias múltiples de sueño, se objetiva una latencia de inicio de sueño
promedio de 10 minutos, solo se recoge sueño superficial en la primera (fase I) y tercera
siesta (fase I y II); en las otras dos siestas no se recoge sueño. No se recoge Sueño REM en
ninguna de las siestas, por lo que el test de latencias múltiples de sueño se encuentre dentro de
la normalidad y no cumple criterios neurofisiológicos para narcolepsia.
Figura II
Siesta 1º
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En la figura II se representa el hipnograma de la primera siesta del test de latencias en la que
solo se recoge sueño en fase superficial (fase I)
Figura III
Siesta 2º
La figura III representa el hipnograma de la segunda siesta del test de latencias en la que no se
registra sueño, la paciente permaneció despierta durante la duración de la misma.
Figura IV
Siesta 3º
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La figura IV representa el hiponagrama de la tercera siesta en la que se registra sueño en fase I
y II (sueño superficial)
Figura V
Siesta 4º
La figura V representa el hipnograma de la última siesta del test de latencias múltiples en la que
al igual que en la segunda no se registra sueño, la paciente permaneció despierta durante su realización.
La determinación de hipocretina -1 (Hcrt1) está indicada en algunos casos: en pacientes
con cataplejía en los cuales existe sospecha de narcolepsia a pesar de TLMS negativa, en
pacientes con trastornos complejos asociados psiquiátricos, neurológicos o médicos, en el
tratamiento, y ante la necesidad de reevaluación de pacientes con cataplejía tomando altas dosis
de estimulantes (sin respuesta positiva)
Tras la realización de la punción lumbar en nuestra paciente el resultado de hipocretina1 en LCR fue de 363 PG/Ml. En relación a la narcolepsia/cataplexia y otras enfermedades
relacionadas, los valores de hipocretinas son inferiores a 110 pg/ml.
En este momento no cumple criterios clínicos ni neurofisiológicos para realizar el
diagnóstico de narcolepsia.
Finalmente la paciente fue dada de alta, en el momento actual, no cumple criterios de
esquizofrenia paranoide pero existen importantes lagunas como los períodos de consumo y las
cantidades de estimulantes (metilfenidato), que se podrían explicar como síntomas psicóticos
propios de una intoxicación o un episodio psicótico secundario al consumo de anfetaminas.
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Discusión
El diagnóstico de la narcolepsia es principalmente clínico y normalmente es claro en
pacientes con cataplejía típica y frecuente:
La clasificación internacional de los trastornos del sueño ha incluido recientemente
cuatro criterios diagnósticos para la narcolepsia con cataplejía (8):
·
Excesiva somnolencia diurna que aparece casi a diario durante al menos 3
meses.
·
Una historia clínica confirmada de cataplejía.
·
Confirmación, siempre que sea posible, mediante polisomnografía nocturna
seguida de un test de latencias múltiples de sueño con latencia media del sueño
menor o igual a 8 minutos, dos o más SOREM (entradas en fase REM en alguna
de las siestas); o niveles de hipocretina 1 en liquido cefalorraquídeo menor o
igual a 110 pg/ml.
·
Hipersomnia que no esté justificada por otro trastorno del sueño, trastorno
médico o neurológico, trastorno mental, uso de fármacos o trastorno por
consumo de alcohol o drogas.
El bajo nivel o la ausencia de hipocretina-1 en el LCR es la prueba complementaria más
precisa para el diagnóstico de narcolepsia con cataplejía. En una revisión de 150 pacientes con
narcolepsia esporádica con cataplejía, el 93 % de los pacientes presentaban valores bajos o
ausentes de hipocretina en LCR (9)
La evaluación de los niveles de hipocretina-1 puede resultar útil en las situaciones en las
que el diagnóstico clínico de narcolepsia es incierto y las pruebas neurofisiológicas no resulten
concluyentes (una única prueba TLMS puede ser "negativa" en hasta el 30 % de los pacientes
con narcolepsia y cataplejía confirmada. (10)
Se ha observado la asociación de episodios pseudocataplejico y parálisis del sueño, con o
sin ESD, también en pacientes con trastornos psiquiátricos (11,12).
Los "síntomas de sueño REM" (parálisis de sueño, alucinaciones, cataplejía), junto con
episodios SOREM y mayor densidad de sueño REM, pueden surgir tanto en la narcolepsia como
en trastornos psiquiátricos a través del reclutamiento de las mismas "vías comunes finales"; por
esto las pruebas complementarias, polisomnografía y test de latencias múltiples de sueño junto
con la determinación de hipocretina-1 en líquido cefalorraquídeo son a menudo esenciales en el
reconocimiento de dichos pacientes. (13)
10
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Referencias
1.
Benca RM, Obermeyer WH, Thisted RA, Gillin JC: Sleep and psychiatric disorders. A meta-analysis. Arch Gen
Psychiatry. 1992;49(8):651-68;discussion 669-70.
2.
Tan TL, Kales JD, Kales A, Soldatos CR, Bixler EO: Biopsychobehavioral correlates of insomnia. IV: Diagnosis
based on DSM-III. Am J Psychiatry. 1984;141(3):357-62.
3
Keshavan MS, Reynolds CF, Kupfer DJ: Electroencephalographic sleep in schizophrenia: a critical review.
Compr Psychiatry. 1990;31(1):34-47.
4
Benson KL, Zarcone Jr VP: Schizophrenia, in Principles and practice of sleep medicine. Edited by Kryger MH,
Roth T, Dement WC. Philadelphia, Saunders, W.B.,. 2005, pp 1327-37.
5
Monti JM, Monti D: Sleep in schizophrenia patients and the effects of antipsychotic drugs. Sleep Med Rev
2004;8(2):133-48.
6
Del Cid-Pellitero E,Garzón M. El sistema de neurotransmisión hipocretinérgico/orexinérgico en la regulación
de los estados de vigilia sueño.Rev Neurol 2007;45:482-90
7
Medina O, Sánchez N, Conejo J, Fraguas D, Arango C. Alteraciones del sueño en los trastornos psiquiátricos.
Rev.Colomb.Psiquiat., 2007 vol XXXVI
8
American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed; Diagnostic and
Coding Manual. Westchester, Illinois.American Academy of Medicine,2005.
9
Baumann C;Bassetti Cl. Hipocretin and narcolepsy. Lancet Neurol 2005;10:673-682
10
Baumann CR, Dauvilliers Y, Maly FE, Mignot E, Bassetti CL. Normal CSF-1 (orexin-A) levels in dementia with
diffuse Lewy bodies. Eur Neurol 2004.In press.
11
Bassetti C, Aldrich M. Narcolepsy. Neurol Clin North AM 1996;14:545-571
12
Krahn LE, Hansen MR, Shepard JW.Pseudocataplexy. Psychosomatics 2001;42:356-358
13
Culebras A. Trastornos del sueño y enfermedades neurológicas,2ªed.Edición Española grupo aula
médica,2009.
11
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http://hdl.handle.net/10401/4356
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Ruiz Márquez L, Giner i Bayarri P, Chilet Chilet R, Torres Caño N, Rodrigo i Sanbartolomé A,
Escudero Torrella M, Zalve Plaza G. Patología del sueño en paciente con patología psiquiátrica.
Aportes de la Neurofisiología. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 09 Sep 2011]; 15:36.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4356
12
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
