Vol.
1,
núm.
1Marzo
2002
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
Psiquiatria Dinámica. Historia y situación actual.
Prof. Dr. Luis Yllá Segura
C/ Rodriguez Arias, 23; 2º puerta 10
48011 Bilbao
Y13438@terra.es
Resumen
El autor define la Psiquiatría dinámica de acuerdo con los siguientes parámetros: Se ocupa no sólo de las
partes enfermas de la personalidad sino también de las sanas, haciéndolas útiles para el tratamiento.
Entiende al Ser Humano como un ente biológico, psicológico y social. Las estructuras yoicas se
desarrollan en grupo. Estas estructuras se determinan por sus partes constructivas y destructivas. La
Psiquiatría dinámica suaviza la terminología nosológica de la Psiquiatría clásica, la cual en algunas
ocasiones fue excesivamente estigmatizante. La Psiquiatría dinámica pone en relación el proceso
patológico con el acontecer social, sin que ello excluya lo somático. Las fuentes principales de la
Psiquiatría dinámica son el Psicoanálisis, la Psiquiatría clásica y la Dinámica de grupos. El denominador
común de la Psiquiatría dinámica, de la Psiquiatría social y de la Antipsiquiatría es su base humanística.
La enseñanza de la Psiquiatría dinámica así como la profilaxis de las enfermedades psaíquicas es posible
sobre todo a través de los grupos de autoexperiencia y de los grupos Balint.
Abstract
The author defines dynamic psychiatry in accordance with the following parameters:
Dynamic psychiatry not only refers to the ill parts of the personality, but also to the sane parts, making
them apt for treatment. The Human Being is considered a biological, psychological and social being. Ego
structures develop as a group. These ego structures are determined according to their constructive and
destructive parts. Dynamic psychiatry tones down the nosological terminology of classical psychiatry,
which on occasions has been excessively stigmatizing. Dynamic psychiatry relates pathological process
with social occurrence, but without excluding the somatic factor. The main sources of dynamic psychiatry
are psychoanalysis, classical psychiatry and group dynamics. The common denominator of dynamic
psychiatry, social psychiatry and antipsychiatry is its humanistic basis. Teaching of dynamic psychiatry as
well as prophylaxis of mental disorders is possible, above all though self-experience groups and Balint
groups.
PSIQUIATRÍA ACADÉMICA Y PSICOANÁLISIS
En la primera mitad y mediados del Siglo XIX se distinguía, por un lado, la llamada Psiquiatría Académica
inaugurada por Griessinger (1817 - 1869) como primer profesor específicamente de Neuropsiquiatría en
Berlín y que decía que toda enfermedad psíquica lo es del cerebro y, por otro, la Escuela o Psiquiatría
clínica representada por Kräpelin, Kahlbaum, etc. Pero nosotros hablaremos de Psiquiatría académica,
clásica o clínica indistintamente, pues, salvo el hecho mas específico de la enseñanza universitaria la línea
que han seguido estas vertientes es bastante similar.
Por otra parte el diagnosticar en categorías finales nació con los progresos del siglo diecinueve, en el
tiempo de los descubrimientos de Rudolf, Virchow y Robert Koch. Esta forma de diagnóstico hacía que la
psiquiatría institucional de gran pesimismo terapéutico fuera catalogada de estática. El enorme
rendimiento de Freud en la investigación del inconsciente y su repercusión en el Hombre y en la Sociedad,
así como los métodos de tratamiento derivados de esto, dieron a la psiquiatría una dimensión
completamente nueva al introducir en ella la forma de pensar dinámica. Simultáneamente la Medicina
General recibió también, aparte del importante hallazgo de gérmenes patógenos y las transformaciones
de células, otras dimensiones mediante resultados de investigaciones bioquímicas, hormonales,
cibernéticas y fisiológicas que trajeron consigo un conocimiento multidimensional sobre las enfermedades.
Esto posibilitó también, el reconocimiento de la importancia de los procesos homeostáticos. Von
Bertalanffy que incluyó el concepto de homeostasis en su Teoría General de Sistemas, estuvo toda su vida
muy unido al psicoanálisis y a la psiquiatría. Erik Erikson decía que "una Psiquiatría dinámica se tendrá
que enfrentar con la íntegra naturaleza del Hombre en sus tres vertientes: corporal, psíquica y social".
Así pues las aportaciones de Freud y sus continuadores se diferencian claramente a principios de siglo del
pensamiento de la Psiquiatría clásica o académica pero tras un marcado divorcio inicial, sobre todo en
Europa, que duró largos años, a lo largo del tiempo y sobre todo últimamente ha habido una progresiva
convergencia y en cierto modo se han ido integrando métodos o conceptos aparentemente muy
diferentes.
El primer contacto que tuvieron el Psicoanálisis y la Universidad fue a través de S. Freud y de E. Bleuler
respectivamente; este contacto en parte tuvo sus dificultades pues pronto E. Bleuler dimitió de la
Asociación Psicoanalítica Internacional por no estar de acuerdo con la estructura autoritaria que Freud
imprimió en la misma.
Entre otros desacuerdos es sabido que Freud pretendió que E. Bleuler enseñase en la Universidad todos
sus nuevos hallazgos pero... en exclusividad o poco menos, a lo que se negó el catedrático suizo quien
con mucha razón en octubre de 1910 le escribió y le vino a decir poco más o menos que la Universidad
era algo "universal" y que ninguna teoría podía tener el monopolio de la enseñanza por muy interesante
que fuese. Parece ser que esta respuesta no le gustó a Freud y a pesar de que Bleuler en adelante explicó
los puntos de vista freudianos entre otros, desde entonces la Universidad y el Psicoanálisis fueron por
caminos distintos: el último se siguió enseñando en institutos privados como bien sabemos, alejados del
ámbito universitario; y la Universidad a su vez, salvo excepciones, no enseñaba lo dinámico o si lo hacía
era tan devaluadoramente que hubiera sido mejor no hacerlo.
Ciertamente me estoy refiriendo a las Facultades de Medicina pero sospecho que no ha sido muy
diferente en las facultades de Psicología.
La consecuencia de lo anteriormente dicho fue que los profesores universitarios de la materia y los
psiquiatras en general no tenían una cultura dinámica dentro del quehacer psiquiátrico salvo en Estados
Unidos en donde las cosas ocurrieron en forma algo diferente que en Europa (Fine R, 1982)
probablemente porque su espíritu más democrático hizo que los psicoanalistas no se sometieran tanto a
las directrices de la Asociación Psicoanalítica Internacional autoritaria ya desde Freud como dijimos antes
y porque además tenían la experiencia de que el psicoanálisis resultó muy útil en el contexto de guerra.
PSIQUIATRÍA CLÍNICA Y DINÁMICA
La integración del Psicoanálisis o lo Dinámico en la Psiquiatría se ha hecho a lo largo del tiempo en formas
diversas y en ámbitos diversos. Podríamos decir que la resultante sería eso que se llama "Psiquiatría
dinámica".
El psicoanálisis ha aportado puntos de vista valiosos a la Psiquiatría en varios aspectos, a saber:
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los conocimientos etiopatogénicos
las patobiografías
los diagnósticos
los ambientes hospitalarios
las caracteropatías
la psicosomática
los tratamientos
la enseñanza
El psicoanálisis no fue algo estático ni siquiera quedándonos en la obra de Freud pues él modificaba
continuamente sus convicciones y asertos según creía que la realidad clínica le iba mostrando cosas
distintas. Mucho mas evolucionó si vemos las obras de discípulos de Freud a veces fieles a las bases
impuestas por el Maestro y a veces claramente disidentes Es así que a veces aportaciones concretas de
unos u otros fueron asumidas e incluso incrementadas en su desarrollo por los psiquiatras de uno u otro
sitio. Esto es lo que ocurrió con las aportaciones de A. Adler, discípulo disidente de Freud y que aportó a
la psiquiatría entre otras cosas la importancia de los factores sociales en el desarrollo y tratamiento de las
enfermedades mentales y a quien se le puede llamar el padre de la Psiquiatría Social. Pues bien,
psiquiatras como H.S. Sullivan, sin formación psicoanalítica pero con buena información, jefe del Servicio
de psiquiatría del Sheppard: Pratt, Hospital en Baltimore, Maryland (1925), desarrolló al máximo las
enseñanzas de Adler en forma de lo que él llamó "teoría interpersonal de la psiquiatría".
Otras veces las enseñanzas de la teoría psicoanalítica en una universidad tuvieron lugar por el contacto
que un profesor determinado había tenido con Freud o con sus continuadores: Es el caso que citábamos
antes de Bleuler o también Brill o Staley Hall en América.
La forma a nuestro entender más importante de acercamiento e integración del Psicoanálisis a la
Psiquiatría Clínica y Académica ha sido la lenta pero continuada infiltración del primero e impregnación de
la segunda de conceptos, de explicaciones, de intereses e incluso de teorías y métodos de diagnóstico y
terapéuticos.
Claro está que en toda formación de un grupo todos sus miembros han de perder individualidad o no hay
grupo y efectivamente también el Psicoanálisis se ha transformado sobre todo en las últimas décadas y
ha limado rigideces y estereotipias solo comprensibles por el aislamiento en que vivió respecto a otras
ciencias, vg. el llamado psicoanálisis ortodoxo cada vez ha ido siendo menos ortodoxo y en cierto modo
ha ido extinguiéndose a favor de las llamadas "psicoterapias de orientación analítica", la investigación
científica ha ido haciéndose cada vez mas, tanto para comprobar teorías como para mostrar la hipotética
eficacia de sus tratamientos en los diversos cuadros nosológicos o problemáticas psicosociales. Los
psicoanalistas van asistiendo cada vez más a los congresos de psiquiatras y lógicamente se van
permeabilizando cada vez mas a las razones y rigor científico de éstos y van perdiendo dogmatismo
aunque todo ello ocurra muy lentamente.
Quizá el reproche que se le podría hacer a la psiquiatría clásica es que ha dedicado mucha atención a las
enfermedades mentales un poco en detrimento del Hombre Enfermo. No cabe duda de que sobre eso es
sobre lo que el psicoanálisis ha querido llamar la atención aunque hay que reconocerlo con una cierta
torpeza de principio ya que Freud con su formación muy neurofisiológica vio lo psíquico como constituido
y constituyente de un aparato mas de la economía: el "aparato psíquico".
A nuestro entender la psiquiatría clásicamente entendida también ha cedido terreno o debería cederlo en
algunas sentencias y posturas recalcitrantes que siempre ha tenido (recordemos cuando se decía que si
una esquizofrenia se curaba es que no era esquizofrenia) y en este sentido y a título de ejemplo, cabe
sospechar que la acción a veces muy rápida de los psicofármacos no es por influencia directa sobre los
delirios y alucinaciones sino indirectamente al retardar y limitar las percepciones internas y por eso quizá
la mayoría de las veces el delirio sigue en la trastienda aunque el paciente este emocionalmente
distanciado del mismo. Esta restricción yoica química (análoga a la restricción yoica psicológica producida
por los mecanismos de defensa), así como la contención ejercida sobre la excitabilidad emocional
bloqueando el sistema límbico podría quizá hacer innecesaria la producción psicótica. Esta hipótesis de
trabajo se ve apoyada por la experiencia de que en determinadas ocasiones la intervención
psicoterapéutica logra efectos antipsicóticos parecidos a los de los psicofármacos.
Otro problema que muchas veces no está claro es que la mayor gravedad del cuadro dependa de una
mayor gravedad de los factores biológicos ( y si no es así, entonces se romperían las garantías de los
diseños basados en que los pacientes escogidos sean homogéneos en su clínica y por tanto en su
causación). ¿No puede ocurrir que la gravedad del cuadro dependa de peculiaridades del organismo
respondiente que reacciona psíquicamente a este factor? Por ejemplo, no se puede excluir que estados de
ánimo levemente depresivos y periódicos con alguna relación con las estaciones del año y que no reciben
el nombre de psicosis en la clínica diaria porque no tienen relevancia estén determinados por factores
biológicos mucho más que melancolías severas, llamadas con razón psicóticas y en donde posiblemente la
severidad de la reacción la deban a una determinada estructuración de personalidad, vg. al "typus
melancholicus" de Tellenbach. Esto puede tener como consecuencia que grupos de estudio consistentes
en ligero trastorno vital del estado de ánimo desde el punto de vista biológico sean grupos más
homogéneos y somatógenos que psicóticos melancólicos graves. Esto no sólo es una elucubración teórica
sino que a veces se deja entrever en la práctica clínica en donde por ejemplo hay casos en que es muy
difícil aceptar que psicosis paranoides y alucinatorias son homogéneas biológicamente.
Puede ser por lo tanto que la clase de cuadro clínico y especialmente su forma clínica (grado de regresión,
instalación de mecanismos de defensa primitivos, etc.), no sean resultante de factores biológicos sino de
factores independientes como una fragilidad e inestabilidad que en caso de necesidad fuerza a regresar a
primitivos mecanismos de defensa. Si esto es así muchas investigaciones hechas estadísticamente hasta
ahora han podido ser hechas con grupos sanos y con grupos no homogéneos si los consideramos
biológicamente.
Otra consecuencia es que no se pueden pues diferenciar las psicosis de las neurosis en base a si
unas son órgano genéticas y otras psicogenéticas, sino sobre una base descriptiva (como hizo el
DSM III) y muy especialmente desde puntos de vista psicodinámicos. La frontera entre neurosis y
psicosis no reside por lo tanto en ser una somatógena y otra psicógena (pues además en las
neurosis el factor biológico es muchas veces muy intenso), sino en los tipos de mecanismos de
defensa y compensación utilizados y con ellos la calidad del Yo y su estructura la cual es
evidentemente mucho peor en las psicosis. Esto explicaría el porqué leves oscilaciones del ánimo no
son influenciables a la psicoterapia y en cambio graves trastornos tímicos se influencian en más o en
menos por la psicoterapia.
NEUROCIENCIAS Y PSICOANÁLISIS
Para los que tengan escrúpulos en aceptar un futuro de eficacia a la psiquiatría dinámica y a sus
tratamientos de psicoterapia me gustaría invitarles a leer el magnífico artículo de E. Kandel en la Am
J. of Psychiatry, edición española de abril del 98, sobre "un nuevo marco intelectual de la psiquatría"
y que entresacando algunos aspectos de interés en este contexto se puede leer:
"Los genes tienen una función de plantilla que no se encuentra regulada por experiencia social
alguna sino en todo caso por mutaciones. Su función es reduplicarse o generar copias de cada gen.
Tienen otra función que se llama de transcripción determinando el fenotipo. Solo un porcentaje
pequeño (10% ?) de genes en cada célula se expresa o transcribe aunque la célula tenga todos los
genes.
La capacidad de modificar la expresión génica a través del aprendizaje es particularmente eficaz y en
la actualidad al aumentar la resolución de las pruebas de diagnóstico mediante imágenes del
cerebro, eventualmente se permite la valoración cuantitativa del resultado de la psicoterapia.
La experiencia sensorial diaria, la privación sensorial y el aprendizaje pueden conducir a debilitar
unas conexiones sinápticas y reforzar otras. Hasta las alteraciones mentales mas psicológicas tienen
que tener una base biológico cerebral y viceversa. El desarrollo, la experiencia social, el estrés, etc.
pueden modificar la expresión génica, es decir las transcripciones. La habituación a largo plazo
recorta las conexiones sinápticas y producen regresión, el entrenamiento al revés. El muñeco de
Penfield se modifica en tamaño de sus diversas regiones como consecuencia del aprendizaje.
Tenemos una memoria implícita que requiere de una memoria inconsciente para las estrategias de
percepción y motoras (cerebelo y ganglios basales) y que muy bien puede ser una demostración
básica de la existencia del inconsciente sobre la que seguir diseñando investigaciones en psiquiatría
dinámica".
PARA UNA DEFINICIÓN DE LA PSIQUIATRÍA DINÁMICA
Como corolario de todo lo anterior, podemos decir que la Psiquiatría dinámica es una psiquiatría en
la que se utiliza el psicoanálisis en toda su extensión como ciencia básica, por consiguiente entiendo
por psiquiatría dinámica, una psiquiatría que incluye el inconsciente, así como también, el campo
social pasado, actual y futuro del hombre que padece y acude al psiquiatra buscando ayuda. Una
psiquiatría dinámica no intenta administrar y manipular la vida del paciente y no se conforma
tampoco con un diagnóstico en latín o en griego, sino que intenta comprender toda la dinámica del
suceso morboso en su juego alterno, tanto en la parte psíquica y sociológica, como también en la
somática. Sobre esta comprensión que abarca también los aspectos constructivos del paciente, esto
es, sus aspectos sanos, sin conflictos sus aptitudes, interés, así como las posibilidades sociales y
psíquicas, intenta la psiquiatría dinámica crear un programa de tratamiento.
Entendemos que la psiquiatría dinámica representa la hipótesis de que todo proceso morboso tanto
psíquico, como psicosocial o psicosomático, enfocado desde el punto de vista diagnóstico, se mueve
dentro de una escala complementaria y móvil (Karl Menninger) que abarca desde la más ligera de
las llamadas reacciones neuróticas hasta la más grave de los estado esquizofrénicos o neurosis
obsesivas.
Esta psiquiatría así orientada ha desarrollado programas de tratamiento, tal y como se realizaron su
mayor parte en América en los 60 últimos años incluyendo todo el equipo de la clínica psiquiátrica
como ayuda terapéutica (Ahuman, Appleby, Henry, Jones, W. Menninger, Linn, Stanton,, Swarte y
en España la Clínica Peña Retama ya desaparecida por razones ajenas al quehacer clínico), lo que
por otra parte no era nuevo ya que hemos de recordar que ya en 1927 un psiquiatra berlinés,
Simmel, que dirigía una gran clínica psiquiátrica en Berlín, la Tegel Nervenklinik, hizo un manifiesto
que transformó la clínica en la primera "comunidad terapéutica orientada según los principios del
psicoanálisis".
Un aspecto muy importante y a veces olvidado es que las tareas de la psiquiatría, no solamente le
interesan a un circulo pequeño de médicos especialistas, sino que ellas son en el más amplio y
profundo sentido una "Community Concern", esto es, una responsabilidad de la sociedad (Robert
Barnes y sus colaboradores). Solamente mediante la aclaración y colaboración de la sociedad actual
y de sus instituciones si hace falta transformándolas, puede llevarse a cabo una terapia de los
pacientes para los que un tratamiento ambulatorio ya no supone ayuda alguna. Nuestra sociedad
hasta hace muy poco e incluso quizá ahora todavía, reaccionaba con miedo y hostilidad ante las
llamadas reacciones esquizofrénicas e ingresaba entonces al enfermo en la clínica. Se lograba pues,
precisamente, lo contrario de lo que debía hacer un tratamiento psiquiátrico orientado
dinámicamente (Martín Crotjahn y Philipp Wells). Una psiquiatría dinámica moderna no es solamente
una disciplina técnica de tratamiento, sino que debe realizar una labor sin prejuicios para el hombre
sano y para su familia; debe influenciar a toda la sociedad previniéndola, aconsejándola y
transformándola. Uno de sus campos es la llamada "Psiquiatría Preventiva".
Una de las tareas más urgentes que tuvo la psiquiatría dinámica en casi toda la Europa allá por los
años 70 era la formación de estudiantes aptos, como también el control clínico frecuente dirigido a
controlar, si los cuerpos técnicos de nuestros hospitales eran aptos y se preocupan por los pacientes.
Estos cuerpos técnicos estaban estructurados en gran parte, según todavía "principios medievales".
Muchos de nuestros manicomios y clínicas causaban la impresión de ser cárceles. La colocación de
más médicos y personal sanitario, es otro problema esencial de hospitales psiquiátricos europeos.
Este problema no se podía solucionar nunca, construyendo edificios modernos para las "citadas
instituciones". Más bien, se debían ver detalladamente los pacientes que en ellos vegetaban, hablar
con ellos e intentar también tratarlos psíquicamente, reintroduciéndolos entonces a una gran parte
de ellos en la sociedad. Detrás de este sistema de hospitalización, se opinaba que los pacientes
considerados como "enfermos mentales endógenos" eran enfermos incurables que no tenían ninguna
esperanza y a los cuales no se les podía entender ni tratar psicológicamente.
Había que hacer pues estudios sobre la situación del enfermo mental en nuestra sociedad y sobre la
actitud de esta frente al enfermo mental, y salvo error u omisión por mi parte, el primer trabajo en
España fue en 1975 el del Prof. M. Ruiz, y concretamente en nuestras latitudes el nuestro de 1979
A iniciativas individuales, como la de William Menninger se les debe, que se les hiciese comprender a
las legislaciones de cada uno de los estados de U. S. A., las necesidades de la población por una
parte y por otra los compromisos necesarios para la formación, enseñanza, investigación y
terapéutica psiquiátrica.
De aquí se concluye que el procurar lograr una formación basada en la psicodinamia y en la
psicología profunda, dentro del marco de la formación del especialista, estará en la responsabilidad
de las asociaciones de psiquiatras y psicoanalistas, así como la responsabilidad de las universidades
y en la mayor parte de la sociedad. Además se tienen que formar psicólogos clínicos, enfermeras,
enfermeros, terapeutas grupales en psiquiatría y terapeutas especializados en arte y trabajo, etc.
Respecto a esta formación, otro punto de vista mencionado sobre todo por Alexander Mitscherlich,
es la carga que supone, para el psiquiatra, sus conflictos. Por este motivo evita él en lo posible,
enfrentarse con la problemática del paciente. Para poder entender y tratar a pacientes psiquiátricos,
en la psicología profunda (o del inconsciente), sería necesario someterse a una formación
complementaria para reconocer la insuficiencia de la formación propia; psicológicamente
correspondería esto, a una ofensa narcisista, y pondría en duda, al mismo tiempo, la identidad
profesional existente. Además se tendría que tener bastante más tiempo para los pacientes que lo
que se suele tener hasta ahora. Sin embargo, el médico de hospital, no dispone de este tiempo, a no
ser que hiciese sus trabajos administrativos, después de haber terminado la jornada laboral o los
fines de semana.
La investigación de la psiquiatría dinámica, orientada psicoanalíticamente, no intenta de ninguna
manera crear solamente modelos psicológicos experimentales, sino que se ha dedicado también a la
experimentación de los diversos estados del Yo y a las capas del consciente y subconsciente
(algunos nombres deben ser, en este sentido, representantes para muchos: Lawrence Kubie, Mentor
Gill, Margaret Brenman, Charles Fischer, Lawrence Stross, Howard Shevrin). Otra dirección de
investigación, en la Psiquiatría dinámica, se concentra esencialmente sobre el análisis y la reflexión
de lo que sucede entre el psiquiatra y su paciente en la situación terapéutica, y el efecto que esto
tiene (Ekstein y Wallerstein, Fabian, Hall, Luborsky; Mowrer y Sargent, Modlin, Faris y Voth; Stone,
Gertrude Ernst Tiche, Wallerstein y Robbins y otros).
Me parece que la labor más importante que tiene que desarrollar la psiquiatría dinámica es dedicarse
a la formación psiquiátrica, en el sentido del dicho de Menninger: "Brains before bricks".
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