Faya Barrios MM. Psiquiatria.com. 2011; 15:46.
http://hdl.handle.net/10401/4567
Artículo original
Programa de Hospital de Día (tarde) para adolescentes con
trastornos de conducta alimentaria
Faya Barrios, María del Mar1*, Martínez Cantarero, Carmen2.
Resumen
Los Hospitales de Día de Adolescentes se distinguen por: la importancia de la familia y el papel
de la escolaridad. En un segundo nivel: el grupo como forma de organización adolescente, el
cuerpo como expresión de identidad y el liderazgo democrático. Situados en el hospital la
enfermería da la estructura. Recibe a los pacientes y se encarga de modular sus conductas
fisiológicas, en especial la alimentación. Nuestro Hospital de Día de Trastornos Alimentarios
comenzó su andadura en Mayo del año 2000. 2 años después inicia su segunda etapa. Desde
Mayo del 2002 hasta la fecha han pasado por él 659 adolescentes. Quisiera destacar la labor del
equipo de HD, donde los esfuerzos se aúnan en una misma dirección para proponer un
encuadre y un proyecto terapéutico a los adolescentes. Una enfermera apoyada por su auxiliar, 2
profesores, una psicoterapeuta grupal bajo la dirección de la psiquiatra responsable del
programa. En la reunión semanal se incorporan la trabajadora social, la supervisora de
enfermería, la terapeuta ocupacional y el director del programa. Indicaciones de HD para TCA:
a) como complemento a la hospitalización, b) como alternativa a la misma, c) evoluciones
desfavorables en programas ambulatorios, d) descompensaciones y crisis de la adolescencia
también tendrían aquí su cabida. Cada ingreso en Hospital de Día es analizado por el equipo en
las reuniones semanales. La planificación del alta comienza en la admisión y continúa durante el
proceso terapéutico. Hoy en día la eficacia de estos dispositivos terapéuticos está fuera de toda
duda.
Recibido: 08/01/2010 Aceptado: 15/02/2011 Publicado: 07/10/2011
* Correspondencia: psiquiatria.hnjs@salud.madrid.org
1 Psiquiatra adjunta del Hospital Universitario del Niño Jesús. Unidad de Trastornos Alimentarios.
Responsable del Hospital de Día.
2 Psiquiatra adjunta del Hospital Universitario del Niño Jesús. Unidad de Trastornos Alimentarios.
Encargada del Hospital de Día.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Faya Barrios MM, Martínez Cantarero C.
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El Hospital de Día para Trastornos de Conducta Alimentaria del Hospital del Niño Jesús,
comenzó su andadura en Mayo del año 2000.
Bajo un modelo Bio Psico- Social, integrado, destacar la labor del equipo multidisciplinar de
HD jefe de sección, psiquiatra, psicólogos, personal de enfermería, profesores de aula
hospitalaria especializada...) donde los esfuerzos se aúnan para proponer un encuadre y un
proyecto a través del medio terapéutico: Por las especiales características de ser un HD para
adolescente, resaltar varios aspectos:
El momento evolutivo en que se encuentran los chicos
La importancia de la educación
La importancia del trabajo con las familias
Los momentos lúdicos y de ocio que deben formar parte de la programación
Definición
Podemos definir el H.D. para TCA como un servicio ambulatorio, apoyado en un dispositivo
hospitalario, dentro de un ambiente terapéutico estable, que provee de un tratamiento más
activo, intensivo y estructurado que un módulo ambulatorio normal (Turón 1997).
Dentro del modelo de continuidad de cuidados que se lleva a cabo en esta Unidad para TCA, el
Hospital de Día quedaría entre la Hospitalización y el tratamiento ambulatorio semanal de
módulos psicoterapéuticos.
Comparte con otros HD-TCA el
participando de técnicas tanto de
esto permite evitar la dicotomía
entre la hospitalización, el H.D.
cols.,2002).
poseer programas y espacios específicos y diferenciados,
origen hospitalario como ambulatorio (Wilson y cols.,2002)
"pac.ingresado"/"pac.ambulatorio" creando un continuum
y el tratamiento ambulatorio (Dale y cols.,2001)(Zipfel y
Ventajas
La principal ventaja es la no separación del adolescente de su entorno: familia, amigos,
estudios... promoviendo la participación activa de las familias.
Desde la puesta en marcha de este dispositivo se ha disminuido el número de ingresos y de
reingresos en hospitalización completa, y la frecuentación a los servicios de Urgencias, con las
ventajas en términos de gestión y de calidad de vida que esto supone.
Descripción general
En nuestro HD-TCA (cuyo eje es enfermería) se realizan comidas asistidas (comida, merienda y
cena) durante cinco días a la semana y en horario de 13.00h 20.30 h, con objeto de poder
compatibilizar con la asistencia a sus colegios. Se atiende a un número de pacientes que oscila
entre 12 y 15 (al existir una reducción progresiva de intensidad del programa) con edades
comprendidas entre los 12 y 18 años. La estancia media se sitúa entre 4 y 12 semanas , al ser un
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HD intrahospitalario.El formato utilizado es el grupal y familiar, el cual no sólo multiplica el
número de pacientes sino que aporta todo el potencial terapéutico propio del grupo de
adolescentes y la fuerza y empuje que aún tienen suficientes familias.
Método
Estos objetivos sólo se pueden conseguir mediante una cooperación estrecha entre los padres y
el equipo clínico y educativo del Hospital, ya que el método implica en un grado importante la
organización de las actividades diarias (monitorizaciones, intervenciones psicológicas,
recomendaciones conductuales...), y se debe extender al tiempo que el paciente no permanece
en el Hospital, a través del denominado "plan de vida " cuya finalidad sería mantener esta
estructura.
Indicación de ingreso en Hospital de Día
Pacientes menores de 18 años, con diagnóstico de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa o
Trastornos Alimentarios No Especificados graves, que cumplan criterios diagnósticos DSM IVTr o CIE 10.
En nuestro caso, al estar este Hospital de Día en un marco intrahospitalario, es el
Complemento a la hospitalización la indicación más frecuente. Otras indicaciones serían como
Alternativa a la hospitalización, ante el Fracaso reiterado de tratamiento ambulatorio bien por
evolución desfavorable en un programa de postalta (descompensaciones o recaídas), ante
Intervenciones en crisis, y como Tránsito hacia otros HD de mayor intensidad de tratamiento.
Condiciones requeridas para la admisión
Las condiciones que proponemos son las siguientes:
Pérdidas ponderales superiores al 15% sin complicaciones físicas severas
IMC igual o superior a 16 Kg /m2 sin descompensaciones físicas y/o psicopatológicas severas
que requieran Hospitalización.
Riesgo medio-bajo de suicidabilidad
La escolarización por las mañanas es obligatoria,
Adecuada Motivación del paciente y de su familia
Contraindicación en Hospital de Día
Las contraindicaciones serían aquellas derivadas de las complicaciones severas de la
malnutrición así como Psicopatología aguda (descompensaciones de su patología de base, alto
riesgo autolítico...) que requieran de ingreso hospitaliario. Aquellos casos de comorbilidad Tr.
De Alimentación Tr. De Conducta grave (con / sin consumo activo de tóxicos) tampoco serían
subsidiarios de HD.
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Objetivos Terapéuticos
Los objetivos terapéuticos los podríamos resumir en:
Normalización biológica (primer objetivo del tratamiento)
Normalizar patrón de conductas alimentarias, (suprimir atracones, purgas y otras
conductas compensatorias ejercicio compulsivo...)
Recuperación ponderal (IMC a niveles saludables)
Aceptación de enfermedad
Reestructuración cognitiva
Reconocimiento de los factores que mantienen el trastorno
Restauración de las relaciones familiares
Reestructuración y adecuación de las relaciones interpersonales
Reinserción académico-profesional
Tratamiento de la comorbilidad
Funciones
Entre las funciones del HD estarían el evitar reingresos hospitalarios ante la probabilidad
elevada de recaídas (como parte de la evolución natural de esta patología); el detectar tendencia
a la cronicidad en pacientes con inestabilidad clínica; frenar la aparición de crisis y trabajar para
facilitar la reorganización estructural y funcional del sistema familiar.
Protocolo de Evaluación de Admisión
Cada posible ingreso en Hospital de Día es presentado y analizado por el equipo terapéutico
multidisciplinario en las reuniones semanales de equipo. La selección de pacientes para HD,
tiene en consideración conceptos grupales, se busca un equilibrio entre estilos de personalidad
que permita el trabajo grupal.
La motivación, tanto del paciente como de su familia, el consentimiento para el cambio
terapéutico, así como la capacidad para trabajar en grupo es fundamental.
Una vez admitido a Hospital de Día se requiere la firma del consentimiento informado tanto por
parte del paciente como de la familia, como forma de compromiso y aceptación.
Criterios de Expulsión
La resistencia activa al tratamiento tanto por parte del paciente como de su familia; el
incumplimiento de las normas de convivencia; la posesión de laxantes y/o diuréticos u otras
sustancias no autorizadas en el HD; el consumo activo de drogas (analíticas positivas para
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tóxicos...) las conductas auto o heterolesivas y tres faltas de asistencia no justificadas serán
motivo de expulsión.
Criterios de Alta
La planificación del alta comienza en la admisión y continúa durante el proceso terapéutico,
donde el equipo va evaluando progresivamente el progreso hacía el alta.
A medida que se formulan y clarifican los objetivos (que se establecen semanalmente), el equipo
terapéutico y la familia del paciente van obteniendo una aproximación de la situación real , que
se irá canalizando en una reducción progresiva de la intensidad de tratamiento ( irán acudiendo
menos días a Hospital de Día ).
Existen muchas dimensiones diferentes para analizar los beneficios globales de este tipo de
programas.
La evaluación del nivel de mejoría clínica (disminución de la psicopatología alimentaria), el
progreso académico, las relaciones con los compañeros y amigos, así como la colaboración
familiar son algunas de las áreas que deben evaluarse.
La decisión del Alta es competencia del director del Programa.
Convivencia en grupo
El HD es un centro de tratamiento grupal, todas sus actividades incluyendo las comidas lo son.
La mayor parte del tiempo transcurre en convivencia con el grupo. El equipo ofrece un
ambiente estructurado que conforma el medio terapéutico.
Este medio establece límites y restricciones fijos, para proporcionar una experiencia emocional
correctiva.
Para mantener la congruencia y el equilibrio es fundamental una atmósfera de buen
entendimiento, coordinación y comunicación libre entre los componentes del equipo.
Horarios
El horario está claramente delimitado por la monitorización de las comidas (Comida,
Merienda, Cena) intercalando las actividades terapéuticas y paraterapéuticas, tanto con el
adolescente como con sus familias. Se trataría de proveer de rutina y de estructura.
Actividades de Enfermería
El eje de nuestro HD es enfermería, a cuya función de acompañamiento permanente, se une una
actitud receptiva y contenedora.
Las actividades por parte de enfermería podríamos clasificarlas en:
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Inespecíficas: control de peso y constantes vitales, gráficas de evolución, protocolos de
estreñimiento y regurgitación, administrar la medicación...
Específicas: Comidas asistidas, introducción de hábitos saludables, comunicación con los padres
de forma bidireccional y a demanda...
Al monitorizar las comidas no sólo se garantiza la recuperación, se interviene psicológica y
conductualmente, se revierten así cogniciones erróneas, se autolimitan los mecanismos fóbicos
y se controlan las conductas evitativas de la alimentación.
Programa de control médico y psiquiátrico
Una parte importante de las tareas y responsabilidades en HD de Trastornos de Alimentación,
es la supervisión, control y seguimiento de la evolución biológica y psicopatológica del
Trastorno Alimentario, así como la detección, diagnóstico y tratamiento de la posible
comorbilidad existente.
La recuperación ponderal y la normalización biológica son imprescindibles para conseguir una
buena respuesta al tratamiento psicoterapéutico.
Es frecuente la interconsulta con los especialistas en nutrición, digestivo, medicina de
adolescentes y ginecología. Analíticas de control y para tóxicos suelen realizarse de forma
sistemática.
Se realiza una evaluación individual semanal, preferiblemente el viernes (evaluación
psicopatológica, negociación de diferentes aspectos del plan de vida, reajuste del tratamiento
psicofarmacológico...) con objeto de planificar el fin de semana.
Grupo de padres en HNJS de adolescentes con TCA
Se trata de un Grupo abierto de padres de pacientes (TCA / no TCA) que están siendo tratados
en el Hospital de Día .El Equipo terapéutico lo forman el psiquiatra (terapeuta) y la enfermera
(coterapeuta). La frecuencia del mismo es semanal.
El grupo de padres cumple un papel terapéutico importante, y aunque se trata de un grupo
psicoeducativo fundamentalmente, ellos lo denominan "la terapia de padres", mejorándose
aspectos emocionales con su asistencia y participación, y promoviendo cambios en los estilos
relacionales, que son los que ayudarán al hijo/a a superar la enfermedad
En el Grupo de Padres se abordan distintos aspectos:
Aspectos psicoeducativos ( ( en relación a la enfermedad , la alimentación .. pero también en
relación a límites, normas...)
Aspectos emocionales, (angustias, temores, rabia, frustración, culpa...)
Aspectos relacionales (dinámica familiar, roles de cada miembro, alianzas... Se prescribe el
Secreto grupal y las normas de grupo en cada sesión .Los padres con mayor experiencia son los
encargados de recepcionar a los nuevos.
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Nos basamos en un Abordaje aquí / ahora resultando fundamental la Alianza que se
establece entre terapeuta y familia.
Los objetivos a cumplimentar en cada sesión grupal serían los referentes a la información acerca
de la enfermedad en general y a la evolución de sus hijos en particular, cómo cuidarles y cómo
cuidarse ellos.
La familia debe adaptarse y apoyar al paciente en sus ambivalentes esfuerzos por cambiar.
Escuela
Así como una gran parte de la vida del adolescente gira en torno a la escuela en el HD para TCA
del HNJS también se dedica una parte importante de su tiempo (dos horas diarias) a las
actividades académicas, para ello contamos con un equipo de profesores de aula hospitalaria
especializada que imparten clases a través de distintos programas de apoyo a la hospitalización.
Se realiza una intervención educativa, planificada por el equipo terapéutico y docente, que trata
de disminuir los efectos del trastorno en el aprendizaje y que ayude a recuperar, estimular y
desarrollar capacidades y motivaciones en el alumno, garantizando la continuidad del proceso
educativo.
Los profesores de aula hospitalaria especializada van a desarrollar un papel fundamental en la
coordinación con los colegios de referencia.
Es importante destacar que el sistema educativo es un cauce evolutivo y como tal de promoción
de la salud.
Actividades paraterapéuticas
Uno de los principales propósitos ha sido el establecimiento de un plan de tratamiento que
incluyese programas con distintos enfoques, diferenciados pero a la vez complementarios como
arteterapia (taller de pintura, cerámica...), musicoterapia, gimnasia, taller de relajación, taller
de prensa, taller de habilidades sociales, taller de técnicas de estudio... que han demostrado su
eficacia.
En un Hospital de Día es necesario que las actividades se sucedan casi sin solución de
continuidad con el fín de centrar la atención y el interés del paciente en otros aspectos.
Grupos de psicoterapia en HD
Se realizan grupos psicoterapéuticos de orientación psicodinámica y de orientación cognitiva
conductual.
Ambos son grupos abiertos que se renuevan cada dos meses aproximadamente, con la
complejidad que esto supone.
El grupo de línea dinámica con apoyo en técnicas operativas tiene lugar dos días a la semana.
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El grupo de psicoterapia de orientación cognitivo-conductual se realiza de forma semanal,
haciendo especial hincapié en la reestructuración cognitiva.
Son grupos teórico-prácticos que ayudan a los pacientes a reconocer sus errores cognitivos
causantes de gran parte del malestar existente, y adquirir un sistema de pensamiento racional
que le permita adquirir un sistema de pensamiento racional que le permita interpretar la
realidad de manera objetiva, llegando a moderar la intensidad de sus emociones negativas.
La potencia de un grupo de adolescentes es inmensa, y si el grupo se organiza como tal, se
aglutina, y define sus discursos y objetivos, tiene un enorme potencial de cambio.
Grupo de Plan de Vida
El plan de vida tiene la finalidad de adaptar, prolongar y mantener la estructura de H.D., en las
áreas fundamentales del paciente, a un contexto de experiencias reales y cotidianas.
Es un documento individual, que se elabora con ayuda del equipo terapéutico, y en el que el/la
paciente se compromete a utilizar todos los recursos aprendidos, para el logro de los objetivos
propuestos semanalmente.
Conclusiones
A medio camino entre la Hospitalización y los Módulos grupales ambulatorios , los Hospitales
de Día de Adolescentes para Trastornos Alimentarios son un recurso eficaz y necesario puesto
que la complejidad de la patología alimentaria condiciona tratamientos intensivos y extensivos
en los que se debe integrar el modelo médico, psicológico y social (académico, familiar...) en un
mismo espacio físico.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Faya Barrios MM, Martínez Cantarero C. Programa de Hospital de Día (tarde) para adolescentes
con trastornos de conducta alimentaria. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 07 Oct
2011];15:46. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4567
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
