Broche Pérez Y. Psicologia.com. 2011; 15:17.
http://hdl.handle.net/10401/4068
Revisión teórica
Resiliencia y afrontamiento: Una visión desde la
psicooncología
Yunier Broche Pérez1*, Walter Ricardo Medina2*
Resumen
El presente reporte aborda el papel actual de la Psicooncología en el estudio del paciente
oncológico. Se analiza la importancia de los estilos de afrontamiento y la resiliencia en la
modulación de la salud de las personas diagnosticadas con este tipo de enfermedad. Para ello se
toman como evidencia una serie de investigaciones realizadas a finales del siglo XX
consideradas clásicas en este campo y cuyos resultados impactaron a la comunidad científica y
apoyaron el surgimiento de la Psicooncología como disciplina legítima y necesaria. También se
alude a evidencias actuales que indican la incorporación del psicooncólogo en el tratamiento del
paciente con cáncer. Se ofrecen conclusiones que ratifican el papel del profesional de la
psicología en los servicios oncológicos y la necesidad de investigaciones en este campo que
ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas enfermas de cáncer.
Palabras claves: Psicooncología, resiliencia, afrontamiento, salud.
Abstract
This paper is about Psychooncology and his vision of cancer patients. The authors analyze the
importance of coping and resilience like modulators in cancer patient health. The contributions
of many investigations in this field are important to understand the resilience and coping value
in the oncology patient evolution. The author offers conclusions about this topic and invites to
consider this field like a priority in futures research.
Keywords: Psychooncology, resilience, coping, health.
Recibido: 24/11/10 - Aceptado: 10/12/10 Publicado: 26/07/11
* Correspondencia: yunierbp@uclv.edu.cu, walterr@ucm.hlg.sld.cu
1 Profesor de Psicología de la Universidad Central "Marta Abreu" de Las Villas, Cuba. Maestrante en
Psicología Médica.
2 Profesor de Psicología de la Universidad Médica de Holguín, Cuba. Maestrante en Psicología Médica.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 Broche Pérez Y, Ricardo Medina W.
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La imaginación es un factor que ejerce una enorme influencia en la medicina. Bien puede ser
la causa de diversas enfermedades en el hombre... o también ser la cura.
Paracelso, Siglo XVI.
Psicooncología: Generalidades
¿Qué marca la diferencia en la evolución de dos pacientes con igual diagnóstico de
cáncer? ¿Por qué uno de ellos evoluciona tan desfavorablemente y el otro mejora de manera
visible o simplemente no parece empeorar? ¿Solamente son determinantes en el desarrollo de la
enfermedad oncológica los factores físicos? ¿Alguna investigación ha demostrado el valor de los
factores psicológicos en la evolución favorable del paciente con cáncer o es solo un mito sin
fundamento científico? ¿Significa el cáncer inevitablemente el fin de la vida para quienes son
diagnosticados con esa enfermedad?
Estas preguntas, y muchas otras, pueden escucharse en los más diversos contextos,
desde centros académicos hasta en espacios familiares o de otro tipo. Ninguna de ellas puede
responderse de manera simple, puesto que el tema que les da origen no lo es en absoluto. Al
mismo tiempo cada respuesta estaría permeada por la visión profesional de quien la brindara.
Un médico daría un enfoque propio de su ciencia, un biólogo de igual manera y así con cualquier
persona legítimamente comprometido con su formación académica. No es excepción de esta
regla la Psicología, cuya perspectiva de enfrentamiento al problema también está fundamentada
sobre la base de su objeto de estudio y la forma en que ese objeto es abordado.
El objetivo del presente trabajo está centrado en responder a algunas de las preguntas
inicialmente realizadas, a partir de un enfoque psicológico, no desde una perspectiva de la
Psicología General, sino desde un enfoque interdisciplinar que toma elementos tanto de la
Medicina (particularmente la oncología) y de la Psicología de la Salud. Nos referimos a la
Psicooncología.
Siendo necesaria la definición de este campo de actuación del psicólogo asumimos la
Psicooncología como "un campo interdisciplinar de la psicología y las ciencias biomédicas
dedicado a la prevención, diagnóstico, evaluación, tratamiento, rehabilitación, cuidados
paliativos y etiología del cáncer, así como a la mejora de las competencias comunicativas y de
interacción de los sanitarios, además de la optimización de los recursos para promover servicios
oncológicos eficaces y de calidad". (Cruzado, 2010)
Esta definición resulta abarcadora cuando tratamos de conceptualizar esta área de
acción del psicólogo. Esencialmente la labor del psicooncólogo está dirigida a la intervención en
el paciente, las familias y el personal sanitario, a la prevención e investigación de la influencia de
factores psicológicos relevantes en el proceso oncológico, e incluyen la optimización de la mejora
del sistema de atención sanitaria. Es por ello, comenta Cruzado (2010) que el psicooncólogo es
tanto un profesional aplicado como un investigador de base en un campo especializado, en
continua evolución y desarrollo.
En la actualidad la mayor parte de los estudios en Psicooncología se centran en la
investigación de los diversos modos de afrontamiento de la enfermedad oncológica, los factores
que influyen en ella y las estrategias psicoterapéuticas útiles para mejorar la calidad de vida de
los pacientes (Montelongo, 2005). Además se encuentran estudios orientados a determinar la
influencia de las emociones sobre el cuadro clínico de las distintas enfermedades oncológicas.
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De esta forma, el afrontamiento, se convierte en modulador de la salud en los momentos
iniciales de la enfermedad, pudiendo incidir en el bienestar físico y psicológico de cada paciente
en función del estilo asumido. Sin embargo, la enfermedad oncológica representa más que un
momento difícil, significa un complejo proceso de reestructuración vital. Es por ello que para la
Psicooncología no es solamente importante el estudio del momento en el que se encara la
enfermedad, sino también como se interpreta la nueva situación y que aprendizajes hace la
persona de su nuevo estado.
En este contexto el enfoque derivado del concepto de "Resiliencia" puede ser de gran
utilidad. Este término era utilizado originalmente en la metalurgia para designar la capacidad de
un cuerpo para resistir una tensión sin quebrarse, en las ciencias sociales, (en particular en la
psicología), se ha entendido como la capacidad que tienen los seres de reaccionar y recuperarse
ante situaciones adversas o en extremo traumáticas, saliendo fortalecidos para afrontar creativa
y optimistamente la vida (Montoya, 2005). Abordaremos entonces la capacidad moduladora que
sobre la enfermedad oncológica tiene la resiliencia, el afrontamiento positivo, las redes de
apoyo, y la importancia del psicólogo como portador de las herramientas necesarias para llevar a
cabo la intervención.
Siendo así se considera importante abordar los elementos que permiten afirmar que el
diagnóstico de cáncer constituye un factor potencialmente dañino para la salud mental de la
persona diagnosticada, las distintas variables a tomar en cuenta ante esta situación y el papel
que el afrontamiento tiene en este momento tan crucial en el bienestar psicológico de los
pacientes oncológicos.
Situaciones potencialmente estresantes: El diagnóstico de cáncer
Como se abordó anteriormente, el término Resiliencia alude a la capacidad de
sobreponerse y salir fortalecido de una situación potencialmente dañina para la salud. En ese
sentido deben abordarse las características que nos permiten afirmar que el diagnóstico de
cáncer que recibe una persona y las acciones posteriores al mismo (que pueden ir desde la
quimioterapia hasta las intervenciones quirúrgicas) cumplen los requisitos para ser considerada
una situación potencialmente generadora de estrés y de riesgo para la salud mental.
Comenzaremos por analizar lo que los especialistas han denominado "estrés", para
posteriormente analizar los factores que la convierten en una situación potencialmente dañina
para la salud.
En la actualidad no existe un criterio único sobre lo que significa "estrés", más bien los
intentos de definición pueden ubicarse en dos áreas fundamentales: la biomédica y la
psicológica. Para la medicina el estrés es una respuesta del organismo ante estímulos adversos
(Hobfoll, Schwarzen y Chon, 1998). Para la psicología es un proceso que surge de la interacción
individuo-ambiente. Así es que las perspectivas de análisis de la categoría pueden ser estudiadas
desde tres aristas: 1) la perspectiva basada en la respuesta, 2) la perspectiva basada en el
estímulo y 3) la perspectiva transaccional de proceso. Repasemos de manera general cada una
de estas perspectivas.
La perspectiva basada en la respuesta se refiera a la forma en que el paciente responde
ante el estímulo. Así es que se realiza una distinción entre estresor (estímulo) y estrés
(respuesta). En este sentido el evento que provoca la tensión no es centro de análisis; la
importancia primaria se le concede a la forma en que el paciente reacciona (no resulta objeto de
estudio la forma en la que el diagnóstico es brindado, sino la manera en la que los pacientes
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reaccionan frente al diagnóstico). Como figura fundamental de este enfoque encontramos a
Selye (1956), quien describió el Síndrome de Adaptación General (GAS, en inglés).
La perspectiva basada en el estímulo parte de la suposición de que lo primario resulta
el origen y tipo de estresor, ubicando la respuesta en un nivel subordinado a la situación que la
origina. Para los partidarios de esta perspectiva no es tan importante la manera en la que el
individuo responde al diagnóstico de su enfermedad sino el origen, estructura y variables que
rodean al evento, pues en última instancia de él dependerán todas las respuestas subsecuentes
del enfermo. Como figuras representativas de esta segunda postura encontramos a Holmes y
Rahe (1967).
La tercera de las perspectivas que venimos analizando es la Cognitiva-Transaccional de
Lazarus (1966, 1991). De acuerdo con este autor el estrés es una relación particular y dinámica
entre la persona y el ambiente, que bien puede exceder o acomodar sus recursos a la hora de
responder ante las demandas. De esta visión debemos obligatoriamente extraer tres categorías
fundamentales: transacción, proceso y contexto. Bajo esta visión se asume que el estrés ocurre
bajo las particularidades que se establecen entre el individuo y el contexto, bajo influencias
recíprocas, donde las respuestas que experimentan las personas están sujetas a constantes
cambios y cuyo significado solo es posible analizarlo a partir de las transacciones particulares
del proceso.
Como se aprecia, hasta hoy, ninguna forma de abordar el estrés es tan completa como la
propuesta por Lazarus. Es el dinamismo interno en la comprensión del fenómeno lo que hace
particularmente interesante esta teoría, que al mismo tiempo se convierte en un sustento
metodológico para el abordaje de la problemática vinculada al estrés.
¿Cuándo una situación estresante se convierte en riesgosa para la salud?
Cuando un evento tensionante se hace estable en el tiempo, o sea, cuando su intensidad
permanece por largos períodos, el riesgo de que cause un efecto dañino para la salud es
sustancialmente alto. Se hace necesario retomar la clasificación realizada por Selye (1956), que
nos permita establecer un vínculo entre estrés y resiliencia. De acuerdo con este autor el estrés
opera en tres fases: 1) Alarma, 2) Resistencia y 3) Agotamiento. Así, entonces, cuanto mayor
rapidez existe entre el tránsito de la segunda fase a la tercera mayor propensión a que los
individuos desarrollen estados patológicos. Es en este punto donde se construye un puente entre
la teoría de Lazarus (particularmente la categoría Afrontamiento) y la Resiliencia, como
perspectiva de la Psicología Positiva. Así, el afrontamiento resulta un mecanismo protector ante
el estrés y su modulación, y la resiliencia se convierte en el pilar fundamental que le permite al
paciente oncológico adaptarse constructivamente a su nueva realidad.
Además, aun cuando la situación se prolongue en el tiempo, existen otras variables a
tener en cuenta para determinar el poder estresor del diagnóstico en cada paciente concreto.
Según Rodríguez (2006), el evento será más perjudicial en la medida en que la interpretación de
la situación sea percibida como como una amenaza para diferentes aspectos de la existencia del
enfermo: su vida, su integridad corporal, su capacidad. También se dan varias circunstancias
que resultan difíciles para los pacientes como la posibilidad de sufrir dolor físico, la necesidad de
enfrentarse con sentimientos como la cólera, el tener que modificar roles socioprofesionales, la
posible separación de la familia, las hospitalizaciones y pruebas diagnósticas, los tratamientos,
la necesidad de comprender una nueva terminología médica, el tener que tomar decisiones en
momentos de estrés, la necesidad de depender de otros, la posibilidad de tener modificar su
concepto del tiempo, perder intimidad física y psicológica, etc.
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Algunas investigaciones (Stark, 2002) señalan que los pacientes más vulnerables a estas
situaciones son pesimistas, proceden de una familia problemática, o tienen problemas con su
pareja, están divorciados o viudos o no tienen apoyo social. Además los pacientes más jóvenes
también experimentan sentimientos más negativos, que además se asocian a niveles elevados de
dolor o fatiga, menores niveles de funcionamiento físico y cognitivo.
Un factor que también debe tomarse en cuenta es la gravedad de la enfermedad en el
momento del diagnóstico. Los pacientes diagnosticados en fases más avanzadas de la
enfermedad presentarán mayor malestar psicológico en el futuro que los que han sido
diagnosticados en fases menos avanzadas (Voogt, 2005).
Las reacciones psicológicas ante la enfermedad pueden disminuir la calidad de vida del
enfermo de cáncer e incluso ser desencadenantes de diversos trastornos psiquiátricos como la
ansiedad o la depresión, lo que a su vez dificulta la adaptación y el afrontamiento de la
enfermedad (Camacho, 2003).
La literatura científica recoge abundante información sobre la aparición de distintos
desórdenes psicológicos en pacientes con diagnóstico de cáncer. El aumento abrupto, en la
actualidad, de los casos diagnosticados también provoca un incremento considerable en la
aparición de cuadros psicopatológicos. Por ello es que se considera necesario repasar las
distintas formas en la que se expresan las alteraciones psicológicas asociadas al cáncer.
Prevalencia de los trastornos psiquiátricos en pacientes oncológicos
"En el año 2002, 10,9 millones de personas en todo el mundo fueron diagnosticadas de
cáncer y 6,7 millones murieron de esta enfermedad". (Domínguez y otros, 2004) Así comienza
un interesante artículo publicado por la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo que se
encargó de analizar la efectividad de las terapias tradicionales del cáncer en comparación con las
formas alternativas de tratamiento, por ejemplo modificación de los estilos de vida, dietas
saludables y práctica de ejercicios físicos. Igualmente el mencionado reporte alude a que cada
año en el orbe se diagnostican 1.2 millones de nuevos casos, donde más de la mitad de ellos
afectan los pulmones, la próstata, las mamas, el colon y el recto.
Este incremento tiene una incidencia directa con el bienestar psicológico, no solo del
paciente, sino también de la familia. Pretender ser efectivo en el enfrentamiento a la
enfermedad oncológica, solamente sobre la base de los medicamentos y las terapias
tradicionales, es utópico. La "parafernalia tecnológica" que procura mostrar la medicina
moderna como irrebatible, cada día se aleja más de la práctica humanizada de las enfermedades
y al mismo tiempo deshumaniza al paciente, quien, junto al conjunto de síntomas físicos que
experimenta como desagradables, se ve envuelto en infinidad de experiencias emocionalmente
displacenteras y potencialmente dañinas para su estado de salud.
Es la propia realidad la que justifica el estudio de las alteraciones psicológicas que
surgen de las enfermedades crónicas y especialmente las oncológicas. Así, a lo largo de algunas
décadas, los investigadores se han focalizado en los efectos que tienen las enfermedades
crónicas sobre la salud mental, y de igual manera la forma en la que la actitud frente a la
enfermedad puede modular la evolución de los enfermos, o bien hacia estados cualitativos y
cuantitativamente positivos o negativos.
Las estadísticas reflejan que entre el 23% y el 66% de los pacientes diagnosticados de
algún tipo de cáncer presentan alguna alteración psicológica. (Telch, 1985). En un estudio
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realizado por Massie y Holland (1987) con 215 pacientes de cáncer se determinó que, si bien el
53% de la muestra presentaba un ajuste adecuado al estrés generado por la enfermedad, el 47%
presentaba signos clínicos de trastornos psicopatológicos. Predominaban en estos casos,
cuadros de ansiedad agudos y depresiones mayores, encontrándose una minoría con trastornos
de personalidad descompensados.
La aparición de los cuadros psicopatológicos es especialmente visible en aquellos
pacientes que experimentan dolor a causa de la enfermedad y el cuadro de mayor predominio es
la depresión mayor. En el caso de la ansiedad ya en el año 1985, aproximadamente el 25% de los
casos totales diagnosticados con cáncer en los Estados Unidos presentaban indicios de ansiedad
patológica, lo que nos hace suponer que en el resto del orbe existan igualmente índices elevados
de este factor relacionados a la enfermedad oncológica. Todo esto cobra mayor importancia si
analizamos que en la última década, los casos de pacientes con enfermedades oncológicas han
aumentado considerablemente en nuestro país y en el mundo de manera general.
En investigaciones realizadas por Massie (2004) se encontró mayor prevalencia de
alteraciones psicopatológicas en mujeres respecto a los hombres. Dentro de las patologías más
encontradas Breitbart y sus colaboradores (2000) señalan los episodios depresivos mayores,
dato obtenido a partir de un estudio con 92 pacientes terminales donde el 16% presentaba dicha
alteración. En otro estudio, realizada con 4496 pacientes con cáncer Zabora (2001) diferenció la
prevalencia de trastornos en función de la localización de la enfermedad, mostrando una
prevalencia general del 35% para todos los tipos de cáncer. De la muestra antes mencionada el
18% presentaba depresión, ansiedad el 24.1%, psicoticismo el 14.8% y somatizaciones el 29.9%.
Igualmente las alteraciones psíquicas fueron mayores en los jóvenes menores de 30 años y en
los mayores de 80.
En igual sentido Keller y un grupo de colaboradores (2004) en un estudio con 184
pacientes pudieron diagnosticar con alguna enfermedad psiquiátrica al 28% de la muestra,
donde el 22% presentaba algún trastorno de adaptación, al mismo tiempo que presentaban
rasgos de ansiedad y depresión.
En todas estas investigaciones resultaba visible la menara en la que se afrontaba la
enfermedad a la hora de desarrollar estados patológicos, donde la presencia de estilos de
afrontamiento negativos guardaban relación directa con la posibilidad de desarrollar desórdenes
psicológicos.
Es por ello que cobra tanta importancia el estudio del afrontamiento y la resiliencia.
Especialmente la relación que se establece entre estas categorías y el mejoramiento de la calidad
de vida de las personas aquejadas de enfermedades cancerosas.
Afrontamiento
Por afrontamiento (coping) entendemos "el esfuerzo cognitivo y comportamental para
manejar situaciones destructivas que exigen habilidades de ajuste por parte de la persona que lo
experimenta" (Lazarus, 2000). Su función fundamental es regular el estado interno de la
persona, que ha sido alterado en la relación dinámica sujeto-ambiente. De este modo, se
proponen dos dimensiones de análisis. De acuerdo con Lazarus y Folkman (1984) estas
dimensiones se dan en dos relaciones, el afrontamiento centrado en el problema y el centrado en
la emoción. El primero de los modelos se relaciona con los intentos por modificar la situación
generadora de estrés. Por su parte, el modelo centrado en la emoción se evidencia cuando lo que
se procura modular es la respuesta emocional ante el estresor. En el caso de los pacientes con
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diagnóstico de alguna enfermedad oncológica podemos realizar los análisis desde ambas
perspectivas.
Cuando se afronta una situación estresante en la vida de un ser humano, como el cáncer,
las habilidades en el afrontamiento son herramientas en el mantenimiento de un adecuado
funcionamiento de la salud y pueden moderar el impacto negativo de un evento traumático sea
físico, social o emocional. (Billing y Moos, 1981; Moyer y Salovey, 1996)
Lazarus y Folkman (1984) han estudiado la asociación entre los diferentes estilos de
afrontamiento y la adaptación psicológica y las respuestas de salud en los pacientes enfermos de
cáncer. Algunas de estas variables son la evitación/negación, optimismo, solución de problemas
e información sobre el estado de salud.
Para comprender de manera óptima la influencia de los distintos tipos de afrontamiento
en la evolución de los pacientes oncológicos se propone analizar los estilos fundamentales y las
investigaciones más sobresalientes en este campo. Seguidamente se analiza el papel de los
distintos estilos de afrontamiento y su impacto en la salud de los pacientes con cáncer. Para ello
se toman como referencias las investigaciones más importantes que se conocen hasta la
actualidad relacionadas a esta problemática.
Evitación / Negación
En la literatura asociada a la Psicooncología el término negación se refiere a la
"necesidad de distanciarse, evitar y suprimir emociones" (Moyer y Levine, 1998). Por ejemplo,
Watson, Greer, Blake, and Sharpnell (1984) entrevistaron pacientes luego de ser intervenidos
quirúrgicamente y encontraron que la mayor parte de los enfermos que negaba la seriedad de su
intervención presentaron, luego de la operación, menor presencia de emociones perturbadoras
que aquellos que inicialmente habían aceptado las implicaciones de su enfermedad y admitían
una evolución hacia la muerte. Otros estudios sugieren que la evitación, como forma de escape
de las situaciones altamente estresantes, es un mecanismo positivo de afrontamiento ante los
problemas asociados con el diagnóstico de cáncer (Barraclough, 1994; Moyer y Levine, 1998).
Sin embargo, Carver (1993) encontró que el estilo de afrontamiento de evitación puede
correlacionarse con el estrés emocional. Adicionalmente, Penman (1982) demostró que los
pacientes oncológicos que reportaron el uso de la evitación como estilo de afrontamiento
experimentaron menor capacidad de adaptación a la experiencia del cáncer. Más reciente Nezu
(1999) descubrió que la evitación se relaciona directamente con el aumento de la ansiedad,
depresión y mayor cantidad de problemas asociados al cáncer. La resiliencia es completamente
incompatible con la evitación como forma de afrontamiento.
Esto tiene su explicación si partimos de que el paciente oncológico resiliente ha
aceptado su enfermedad, pero esta aceptación no significa que se ha sentado a observar
pasivamente la misma, sino que el hecho de saberse enfermo constituye el contrario necesario
para alcanzar el estado opuesto, la sanidad. La aceptación de la enfermedad se modula en
correspondencia con el optimismo frente a la recuperación, el espíritu de lucha (la fuerza extra
que caracteriza la personalidad resistente) y la solución activa de problemas.
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Espíritu de lucha / Optimismo
Las personas optimistas permanecen siempre a la expectativa de buenas situaciones en
su proceso vital, por el contrario, el pesimismo como rasgo de personalidad se puede identificar
cuando el paciente constantemente, y en ocasiones sin justificación, piensa que cualquier nueva
experiencia será potencialmente dañina, incluso cuando desde el punto de vista clínico existe
una evolución favorable. (Carver y Scheider, 2002).
El optimismo siempre está orientado al futuro. No existe un optimismo pasado.
Cualquier expectativa de mejoría está orientada temporalmente a lo próximo, de ahí su
importancia para la Psicooncología y especialmente, para la intervención en el paciente
oncológico.
El impacto del optimismo como factor que modula la respuesta ante situaciones
adversas no ha sido estudiado solamente en pacientes con cáncer. Estas investigaciones han
tenido como centro además pacientes con Alzheimer, sobrevivientes de ataques aéreos, etc. En
todos los casos los resultados indican una relación inversa ente el distrés y la personalidad
optimista. Siendo significativamente inferior la presencia de tensión y ansiedad en aquellas
personas con formas optimistas de afrontamiento. Elemento que indiscutiblemente tiene un
impacto en la salud de los pacientes. (Snyder y López, 2002)
Un estudio realizado en 1993 por Carver y un grupo de colaboradores, donde
investigaban la adaptación al tratamiento en las etapas iniciales del cáncer de mamas arrojó
interesantes y esclarecedores resultados. Estos investigadores tomaron en cuenta que el
diagnóstico de cáncer es realmente traumático para las mujeres. Para llegar a conclusiones se
entrevistó a cada paciente en el momento del diagnóstico, luego de la cirugía (alrededor de 7
días después) y finalmente 12 meses después. En aquellas pacientes que presentaron un uso del
estilo optimista de afrontamiento se pudo predecir la disminución considerable de aquellas
variables clínicas que indicaban una evolución negativa. Significa esto que la mujer optimista
intervenida por cáncer de mamas que enfrentó su cirugía, y posterior evolución, optimistamente
presentó una recuperación física posterior muy favorable comparada con las féminas que
asumieron pesimistamente su condición. Estas últimas fueron más propensas a desarrollar
cuadros depresivos severos y ansiedad elevada, haciendo que sus indicadores físicos mostraran
un curso negativo de la enfermedad. (Carver y otros, 1993)
Otras investigaciones realizadas al respecto mostraron que los individuos con cáncer
que hicieron un uso mayor del estilo optimista, evidenciaron, al mismo tiempo, mayor
adaptabilidad positiva respecto a los que aceptaron la enfermedad pesimistamente. (Greer,
Morris y Pettingale, 1979). En general el constructo "optimismo" es asociado con niveles bajos
de estrés en individuos con diagnóstico de cáncer. El propio Carver (1993) estudió el optimismo
en pacientes con diagnóstico de cáncer de mamas durante un año luego de ser intervenidas
quirúrgicamente y descubrió que el constructo se relacionaba directamente con grandes niveles
de aceptación de la enfermedad y mayor uso del humor como táctica de afrontamiento.
Por otra parte Weisman y Worden (1976) se percataron que los pacientes de cáncer que
experimentaban mayores niveles de estrés también eran más pesimistas, se rendían con mayor
facilidad y esperaban menos apoyo de quienes los rodeaban. Futher y Nezu (1999) señalan que
una orientación positiva se convierte en un pilar que actúa como protector de los estados
estresantes en los pacientes con cáncer.
Tal es la importancia del estudio del optimismo como recurso ante la enfermedad
oncológica, que las investigaciones recientes, Given (1993), demuestra que su efecto no solo es
vital para los pacientes sino también para los cuidadores, más, cuando algunas investigaciones
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demuestran que en no pocos casos los niveles de ansiedad que experimenta el cuidador es
mayor que el del propio paciente (Cortés-Funes y otros, 2010) Debemos tomar en consideración
que uno de los factores protectores fundamentales de la resiliencia son las redes de apoyo y
especialmente la familia. Entonces, una red debilitada, puede repercutir directamente en la
recuperación de la persona enferma. Por ello la importancia del estudio del afrontamiento en los
familiares (o cuidadores) tanto como en los pacientes.
Solución de problemas de manera activa
La solución de problemas en la vida cotidiana, según Nezu (1998) es la necesidad del
afrontamiento activo, que ayuda a las personas a manejar y adaptarse a cualquier situación
potencialmente estresante, y permite aumentar la percepción de control sobre el estado de
salud, incluso en situaciones donde no pueden cambiarse por la gravedad de la enfermedad.
Investigaciones llevadas a cabo por este autor (1999), reportan que en una muestra de pacientes
con diagnóstico de cáncer que fueron caracterizados por tener menor capacidad de solución de
problemas, también se encontraron mayores niveles de depresión y ansiedad en la
sintomatología asociadas a la enfermedad.
Además, menor habilidad en la solución de problemas también permitió predecir
mayores niveles de estrés en pacientes con cáncer de mamas, que habían sido intervenidas
entre uno y trece años antes. Igualmente la efectividad en el uso del estilo de solución activa de
problemas se convirtió en una habilidad que determinó una mejor adaptación a la vida sexual y
menor disfuncionabilidad luego de la cirugía. Nezu, Faddis, DelliCaprini y Houts (1995) señalan
que en un estudio realizado con 134 adultos con diagnóstico de cáncer donde los pacientes
manejaban adecuadamente la solución de problemas se evidenció como este indicador es capaz
de modular los efectos del estrés asociados al cáncer.
Específicamente, bajo los mismos niveles de estrés asociados al cáncer, aquellas
personas que se caracterizaban por la pobreza en la solución activa de los problemas tendían a
experimentar mayor ansiedad y depresión que los que manejaban favorablemente este estilo,
mostrándose en ellos una disminución considerable de la sintomatología depresiva y ansiosa. En
la solución activa de problemas, la resiliencia tiene especial importancia. Debemos tomar en
cuenta que la persona resiliente ha transitado por una situación de extrema tensión y luego de
afrontarla constructivamente se ha adaptado y construye su vida sobre la base de los
aprendizajes de las adversidades pasadas, nunca olvidando las lecciones derivadas del evento
traumático. Este "estado resiliente" solo es posible si el paciente ha aprendido a manejar su
enfermedad y ha tomado su control. El paciente oncológico resiliente ha revertido la relación de
poderes que se establece entre un enfermo y su padecimiento. Aquellos que se han subordinado
pasivamente a las limitaciones impuestas por una enfermedad y se agotan ante su
afrontamiento no experimentarán en su vida futura otras sensaciones que no sean estados
psicológicamente agobiantes.
Por su parte, los enfermos que se ven a sí mismos con el control y construyen una
perspectiva salutogénica demuestran, no solo mayor adaptabilidad ante su nueva situación, sino
que son capaces de erigirse sobre las barreras impuestas y construir un nuevo pronóstico, ya no
el que brinda el médico, sino el estado deseado para él.
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Apoyo social
Las diferencias en los niveles de apoyo social, o la percepción del apoyo, son variables
importantes en el impacto del paciente con cáncer y su recuperación. El apoyo social provee los
recursos a través de una red social compuesta por los miembros de la familia, los amigos,
compañeros del trabajo, otros pacientes, profesionales de la salud, etc. Este recurso es
imprescindible en tiempos de crisis convirtiéndose en una herramienta de apoyo para la
expresión de emociones y la búsqueda de información de manera general. Los beneficios del
apoyo social "inciden de manera directa en las cogniciones, emociones y conductas de los
enfermos y de manera indirecta se convierten en un lastre de las emociones negativas
generadoras de estrés, proveyendo al individuo de estilos de afrontamiento favorables que se
convierten en la fuente de prácticas emocionales de apoyo" (Hegelson, Cohen y Fritz, 1998)
De acuerdo con Bloom (1982) es la percepción del apoyo social una medida donde a
través de la cohesión familiar y la frecuencia de los contactos sociales, se puede predecir las
respuestas efectivas del organismo frente a la enfermedad. En estudios con pacientes
diagnosticados de cáncer de mamas se encontró que el apoyo social guarda relación directa con
los beneficios psicológicos, sociales y físicos. (Moyer y Salovey, 1996) Específicamente, según
Royak-Schaler (1991) la comunicación adecuada y compartir la toma de decisiones con las
personas allegadas, mejoró la adaptación de las mujeres a las que se les realizó una
mastectomía, a su nueva condición, incluida las relaciones sexuales. Estudios con pacientes
adultos, Anderson (1994), enfermos de cáncer, que estaban solteros, demostró menor
probabilidad de recuperación puesto que demoraban más en pedir ayuda ante su enfermedad, lo
que provocaba que al diagnosticarse se encontraran en niveles avanzados del cáncer. Luego de
diagnosticado estos pacientes respondían pobremente al tratamiento, primero, por lo avanzado
de la enfermedad, segundo, por la falta de apoyo social.
Dakof y Taylor (2001) categorizaron los tipos de apoyo social que puede recibir un
paciente oncológico (igualmente puede aplicarse a otras enfermedades). Los clasificó de la
siguiente manera: apoyo emocional y de estima, apoyo informacional y apoyo tangible. De igual
forma describen nueve acciones que son potencialmente dañinas para la salud de los enfermos
de cáncer y que deben evitarse a toda costa.
Dentro de estas formas negativas de "apoyo" se encuentran las críticas reiteradas a las
formas de afrontamiento del paciente (muchas veces los familiares se convierten en jueces
mucho más que en apoyo), la minimización del impacto de la enfermedad en miembro de la
familia diagnosticado, expresiones excesivas de compasión e ideas pesimistas sobre el futuro,
expresiones que muestren desinterés por el estado de la persona, evitar el contacto con la
persona (que en muchas ocasiones ocurre por el temor de no saber cómo se reaccionará ante el
aspecto físico del enfermo o por no saber qué decir o de qué conversar), ser demasiado rudo y
exigir una fortaleza física y emocional que la persona no está en condiciones de mostrar,
demostrar poca competencia profesional ante el enfrentamiento de la enfermedad (relacionado
con el profesional de la medicina principalmente), mostrar un modelo negativo y pesimista
frente a la evolución del paciente (igualmente relacionado con el profesional de la salud) y
finalmente, brindar poca información sobre la salud de la persona enferma, o tergiversarla,
pensando que el desconocimiento de su estado puede ser un factor de ayuda.
Cualquiera de las acciones anteriores deben ser cuidadosamente vigiladas. Los
comportamientos resilientes son característicos en pacientes cuyo apoyo social se basan en
relaciones constructivas y empáticas, que se alejan de las interacciones lastimosas y
minusvalizantes. El enfermo resiliente no ha aprendido solamente a lidiar con su enfermedad,
sino también con sus semejantes y viceversa. La ciencia ha demostrado que los pronósticos de
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cualquier enfermedad no se pueden realizar únicamente sobre indicios físicos, obviar esta
realidad es un serio peligro. El apoyo social puede, muy bien, llevar a un estado de salud
aceptable al peor de los pacientes con el peor de los pronósticos. Muchas preguntas han sido
respondidas sobre este aspecto, sin embargo un buen número están a la espera.
Afrontamiento, resiliencia y mejoría de los índices de supervivencia
Los comportamientos resilientes y el afrontamiento efectivo son variables que inciden
directamente en la disminución de la mortalidad de los pacientes enfermos de cáncer. Alrededor
de los años 50 algunas investigaciones sugerían que "los pacientes de cáncer, con características
psicológicas específicas, aumentaban los índices de supervivencia" (Royak-Schaler, 1991) por
ejemplo, los individuos cuya enfermedad había empeorado pero presentaban características
como la amabilidad, capacidad de cooperación, menor expresión de emociones negativa, menor
hostilidad, eran más propensos a aumentar su esperanza de vida. En la literatura se denominó a
estos pacientes como emocionalmente expresivos.
En estudios que fueron llevados a cabo en Londres por Weissman y Worden (1995), se
relacionaron las variables supresión de la ira y disminución de la sintomatología. Para ello se
estudió una muestra de 160 mujeres con cáncer de mamas, evidenciándose que la supresión de
la ira se relacionaba directamente con una reducción en la sintomatología asociada a la
enfermedad. Aun más, en un estudio realizado durante 10 años, Greer (1979-1989) pretendía
mostrar como los índices elevados de supervivencia en mujeres con diagnóstico de cáncer
(alrededor de un 55%) se relacionaban con una mayor tendencia a mostrarse con un "espíritu
de lucha" frente a una supervivencia de un 22% en aquellas que habían aceptado pasivamente su
enfermedad.
Otros estudios realizados posteriormente mostraron resultados que hablan a favor de
cómo los estados emocionales favorables aumentan la expectativa de vida en pacientes
oncológicos. Por ejemplo Fawzy (1991) encontró relación directa entre el afrontamiento activo y
la reducción de la sintomatología propia de la enfermedad. El aumento de las rumiaciones
generadoras de ansiedad descritas por Greer, Morris y Pettingale, (1993) la disminución de la
esperanza en la recuperación, (Morris y Haybittle, 1994) y la utilización de estilos de aceptación
de la enfermedad basados en el pesimismo (Weissman y Worden, 1995) son variables que
modulan negativamente la esperanza de vida del paciente y pueden incluso acelerar el proceso
patológico. Específicamente el pesimismo es una variable potencialmente moduladora de
evoluciones negativas de las enfermedades oncológicas.
Schulz y sus colaboradores (1996) investigaron durante ocho meses a pacientes con
cáncer, de los cuales, al final de este período, había muerto un tercio de los mismos. Estos
investigadores descubrieron que detrás del aumento de los síntomas de la enfermedad radicaba,
de forma subyacente, profundos estados pesimistas ante su recuperación. Las medidas
contrastaban significativamente con aquellos pacientes con una orientación positiva hacia su
recuperación. Este optimismo se expresaba en un comportamiento proactivo ante la
enfermedad y ante el medio circundante. En muchos casos la focalización en la enfermedad le
cedió espacio a nuevas actividades de disfrute personal.
Todos los estudios abordados en este trabajo indican una verdad irrefutable: la
resiliencia y el afrontamiento pueden influir en la recuperación de cualquier enfermedad y
especialmente en la oncológica. Esto significa que la responsabilidad ante la enfermedad
oncológica va desde el médico hasta el paciente, atravesando por la familia y el psicooncólogo.
Así la personalidad y su regulación se convierten en un factor cuya importancia para la mejoría
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de la calidad de vida del enfermo es irrebatible. De alguna manera las preguntas iniciales han
recibido una respuesta directa o indirectamente, aun cuando se reconoce que cada una por
separado puede suscitar más de un trabajo de análisis.
Consideraciones finales
Hoy, cuando enfrentamos el primer decenio del siglo XXI, las investigaciones que
sustentan el papel de las emociones, el afrontamiento y la resiliencia, en la recuperación o
empeoramiento de la salud humana son esperanzadoras. Estos resultados ponen como punto de
mira dos áreas investigativas fundamentales: La primera tiene que ver con la apremiante
necesidad de continuar indagando en el papel específico que ocupa cada emoción, estado de
ánimo, estilo de afrontamiento en la modulación de los distintos estados patológicos y
especialmente en el cáncer. Segundo, la ineludible misión que tiene la Psicología y
especialmente la Psicooncología en la labor orientadora y psicoterapéutica, que favorezca el
desarrollo de estilos de afrontamiento favorables, constructivos, al mismo tiempo que estimule
la conformación y estructuración de pilares protectores que den origen a comportamientos
resilientes frente a las adversidades, y especialmente, la enfermedad oncológica.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Broche Pérez Y, Ricardo Medina W. Resiliencia y afrontamiento: Una visión desde la
psicooncología. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 26 Jul 2011]; 15:17. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4068
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