García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55.
http://hdl.handle.net/10401/4665
Artículo original
¿Qué desvela
hipocondriaco?
la
psicoterapia
sobre
el
paciente
García Arroyo, José Manuel1*, Domínguez López, María Luisa2, Fernández-Argüelles
Vinteño, Pedro3, García López, Olga4.
Resumen
En la concepción actual cuando hablamos de hipocondria nos referimos al miedo a padecer una
enfermedad somática grave o bien a la convicción de que ya se tiene, basándose en
manifestaciones físicas banales o inconsistentes y que puede llegar a producir un deterioro
social, laboral o familiar. Se trata de una alteración que, como sabemos, ocasiona consultas
médicas frecuentes y conlleva un importante gasto en atención y pruebas. En nuestra
presentación intentaremos esclarecer algunos aspectos psicológicos del trastorno que no quedan
suficientemente aclarados en las modernas concepciones sobre el mismo, particularmente
aquellos que producen y/o mantienen la alteración y las relaciones de este con otros cuadros
clínicos (ansiedad, obsesiones, fobias, etc). Para lograrlo, hemos tomado una muestra
suficientemente amplia de pacientes hiponcondríacos sometidos a psicoterapia (de corte
analítico), de los que aquí presentaremos solo dos para facilitar la exposición. La actuación
psicoterapéutica permite una observación clínica directa, ya que a lo largo de ella puede
obtenerse un suficiente número de enunciados de los pacientes, donde cada uno de ellos revela
un aspecto particular del problema sometido a estudio, como para lograr los fines que nos
proponemos. Por otro lado, la posición del psiquiatra frente al paciente es óptima para la
investigación, ya que actúa mediante la escucha atenta no influyendo en la presentación y
recogida de dichos enunciados.
Recibido: 31/10/10 - Aceptado: 29/12/10 Publicado: 17/09/11
* Correspondencia: jmgarroyo@us.es
1, 2, 3 y 4 Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina de Sevilla.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O.
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Introducción
El término "hipocondria" viene del griego "hypocondros" que significa "debajo del cartílago",
haciendo referencia a un lugar específico bajo las costillas y fue utilizado inicialmente por
Hipócrates para referirse a esta región anatómica a la que muchos pacientes pertenecientes a
este grupo hacían referencia al describir sus molestias; se creía entonces que en ese lugar se
acumulaban los vapores causantes del mal. Galeno creó la noción de enfermedad hipocondríaca
privilegiando en sus descripciones los síntomas mentales y, más tarde, Falret lo identificó como
una trastorno mental autónomo, concretamente un tipo de neurosis; en este mismo sentido
quedó plasmado en el DSM-II, donde se abrió inicialmente al campo de las clasificaciones
internacionales (1). La definición moderna aparece con Gillespie (2) quién la entendió como
"una preocupación mental con respecto a una enfermedad mental o física, real o supuesta".
Hablamos de un trastorno bastante frecuente en las consultas tanto de medicina general como
psiquiátricas. Vallejo (3) indica que el 10-20 % de la población normal puede presentar
preocupaciones hipocondríacas en algún momento de su vida, si bien solo una parte de esta
masa puede diagnosticarse de "hipocondria" de acuerdo con los criterios diagnósticos actuales
requiriendo entonces atención psiquiátrica; en tal caso, se han barajado cifras que pueden
variar del 4 al 6 % (4-6)
Consiste la alteración a la que aquí nos referimos en un temor excesivo a padecer una
enfermedad somática grave o bien, en la convicción persistente de que ya se tiene, basándose en
manifestaciones físicas banales o sin consistencia clínica. El paciente mantiene sus afirmaciones
a pesar de los resultados negativos de las exploraciones y exámenes médicos realizados y de las
explicaciones reiteradas de los diferentes profesionales de la salud acerca de la inexistencia de la
enfermedad a la que hace referencia. Tales directrices hacen que hablemos de una auténtica
patología psíquica dado que prevalece el temor o la falsa creencia del sujeto sobre las notas de
realidad que se le muestran, aunque no llegue a ser delirante. Si se diera esta última
eventualidad se excede el problema que ahora estudiamos para entrar de lleno en el "t. delirante
somático".
La preocupación del hipocondríaco le lleva a un malestar tan intenso y persistente que puede
seguirse de deterioro social, laboral o familiar, acompañándose de consultas médicas frecuentes,
exigencia de pruebas, posibilidades de automedicación y yatrogenia, con todo lo que implica de
gasto y esfuerzos por parte de un sistema sanitario, ya de por sí sobrecargado.
En última instancia, los expertos no parecen ponerse de acuerdo sobre la hipocondria, como
puede observarse en las nosografías al uso. Así, tanto el DSM-IV (7) como la CIE-10 (8), la
incluyen en los "t. somatomorfos" pero la segunda de ellas la asocia al grupo de los "t.
neuróticos", lo cuál parece más acertado si bien no lo es tanto que la "dismorfofobia" quede
dentro de la misma categoría. Tampoco las directrices actuales aclaran si nos hallamos ante un
trastorno de la personalidad o se asocia a otras alteraciones psicopatológicas (9-12); debido a
ello y como una forma de solucionarlo, se ha diferenciado entre "hipocondria primaria" y
"secundaria", según aparezcan las manifestaciones antes que cualquier otro trastorno mental y
domine el cuadro o, por contra, se relacione estrechamente con otra patología, como es el caso
de la ansiedad o la depresión.
El objetivo que perseguimos en este trabajo consiste en aclarar algunos mecanismos
psicológicos que intervienen en la hipocondria perteneciente al campo de la "neurosis", que
tiene como características las siguientes: inicio temprano, evolución crónica con oscilaciones
dependiendo de las circunstancias personales, la angustia se halla centrada en el cuerpo y sus
manifestaciones y no presenta síntomas psicóticos, tal como la psiquiatría los entiende. No
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obstante, somos conscientes de la dificultad que existe en encontrar un cuadro hipocondríaco
"puro", en el que no aparezcan otros síntomas neuróticos (fobias, obsesiones, etc), pero su
aparición no va a ser algo nuclear en el cuadro clínico considerado. Hemos seleccionamos en
nuestro estudio esta forma de hipocondria ("primaria") porque creemos que contiene una serie
componentes subjetivos específicos, distintos por completo de aquellos asociados a otros
síntomas psíquicos diversos centrales en el cuadro, como es el caso de las depresiones, cuyos
elementos a considerar forman parte de una dinámica distinta (p. ej. depresiva).
El presente estudio resulta factible debido a que nuestras consultas especializadas se
constituyen en el medio ideal para que los hipocondríacos se expresen con toda naturalidad, al
hallarse libres de petición de pruebas, exigencias de resultados o discusiones interminables
sobre los (posibles) diagnósticos.
Material y método
El material procede de un conjunto de pacientes hipocondríacos (total: 6), diagnósticados según
criterios de la CIE-10 (8) y sometidos a psicoterapia (de corte analítico). De ellos presentamos
aquí, como referencia, a dos pero teniendo en cuenta que los hallazgos en ellos se confirman en
los restantes.
* Caso nº 1 (P-1). Varón de 32 años de edad, casado, sin hijos, dedicado inicialmente
al negocio inmobiliario y que, al caer éste, trabaja en telefonía móvil. Consulta por su
constante preocupación por supuestas dolencias físicas, especialmente cardíacas.
Afirma: "Creo que jamás me encuentro bien, pues siempre estoy pensando que me
puede dar un infarto". Se añade una constante autovigilancia ("me tomo el pulso varias
veces al día para ver cómo está mi corazón") y las continuas demandas de atención y
pruebas a su médico de familia, quién hace tiempo le aconsejó que visitara a un
psiquiatra.
Considera que esta actitud la ha tenido siempre, "desde que recuerda", pero a partir del
cambio laboral ha ido a más, lo que le ha impulsado a consultarnos ("yo me encontraba
bien en el trabajo que hacía, estaba muy entretenido, ganaba mucho dinero y se me
olvidaba la enfermedad, pero ahora no me gusta lo que hago y ya el trabajo no es una
distracción para mí"). Desde el cambio precitado se encuentra casi siempre en situación
de baja laboral y eso lo pone peor "por tener más tiempo para pensar".
* Caso nº 2 (P-2). Mujer de 35 años, soltera, vive con su madre y un hermano más
pequeño divorciado y trabaja en unos grandes almacenes. Siempre se ha encontrado
preocupada por padecer cáncer y ha visitado numerosos profesionales con gran temor
de que le confirmen la enfermedad que ella intuye puede sufrir. En muchas ocasiones,
se halla convencida de tener un "cáncer de vientre" debido a molestias que suele
presentar y que su médico de familia le ha diagnosticado de "gases". "Yo me escucho
mucho y me alarmo bastante cuando siento una punzada abajo, porque en ese momento
creo que me está ocurriendo lo peor". Ha visitado a bastantes ginecólogos con
resultados negativos en los exámenes ("A menudo he querido que me repitan la
ecografía, porque creo que al médico se le ha escapado algo. Incluso, he ido a la consulta
al día siguiente de haberme hecho la prueba").
Cuando tiene tiempo libre se encuentra bastante peor, pues piensa más en el problema;
ha habido ciertos momentos en los que no ha podido más y se ha ido a urgencias para
que la exploren, creyendo tener un tumor con metástasis y cualquier signo lo interpreta
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en este sentido. En los últimos meses se encuentra triste y sin ganas de salir, llegando a
sentirse auténticamente enferma, porque "ningún profesional da con la tecla de lo que
tengo". Este empeoramiento ha sido aprovechado por su ginecólogo para derivarla al
psiquiatra.
El método que empleamos se inserta directamente en el proceso de la psicoterapia en el que es
posible realizar una observación clínica directa. Esto se debe a que durante las sesiones el
médico se encuentra en una actitud atenta a cuanto dice el paciente, dejando de lado todo
aquello que no sea pertinente a la propia escucha (creencias personales, teorías psicológicas o
psiquiátricas, juicios de valor, preocupaciones, etc). A partir de ahí, se obtiene un abundante
material verbal espontáneo o no influido por el observador que refleja de modo fiel qué les
ocurre realmente; es éste el que se ha registrado en las distintas entrevistas y el que mostramos
seguidamente. Añádase, que cada uno de los distintos enunciados anotados va a dar cuenta de
algún aspecto particular del problema, complejo en su estructura, y que el propio paciente
descompone analíticamente ante nosotros sin proponérselo.
No obstante, diremos que no todas las verbalizaciones halladas en las entrevistas son
interesantes para la investigación, dado que los pacientes producen abundante material de
deshecho debido a razones diversas (quejas, expresiones meramente sintomáticas,
justificaciones, repetición de frases escuchadas antes, causar buena impresión, etc). De ahí, que
hayamos dividido los enunciados en "útiles" e "inútiles" (13) donde los primeros, que plasman
mejor la experiencia del hipocondriaco, aparecen bien aleatoriamente o tras intervenciones
tácticas puntuales (p. ej. indicándole que la finalidad de la terapia no es interpretar pruebas
médicas). Como cabe suponer, en el caso del hipocondríaco muchos enunciados "inútiles" se
deben a que suelen ser repetitivos con las molestias que dicen sentir y con los recorridos
médicos realizados.
Resultados
El paciente hipocondríaco se halla sometido a numerosos "bucles mentales" de los que le es
imposible escapar; para proceder a su descripción vamos a seguir un orden, que ahora
separamos en diferentes apartados:
Las sensaciones físicas
El inicio del problema podría encontrarse en la presencia de inevitables sensaciones físicas
procedentes del cuerpo, ya que éste jamás se encuentra completamente silente, siempre produce
alguna manifestación sensorial detectable. Dichas sensaciones no son percibidas por el paciente
como en el resto de las personas, ya que se encuentran extraordinariamente aumentadas (P-1.
"Reconozco que cuando siento un pinchazo en el pecho, es como si me lo atravesaran con un
instrumento". P-2. "Cuando estoy en mi casa de repente noto una presión o calambre en el
vientre y creo que no lo puedo resistir; es demasiado agobiante para mí").
La anómala dirección de la atención
Lo anterior parece conectarse con la atención excesiva que el individuo estudiado tiene sobre su
cuerpo. Quiere decir que mantienen una hiperalerta o hipervigilancia en relación a este último,
tanto como para no poder apartar dicha atención del más mínimo signo físico (P-1. "Mi mujer
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me dice que yo me escucho mucho..., se refiere a que estoy demasiado pendiente de mí, de mi
cuerpo y de lo que está sucediendo ahí dentro". P-2. "Mi madre se ha dado cuenta hace tiempo
de que estoy muy pendiente de mi misma, de mi vientre y me dice que estoy siempre con lo
mismo, que soy un poco pesada con ésto").
La dirección anómala de la atención del hipocondríaco ha recibido en psicopatología un término
muy adecuado: "paraprosexia" (14). Hablamos de lo apropiado del vocablo porque el paciente
parece desconectarse perceptivamente de su entorno (prefijo "para"), mientras tanto se centra
absolutamente en sus producciones somáticas (P-1. "Muchas veces me hablan y no me entero,
pero no lo hago queriendo, sino que estoy en mi mundo.... pero ¿cuál es mi mundo? Mi mundo
es mi pecho y mi corazón, que no van bien aunque nadie lo crea". P-2. "Mi hermano me dice
que últimamente estoy muy callada, pero él ni se figura que yo estoy sufriendo al estar pendiente
de lo que siento dentro de mí. Reconozco que esto no es muy normal". "Mi madre me ve
despistada y es que no echo cuenta, porque estoy en lo mío"). La falta de atención
frecuentemente, por lo continuado del fenómeno, provoca enfados en quiénes le rodean, sobre
todo cuando tienen que realizar alguna tarea que no hacen bien o se les olvida.
La "afirmación básica"
Lo expuesto puede comprobarse en el discurso del estudiado que se halla ocupado, casi en
exclusiva, con aquello en lo que vuelca su atención. En este sentido, el contenido del discurso es
monótono y machacón (monotemático), pues se encuentra centrado casi por completo en: las
molestias, las visitas médicas, las pruebas realizadas, los nuevos síntomas, etc. De ahí que la
escucha resulte agotadora para aquellos profesionales que los atienden y que obliga hacer
intentos para que cambie de tema (dilación) aunque no se logre. Hablan de aquello que ocupa su
conciencia, mostrando la desviación que presenta la atención.
Con esta actitud del paciente no es raro que se produzca la amplificación de las sensaciones
somáticas. Dichas sensaciones se experimentan en la conciencia como intensas, nocivas e
inquietantes, es decir, quedan completamente deformadas. Noyes (1) considera a este fenómeno
de "autoescrutinio" intenso como un mecanismo patogénico de la hipocondria y Jaspers (15)
había reparado en cómo la atención puede exagerar las sensaciones, mientras que la distracción
hace que se olviden y disminuya su poder.
Las sensaciones intensificadas, debido a la atención desviada sobre el cuerpo (paraprosexia),
son de mínima importancia para el médico, quién las considerar carentes de la gravedad que le
otorga el consultante, llegando a entenderlas como distorsionadas y hasta estúpidas, lo que
irrita al paciente (P-1: "El otro día estaba sentado escribiendo algo en mi ordenador y la mano
se me durmió, sentí entonces un acojono impresionante, pensaba que me moriría en ese
momento. Al día siguiente se lo conté a mi médico y vi dibujarse en su rostro una inoportuna
sonrisa. Salí de allí más alterado de lo que entré").
No es extraño que, sobre las sensaciones transformadas subjetivamente en molestias físicas, se
monten interpretaciones erróneas que, sin tener una significación patológica, pasan a tenerla.
En esta línea, creen sufrir una enfermedad grave (infarto o cáncer, en los dos investigados) que
aún no ha sido diagnosticada o que se le ha pasado por alto al personal que les ha atendido. A
menudo, no se les puede persuadir de lo contrario y, como creen en su certidumbre al menos de
modo transitorio, suelen responder mal al ser enviados al psiquiatra, ya que descartan de
entrada cualquier problema psíquico (P-1. "No entendía cómo mi médico me mandaba al
psiquiatra ¡a un psiquiatra nada menos!, pues yo no tenía nada mental. Después de un tiempo
de hablar con vd. lo veo de otro modo"). La psicoterapia, en este sentido, tiene un efecto
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beneficioso, a saber: desviar el origen del problema desde el cuerpo a la mente, de manera que
se introduce al "sujeto" en un problema de apariencia física.
A su vez, la idea (anómala, sobrevalorada) acerca de la existencia de una enfermedad, por lo
demás inexistente, va a producir de nuevo una desviación de la atención sobre el cuerpo y
también la amplificación de las sensaciones y de ahí a la falsa interpretación, cerrándose el
bucle. Cuando todo esto se halla organizado, el paciente se introduce en una serie de "líos
mentales" de los que le va a costar trabajo salir, pues comienza todo el periplo de consultas
médicas, pruebas, etc, que no hacen sino volver a centrar aún más la atención en la enfermedad
y a no atender otros aspectos de su existencia que ahora quedan relegados a un segundo plano.
Tan solo las comprobaciones, mediante la obtención de un resultado negativo en alguna prueba,
puede disipar el fenómeno pero solo de modo transitorio asemejándose bastante a los "rituales
de comprobación" de los obsesivos.
Aquí es justo donde comienza el empobrecimiento psicológico del paciente (P-2. "Creo que me
he metido yo sola en un problema imponente, pues estar tan centrada en este asunto ha tenido
consecuencias nefastas en mi vida. Entre ellas tendré que decir que, lamentablemente, he dejado
de salir con mis amigas y mi mundo se ha reducido bastante"). De ahí el deterioro (social,
familiar, laboral, de pareja, etc) que produce esta anomalía, ya que casi no existe otro contenido
en la conciencia y en las derivas comportamentales que la enfermedad, desestimando otras
facetas que podrían ser enriquecedoras. La psicoterapia del hipocondríaco procura suministrar
contenidos que rivalicen con la idea sobrevalorada de enfermedad y que enriquezcan un aparato
psíquico en franco retroceso (ver figura 1).
Naturaleza de la "afirmación básica"
Cabe preguntase ahora: ¿de qué naturaleza es la afirmación del paciente que le lleva a pensar
que padece una enfermedad a pesar de las pruebas en contra?
No podemos decir que el hipocondríaco desempeñe el "rol de enfermo", como se ha dicho
frecuentemente, ya que si dialogamos con él suficiente tiempo nos damos cuenta de que la
"afirmación básica" sobre la patología que padece tiene un valor incierto. En efecto, si el
paciente tuviera la convicción plena sería un delirante o un auténtico enfermo y realizaría la
"conducta de enfermedad" en consonancia con la patología que cree padecer (p. ej. tomar un
tratamiento). Por contra, si sigue una serie de pasos de búsqueda constante de un diagnóstico
(petición de consulta, radiografías, análisis, visitas a especialistas, etc) es que aún no lo tiene
claro y busca incesantemente la confirmación. Observemos los siguientes diálogos (M: médico,
P: paciente):
* P-1:
P: Yo siempre estoy con lo mismo y creo que vd. estará harto de mí. Perdóneme si le doy
la lata, pero creo que tengo una enfermedad cardíaca grave y eso no me deja vivir en
paz.
M: ¿Lo cree de verdad?
P: Si, bueno..., yo...yo. En realidad, no lo sé. Quiero que mi médico me diga qué puñetas
me pasa porque así no puedo vivir. En realidad, él no me echa ninguna cuenta...
* P-2:
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P: Mi vida es la enfermedad y no puedo pensar en otra cosa aunque ya me gustaría a mí.
Sé que vd. me ha dicho muchas veces que le doy muchas vueltas al tema, pero no me lo
puedo quitar de la cabeza y a veces me agoto. Pienso que tengo una enfermedad
incurable.
M: ¿De veras lo cree?
P: Bueno, en ello estoy, intento que entre el estúpido de mi médico, perdone por la
expresión, y mi ginecólogo me la diagnostiquen. Si le soy sincera, creerlo creerlo de
verdad pienso que no, aunque a veces parezca muy convencida.
Los pacientes estudiados no desempeñan el "rol de enfermo", sino que acuden al médico a
relatar sus molestias para ser diagnosticados definitivamente. En cambio, si que se acoplan a
dicho papel los enfermos diagnosticados o bien, aquellos que se provocan una enfermedad que
no padecen y que se incluyen en el grupo de simuladores y quiénes padecen el síndrome de
Münchhausen, tal como tuvimos ocasión de estudiar (16). El hipocondríaco suele hallarse en
una búsqueda perpetua debido al valor heurístico de sus afirmaciones sobre la enfermedad; de
ahí, que se encuentre poseído por el temor casi continuo de hallarse enfermo y es este el que
deforma su sistema de pensamiento y que le hace caer de lleno en el campo de la neurosis (en
los casos estudiados).
Ahora bien, suele suceder que frente al médico el hipocondríaco se muestra aparentemente
convencido de tener una alteración, mas este aspecto tiene una explicación dialéctica: a medida
que el médico presiona indicándole que "no tiene nada", el paciente más se reafirma en su
patología. Hemos observado cómo en las sesiones que tuvimos con ellos lograron tranquilizarse
en relación a la "afirmación básica" (P-2. "Cuando vengo aquí y me escucha veo que me
entiende, siento que tengo que ser menos hostil para defender mi terreno y me tranquilizo. En
cambio, cuando voy a mi médico, me pongo negra pues sé lo que está pensando y es como si
tuviera que demostrarle constantemente que estoy bastante enferma"). Aquí podemos ubicar el
síntoma en una dimensión intersubjetiva, tal como Lacan (17) nos ha enseñado.
Por consiguiente, el paciente intenta demostrar al facultativo que tiene razón en contra de los
criterios expertos de éste, digamos que puede llegar a convertirse en un rival imaginario del
médico. En este orden de cosas, puede ser agresivo con este último tan pronto como le niega el
estatuto de "candidato a ser enfermo" y, tanto es así, que si el especialista rechaza su postura
puede agredirlo verbalmente o, incluso, llegar a descalificarlo buscando ayuda en otro lugar; en
tal caso, el médico se convierte en un simple deshecho del paciente, ya no tiene utilidad para él
dirigiéndose a otro lugar. Esto nos lleva a que el hipocondríaco requiere el lugar de la escucha
para las molestias somáticas que presenta.
Evidentemente, el paciente no puede ni quiere desconfigurar o eliminar aquello que le mantiene
en vilo: la enfermedad y la relación tan particular que mantiene con el sistema sanitario y sus
componentes. Esto se opera de tal forma que ni está dentro del campo de la enfermedad, como
enfermo diagnosticado, ni tampoco fuera, en tanto individuo sano. Se encuentra en un lugar
medio, en los límites de la enfermedad, en los límites del sistema, tanto como para poder
calificado de "pendiente de un diagnóstico definitivo". El movimiento derivado de este estatuto
tan particular es fundamental para él y podemos decir que es constituyente de su vida en esos
momentos, de ahí que no sea tan sencillo hacerlo desaparecer.
Intelección sobre el origen de las manifestaciones del hipocondríaco.
Ahondando en los datos que tenemos hasta ahora, podemos afirmar que estos sujetos dirigen la
mirada hacia su propio cuerpo y en este movimiento dejan de preocuparse por otras
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dimensiones de su existencia que no sea aquel. Freud (18) resaltó la actividad narcisista tan
acusada de estas personas.
De este modo, el hipocondriaco se halla tan absorto en sí mismo que se desentiende de quiénes
le rodean (mujer, padres, hijos,...) y, a decir verdad, no les importa demasiado los pesares que
les causen, ni las molestias o los gastos que ocasionan al personal sanitario o al sistema,
llegando incluso a tomar una postura demandante y, como hemos visto, hasta agresiva (P-2.
"Creo que en algún momento, sin querer, me he puesto un poco borde con mi médico de
cabecera, pues le he exigido que me haga un análisis y él se negaba ya que sabía que no iba a dar
ningún resultado").
Estos sucesos que estamos presentando vamos ahora a representarlos en el llamado dentro del
ámbito de la lógica "Cuadrado de Apuleyo" y en él expresaremos la dirección de los intereses del
paciente. Se descubren varios movimientos dignos de estudiarse (ver figura 2):
a) Desplazamiento de la conciencia del otro hacia el cuerpo propio. Implica que quiénes le
rodean tienen que poner a este último en primer plano, ya que requiere toda la atención dirigida
hacia cuerpo y a los "terribles" pero supuestos síntomas que se producen en él. Todos deben
estar pendientes de las alarmas de su cuerpo, lo mismo que él lo está (P-2. "Cuando me pongo
mal quiero que estén todos a mi lado y si es preciso que llamen al médico para que venga a
visitarme. También me ha sucedido en el trabajo, donde no puedo soportar que mis compañeras
no estén conmigo en esos momentos tan malos"). Evidentemente, el médico también debe
ocupar ese mismo lugar pues, de lo contrario, será objeto de acusaciones, cuando no de
reclamaciones. Del psiquiatra espera, al menos inicialmente, que se halle atento a su cuerpo,
pero de ahí tiene el especialista que salir para establecer una relación diferente.
b) Desplazamiento de la conciencia propia al cuerpo propio. Este vector explica que el
hipocondríaco se halle pendiente de su cuerpo y no atienda a otros aspectos, como es pensar en
nuevas alternativas o simplemente darse cuenta de lo que le está sucediendo. Se trata del
desinterés más absoluto por la vida mental propia y de los demás lo que lleva, una vez más, a su
propio deterioro. En síntesis, quiere decir que muestra una arquitectura psíquica elemental
fracasando la actividad de sus representaciones mentales, que son las que le llevarían a una
posible salida del problema, siendo su vida psíquica bastante chata y empobrecida (P-1. En una
de las primeras entrevistas: "Me han planteado que piense que lo mío es psicológico, pero yo me
he negado en rotundo. A decir verdad no tengo demasiado interés en ahondar en nada, así es
que eso es lo que tenemos").
c) Desplazamiento del interés desde el cuerpo del otro al propio. Indica una retracción en la que
el cuerpo del otro ya no tiene el más mínimo significado para el paciente, salvo si está enfermo,
en cuyo caso se produce de repente como un despertar del interés. También se explica por esta
vía la pérdida del deseo que suelen mostrar (P-1. "Últimamente no me ocupo de mi mujer; ella
se ha dado cuenta y me lo dice. Ve muy raro que no tenga apetencia con el poco tiempo que
llevamos casados").
En la figura 2 se muestra cómo todos los vectores convergen directamente en el cuerpo propio,
el centro de todo, lo que se asocia con el repliegue desmesurado sobre éste. Ello le convierte,
cuando el cuadro hipocondríaco se halla organizado, en un ser incapaz de contactar
auténticamente con los demás, imposibilitándose el "encuentro humano", en el sentido de
Buber. La psicoterapia con estas personas debe seguir justo el camino inverso que recorren
espontáneamente y para ello, es fundamental una vuelta a los propios procesos mentales, dado
que ahí es donde el paciente puede hacer una intelección del problema que le ocupa; esto
significa introducir al "sujeto" que falta en toda la trama establecida.
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Conclusiones
La hipocondria, ya conocida por médicos de la antigüedad como Hipócrates, Areteo de
Capadocia o Galeno, hoy en día se entiende como el temor a padecer una enfermedad o la
convicción de que ya se tiene, a pesar de que la realidad desmienta cualquier alteración
anatomo-fisiológica. No existe en la actualidad un acuerdo entre los distintos autores sobre si se
trata de un síndrome, una enfermedad, una categoría concreta, un modo de ser, etc, y así puede
observarse en las clasificaciones con las que contamos. Además, son pocos los textos publicados
sobre esta materia; incluso, el mismo Freud nunca le consagró un capítulo especial y lo que dijo
sobre ella se encuentra disperso en distintos trabajos. Esta actitud generalizada parece
corresponderse con que la hipocondria se infiltra en cuadros mórbidos muy distintos
(depresiones, síndromes predemenciales, psicosis, cuadros orgánicos, t. adaptativos, etc), de ahí
su falta de exclusividad y la dificultad de ser aislada en numerosas ocasiones. No obstante,
hemos optado aquí por dedicarnos a investigar en esta materia y a entresacar aquellos
componentes psicológicos que intervienen en la producción y/o mantenimiento de la alteración.
Para lograrlo, hemos tomado pacientes que podrían diagnosticarse de "neurosis hipocondríaca"
o de neuróticos en quiénes la manifestación predominante de sus cuadros clínicos es la
preocupación por la enfermedad, lo que no quiere decir que no muestren otros síntomas (fobias,
anancasmos, etc), pero no son los más importantes.
A estas personas las sometimos a un tratamiento psicoterapéutico con cierto éxito, a pesar de
que Freud (inicialmente, en 1884) incluyera la hipocondria en el campo de la Aktualneurose y,
en consecuencia, proscribiera el tratamiento psicoanalítico debido a la imposibilidad de crear un
nexo transferencial efectivo. El mismo Gillespie (2) habló de ausencia de respuesta en este tipo
de intervenciones. Se trata de afirmaciones que hoy en día no se sostienen ya que contamos con
un arsenal técnico mucho más elaborado para poder abordarla.
Pues bien, la psicoterapia nos ha servido también como actividad investigadora dado que la
actitud del médico coincide con la observación del discurso del paciente. A partir de ahí, se
recoge un abundante material verbal, sobre todo cuando el investigador abandona sus quejas y
puede analizar el problema; es entonces cuando fluyen los "enunciados útiles" que nos
posibilitan la intelección del problema. La condición es que el observador sea completamente
aséptico en la recepción de los enunciados, no poniendo nada de su persona en la tarea; trátase
de una actitud metodológica que en otro lugar hemos denominado "descontaminación de la
observación" (13).
Con semejante proceder, creemos haber logrado los objetivos del presente trabajo al descubrir
que:
a) El paciente intensifica las sensaciones cenestésicas, conectado con la excesiva atención
dirigida hacia el cuerpo, tanto como para resaltar cualquier modificación fisiológica por pequeña
que esta sea. Pero, como ha señalado Schilder (19), el cuerpo del que aquí se trata no es el que se
ve, sino el que no es visto; una precisión que diferencia bien la "hipocondria" de la
"dismorfofobia", fenómenos psicopatológicos completamente distintos y que no deberían
hallarse en el mismo apartado.
b) La discursiva del hipocondríaco se relaciona precisamente con qué le preocupa, encontrando
expresiones referidas siempre al mismo asunto, lo que produce aburrimiento en el oyente no
solo por su repetición, sino porque se trata de un discurso desubjetivado, es decir, que el
"sujeto" no aparece por ningún lado o, si acaso, de modo evanescente.
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c) Sobre estos fenómenos se montan interpretaciones erradas, al afirmar tener una enfermedad
inexistente sosteniéndose en las aumentadas sensaciones. Sabemos por la moderna
epistemología que todo conocimiento tiene que tener un sustento real y, si este no existe, se
inventa; el hipocondríaco se procura este fundamento en las sensaciones deformadas creándose
un condicional lógico que se repite hasta la saciedad ("si siento que algo funciona mal, entonces
es que estoy enfermo").
d) Un análisis exhaustivo del problema demuestra que la "afirmación básica" nunca alcanza la
"certidumbre subjetiva" completa aunque lo parezca, de ahí que con un trabajo adecuado pueda
desmontarse. Por tanto, no estamos ante un delirante, sino ante una persona con una
organización neurótica que necesita estas producciones para subsistir.
La dialéctica que se establece con el médico, llevada a extremos en algunos casos, explica que el
paciente se obstine en mantenerse en un punto en el que se asemeja bastante al delirante
(psicótico); solo el oído experto puede realizar una distinción adecuada. Esta especularización
de la relación médico-enfermo puede llegar hasta límites insospechados, sobre todo cuando
cualquiera de ellos se enfada y desprecia al otro; en tal caso, el médico cree que el paciente le
está haciendo perder un tiempo del que realmente no dispone, cuando en realidad "no tiene
nada" y el paciente piensa que aquel no lo ha atendido debidamente o no se ha enterado de su
problema. Esto nos enseña que actualmente el síntoma hay que entenderlo en su naturaleza
dialéctica en la que el médico le da una significación que retroactivamente influye en el paciente.
El psiquiatra debe tener paciencia con el paciente y conocer las particularidades de su caso,
sobre todo pensar lo importante que es para él seguir recurriendo al sistema sanitario
solicitando consultas y exámenes médicos, de ahí que no pueda desprenderse tan fácilmente de
sus ideas y comportamientos; lo que hallamos detrás de eso es una demanda al médico de
carácter insistente, que pide una legitimación de su mal-estar. Barsky (20), en este sentido, ha
hablado de que la herramienta terapéutica más poderosa es el médico por sí mismo, su atención,
su preocupación, su interés y su escucha activa.
e) Los sucesos que estos pacientes muestran les hacen centrarse en su propia persona, lo que los
convierte en egocéntricos en extremo, de ahí que Freud haya afirmado que la hipocondria es "la
vía regia que conduce hacia el narcisismo originario". Pero, esta actitud se muestra no solo en
que sus órganos son preferidos a los seres que le rodean, sino que puede verse también en la
sobrevaloración de sí mismos que demuestran cuando responden al médico cuestionando su
saber y al rechazar cuanto le es ofrecido.
Resta decir que la deconstrucción derrideana del síntoma solo puede realizarse tácticamente, lo
que supone tener en cuenta que si intentamos "quitarle" algo tenemos que "darle" algo a
cambio, es decir, que el paciente tiene que reconstruirse con algo nuevo para poder abandonar
lo antiguo. De no trabajarse así, la condena del paciente a saltar de médico en médico está
asegurada y, como no, el deterioro por no considerar en su existencia otra cosa que no sea la
supuesta enfermedad en la que se instala. Pero, para lograrlo, lo primero es enterarse de qué le
sucede al paciente, lo que nos lleva a recordar la famosa respuesta que D. Gregorio Marañón dio
una vez cuando le preguntaron "¿cuál es el instrumento que más ha hecho progresar a la
medicina?" y respondió sin vacilar: "la silla".
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García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55.
http://hdl.handle.net/10401/4665
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O. ¿Qué
desvela la psicoterapia sobre el paciente hipocondriaco? Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado
17 Oct 2011]; 15:55. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4665
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