Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 13 - Núm. 3 Julio 2014
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
PSICOTERAPIA SECUENCIAL INTEGRADORA (PSI): LA TERAPIA
INTEGRATIVE SEQUENTIAL PSYCHOTHERAPY (ISP): THE
THERAPY
J. Luis González de Rivera, Md. (Director, Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicoso- mática)
luisderivera@gmail.com
RESUMEN
La psicoterapia secuencial integradora (PSI) es un nuevo modo de organizar intervenciones propias de
diferentes modelos, que reproduce en la clínica el proceso natural de superación de las crisis propio de
las personas resilientes. Consta de siete fases, Tomar posesión, Mantener la calma, Minimizar el daño,
Entender la situación, Decidir la condición, Actuar no reaccionar y Crear nueva realidad. De ellas las tres
primeras se describen en el presente artículo. Las siguientes serán objeto de dos trabajos posteriores. El
eje de integración de la PSI es la secuencia de tareas a realizar en cada fase. Un enfoque adecuado para
una fase puede ser inútil o contraproducente en otra. La superación de una fase prepara al paciente
para la siguiente e, inversamente, la dificultad en una fase indica que ha de volverse a la inmediata
anterior. La secuencia entera ha de repetirse muchas veces hasta que el paciente la internalice y sea
capaz de reproducirla de manera natural en toda circunstancia adversa.
Palabras clave: Psicoterapia integrativa. Entrenamiento autógeno. Meditación. Resiliencia. Crisis.
Mobbing.
ABSTRACT
Integrative Sequential Psychotherapy (ISP) is a new way to integrate psychotherapeutic interventions
from different orientations. The therapeutic process reproduces in the clinical setting the natural
process of crisis management by resilient individuals. There are seven phases, named after the central
task of each one: Owning oneself, Keep calm, Harm minimization, Understand the situation, Deciding
the condition, Action no reaction and Creating new reality. In this article the three first are described.
The integrative axis of PSI is the sequence of tasks central to each phase. An approach useful for one
task may be irrelevant or even counterproductive in another. Surmounting one phase gets the patient
ready to work in the next one; conversely, difficulty in the working of one phase indicates that he has to
return to the previous one. The entire sequence has to be repeated several times, until it is fully
internalized and the patient is able to follow the whole process with ease in every adverse circumstance.
Keywords: Integrative psychotherapy. Autogenic training. Mindfulness. Resiliency. Crisis. Mobbing.
© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Psicoterapia Secuencial Integradora (PSI): la terapia
LOS ORÍGENES
La psicoterapia secuencial integradora (PSI) nace en el año 2000, ante la necesidad acuciante del autor
de dar respuesta a una demanda clínica inesperada y excesiva, provocada por un artículo inocente y
sin pretensiones (de Rivera, 2000). El interés que despertó este artículo fue tan grande que pronto
hubieron de seguirle obras de mayor calado (de Rivera, 2002, 2003, 2005, 2011; de Rivera, ed., 2005;
de Rivera, 2012), además de varias participaciones en congresos y algunos proyectos científicos. Es
honesto aclarar que el autor no era, y sigue sin serlo, experto en psiquiatría laboral; sin embargo, su
incursión en este campo coincidió con el momento en que verdaderos expertos estaban dando a
conocer, con gran apoyo mediático, el mobbing o maltrato psicológico en el trabajo. Gracias a ellos (y
al apoyo mediático), miles de personas descubrieron que su insufrible malestar tenía un nombre y,
presumiblemente, también un tratamiento. En realidad, esto último no resultó ser del todo cierto, y
pronto, tanto pacientes autodiagnosticados como profesionales desconcertados, empezaron a dar
palos de ciego en busca de soluciones. La psicofarmacología y los enfoques psicoterapéuticos al uso
se mostraban ineficaces, cuando no contraproducentes. La casuística aumentaba y, aunque algunas
técnicas resultaban útiles en determinados momentos con algunos pacientes, la evolución hacia
patologías graves y crónicas era frecuente. Un nuevo enfoque parecía necesario, y así nació, no una
nueva psicoterapia, sino un nuevo modo de organizar intervenciones que ya eran conocidas, pero que
procedían de fuentes diversas y desconectadas. Con el tiempo, este enfoque se reveló eficaz, no sólo
en el tratamiento de la patología derivada del acoso laboral, sino también en el de trastornos
relacionados con experiencias de crisis, entendiendo como crisis un cambio vital estresante o traumático
cuya superación requiere importantes modificaciones en las dinámicas del mundo intern (de
Rivera, 2006, 2012). Aunque la primera publicación oficial del método con su nombre actual tuvo
lugar en un tratado sobre los síndromes de estrés (de Rivera, 2010), su progresiva aplicación en
diferentes grupos de pacientes ha ido ampliando sus indicaciones y ayudando a entender mejor sus
mecanismos de acción. Los pasos terapéuticos preconizados por la PSI son la reproducción clínica de
estrategias naturales propias de las personas resilientes, un descubrimiento reciente que ofrece a este
método un espacio en el tratamiento de los trastornos de la personalidad.
¿POR QUÉ SECUENCIAL INTEGRADORA?
La idea de secuencia está inspirada en los trabajos de Erik Erikson sobre las crisis normativas, que
pueden seguir activas en algunos pacientes mucho tiempo después de su momento
cronológico
natural. A diferencia de las otras tópicas, el aspecto psicogenético ha sido poco trabajado en la
técnica psicodinámica, quizá porque las implicaciones prácticas de la obra de Erikson no han sido bien
estudiadas. Sin embargo, es de gran ayuda en un tratamiento con psicoterapia psicodinámica la
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Psicoterapia Secuencial Integradora (PSI): la terapia
identificación de la primera crisis normativa mal resuelta, a partir de la cual se altera el desarrollo
subsecuente de la personalidad. De manera similar, la PSI ha identificado varios estadios sucesivos
necesarios en la resolución de una crisis personal, cada uno de los cuales es relativamente sencillo si
el anterior está bien consolidado, pero prácticamente imposible si no lo está. El descubrimiento y
consolidación progresiva de cada uno de estos estadios es el núcleo de la PSI. No puede hacerse todo al
mismo tiempo, sino que es preciso trabajar secuencialmente en cada tarea, antes de abordar la
siguiente. Por supuesto, los pasos se solapan y todos ellos han de repetirse varias veces antes de que
una persona anegada en una experiencia insuperable llegue a convertirse en un individuo resiliente,
capaz de gobernar su vida airosamente. Incidentalmente, podemos ahora definir la resiliencia como la
capacidad de recorrer con facilidad el mapa secuencial de superación del estrés, una capacidad que
algunos poseen de manera natural y que otros sólo pueden desarrollar después de un largo
tratamiento.
"Todas las teorías son legítimas y ninguna tiene importancia, lo que importa es lo que se hace con ellas",
feliz frase de Jorge Luis Borges, que merece convertirse en el motto de los esfuerzos integradores en
psicoterapia. Hace tiempo que la época de las psicoterapias sistemáticas, caracterizadas por una
doctrina y una técnica específicas que se pretende conservar en toda su pureza, fue dejando paso a la
época ecléctica, caracterizada por la combinación de técnicas que funcionan, sobre todo desde el punto
de vista sintomático, sin gran preocupación por sus raíces conceptuales. En la época actual se observan
variados esfuerzos por integrar los enfoques eclécticos en teorías homogéneas con una praxis coherente,
lo cual conlleva el riesgo de que cada uno de estos esfuerzos integradores acabe convirtiéndose en
una nueva psicoterapia sistemática. Frente a lo que podemos llamar la integración "desde arriba", que
busca las coincidencias conceptuales, los principios teóricos comunes y la "traducción simultánea" de lo
mismo dicho de otra forma, la PSI desarrolla una integración "desde abajo", basada en las necesidades
del paciente, la evaluación continua de su progreso madurativo y la intervención más adecuada en cada
momento de este progreso. Así fue como se descubrió el proceso evolutivo que subyace a la superación de
una experiencia de crisis, y también así fue como se observó que ciertos enfoques psicoterapéuticos son
eficaces en alguna de las fases, pero no en otras. El principio secuencial sirve de eje de integración,
facilitando la adecuación de técnica y de actitud a lo largo de cada una de las etapas del proceso
psicoterapéutico.
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Psicoterapia Secuencial Integradora (PSI): la terapia
Tabla 1. Clasificación formal de las psicoterapias
SISTEMATICA
Doctrina y método específicos que se pretende
conservar en su pureza
ECLECTICA
Aplicación combinada de técnicas que funcionan
sin gran preocupación por su origen conceptual
INTEGRADA
Teoría homogénea con distintas referencias
sistemáticas y praxis coherente derivada
MULTIDIMENSIONAL
El ser humano tiene distintas dimensiones y a
cada una le corresponde un enfoque teórico y
metodológico
¿PSICOTERAPIA O MÉTODO DE DESARROLLO PERSONAL?
La PSI no nace en un vacío conceptual, sino que reposa en una visión autógena y psicosomática del
ser humano (de Rivera, 1980; 1999; 2008) del que se derivan varios principios a priori:
1.
El ser humano posee capacidades naturales de auto- organización y adaptación, tanto
autoplástica como aloplástica.
2.
Las situaciones de estrés, carencia o crisis potencian el desarrollo de estas capacidades, en la
manera necesaria para superar dichas situaciones.
3.
Si el estrés supera el dintel máximo de tolerancia del individuo, el progreso se detiene y el
desarrollo de esa capacidad queda bloqueado; (otra manera de formular este principio es: Cuando
se interrumpe el esfuerzo de superación antes de que logre su cometido, el desarrollo de las
dinámicas de adaptación y auto-organización queda bloqueado)
4.
La terapia no consiste en forzar las dinámicas personales ineficientes o en suplir externamente su
acción, sino en eliminar el bloqueo a su desarrollo natural.
De la aplicación práctica de estos principios, podría decirse que la PSI es un método de desarrollo
humano, porque su función principal es restaurar los procesos que transforman un ser indefenso y
vulnerable en una persona autónoma capaz de dirigir su propia vida y de ocupar su lugar en el mundo.
Ciertamente que no es una terapia sintomática, aunque en su recorrido puedan algunos síntomas
mejorar, ni tampoco es una terapia de apoyo, aunque su aplicación requiere una sólida alianza
terapéutica. Es una terapia de autodescubrimiento porque, inevitablemente, el paciente se va haciendo
consciente de dinámicas emocionales, cognitivas, conductuales y psicosomáticas ocultas, aunque
para ello no siga un método introspectivo clásico. Aunque en su curso se producen
importantes modificaciones conductuales,
conductista,
ni
mucho
menos
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no
podemos
cognitiva, porque
la
decir que
comprensión
sea una
terapia
(en
sentido
el
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fenomenológico del término)
de procesos sentimentales y corporales ocupa un lugar
tanto o más importante que el puro ejercicio intelectual.
La PSI es focal, en el sentido de que se centra en la resolución de un problema que el
paciente encuentra en determinado momento de su vida. Aunque en apariencia este
problema puede ser una situación del mundo externo, siempre tiene una raíz interna, que
es sobre la que se trabaja: la incapacidad del paciente para resolver satisfactoriamente el
problema que le ocupa. En ocasiones, el problema puede ser una experiencia interna
inconcreta y difusa, generalmente disfórica, tal como sentimientos de soledad, vacío,
ansiedad o tristeza. Otras veces puede adoptar una clara apariencia externa y concreta,
como desarmonía en una relación, dificultades laborales o estancamiento profesional. En
cualquier caso, la PSI parte del principio de que una persona que ha alcanzado el pleno
desarrollo de sus potencialidades puede enfrentarse sin sufrimiento a las situaciones más
complicadas y difíciles y resolver sus problemas vitales a su satisfacción. En consecuencia,
mientras que el foco aparente de la PSI es la crisis en la que el paciente se encuentra
inmerso, su foco real es la fase de su desarrollo personal en la que se encuentra bloqueado.
LAS FASES DE LA PSI
No todas las etapas fueron descubiertas al mismo tiempo, ni encontraron su lugar exacto en el proceso
desde el primer momento. Aunque, en retrospectiva, la secuencia puede parecer bastante lógica, no
deriva de ninguna construcción teórica, sino de la experiencia clínica directa y de la observación indirect
de individuos resilientes que parecen superar con facilidad las crisis de su vida. La primera fase sugerida
se llamó "mantener la calma" y procede de la larga experiencia del autor con técnicas de relajación,
especialmente con las de carácter meditativo como el entrenamiento autógeno. Pero pronto se vio
que el aprendizaje de estas técnicas resultaba particularmente difícil para algunas personas, sobre todo
en situaciones de crisis. Un largo periodo de escucha terapéutica y de validación empática era necesario
para estas personas, antes de que pudieran acceder al esfuerzo meditativo. Se antepuso así una fase
previa, denominada "tomar posesión de sí mismo". Las fases siguientes fueron apareciendo de manera
natural a lo largo de la evolución de la PSI. Pronto se vio que, si se emprendían prematuramente, el
trabajo resultaba ineficaz y frustrante; en cambio, procedían con relativa facilidad si la fase anterior
estaba bien consolidada. Así fue como se fueron ordenando las fases, y así es como el paciente
aprende que, si su trabajo personal en una fase le resulta difícil, debe volver a practicar la fase
inmediatamente anterior. La evolución clínica del paciente es tal que, a partir de la cuarta fase, es difícil
considerarle "enfermo" y ciertamente es una persona altamente sana cuando se estabiliza en la fase 7.
Por eso, las siete fases iniciales han sido divididas en tres grupos, respectivamente denominadas
Terapia, Optimización y Creación de Nueva Realidad
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Psicoterapia Secuencial Integradora (PSI): la terapia
Tabla 2. FASES DE LA PSICOTERAPIA SECUENCIAL INTEGRADORA
TERAPIA
TOMAR POSESION: Culpa vs. Responsabilidad
MANTENER LA CALMA: Técnica de autocontrol
MINIMIZAR EL DAÑO: Primer daño vs. Segundo daño
OPTIMIZACIÓN
ENTENDER LA SITUACION: Interna y Externa
DECIDIR LA CONDICION: Meta - Compromiso
ACCIÓN, NO REACCIÓN: Ser causa vs. Ser efecto
CREACIÓN DE NUEVA REALIDAD
DETOXIFICAR: Biofilia y contención
CONTAGIO POSITIVO: Serenidad y autonomía
TRANSMITIR EL PROCESO
FASE UNO. TOMAR POSESIÓN DE SÍ MISMO
Un rasgo característico de la persona resiliente es su convicción de que, sea cual sea la circunstancia
con la que se enfrente, el núcleo central de la solución está en sí mismo. Podríamos continuar la
conocida frase de Ortega y Gasset "yo soy yo y mi circunstancia" diciendo que de lo que se trata es de
ser cada vez más "yo" y menos "circunstancia". Por eso esta fase se llama "Tomar posesión de la propia
vida", reconocerse responsable de todo lo que en ella ocurre. El matiz diferencial entre responsable y
culpable es aquí muy importante. "Responsable" significa "el que responde", el que tiene a su cargo la
situación, el que toma las decisiones y se ocupa de aplicar los medios eficaces para llevarlas a cabo. No
importa cuántas veces salga algo mal, el que se siente realmente responsable de su vida no pierde tiempo
ni energía en lamentarse y sentirse culpable, sino que se aplica a superar las circunstancias adversas y a
convertirse en agente activo de lo que le ocurre. La postura existencial contraria es la convicción de
que hay "alguien" responsable de atendernos, comprendernos, resolver nuestros problemas y
facilitarnos la vida. Esta postura es totalmente correcta y apropiada en un recién nacido y responde a
una realidad incuestionable. Pero el desarrollo personal consiste, precisamente, en ir abandonándola
poco a poco, según se va adquiriendo confianza en la propia capacidad de producir efectos,
aceptando de manera responsable (no culpable) las consecuencias de nuestra existencia. Como en
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tantas otras dinámicas, el progreso desde la dependencia infantil hacia la autonomía madura no es
una cuestión dicotómica, sino un gradiente en el que se encuentran muchos puntos intermedios. Toda
la aplicación de la PSI está enfocada en facilitar este proceso, que, por otra parte, no es sino la
evolución natural del desarrollo humano.
Para muchos pacientes, la primera fase es muy sencilla. Muchos ya la tienen tomada cuando llegan a
la consulta, al menos de manera provisional. La dificultad está en mantenerla cuando las cosas se ponen
difíciles, cuando las circunstancias aplastan la convicción de que uno es dueño de su vida. Viktor Frankl
(1946,1979) dejó su testimonio de que esta dificultad es siempre superable, pero Viktor Frankl era un
héroe fuera de lo común. Muchas otras personas renuncian con frecuencia a la propiedad de su vida en
situaciones mucho menos estresantes, incluso meramente banales. En ocasiones, puede tratarse de
una "regresión al servicio del yo", una renuncia temporal al esfuerzo de existir, un necesario descanso
para reponer fuerzas, como dicen los franceses, un "reculer pour mieux sauter". Otras veces este
retroceso es más persistente, pero, en general, fácil de restaurar a través de la relación terapéutica.
No suele ser acertado en estos casos explicar racionalmente al paciente que "su vida depende de él" o
que "tiene que tomar control de su vida". Posiblemente lo entenderá como rechazo, incomprensión o
como una prueba de que el terapeuta es estúpido, lo cual puede no estar del todo descaminado.
Responderá mejor a un terapeuta que aporte contención (en el sentido winnicottiano), validación
empática y esperanza. Dejar creer a estos pacientes desmoralizados que tenemos la solución de su
vida, lo cual es obviamente mentira, puede ser un primer paso técnico necesario para empezar a
guiarle hacia el descubrimiento de su propio poder personal.
Una tercera posibilidad, que hace el primer paso realmente difícil y laborioso, es la renuncia total a la
posesión de la propia vida. Algunas personas están tan convencidas de su derecho a una existencia
lógica, justa y agradable que nunca reparan en que este derecho implica la obligación de esforzarse
para que así sea. Es inevitable que atribuyan a otros la responsabilidad de las circunstancias propicias
para su felicidad. Como la vida no siempre es fácil ni carente de frustraciones, estas personas
experimentan con frecuencia estados de ansiedad, ira o tristeza, de los que también, invariablemente,
culpan a otros. Su defensa principal es la externalización, que consiste en atribuir la causa de todos sus
problemas a agentes distintos de ellos mismos. En los raros casos en que esta defensa funciona, las
consecuencias caracterológicas más importantes son la sumisión dependiente y la renuncia al logro de los
objetivos personales. Pero lo habitual es que la defensa de externalización fracase repetidamente,
sumiendo al paciente en crónicos sentimientos de indefensión, desvalimiento, inferioridad, impotencia
y/o amargura, irritabilidad, rencor y paranoidismo. Las presentaciones clínicas de esta postura
existencial son muy variadas, desde la personalidad dependiente hasta el trastorno límite, pasando
por combinaciones complejas de rasgos depresivos, paranoides y manipulativos. El fracaso en la primera
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fase es trasversal a la mayoría de los trastornos psiquiátricos graves, aunque puede encontrarse en
personas relativamente asintomáticas, que han tenido la gran fortuna de encontrar un medio que
satisface, más o menos, sus expectativas existenciales.
Tabla 3. TIPOS DE RELACION TERAPEUTICA
ALIANZA TERAPÉUTICA
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE
POSITIVA
NEGATIVA
TRANSFERENCIA DEL ANALISTA
CONTRA-TRANSFERENCIA
RELACION REAL
En todo caso, el progreso en la primera fase depende totalmente de la relación terapéutica. Una
relación en la que predominen la alianza terapéutica y la transferencia positiva del paciente, en la que
no influya la transferencia del terapeuta, supuestamente bien analizado, y en la que su contratransferencia no sólo no sea actuada sino que juegue un valioso papel informativo. La crítica prematura
de la postura existencial externalizadora lleva inevitablemente a la transferencia negativa y al fracaso
de la terapia. La transferencia de los pacientes externalizadores suele ser rápida, y se caracteriza
por una alternancia de dinámicas admirativas, dependientes y obsequiosas con otras de indignación,
frustración y envidia, todo ello aderezado con un importante esfuerzo manipulativo. La reacción
contratransferencial no suele hacerse esperar y, si el terapeuta no descubre pronto la postura
existencial que subyace al comportamiento del paciente, puede encontrarse pronto atrapado en un
círculo ambivalente de omnipotencia y desvalimiento y/o de simpatía y rechazo. Algunos pacientes
atascados en la fase uno son muy demandantes y todos tienen una rara habilidad para activar en el
terapeuta (y en todo el mundo que se ocupa de ellos) puntos débiles y reactividades emocionales
inesperadas.
Tabla 4: EMPATÍA OBJETIVA
EMPATÍA
Ponerse en lugar del otro
Reproducción interna del mundo del otro
Sentir sentimientos ajenos
ECPATÍA
Ponerse en el propio lugar
Separar mundos internos
Diferenciar Sentimientos
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La identificación proyectiva es una muy eficaz maniobra externalizadora, en la que muchos de estos
pacientes son expertos, generalmente porque la han sufrido desde pequeños. En otro trabajo (de Rivera,
2005) he esbozado una herramienta terapéutica complementaria de la empatía, la ecpatia, que ayuda
al terapeuta a zafarse de la identificación proyectiva mejora su comprensión clínica de pacientes que
han sufrido los efectos patógenos de esta defensa. No es este el lugar para elaborar en las aplicaciones
clínicas de la ecpatia, que habrán de esperar a futuros trabajos.
FASE DOS: MANTENER LA CALMA
El descubrimiento de la primera fase de la psicoterapia secuencial integradora se realizó gracias a la
experiencia con pacientes que no podían aprender las técnicas de meditación o que tenían serias
dificultades para practicarlas de manera regular. El rechazo a la vivencia de relajación es uno de los
criterios más fiables para establecer la necesidad del trabajo en la primera fase de la PSI. Tan pronto
como se alcanza una mínima consolidación de la Fase Uno, es oportuno
iniciar el trabajo propio de
la fase siguiente. De hecho, adquirir la capacidad de crear y mantener la calma favorece en gran
manera la consolidación de la primera fase. Esta es una regla general de todo el procedimiento PSI:
Tan pronto como una fase parece fácil, hay que pasar a la siguiente. Tan pronto como una fase se hace
difícil, hay que volver a la anterior.
Mantener la calma no es resistir y disimular la ansiedad, el estrés y la tensión, sino crear un estado
mental especial que es exactamente su contrario, la respuesta de relajación o "relaxation response"
(Benson, 1976). Si podemos considerar la ansiedad como un estado difuso de expectativa temerosa,
definiremos la relajación como el estado difuso de seguridad en que todo está bien y nada malo puede
pasar. Ambos estados tienen componentes fisiológicos, afectivos y cognitivos que les son característicos.
El estado de relajación se induce de manera regular y reproducible mediante técnicas de entrenamiento
de la atención conocidas desde hace miles de años. Por eso, uno de los efectos secundarios del
entrenamiento autógeno (y de otras técnicas de meditación) es aumentar los sentimientos de
autonomía
y eficacia del paciente, al proporcionarle
un procedimiento personal y fiable para
contrarrestar sus estados disfóricos. De esta manera se van reforzando los logros de la fase uno, que a
su vez hacen cada vez más fácil la realización del trabajo propio de la fase dos.
Dejando aparte el entrenamiento autógeno, que fue reconocido
como
una
técnica
médica
respetable desde sus comienzos en los años 30 del siglo pasado, solo muy recientemente ha
empezado a ser profesional y académicamente aceptable la meditación ("mindfulness"). Ello se debe,
sobre todo, al creciente número de estudios demostrando las modificaciones neurobiológicas
producidas por estas técnicas (ver, por ejemplo, Rubia 2009). Por extraño que parezca, es cierto que el
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entrenamiento en la práctica de la concentración pasiva produce una respuesta central integrada, en
todo opuesta a la reacción de lucha-huida y a la reacción de estrés. Basándose en este principio, los
procedimientos milenarios de meditación se han aplicado a funciones terapéuticas, o se han
configurado nuevas terapias basadas en ellos. Para favorecer el estudio comparativo de estas terapias,
he propuesto englobarlas en el nombre común de ASCI Therapies o Terapias por Inducción de Estados
Ampliados de Consciencia (de Rivera, 2010).
Tabla 5. TERAPIAS A.S.C.I. (amplified states of
consciousness induction)
Yoga
Vipasana
Sahaja Meditación
Meditación trascendental
Mindfulness (MBSR)
Neurofeedback
Psicoterapia Autógena
El núcleo central de las terapias A.S.C.I. es el mantenimiento técnico de una actitud atencional
específica, cuyo primer paso es la inhibición de la atención externa (desentenderse del entorno, cerrar
los ojos, adoptar postura sin tensión) y su conmutación hacia la atención interna (observar los propios
procesos mentales, sensaciones físicas, etc.). El segundo paso es la aceptación pasiva de todas las
percepciones presentes, sin permitir
que
interfieran
criterios
de valoración (agradables,
desagradables...), ni de aceptación activa (= interesarse por lo que aparece) ni de rechazo (=esforzarse
por evitar lo que aparece) y sin dejarse llevar por asociaciones ni pretender contrastar las
percepciones internas con recuerdos, explicaciones ni razonamientos. Se produce así un estado de
mera percepción del mundo interno en condiciones de mínima interferencia, tanto por parte de la
voluntad como por otras dinámicas parciales.
En los inicios, este esfuerzo atencional es muy difícil y requiere la instrucción personal directa y la
supervisión por un experto. El entrenamiento autógeno, que es el elemento básico inicial de la
psicoterapia autógena, tiene una muy buena relación esfuerzo/eficacia y puede ser aprendido en unas
diez sesiones de una hora. La repetición diaria de los ejercicios de entrenamiento autógeno mejora
el estado afectivo básico, disminuye la reactividad al estrés, atenúa las tendencias ansiosas e irritables y
mejora la autonomía y la experiencia de eficacia. Sin embargo, y a pesar de estos evidentes beneficios,
muchos pacientes encuentran difícil perseverar en la práctica continuada del método. Esta es otra
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razón por la cual es necesario el apoyo y la guía del terapeuta, con cuya ayuda el paciente puede
detectar y superar los tres impedimentos a la práctica.
El primer impedimento es el esfuerzo. Mantener la calma no es un acto pasivo de abandono, sino un
entrenamiento de la atención que requiere constancia y dedicación. Hay aquí un aspecto
aparentemente paradójico, porque el esfuerzo atencional se describe habitualmente como
concentración pasiva y a veces también como aceptación pasiva. Pero eso son aspectos técnicos de
un procedimiento que hay que aprender, practicar y dominar. Como en muchas otras cosas, es la
práctica lo que hace al maestro. Pero la práctica es imposible si el paciente no tiene compromiso consigo
mismo y con su tarea, lo cual es lo mismo que decir, si no tiene relativamente bien afianzada la Fase
Uno.
El segundo impedimento es la resistencia emocional. En contra de lo imaginable, es muy frecuente
que durante la práctica de la meditación surjan vivencias disfóricas, bien descritas y estudiadas en la
psicoterapia autógena con el nombre de descargas autógenas, menos tenidas en cuenta en otros
métodos. Además de esto, ocurre también que la percepción del estado emocional interno se vuelve
más clara y precisa. Durante el ejercicio de concentración pasiva, el paciente siente mejor su ansiedad,
su tristeza, su ira, que en el estado habitual podrían estar relativamente reprimidas e ignoradas.
Enseguida va aumentando el estado afectivo de ser tolerada durante el tiempo que dure.
El tercer impedimento, más sutil y más difícil de detectar y superar, es la resistencia estructural. Sin
ninguna razón especial, el paciente olvida hacer sus ejercicios o asegura que no tiene tiempo para ello,
aun reconociendo que le sientan bien. O bien su técnica empeora, se deja llevar por distracciones,
interrumpe los ejercicios prematuramente. En todo caso, es evidente que algo está interfiriendo con
su compromiso con la práctica, y que esa interferencia no es la simple molestia producida por la
percepción de emociones desagradables. En otro lugar (de Rivera, 1997; 2001) he descrito como, más
allá de la mera reducción sintomática de la ansiedad, la práctica continuada del entrenamiento
autógeno se acompaña de cambios caracteriales. Estas modificaciones profundas se relacionan con el
descubrimiento progresivo de contenidos traumáticos o contradictorios del mundo interno. El
esfuerzo inconsciente por evitar este descubrimiento y los cambios que le acompañan, muy conocido
en psicoanálisis, es lo que denominamos resistencia estructural.
La psicoterapia autógena ha desarrollado métodos que potencian y estructuran el efecto
autodescubrimiento del entrenamiento autógeno básico. La psicoterapia secuencial integradora ha
elegido otro camino, de más corte cognitivo- conductual, que constituye la esencia de la Fase Tres.
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FASE TRES: MINIMIZAR EL DAÑO
Definimos como "daño" al sufrimiento provocado por una agencia externa que no está bajo el control
del individuo que lo experimenta. Si ésta es la situación, habrá de ser reconocida, pero en su justa
medida, sin exagerarla ni permitir que destruya la integridad personal. Dos errores extremos son
posibles en este momento: Uno es negar el daño, pretender que no existe o que carece de
importancia. El otro es dejarse arrastrar por el sufrimiento, lamentarse, enfadarse consigo mismo y
con el mundo en general, desmoralizarse e interiorizar la experiencia de ataque. Minimizar el daño
consiste en mantener las cosas en su punto, sin negarlas ni empeorarlas con reacciones
autodestructivas. Aquí viene muy bien mantener la calma, porque en ese estado mental es posible
distinguir la parte de sufrimiento creada por las circunstancias y la parte que es de propia creación.
Por muy mal que esté todo, siempre pueden estar peor, y eso es lo que hay que evitar. Minimizar el
daño es reducirle a su mínima e inevitable expresión, lo cual requiere, como primer paso, aceptar
que el sufrimiento existe. Es oportuno establecer aquí un punto importante de discriminación entre
mundo interno y mundo externo, esto es, entre la experiencia subjetiva de daño y las circunstancias
que generan esta experiencia de daño. Qué hacer con las circunstancias externas es una tarea sobre
la que se trabaja en las Fases Cuatro y Cinco. De momento, se trata solamente del trabajo sobre el
mundo interno, que es donde se crea el daño. En seguida descubrimos que el daño tiene un aspecto
primario, inmediato, de respuesta directa a las circunstancias y otro secundario, reactivo al primero.
Distinguimos así entre el Primer Daño, que es natural, inevitable y útil por alertar
ante circunstancias lesivas para el mundo interno y el Segundo daño, que es el sufrimiento evitable e
innecesario producido al intentar desactivar el primer daño.
La tendencia a empeorar las cosas está siempre presente, y ello se debe, en gran parte, a la
confusión frecuente entre ser culpable y ser responsable. Responsable viene de responder; ser
responsable quiere decir que, ante una situación difícil, el sujeto tiene el hábito de buscar salidas y
soluciones. Sentirse culpable es juzgarse, criticarse y castigarse, generalmente para satisfacción de
terceros, que desean esa expiación por razones de dominio, justicia o venganza. Culpar a otros es una
defensa contra sentirse culpable, una forma de hacer que la culpa cambie de sitio, pero sin poner en
marcha la propia respuesta de responsabilidad para que la situación mejore o, al menos, no vaya a peor.
Los "parásitos de la mente" son pensamientos breves y automáticos que se disparan en situaciones
de crisis, y que afectan profundamente al individuo sin que éste sea consciente de ello. La mayoría son
comentarios o conclusiones erróneas, exageradas o distorsionadas, autocríticas o temores avivados a
partir de un motivo real mínimo. Fueron descubiertos por Aaron Beck (1975), que, en la busca de
procedimientos para su erradicación, inventó la Terapia Cognitiva. En las personas afectadas por los
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"parásitos de la mente" todos los reproches y recriminaciones acumulados desde la infancia saltan a
la menor oportunidad. Un enfermo típico, cuando algo se le cae al suelo, en lugar de limitarse a
recogerlo y, como mucho, buscar la manera de reponerlo si se ha roto, entretiene ideas tales como
"soy tonto", "soy un torpe", "que desgracia, lo rompo todo", etc., etc. Otro parásito favorito, que se
dispara ante cualquier decepción es "Nadie me quiere, todo el mundo pasa de mi". Otro paciente,
cuando tiene que hablar con alguien para pedir algo, siente ansiedad y anticipación de rechazo,
vergüenza y ridículo. De todos estos hábitos destructivos, el peor es el "autoestrés" (de Rivera, 2010),
tendencia a dar vueltas a todas las complicaciones y desgracias imaginables que podrían suceder,
hasta generar un estado de agonía que procede, no de los problemas reales, sino de las fantasías que el
paciente se hace sobre ellos. Agobiarse por estar agobiado, con razón o sin ella, es una forma de
autoestrés, uno de los peores parásitos de la mente.
Las primeras técnica para minimizar el daño fueron desarrolladas por la terapia cognitiva de Beck y
después retomadas y perfeccionadas por la psicoterapia cognitivo- conductual. Sin embargo, el
énfasis en el control cognitivo hace descuidar un aspecto esencial del trabajo de esta fase, que
precede a todos los demás: la aceptación del daño. No se puede minimizar lo que no se tiene. La
primera expresión de la vivencia de daño son emociones negativas dolorosas y la segunda estrategias
defensivas para evitar la vivencia de daño. En muchos casos, los parásitos de la mente pueden
entenderse como estrategias cognitivas para escapar de la vivencia de daño y no como causas
primarias de alteraciones emocionales. Como son maladaptativas, no sólo no consiguen su propósito
sino que perpetúan y cronifican los efectos del daño. Otras estrategias maladaptativas son las
actuaciones
impulsivas y la creación de conflictos interpersonales. La psicoterapia secuencial
integradora considera los sentimientos como opiniones tomadas por la parte no racional de la persona,
o, entérminos neurobiológicos, como expresión del procesamiento por el sistema límbico de
información sobre las circunstancias. Por esta razón, lo apropiado no es intentar deshacerse de ellos (lo
cual no es posible) sino todo lo contrario, percibirlos en toda su pureza, absteniéndose de toda
conducta que pretenda evitarlos, es decir, de las estrategias para evitar el sentimiento.
La psicoterapia secuencial integradora ha desarrollado una técnica propia denominada sentir el
sentimiento, que persigue transformar las emociones en sentimientos. El procedimiento es
prácticamente imposible sin una cierta maestría de la segunda fase, mantener la calma. En la práctica de
sentir el sentimiento las emociones dejan de ser una molestia desagradable, para convertirse en una
fuente de información que, ahora sí, puede ser cognitivamente procesada.
ASMR. 2014 - Vol. 13 - Núm. 3
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Psicoterapia Secuencial Integradora (PSI): la terapia
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