Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso Clínico
Psicopatía disfrazada de locura. A propósito de un caso
Rebeca Hernández Antón: MIR Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Nieves de Uribe Viloria: MIR Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Aldara Álvarez Astorga: MIR Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Marta Gómez García: MIR Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Adrián Alonso Sánchez: MIR Psiquiatría Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Juan Ramón Cordero: Médico Forense. Instituto Medicina Legal y Forense de Valladolid.
Fernando De Uribe Ladrón de Cegama: FEA Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
Resumen
Esta es la historia de un varón de 34, divorciado, que reside solo en un domicilio familiar en
un medio rural desde hace 2 años. Actualmente desempleado y sin prestación económica.
Cuenta con antecedentes psiquiátricos desde los 10 años, durante los cuales ha recibido
diferentes diagnósticos: Trastorno Obsesivo- Compulsivo; Trastorno Bipolar; Trastorno
Psicótico no especificado; Trastorno Límite de la Personal. Finalmente es diagnosticado de
Trastorno de Personalidad Disocial y Trastorno Generalizado del Desarrollo.
Toma tratamiento psicofarmacológico de forma errada, pero sin seguimiento por parte de
Psiquiatría desde el traslado de domicilio.
La tónica habitual estos dos años han sido alteraciones de comportamiento, usando
exigencias y pasando a insultos y amenazas en todos los servicios de atención al público que
frecuenta.
Las personalidades disociales son una de las entidades más controvertidas en Psiquiatría. Han
sido una fuente de controversia y confusión.
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En la discusión nos centraremos en el trastorno psicopático: ¿qué es?, ¿cuál es su repercusión
legal?, ¿es difícil diagnosticarlo en la clínica?; ¿preferimos no remarcarlo en la historia clínica
por las implicaciones legales y sociolaborales que implicarían?; ¿existe tratamiento?
Palabras clave: comportamiento disruptivo; disocial; repercusiones legales.
Abstract
This is the story of a 34-year-old man, divorced, who lives alone in a family home in a rural
setting for 2 years. Currently, he is unemployed. He has psychiatric records since he was 10,
during which he has received different diagnoses: Obsessive-Compulsive Disorder; Bipolar
disorder; Psychotic disorder not specified; Disruption Limit of the Personnel. Finally, he is
diagnosed with Dissocial Personality Disorder and Generalized Development Disorder.
He takes psychopharmacological treatment wrongly.
The usual trend during these two years have been behavioral alterations, using demands and
passing insults and threats in all the customer service that frequents.
Dissocial personalities are one of the most controversial entities in Psychiatry. They have been
a source of controversy and confusion.
In the discussion we will focus on the psychopathic disorder: what is it?, what is its legal
repercussion ?, is it difficult to diagnose it in the clinic ?; Do we prefer not to highlight it in the
clinical history because of the legal and socio-labor implications that would imply? Is there
treatment?
Key Words: disruptive behavior; dissocial; legal repercussions.
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INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de un varón de 35 años, que presenta episodios de heteroagresividad en
escala. Predominan rasgos de personalidad esquizotípicos y disociales.
En la discusión nos centraremos en el trastorno psicopático: ¿qué es?, ¿cuál es su repercusión
legal?, ¿es difícil diagnosticarlo en la clínica?; ¿preferimos no remarcarlo en la historia clínica
por las implicaciones legales y sociolaborales que implicarían?; ¿existe tratamiento? El
Trastorno disocial es una de las entidades más controvertidas en Psiquiatría. Los sentidos con
que se ha empleado la expresión son muy diversos y la problemática penal a su respecto no
está claramente planteada.
Se trata de un conjunto persistente de comportamientos que evolucionan con el tiempo. Se
caracteriza por comportamientos destructores en contra de la sociedad, que violan los
derechos de otras personas, las normas y reglas adecuadas para la edad y utilizan el engaño
para lograr sus objetivos.
En el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), el Trastorno Disocial aparece agrupado
bajo el nuevo epígrafe "Trastornos Perturbadores, del Control de Impulsos y de Conducta",
junto con el Trastorno Negativista Desafiante (TND), el Trastorno Explosivo Intermitente, el
Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), la Piromanía, la Cleptomanía y otros trastornos
perturbadores, del control de impulsos y de conducta especificados y no especificados.
El apartado engloba trastornos que presentan déficit en el control emocional y
comportamental que, a diferencia de trastornos de otras categorías con déficit similares, se
manifiestan en forma de comportamientos que violan los derechos de los demás y/o
conducen al individuo a conflictos significativos con las normas sociales o las figuras de
autoridad.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un caso clínico.
MC: Varón de 34 años, traído al Servicio de Urgencias reiteradamente por episodios de
heteroagresividad en escalada.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre biológico: Diagnosticado de Esquizofrenia. No otros antecedentes de interés.
Madre biológica: Trastorno Esquizoafectivo. No otros antecedentes de interés.
Padre y madre emparentados entre sí (tío y sobrina).
Hermana no biológica: 4 años menos. También adoptada. Sin antecedentes de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES:
SOMÁTICOS
Apendicetomía complicada con peritonitis
Hepatitis B tratada
Discapacidad del 36% por Trastorno del desarrollo
SOCIOLABORALES
Nacionalidad española. Adoptado.
Terminó Bachillerato. Curso de informática y mecanografía.
Ha ejercido diversos trabajos relacionados: albañil, carpintero, acompañante de
personas discapacitadas en el aeropuerto.
Desde 2013 desempleado. Sin cobrar ninguna prestación económica, por haber
olvidado solicitar la Renta Garantizada de Ciudadanía.
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DESARROLLO EVOLUTIVO:
Embarazo normal. Parto con ventosas y complicado a los 9 meses.
Adoptado a los 4 meses y medio.
Deambulación a los 14-16 meses. Andaba de puntillas.
Emite las primeras palabras al año con dificultades en la expresión.
A los 4 años fue diagnosticado de Trastorno generalizado del desarrollo.
Enuresis hasta los 12 años. No ecopresis.
Escolarización: guardería a los 2 años. Resultados deficientes hasta 5º de primaria. Con
13 años (8º EGB) obsesionado con los estudios. Estudiaba a lo largo de todo el día,
incluyendo el recreo, comidas, incluso dejó de dormir. A los 17 años (1º BUP) se
cambió de colegio porque "se metían conmigo porque era buen estudiante". Se
matriculó al finalizar bachillerato en una academia de informática y mecanografía, que
no finalizó.
Personalidad premórbida: niño miedoso, inseguro, rechaza el contacto físico, retraído, con
dificultades de socialización, tendencia al aislamiento. No se integró bien en juegos con otros
niños.
Afición por el deporte: atletismo, gimnasio y artes marciales
Intereses restringidos: interesado en artes marciales y colecciona vídeos de contenido violento,
catanas y otros materiales relacionados con los samuray.
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ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS
Con 13 años, durante las vacaciones tuvo que ser atendido en un Servicio de Urgencias
por una crisis de ansiedad. Donde le pautaron Bromazepam 1,5 mg (1-0-1).
Con 14 años inicia seguimiento en Psiquiatría Infanto-Juvenil con el diagnóstico de
Trastorno depresivo con sintomatología obsesiva. Le prescriben Lorazepam 1 mg (1-1-1).
Con 14 años requiere su primer ingreso en Psiquiatría con el diagnóstico de
NeurosisObsesiva. En tratamiento con Anafranil 25 mg (1-0-1) y Clorazepato dipotásico
5mg (1-0-1). Precisó aumento de la dosis de Anafranil hasta 175 mg/día y Psicoterapia,
con mejoría del cuadro obsesivo y de la adaptación familiar y social. Se disminuyó
progresivamente durante 6 meses hasta ½ comprimido de 75 mg/día.
Con 15 años precisó otro ingreso en Psiquiatría de 7 días, con el diagnóstico de brote
psicótico y se inició en tratamiento con Haloperidol solución (VI gotas-0-XIV gotas); al alta
no existía ansiedad ni síntomas depresivos, no obsesiones ni compulsiones, no
alteraciones del curso del pensamiento ni de la sensopercepción.
En seguimiento en consultas externas hasta los 16 años. Cuando se intentó la bajada de
la medicación, aumentaron las obsesiones con temas filosóficos y hubo más incidentes
familiares.
Con 16 años, ingresa de nuevo, por heteroagresividad hacia su familia. Es la primera vez
que los padres ponen una denuncia. Se cambia el tratamiento a Cisordinol depot una
ampolla cada 15 días. Meses después, solicitan que por la Comisión de Tutela del Menor,
la Guarda del paciente, alegan problemas de Salud Mental que hacen imposible la
convivencia.
Ingresa en una Residencia de los 17 a los 18 años. El primer mes plantea difícil su
adaptación, sollozando, angustiado con dificultades en las relaciones con los demás
residentes. Evoluciona muy favorablemente participando en las tareas, es puntual, se ha
integrado. El pensamiento rígido y los juicios poco realistas han disminuido y verbaliza
deseos de cambios. Al alta los familiares relatan un cambio mu reseñable.
A los 19 años ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría tras autointoxicación
medicamentos sin clara actitud finalista, de la que no hace crítica. Se le diagnostica en
esta ocasión de Trastorno Límite de la Personalidad y descontrol de impulsos.
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A los 20 años sus padres le facilitan una vivienda en un medio rural próximo al suyo, ante
la imposibilidad de convivencia adecuada en el medio familiar, donde reside durante 5
años. Trabaja allí como albañil y carpintero; donde tiene problemas con algunos vecinos.
Hace un seguimiento psiquiátrico irregular y abandona la medicación.
A los 26 años se traslada a un medio urbano, donde trabaja en el aeropuerto como
acompañante de conductas discapacitadas. Comienza una relación sentimental.
Con 27 años abandona el trabajo y una semana después ingresa en la Unidad de Agudos
de Psiquiatría, en el que se hace el diagnóstico de Esquizoafectivo (fase maniaca) y rasgos
impulsivos de personalidad. Se inicia tratamiento a dosis altas de Aripiprazol, Depakine
crono 500 (0-0-4) y Akineton 2 mg (1-0-0).
Con 28 años se casa. Tras 4 años de matrimonio su pareja rompe la relación por sus
conductas agresivas y le denuncia. Tiene interpuesta una orden de alejamiento.
Con 32 años vuelve a su pueblo, donde reside actualmente
ENFERMEDAD ACTUAL:
Varón de 34, divorciado, que reside solo en un domicilio familiar en un medio rural desde
hace 2 años. Actualmente desempleado y sin prestación económica. Hace 2 años solicitó la
Renta Garantizada de Ciudadanía, no habiéndole concedido la misma por falta de
documentación.
Los padres le ingresan pequeñas cantidades de dinero, que utiliza mal, comprando "comida
rápida" y objetos superfluos. Hace un año estuvo en un albergue de indomiciliados, del que
fue expulsado por mal comportamiento.
Ha sido denunciado en varias ocasiones por tíos, hermana y padres por agresividad hacia
ellos.
Toma tratamiento psicofarmacológico de forma errada, pero sin seguimiento por parte de
Psiquiatría desde el traslado de domicilio.
La tónica habitual estos dos años han sido alteraciones de comportamiento, usando
exigencias y pasando a insultos y amenazas en todos los servicios de atención al público que
frecuenta:
Centro de Acción Social, Cáritas, Centro de Salud, Asociación de Enfermedades Mentales,
Centro de Salud Mental y Servicios de Urgencias.
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Hace 3 meses ingresó en la Unidad de Agudos de Psiquiatría por alteraciones de conducta,
dados sus antecedentes, la falta de apoyo social y el abandono de la medicación.
Durante todo lo ingreso en la exploración psicopatológica: consciente, orientado,
escasamente colaborador, difícilmente abordable. Buen nivel de atención. Sin fallos
amnésicos ni subjetivos ni objetivos. Cierta rigidez troncular. Escaso contacto ocular e
inexpresividad facial. Actitud hostil y retadora. Lenguaje con tono alto, fluido y coherente,
cargado de palabras malsonantes e insultos; discurso centrado en terceras personas que él
considera culpables de todo lo que le ocurre. Disfórico e irritable. Afecto inapropiado.
Mantiene una actitud fría, con el tema de la violencia, mostrándose indiferente ante las
consecuencias negativas de la violencia e incluso sonriendo al hablar de catanas y samuráis;
y nula repercusión emocional. Ansiedad ideica y somáticas leves. Irritabilidad. Pensamiento
inflexible y mágico sobre la necesidad de venganza ante la situación que ella percibe como
acoso.
Búsqueda de comportamientos macabros, reconoce querer generar miedo como defensa
ante posibles agresiones. Incumplimiento de normas sociales. Dificultades para empatizar con
los demás. No aprende de las reacciones de las personas de su alrededor. Dificultad de
relación con sus iguales. No alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento ni
alteraciones sensoperceptivas ni de la vivencia del yo. No ideas de muerte ni autolíticas.
Heteroagresividad verbal contra el personal y los compañeros y física frente a los objetos.
Funciones intelectuales superiores y capacidades volitivas aparentemente conservadas. Poca
tolerancia a la frustración.
Nulo apoyo social/familiar.
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JUICIO CLÍNICO:
Se mantiene los diagnósticos de:
Trastorno de la Personalidad Disocial.
Trastorno Generalizado del Desarrollo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
EKG: Ritmo sinusal a 75 lpm sin alteraciones agudas en la repolarización.
Analítica hemática: Hemograma normal en sus tres series. Bioquímica sanguínea: Perfiles
hidrocarbonado, lipídico, hepático, renal y hormonas (T3 total, T3 libre, T4 total, T4 libre,
TSH y prolactina basal) dentro de los límites normales.
Analítica orina: Sistemático normal. Sedimento: Leucocitos 4 a 6 campo. Flora negativa.
Tóxicos negativos.
RM cerebral sin contraste: sin alteraciones significativas.
Exploraciones neuropsicológicas:
PAI. Inventario de Evaluación de la Personalidad: obtiene puntuaciones clínicamente
significativas en las escalas de: Inclinación al abuso de sustancias, Predisposición a la
delincuencia y Propensión a la impulsividad. Destacan puntuaciones muy elevadas
en el prototipo de Personalidad Rebelde. Podría embarcarse en comportamientos
ilegales. No tendría en cuenta los motivos de los demás, mostrándose escéptico en
cuanto a lo que otros consideren.
Evaluación cognitiva: El rendimiento cognitivo se sitúa en un rango medio-bajo en
comparación con su grupo normativo. El rendimiento en las diferentes áreas
evaluadas parece ser homogéneo, siendo ligeramente inferior las puntuaciones en
pruebas en las que discrimina la velocidad de procesamiento. Se objetiva un déficit
significativo en flexibilidad cognitiva, que afecta al rendimiento en tareas en las que
es necesario tomar decisiones modificando el criterio de las mismas en función de
las circunstancias.
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PLAN:
Dada la irritabilidad e impulsividad ante mínimas frustraciones y labilidad emocional, razones
por la que se inicia tratamiento con Fluoxetina hasta 20mg/día, Topiramato hasta dosis de
200 mg/día y Tranxilium 15 mg (1-1-1); con notable mejoría.
Durante su estancia destrozó el mobiliario de la planta, insultó tanto al personal como a los
compañeros y finalmente pidió el alta voluntaria a los 10 días. Fue derivado al Equipo de Salud
Mental correspondiente, pero no acudió a las citas y presumiblemente abandonó el
tratamiento.
EVOLUCIÓN:
Durante los dos meses siguientes al ingreso acude 2 veces por semana al Servicio de Urgencias
con la finalidad de ser ingresado, ya que está en una vivienda sin luz ni agua y no tiene dinero
para comer. Es traído en la mayoría de las ocasiones por el 112, tras mostrarse agresivo en la
vía pública (lanza objetos a las ventanas del centro de salud, rompe los contenedores,
amenaza a los viandantes...) y al grito de "soy esquizofrénico y puedo hacer cualquier cosa.
La culpa es de los Psiquiatras que no quieren ingresarme".
En ninguna de estas ocasiones ha presentado criterios de ingreso en una Unidad de Agudos.
Se le han ofrecido otros recursos como albergues sociales, y hospital de día; pero los rechaza
"yo no quiero eso, no voy a cumplir ni con los horarios ni con las normas".
Finalmente es internado en prisión por la suma de delitos. Allí ha permanecido 6 meses.
Desde entonces ha seguido las citas en su Equipo de Salud Mental, ha tomado el tratamiento
pautado y no ha acudido al Servicio de Urgencias.
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DISCUSIÓN:
Con este caso nos planteamos el diagnóstico, sobre todo tras ver los múltiples que ha recibido
a lo largo de estos años; la relación entre la psicopatía y la agresividad y los altos niveles de
criminalidad; y las posibles herramientas terapéuticas.
Rasgos esquizotípicos compatibles:
Discurso peculiar o característico, a menudo requiere de interpretación.
Desconocen sus propios sentimientos, aunque son muy conscientes de los de los
demás y extraordinariamente sensibles para detectarlos.
Supersticiosos o pretender que poseen cualidades de clarividencia.
Su mundo interior se alimenta de relaciones imaginarias muy intensas, de miedos y de
fantasías infantiles.
Relaciones interpersonales deficientes.
Actúan de manera inapropiada.
Pueden presentar rasgos propios del trastorno de personalidad límite.
En situaciones de estrés pueden presentar síntomas psicóticos: ideas de referencia,
ilusiones y desrealización.
Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
Afecto inapropiado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y a miedos paranoides
más que a juicios negativos sobre sí mismo.
Rasgos disociales compatibles:
Incumplimiento de las normas.
Engaños y mentiras.
Irritabilidad y agresividad.
Ausencia de remordimientos, indiferencia o racionalización de los hechos y
pensamientos de maltrato hacia los demás.
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¿Qué es el Trastorno Disocial?
Las personalidades disociales son una de las entidades más controvertidas en Psiquiatría. Han
sido una fuente de controversia y confusión.
Los sentidos con que se ha empleado la expresión son muy diversos. La terminología
empleada ha sido muy variada (psicopatía, sociopatía, personalidad disocial, trastorno
antisocial de la personalidad). Y ello ha generado una confusión terminológica, con tres
significados diferentes:
1. Patrón conductual antisocial + insensibilidad afectiva + falta de remordimiento +
irresponsabilidad + agresividad.
2. Trastorno de personalidad en general.
3. Niveles de criminalidad grave y persistente (concepto legal).
CORRELATOS CRIMINÓLOGOS DE LA PSICOPATÍA.
o La PCL-R es la Escala de Evaluación de la Psicopatía Revisada. Se trata de un instrumento
de referencia a nivel internacional para la evaluación de la psicopatía en la población
penitenciaria y en la práctica clínica y forense.
o A mayor puntuación del PCL-R:
Mayor precocidad de la 1ª detención y de reincidencia.
Mayor tiempo en prisión y más condenas por tiempo de libertad.
Mayor frecuencia de utilización de armas.
o Metanálisis Hemphill et al. : Hay tres veces más probabilidad de delinquir y 4 veces más
de mantener conductas más violentas.
o Steadman et al. Estudio con muestras psiquiátricas: la psicopatía fue el mejor predictor
de violencia entre 134 variables.
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VIOLENCIA Y PSICOPATÍA:
o Las razones para explicar la relación entre violencia y psicopatía son desconocidas:
· Percibir intenciones hostiles en las acciones de los otros (autoprotección).
· Valorar los actos violentos como gratificantes.
· Déficit emocional generalizado (no culpa, no empatía...)
· Impulsividad (temperamentales, bioquímicas o neuropsicológicas).
Williamson:
2/3 de las víctimas de los psicópatas son hombres desconocidos (retribución).
La mayoría de las víctimas de los no psicópatas son mujeres, muchas familiares o
compañeras (estado de arousal emocional extremo).
Cornell et al.: Relación entre psicopatía y tipo de violencia (violencia reactiva o instrumental).
La violencia reactiva obtiene altas puntuaciones en el PCL-R.
Woodworth et al: características del acto violento en 125 homicidas: si eran psicópatas la
mayoría eran con violencia instrumental; si no lo eran, la cifra descendía a menos del 50%.
Walsh, Swogger y Kosson (2005): los psicópatas se involucran en una violencia instrumental;
los trastornos antisociales de la personalidad una violencia defensiva. En relación a la
afectividad, el psicópata muestra una incapacidad de vinculación profunda, vínculos
superficiales y de corta duración, en cuanto a las emociones las suelen fingir en forma
manipuladora.
David Cooke ha revisado el TSP, que no está recogido en el DSM-IV, pero que tiene conexiones
con la psicopatía y con el asesino en serie. Donde se refleja que mantiene relaciones crueles,
humillantes y agresivas con terceras personas; se manifiesta ya en la infancia; es de larga
duración y se expresa en todos los ámbitos: escuela, trabajo, relaciones sociales y vida familiar
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¿Existe tratamiento?
¿Se debe proceder en estos casos al ingreso en una Unidad de Hospitalización? ¿O es
mejor derivar a otro dispositivo como el CSM o el Hospital de Día? ¿Derivación a
programa específico
(si existiera)?
¿Se debe iniciar tratamiento psicofarmacológico? ¿De qué tipo? ¿Durante cuánto
tiempo? ¿Sería útil iniciar algún tipo de psicoterapia? ¿De qué tipo? ¿Sería útil una terapia
familiar?
¿Qué otro tipo de intervenciones podrían llevarse a cabo? ¿Rehabilitación
cognitiva?¿Sociales?
La experiencia clínica no es suficiente.
La terapia psicosocial es la base del tratamiento. El tratamiento psicofarmacológico
debe reservarse al fracaso del resto de intervenciones, para las crisis de agresividad y
para el tratamiento de patología comórbida.
Implicar activamente a los padres y a la escuela en el tratamiento: descubrir, reforzar
y desarrollar los recursos emocionales y rasgos positivos de cada miembro de la familia
y no centrarse en los problemas y malos hábitos.
Reforzar las relaciones con jóvenes no problemáticos.
Plantearse objetivos realistas.
Programas de entrenamiento de padres. NICE (2005). Enseñan a usar el refuerzo
positivo, negociar mejor con los hijos y resolver conflictos positivamente. Triple P, Los
Años Increíbles, Terapia de Interacción padres-hijos.
Tratamientos multimodales. Terapia Multisistémica, Familias y escuelas unidas,
Acogida terapéutica.
Terapia familiar funcional.
Terapias individuales. Terapia cognitivo-conductual.
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Bibliografía
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Editorial Médica Panamericana; 2014.
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Moltó, J.; Poy, R.; y Torrubia, R. Standardization of Hare Psychopathy Checklist-Revised in Spanish
prison simple". Jourunal of Personality Disorders 14, 84-96 (2000).
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