Reflexiones sobre el vínculo a propósito de un caso atípico de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

Reflexiones sobre el vínculo a propósito de un caso atípico de Trastorno por
Estrés Postraumático (TEPT)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(4)

Isabel Real.
Recibido 08/12/07

Resumen
Mi interés principal es invitarles a una reflexión sobre el efecto o repercusión de nuestras actuaciones médicas en
la evolución de procesos psiquiátricos, principalmente los ansiosos. En este caso me refiero a actuaciones médicas
que no sólo no son curativas, sino que pueden ser factores negativos en la evolución de determinadas patologías,
lo que voy a llamar aquí: "el médico como factor postrauma". Sería lo opuesto al efecto placebo del médico. Voy a
intentar defender la importancia de una justa y precisa valoración de los criterios subjetivos, y en particular la
importancia del "vínculo" en el tratamiento del TEPT, no frente, sino junto a los criterios objetivos, que nos
pareces más fiables. La subjetividad y el ahondar en los métodos de su valoración, es lo que enriquece nuestra
disciplina frente a otras disciplinas médicas.

Definición
Como tantos otros, el término de vínculo es muy manido, desfigurado por el uso, por lo que he intentado
primeramente aclarar su, o más bien sus significados.
En los diccionarios no psicológicos y no médicos: en el María Moliner aparece vínculo, del latín "vínculum",
derivado de "vincre"", atar: lazo, ligadura, algo que une una cosa a otra. La palabra siguiente en el diccionario es
vinco, derivado regresivo de vínculo, para designar una anilla de alambre que se pone en el hocico a los cerdos
para que no hocen.
Este segundo término puede ilustrar figurativamente uno de los aspectos que voy a discutir, por lo que he
incorporado este término rural a nuestra terminología más científica.
En el diccionario alemán Brockhaus, el término es usado en distintos campos: en esgrima, en diferentes campos
de la física y química, para el esquí, y para la técnica textil y el bordado. Aunque aquí interese únicamente la
definición psicológica, me parece interesante resaltar lo común a todas estas aplicaciones del término, y es la
referencia a las fuerzas de atracción de tipo diverso, que dan cohesión a una estructura, tanto si se refiere a los
átomos uniéndose eléctricamente para formar moléculas, a los nucleones para formar el núcleo del átomo en la
fusión nuclear, como en los tejidos, etc
En el campo psicológico se define de la siguiente manera: Vivencia corporal, psíquica e intelectual ("körperlich,
seelisch und geistig") de la relación hacia otras personas; también como relación afirmativa ­positiva- hacia
distintas normas, valores y objetos con valor objetivo o simbólico.
En la teoría analítica, Freud lo emplea como sinónimo de relación objetal y compenetración afectiva (affektive
Verbundenheit). Sears lo hace extensivo a las distintas formas de relación de los niños con sus padres. Bowlby,
uniendo el psicoanálisis con estudios de etología animal, lo emplea como el apego infantil hacia la madre.
En la teoría cognitiva Boyd, 1997, según J.L.Gewirtz, define el vínculo como los aspectos de una unión de
confianza, generalmente recíproca, expresada a través de múltiples patrones reaccionales a determinadas
señales, -señales significadas-. Esta unión confiada puede ser entre dos personas, y en algunos casos de una
persona con un objeto inanimado o un espacio. Es decir, designa patrones reaccionales específicos

Criterios diagnósticos del TEPT
Para clarificar nuestro tema de la vinculación, he reagrupado en tres los criterios de la clasificación CIE y DSM
divididos en cuatro apartados. Por un lado el trauma y su respuesta inmediata (A), cuya valoración adecuada
tiene gran importancia en la prevención o profilaxis del TEPT, permitiendo el mantenimiento o nuevo
establecimiento del vínculo; el reconocimiento del trauma como tal actúan como "amortiguador" de los efectos de
éste. Por otro lado la reacción tardía o TEPT propiamente dicho, con fenómenos de reexperimentación (B) y de
evitación (C).

A) Según el DSM, el término trauma hace referencia a un acontecimiento estresante y extremadamente
traumático, que representa peligro: para la vida o integridad física (suya o de otros); y el término de respuesta
inmediata hace referencia a la expresión de temor, desesperanza u horror, de vivencia de caos y confusión
durante el hecho.
Generalmente valoramos el TEPT, incluso pensamos en el diagnóstico, según la gravedad del hecho traumático y
los factores de riesgo de la persona afectada, valorando sólo o preferentemente los factores objetivos según
nuestros propios esquemas de referencia, tanto científicos como personales.
Nos olvidamos con frecuencia de su significación simbólica.
A nivel psíquico, la fractura del esquema vital es lo que representa al trauma, y va a depender de si éste esquema
es central en el armazón psíquico, si es básico para las identificaciones del afectado, consigo mismo y con el
mundo .
El desencadenamiento de un TEPT depende de esta fractura del significado simbólico asociado al trauma, que
cuestiona su pasado, presente y futuro , y que variará según la biografía y sus propias representaciones mentales.
Es decir, el paciente se desvincula, según la definición expuesta, y la valoración del grado de ésta (desvinculación)
es primordial.
Otro factor subjetivo al que no siempre prestamos atención es el de un aumento o un mayor nivel de activación
fisiológica (vegetativa) previo al trauma (por inescapabilidad , sensación de indefensión), que está relacionado
también con la precipitación y la posterior intensidad de los síntomas del TEPT.
La Respuesta tardía, es decir, la sintomatología del TEPT propiamente dicho, la he reagrupado también en dos
apartados, para entenderlas desde lo que podríamos llamar la monitorización del vínculo, facilitando nuestra
actuación:
B) Reexperimentación: a través de recuerdos y pesadillas recurrentes e intrusos y flashbacks, el sujeto
desvinculado de sus propias referencias reexperimenta el trauma en un intento de elaborarlo.
La activación excesiva por aumento del arousal (las dificultades para conciliar el sueño, la irritabilidad o ataques
de ira, la hipervigilancia, las respuestas exageradas de sobresalto y dificultades para concentrarse o ejecutar
tareas), indican la gravedad de la fractura del vínculo ­a nivel emocional-, y el estado de desconexión de las
propias referencias ­a nivel cognitivo-, las dificultades de integrar el trauma sin un soporte interno válido.
C) Los fenómenos de evitación y los estados disociativos (evitación de estímulos asociados al trauma, llegando
incluso a la amnesia -evitación de recuerdos-, total o parcial, desapego y enajenación, el embotamiento psíquico
por disminución de la reactividad al mundo exterior, la anestesia emocional, muy especialmente referida a la
intimidad, ternura y sexualidad) representarían una defensa por fracaso de los anteriores, con alejamiento ( me
refiero aquí también al alejamiento yoico ), pudiéndose interpretar como una mayor desvinculación.
Pero más abajo lo veremos con el ejemplo del caso clínico que nos ocupa.

Mundo vivencial en el TEPT
Su estado podría describirse como el de un aislamiento contextual, un sentimiento de separación, no sólo del
resto del mundo sino también de sí mismo, a la vez que las emociones "desconectadas" buscan incesante e
infructuosamente vías de reconexión. Las experiencias traumáticas no se pueden compartir ni asimilar: son
inenarrables , no en sentido semántico sino en su significación vivencial de desorganización, de vulnerabilidad, de
indefensión. El "hervidero emocional" sin conexión externa ni interna (vergüenza, humillación, incredulidad),
busca salida en un aumento de los mecanismos de defensa con una hiperactivación neuronal y hormonal
desorganizada
- apartado B de la sintomatología-. Ésta, causante de destrucción neuronal, solo puede ser frenada a través de los
síntomas antes citados: fragmentación de la memoria, retrotracción en el pasado, etc, o bien a través de una
desafección: anestesia emocional, cosificación, apatía etc ­Apartado C-.
Es decir, los síntomas tienen un alto nivel protector.
Si nos acercamos a este mundo vivencial del paciente, considerando la ruptura del vínculo no como un síntoma
más, sino como el hilo conductor, la base sobre la que surgen los demás síntomas, podremos actuar con el
paciente y no sobre el paciente. Es decir, podremos comprender mejor cuándo y cómo actuar, respetando el
efecto defensivo o protector que los síntomas tienen durante la inoperancia de los esquemas referenciales por
falta de vinculación, y evitar que se pierdan de forma irrecuperable.
Sin tener en cuenta el vínculo, no podemos discernir qué síntomas "necesita" el afectado como herramientas
útiles para la asimilación progresiva de los hechos:
- Las Rumiaciones y los síntomas intrusivos, son considerados intentos infructuosos de la mente para buscar una
lógica e integrar los hechos en los esquemas del mundo previos al trauma .
- La Disociación: puede ser protector disociar el hecho traumático de la conciencia para preserva algunas
asunciones básicas de uno mismo y respecto al mundo .
- Culpa: se busca culpables para dar coherencia; Introyectando la culpa para dar coherencia al mundo exterior
(no sentirse indefenso ante la imprevisibilidad de la vida); o externalizándola para dar coherencia al mundo
interior (no asumirse como débil y negativo), lo que lleva a frecuentes litigios .
- Anclarse en el pasado para negar la desvinculación presente.
- identificación con el agresor: necesidad de establecer algún vínculo.

- ruptura de lazos afectivos, aislarse, no compartir: el sentimiento de seguridad se basa en ellos sin embargo su
ruptura permite un sentimiento de autoprotección, de "no volver a sufrir".

Valoración de la respuesta traumática
Conociendo el buen ajuste que la mayoría de las personas tienen para asimilar hechos traumáticos y partiendo de
nuestros propios esquemas (con una posible sobrevaloración de nuestra propia capacidad), podemos estimar la
reacción traumática como desproporcionada, o ni tan siquiera tenerla en cuenta. Es decir, que si el que evalúa no
considera el trauma con características suficientemente "exculpatorias", deduce una falta de resistencia básica en
el paciente y una respuesta "no adecuada o no verdadera" .
Este peligro aumenta cuando somos requeridos, no como terapeutas sino como peritos y nos ronda el fantasma
de la ganancia secundaria .
Esta no-validación actúa en estos casos como una estigmatización yatrógena o como decía al comienzo, el médico
como factor postrauma de cronificación.
Factores post-trauma relevantes en la evolución: cronificación/ resistencia :
· No Validación social: principal factor perpetuador (humillación posterior, no reconocimiento, ocultación y
silenciación).
· No soporte social posterior
· Falta de control, autogestión y autodeterminación para afrontar las consecuencias y reorganizarse, con
sentimientos de indefensión y dependencia.
· Parada forzada y alejamiento sin recuperación de las rutinas y sin perspectivas de futuro.
· Asignación social del papel de víctima, reduciendo a la persona a un esteriotipo.
· Disolución de la propia identidad en una colectiva, con reelaboración de los hechos con efectos cohesionadores a
través de la creación de mitos supuestamente ancestrales, o de una religión.
(Por el caso clínico y el tema que nos ocupa, equiparo aquí la no-validación médica al factor, en el esquema, de la
no-validación social, como ocurre en los casos de violación, frecuentes en nuestro medio. Constituye uno de los
principales factores perpetuadores del trauma: por la humillación posterior, el no reconocimiento, la ocultación y
la silenciación ).
Factores a tener en cuenta en el abordaje de la respuesta traumática: tratamiento
El "forzar" la terapia es inoperante. Los estudios controlados de la intervención en el post-trauma inmediato han
demostrado su ineficacia, incluso con la posibilidad de retraumatización secundaria .
Incluso la intervención puede ser yatrógena, si no se actúa en el momento adecuado de la evolución personal en
la asimilación del hecho traumático; es decir, debe existir la disponibilidad del tratamiento, pero la actuación debe
iniciarse cuando el afectado expresa su necesidad, siguiendo la "monitorizando el vínculo" para las actuaciones .
Pocas veces reviste más sentido el término de "timing", y en contraposición con éste podríamos poner nuestro
término rural de vinco.
Igualmente, la mayoría de los estudios concuerdan en que la medicalización temprana es contraproducente.

Caso Clínico: Historia clínica de Manuel
Sufre un accidente laboral, un traumatismo cráneoencefálico al golpearle una armadura metálica en vértex,
perdiendo brevemente la conciencia. En el departamento de Neurocirugía se realiza un TAC craneal (sin
alteraciones) y se diagnostica una Conmoción cerebral. Cuatro días después se queja de cefaleas, nerviosismo y
desorientación. Una nueva exploración en Neurología no muestra alteraciones; se repite el TAC, no mostrando
complicaciones tardías. Se le da el alta laboral.
Pocos días más tarde coge una nueva baja. Siguen nuevas exploraciones neurológicas dos y seis meses después
del trauma, incluidos un nuevo TAC, una Resonancia Magnética y un EEG, con resultados negativos. Se
diagnostica un cuadro depresivo y una neurosis de renta no relacionados con el trauma, que deben ser tratados
como enfermedad común.
Se inicia el tratamiento en Salud Mental. Manuel es descrito como "despistado, ido, apático, pero aún
esperanzado".
Al ser dado de baja en la Mútua de su empresa dos meses después, se observa un cambio cualitativo del cuadro
clínico , surgiendo la pregunta y reflexión, de si se trata de una retraumatización yatrógena.
Manuel empieza a presentar: Síntomas recurrentes e intrusos: si piensa o intenta dormir "Susto, loco", le estalla
la cabeza, todo le gira, náusea, "como un sueño que recalca el accidente". Pesadillas que van a matarle. Aumento
del arousal: insomnio, irritable, "los nervios se me comen", todo le sobresalta, tensión muscular generalizada,
pierde el hilo del relato. Desesperanza: "nadie me puede ayudar", he estado en "médicos de pago...".Evitación: no
quiere hablar, ni pensar, miedo a dormir, a la medicación. No quiere que le vean, le da vergüenza, no ve la T.V.,
ni lee. Retrotracción en el pasado: "sólo quiero estar como antes del accidente, quiero ser como antes, y si no,
que me maten". Culpa proyectada: "por culpa de un canalla", "los médicos me engañan", "la empresa tira mi
cuerpo, sobro". Desconfianza: "no me fío de la gente, no capto lo que me dicen".

Evolución:
Durante varios meses dice sentir, cuando intenta hablar del accidente, una gran presión en la cabeza: se calla,
desvía la mirada o abandona el despacho.
Cuando consigue narrar el trauma meses después explica, que después de una avería, había sido obligado, contra
su expresa negación al no ser su responsabilidad, a bajar a un túnel donde ocurrió el accidente: "un hombre me
puso frente a la muerte,..., maniobra del encargado principal de la planta. Yo no quería bajar, había peligro y
estaba a oscuras". Cuando lo intenta recordar siente como un globo en la cabeza que se hincha y deshincha,
como los latidos del corazón". ¡El asesino aquel!, ¡mandarme a la muerte a mí, siendo yo un ayudante!; por él
estoy pasando, lo que estoy pasando".
Es peritado un año después. El neurólogo considera que la sintomatología actual no tiene relación con el
traumatismo, "siendo achacable a un síndrome depresivo con un posible componente de neurosis de renta". El
psicólogo, según la sintomatología diagnostica un TEPT , pero también un Trastorno Conversivo: "se observan
ciertos rasgos en su personalidad que contribuyen a explicar los trastornos que presenta: personalidad
introvertida, excesivamente reflexiva, bajo nivel de autoestima, con posibles conflictos ya anteriores al accidente
laboral".
La Vivencia de Manuel de estas intervenciones: "me han tratado de `teatrista' ", "que ya estaba mal antes". "Con
todos sus diplomas se han reído de mí y de mi padre, con chulería": (¿retraumatización secundaria?)
Tras estas afirmaciones del psicólogo-perito, vuelvo a insistir en la Anamnesis a terceros reexplorando la
personalidad premórbida: pregunto a los familiares, novia, amigos. Todos coinciden en su extraversión, cabecilla
del grupo de amigos, alegre, muy hablador, entusiasta de motos, fiestas. Trabajador desde los 14 años, nunca
bajas ni enfermedades (excepto apendicitis). Se plantea por tanto la pregunta de la retraumatización yatrógena.
Aumento de la desconfianza preexistente, así como del resentimiento y disociación: creo que la gente me mira,
estoy "en duda", "enroño" dentro de mí. Más tarde habla de odio. Aumento del "arousal": cambia a una habitación
interior de la casa para no oir los ruidos; saliva cuando oye las sirenas de la ambulancia; durante las crisis el
cuerpo está tenso y la cara roja, hasta los ojos se inyectan; devuelve durante las crisis (según el
relato de la madre). Aumento del retraimiento: la novia dice que no puede estar cariñoso, está lejano, sólo quiere
estar solo, nunca ríe. Acaba dejándole "porque no hay roce", aunque vuelve poco después. Él dice hablando de la
separación: "me domina mi forma de ser, mis sentimientos son míos, me protejo de la forma que yo creo". "No
comparto nada con nadie",..."a la novia no le doy palabras". Cuando la novia le abraza: "te alteras, interpretas
otro papel; cuando ella ha querido hacer el amor, se ha hecho el amor". Aumento de la disociación: si intento
esforzarme en algo, como si "el" me castigase. En milésimas de segundo "te" bloquea. No puedo confiar en nadie,
no me deja. No lo comenta con nadie. "Es como una droga, y me siento mal cuando entro en otra red".Aparecen
pseudoalucinaciones e ideas deliroides: "eco de sus palabras en la cabeza, como un altavoz; la memoria, la
cabeza, una fuerza, le dice que no hable", "no sé si la cabeza mía es de otro"," le gustaría que no hubiese nadie,
que la persona de quien recibe la mirada no le afecte, no le influya".
Se queja de problemas de memoria y vértigo. Dice no poder recordar su infancia, su pasado.
Preocupada por el carácter orgánico de muchas de sus quejas, tras el fracaso de los controles de la RMC logramos
objetivar en el SPECT una hipoperfusión bitemporal importante.

Peligros de Iatrogenia: Nuestra actuación como factor post-trauma, Manuel como ejemplo atípico
1) No- reconocimiento de la respuesta traumática:
En el caso que nos ocupa pareció tratarse de un trauma banal, y según todas las pruebas que se hicieron, no
parecía existir otra interpretación. Por las implicaciones laborales parecía lo más plausible una neurosis de renta.
A partir de ahí y basándose en la valoración del estado de Manuel tras el trauma, se conjeturó también sobre su
personalidad premórbida. En ausencia de factores de riesgo objetivos graves, es decir, en ausencia de un hecho
traumático intenso, pero también en ausencia de factores de riesgo personales en los antecedentes de Manuel, el
mecanismo que explica su cuadro, con sintomatología abigarrada, de evolución nefasta y de tan difícil manejo es
la retraumatización secundaria. Esto, junto con otros dos factores, que sólo se tuvieron en cuenta posteriormente.
Podemos suponer por su relato posterior, que cuando bajó contra su voluntad a la cabina oscura antes del
trauma, estaba muy asustado, es decir, con una gran activación cerebral, lo que sí constituye un factor de riesgo
importante.
Posiblemente también contribuye al desarrollo del estado descrito la lesión cerebral, que se objetivó en el SPECT.
Le hace sentirse distinto, sentirse vulnerable.
Se fractura el esquema de sí mismo - de seguridad, confianza, poder - , probablemente central en su armazón
psíquico (identificado con su imagen de chico fuerte, valiente y gran trabajador).
Sin embargo no pierde inicialmente la confianza, es decir el vínculo exterior, y acude a pedir ayuda
reiteradamente. Lo pierde más tarde, cuando él vivencia la actitud de la empresa y de los médicos que le
peritaron como falta de reconocimiento del daño, como desinterés ("como un despojo", como "humillaciones" a sí
mismo y a su familia).
Cuando se siente tratado como simulador, es cuando se rompe su esquema del mundo. Es entonces cuando
Manuel se desvincula del exterior, congela sus afectos y se disocia.
La ruptura de sus vínculos afectivos, en los que se basa el sentimiento de seguridad, le permite sin embargo un

sentimiento de autoprotección, de "no volver a sufrir". Sólo está algo más tranquilo en el monte, sin hablar con
nadie. Pero su necesidad de comunicarse y sentirse seguro le hace escindir una parte suya a la que él llama "la
sustancia". Le protege, a la vez que se siente dominado, pero puede "comunicarse", aunque sea de forma
psicótica. Esta complicación es infrecuente. Le permite mantener un diálogo interno, y crearse un sistema peculiar
de defensa, "su protector", para atreverse a salir al exterior.
A pesar de que la lesión orgánica, la alteración de la función de los hemisferios temporales puede favorecer la
aparición y mantenimiento de esta sintomatología , la retraumatización me parece determinante, como lo muestra
la evolución:
2) En cuanto a encontrar el momento adecuado de intervención: como ya hemos visto, depende de la evolución
personal en la asimilación del hecho traumático.
Es decir, si el vínculo no lo permite, si no está suficientemente establecido, toda medicalización no temprana sino
precoz, así como toda intervención con fines terapéuticos forzada , representa una retraumatización, a corto o
largo plazo.
Y aquí volvemos al concepto de vinco.
La presión asistencial o nuestro afán por identificarnos con el papel de "normalizadores", nos hace focalizar en los
síntomas, que es la demanda manifiesta. La mayoría de nuestros esfuerzos están orientados a esta tarea y
nuestros logros se miden en función de ella y del tiempo necesario para realizarla.
Tenemos un vinco (con las instituciones) y se lo ponemos a nuestros pacientes, y de esta forma perdemos el
vínculo.
La concepción del TEPT como un deterioro o disfunción del procesamiento emocional, como un desbordamiento
con incapacidad de procesar e integrar estímulos (Hebb, 1961) es insuficiente, si no tenemos en cuenta la
desvinculación.
La evolución de este caso nos enseña, que a pesar de persistir ésta (alteración del procesamiento), a medida que
el paciente logra irse vinculando, aunque lo consiga de forma peculiar o anómala, los síntomas del TEPT van
cediendo.
La vinculación o sentimiento de seguridad asociada a ella, va a determinar la eficacia o ineficacia del resto de
medidas que se tomen.
Incluso la experiencia de sensaciones somáticas modificadas por vía farmacológica, están determinados por
fenómenos de transferencia y contratrasferencia, (es decir del vínculo).
Volviendo a las definiciones de vínculo (atar, ligar), vemos que el tratamiento de estos pacientes consiste,
independientemente de la técnica que se emplee, en su revinculación: con el exterior, a través del vínculo que
establecen con nosotros, y con las distintas normas, valores y objetos de su mundo interior, que tienen que
reconstruir. Ellos, y no nosotros. Nuestro papel es activar las fuerzas de cohesión descritas también, como hemos
visto, para la física y química.
La desprotección de estas personas, cuyas creencias, esquemas de vida, se han fracturado, nos coloca, tanto
como peritos como terapeutas, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, en una posición extremadamente
sensible y determinante para la evolución de estos cuadros.

Resumen de las fases de evolución
-Fase de reaproximación: Espera con "mano tendida continuada", escucha de sus quejas y contención de su
irritabilidad. El tratamiento, por llamarlo de alguna forma, consistió inicialmente en hacerle venir regularmente,
traído por su madre. Aguantaba un determinado tiempo, contestando, cuando lo hacía, con monosílabos,
apartando la mirada, hasta que sus crisis o el aumento de la ansiedad obligaba a que terminásemos la sesión o
que saliese precipitadamente de la habitación.
El tono inicialmente desconfiado, irritable y demandante fue cambiando a lo largo del tiempo. Mi interés
continuado por esclarecer su enfermedad y por su mejoría, el no exigirle permanecer en la habitación cuando se
encontraba mal, el tolerar que faltase a sus citas, el no acuciarle con preguntas y conformarme con sus
monosílabos, fue favoreciendo el que me aceptase como interlocutora.
- Fase de apertura a sus vivencias traumáticas: de forma irregular, y con muchos altibajos, empezó a hablar de
su situación, con quejas repetidas, más tarde lo hizo narrando repetidamente el trauma y las consecuencias
desastrosas para él. Esta aparente confianza, no era tal, estaba desprovista de afecto: me aceptaba en función de
investigadora, me cosificaba. De la misma forma se relacionaba o no-se-relacionaba con los demás. Incluso sus
relaciones sexuales estaban desprovistas de afecto.
- Me permite entrar en su mundo defensivo, escindido: Más tarde me hace partícipe de su sufrimiento y del
constructo delirante, de su mundo disociado con el que se protege, y que va viviendo progresivamente en
concurrencia con la terapia.
- Inicio de reorganización yoica y activación: a medida que avanza en el establecimiento de una relación de
confianza, vive la protección de su mundo autista como una coerción que le impide hacer cosas que empieza a
desear, como venir a tratamiento, y empieza a oponerse a ella (parte delirante). Es decir, empieza a tomar
decisiones "sin la protección", o lo que es lo mismo, a fiarse de "sus" decisiones y a atender sus necesidades. Su
"yo" se va fortaleciéndose al iniciar la integración.
- Apertura afectiva, integración de los afectos: A partir de entonces va hablando de sus sentimientos,

primeramente referidos al pasado, vuelve a recordar su infancia que decía perdida, y empieza a mostrar afectos.
Empieza a entender cómo lo que él llama "su mundo", no sólo le protege del mundo exterior, que él vive
amenazante, sino también de la manifestación de su rabia, de su odio. Va aceptando la posibilidad de abrirse en
el futuro ("primero controlo aquí").
- Maduración a través del distanciamiento: Un día me miente, y luego nos reímos juntos de su mentira, lo que
significa una capacidad de distanciamiento
- Sublimación al no conseguir completar la integración: Va intentando canalizar la agresividad sin aún haber
conseguido integrar su parte disociada. Aunque ésta sigue teniendo la función de alarma, ya no tiene carácter
persecutorio y represivo, sino que cada vez tiene más matices positivos: "contrarrestar el mal con la bondad,
hacer el bien, cuidar la vida, disfrutar, utilizar su hipersensibilidad para fortalecerse, etc".
- Función de prueba de la realidad: No quiere contarlo a nadie más, "porque le tomarían por chalado, dirían que
desde que tuvo el accidente se ha quedado gilipollas"; es decir, la función de prueba de la realidad, y discriminar
empieza a funcionar.
- Continúa su integración: Además existe un inicio de integración de su parte disociada, delirante ("¿puedo yo ser
tan especial?").
Dice que "una cosa es tener un accidente y otra es ser víctima, pero que acepta lo que le ha ocurrido", lo que
representa la integración del accidente a su presente, y esto le va a permitir continuar con su desarrollo. "Valora
su confianza conmigo en un 72%. `Lo otro' no lo puede arrancar; si te lo arrancas lo pasas mal, es la barrera de
protección". Dice sentirse "fuerte pero frágil". Las noticias de accidentes o desgracias le afectan; no puede
escucharlas, ni tampoco el telediario. Pero ya no le afecta lo que piensen o puedan decir sobre él. Tiene un hijo, y
supera sus miedos y sentimientos de insuficiencia, también aceptando un tratamiento farmacológico del breve
episodio depresivo.
Actualmente tiene una excelente relación con su mujer a todos los niveles, también con su hijo, a quien cuida, y
con su familia.
- Evolución de los fenómenos de reexperimentación y estado actual: la intensidad de los síntomas intrusivos ha
ido disminuyendo, aunque siempre sometido a oscilaciones, pero actualmente son raros y de carácter más
benigno. Las crisis, tanto si se trata de flashbacks, como si tienen un origen orgánico al que se superpone la
angustia, son infrecuentes y sin el carácter amenazante inicial. Las últimas descripciones de ellas eran: "como
pequeñas descargas eléctricas, como cuando chupaba una pila de pequeño".En cuanto a lo que él llama su parte
"suprasensible", tanto si es secundaria a una afectación traumática de los lóbulos temporales, como si es
secundaria a lesiones causadas por el TEPT, las va integrando como algo positivo que le impulsa a "cuidar de la
vida". Se ha convertido en una especie de ecologista algo visionario, pero que le permite recuperar en gran
medida su personalidad previa, abierto, simpático y alegre, aunque se sabe vulnerable.

Conclusiones
1) Subjetividad vs. objetividad: los psiquiatras actualmente huimos de todos los conceptos que implican
subjetividad, que nos parecen poco científicos, sin darnos cuenta de que lo realmente poco científico es el que aún
no podamos ni localizar neuroanatómicamente, ni explicar bioquímicamente lo subjetivo, lo individual. Siendo el
resultado de los billones de conexiones principalmente límbicas, con más de cincuenta neurotransmisores en
estudio, estamos lejos de conseguirlo. Sin embargo en la clínica podemos observar su resultado, y el tenerlo en
cuenta, nos permite una mejor valoración de los factores que llamamos objetivos, por ser más fácilmente
cuantificables.
2) Inoperancia o yatrogenia de intervenciones sin un buen vínculo
3) Priorizar los síntomas que impiden el vínculo: nuestra función es, según la definición inicial re- vincular: atar,
unir, cohesionar (personas, valores). Primero a través de un reconocimiento del trauma y sus consecuencias; no
intentando normalizar los fenómenos de reexperimentación (apartado B, los más alarmantes), sino a través de la
incipiente confianza y con ello seguridad del paciente, conseguir un acercamiento y con ello una paulatina
disminución de los síntomas evitativos (apartado C), con extinción gradual del resto.

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