Riesgo cardiovascular en pacientes esquizofrénicos con seguimiento ambulatorio
en Atención Primaria de Salud.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2005; 9(4)
Osbert Rodríguez Miranda *; Mariela Delgado González **; Juan José Apolinaire Pennini ***.
* Policlínico Área Nro V - Cienfuegos
** Policlínico Área Nro IV - Cienfuegos
*** Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos
PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, Atención primaria de salud, Factores de riesgo; Sistema cardiovascular.
Resumen
La Esquizofrenia ha sido descrita como "enfermedad que abrevia la vida". El riesgo de muerte en este grupo es
alto en especial por condiciones circulatorias. Siendo estas las principales causas de muerte en Cuba la propuesta
de estudio consistió en cuantificar la magnitud del Riesgo Cardiovascular Global y determinar su relación con la
presencia de ciertos factores de riesgo: edad, sexo, hábito de fumar, estado nutricional, antecedentes patológicos
de hipertensión arterial, valor actual de la misma y valor del colesterol; así como evaluar el seguimiento recibido y
su relación con el RCG. La investigación se realizó en el área de salud Nro IV de la ciudad de Cienfuegos desde
marzo del 2003 a febrero del 2004, estudiándose el universo de pacientes esquizofrénicos. El tipo de estudio fue
analítico transversal. Los resultados encontrados se validaron con la prueba de correlación Residuos Tipificados
Corregidos y la significación de dichos valores con el estadígrafo Ji cuadrado. El riesgo Cardiovascular Global
predominó dentro de las categorías más bajas siendo la edad la variable de correlación más intensa y positiva con
respecto al mismo. También existió correlación para variables como el sexo masculino y el hábito de fumar. La
prevalencia de Hipertensión Arterial resultó ser mayor que la media nacional y predominaron los esquizofrénicos
normopesos, con niveles de colesterolemia deseables y con un buen seguimiento entre aquellos de mayor riesgo
cardiovascular global. La importancia de un abordaje integral quedó evidenciada, así como la utilidad del riesgo
cardiovascular global como parámetro integrador.
Introducción
La medicina, influenciada por el desarrollo social y la revolución científico técnica ha experimentado un cambio
radical en su concepción, que se extiende ahora de lo individual a lo colectivo, de las ciencias biológicas a las
sociales, del individuo a la familia y a la humanidad y lo más importante de la medicina de la enfermedad a la
medicina de la salud (1). La medicina familiar, especialidad médica efectora de la Atención Primaria de Salud
(APS) constituye, en Cuba, un baluarte de este proceso de cambio. La misma toma como base el método clínico
epidemiológico y social e integra las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta (2). Otras ramas de la medicina
como la psiquiatría han reorientado su práctica desde un modelo biomédico, a nivel secundario de atención, hacia
un modelo biopsicosocial y salubrista pleno en la APS (3). Este proceso ha situado al médico de familia ante un
tipo especial de relación médico - paciente, se trata de la relación médico-enfermo psíquico, siendo esta quizás la
más exigente en lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentirse
como él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas; sobre todo en aquellos pacientes gravemente
perturbados cuyas manifestaciones esenciales tiene como substratum cambios cualitativos de la psiquis que
dificultan la comprensión empática por parte del médico general (4).
Desafortunadamente, en la epidemiología psiquiátrica, los datos apuntan duramente hacia un hecho: la muerte, y
aunque las estadísticas en este sentido han sido empleadas en la investigación y planificación de servicios de
salud, lográndose desde 1841, año del cual data uno de los primeros estudios de mortalidad psiquiátrica, hasta la
actualidad un cambio sustancial en cuanto a la causalidad de estos sucesos que han dejado de ser eminentemente
provocados por enfermedades infecciosas (5); aún padecer una enfermedad mental continúa siendo una barrera
para recibir cuidados médicos efectivos. Particularmente la esquizofrenia ha sido descrita como "enfermedad que
abrevia la vida". Sin descontar el suicidio, que representa tan solo menos de un tercio de las muertes prematuras,
las personas con diagnóstico de esquizofrenia en comparación con la población general, viven un promedio de 9 a
12 años menos (6).
Estando encabezada la mortalidad entre los pacientes esquizofrénicos por enfermedades circulatorias (7), y siendo
las mismas una de las principales causas de muerte en Cuba (8). En la presente investigación nos propusimos, a
modo de destacar lo importante que sería implementar medidas de promoción y prevención de salud destinadas a
sectores poco privilegiados de nuestras comunidades, cuantificar la magnitud del riesgo cardiovascular global
(RCG) en pacientes esquizofrénicos con seguimiento ambulatorio en APS y determinar su posible relación con la
presencia de factores de riesgo de esta índole; así como evaluar el seguimiento recibido y su relación con el RCG.
Según las estimaciones sobre la proyección de las enfermedades crónicas, en el año 2020 la cardiopatía isquémica
continuará siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y pasará a ser la tercera en los que
actualmente están en vías de desarrollo. La estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un
acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento valioso para conseguir este
objetivo. La prevención coronaria basada en una evaluación del riesgo global permite tomar decisiones más
eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados. La cohorte de Framingham ha contribuido al
conocimiento de las causas de la cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares. Sus resultados
han permitido el desarrollo de funciones matemáticas para cuantificar el riesgo individual de presentar un
acontecimiento coronario según la presencia de diferentes factores de riesgo. El cálculo del riesgo coronario
basado en el estudio de Framingham es el más recomendado en la actualidad (9, 10,11).
Material y Método
Esta investigación se realizó en el Área de Salud Nro IV de la ciudad de Cienfuegos, en el período comprendido
entre febrero del 2003 a marzo del 2004. Se estudió el universo de enfermos, los 56 pacientes registrados con
diagnóstico de esquizofrenia en el departamento de Salud Mental del área. El tipo de estudio seleccionado, en
aras de enriquecer la descripción, fue el analítico transversal (estudio y control simultáneo) o estudio de
prevalencia.
Se consideraron como grupo estudio los pacientes con el mayor porcentaje de RCG, más de 10 %, y los controles
los enfermos con porcentajes de RCG menor de 10%. Su cálculo se realizó utilizándose parámetros que se
agrupan en tabla afín derivada de los resultados del estudio de Framingham, dicha tabla se hizo sobre la base de
un Colesterol HDL igual a 1mmol/L (0.39g/l) en los hombres y de un Colesterol HDL 1.1mmol/L (0.43 g/l) en la
mujer (Anexo I) (12).
Se tomaron como criterios de inclusión el consentimiento de cada paciente o familiar responsable, luego de
explicárseles en que consistía la investigación; se tomó en cuenta que durante el pasado año hubieran residido en
el área y que fuera posible realizar las mediciones que más adelante comentaremos.
A cada paciente en la investigación se le llenó una ficha que recogía las variables: edad, sexo, evaluación del
seguimiento recibido, antecedentes personales (APP) de Hipertensión Arterial, valor actual de la tensión arterial,
hábito de fumar, estado nutricional, valor del colesterol total y RCG.
La evaluación del seguimiento se realizó de forma cuantitativa tomándose como patrón lo normado en la carpeta
metodológica para el grupo dispensarial correspondiente (13). Se calificaron de bien, los pacientes que en su
seguimiento se les omitió solo un control. El resto se evaluó de mal. La clasificación de las cifras de tensión
arterial se llevó a cabo según lo normado en el Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y
Control de la Hipertensión Arterial (14). El hábito de fumar se valoró clasificándose los pacientes en fumadores o
no fumadores. Los fumadores según el número de cigarros por día: ligeros hasta 10 cigarros por día, moderados
de 11 a 20 cigarros por día y grandes fumadores los que consumían más de 20 cigarros. Los no fumadores
aquellos que negaron fumar (15). El estado nutricional se halló según el índice de Masa Corporal (IMC),
clasificándose los estudiados en Bajo Peso, Normopeso, Sobrepeso y Obeso, según IMC, menor de 18,5; de 18,5 a
24,99 y de 25,00 en adelante, respectivamente (16). El colesterol total se tomó como deseable de ser < 5.17
mml/L, colesterol de alto riesgo los valores comprendidos entre 5.17-6.20 mmol/L, e hipercolesterolemia valores
por encima de 6.20 mmol/L (17).
La validación de las diferencias se realizó con la prueba de correlación para variables no numéricas Residuos
Tipificados Corregidos (RTC) y para conocer si dichos valores fueron significativos se aplicó el estadígrafo Ji
cuadrado, en tablas de análisis bivariado, para una precisión del 95% donde p<= 0.05.
Resultados
Luego de desglosar los pacientes estudiados por grupos de edades, de forma general, se puede apreciar que
predominó entre los mismos el grupo comprendido en la adultez media, seguido por el de adultos jóvenes y por
último el de los adultos mayores. La distribución de los porcientos entre el grupo estudio y control mostró que a
excepción de aquellos pacientes que tenían de 20 a 39 años, el predominio de los porcentajes más elevados fue
para el grupo estudio, en especial desde los 40 a 59 años. Existió correlación entre la edad y el RCG y los
resultados obtenidos fueron significativos (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según edad
Al distribuir los sujetos estudiados según sexo, se pudo apreciar un franco predominio del sexo masculino. Dentro
del grupo estudio se mantuvo este comportamiento y entre los controles existió una distribución equitativa. De
forma comparativa el grupo estudio contuvo para el sexo masculino un mayor porciento de pacientes que el grupo
control. Entre las dos variables estudiadas existió correlación y los datos obtenidos no se debieron al azar (tabla
2).
Tabla 2. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según sexo
En cuanto al seguimiento, las diferencias entre los porcientos totales entre aquellos mal seguidos con respecto a
los bien seguidos fueron escasas, favoreciendo por un estrecho margen a los bien seguidos. En el grupo estudio
predominó el buen seguimiento. No existió correlación entre las variables descritas y tampoco existió significación
(tabla 3).
Tabla 3. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según seguimiento médico
La positividad de los APP de Hipertensión resultó ser elevada 44,6 % entre todos los investigados, a pesar de que
en el resto predominó la negatividad de dichos antecedentes. El grupo estudio se asoció en menor escala con los
APP positivos pero la diferencia con respecto a los controles fue mínima. No existió correlación entre las variables
aquí descritas, ni tampoco significación estadística (tabla 4). Es válido comentar que se decidió omitir la
representación gráfica de las cifras tensionales halladas debido a que sólo un paciente cuyos APP de Hipertensión
Arterial eran positivos, se detectaron cifras que clasificaban como Hipertensión leve, los restantes estaban
normotensos en el momento de la medición. Todos estaban compensados.
Tabla 4. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según A.P.P. de
Hipertensión arterial
Según el hábito de fumar tenemos que el 82,1 % de los estudiados fumaban, predominando entre los mismos los
fumadores moderados. Los pacientes con mayor RCG resultaron ser los que agruparon al menor porciento de
fumadores, existió diferencia en este comportamiento para el grupo predominante de fumadores moderados. Las
variables descritas mostraron correlación y los datos hallados fueron significativos (Tabla 5).
Tabla 5. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según hábito de fumar
La medición del IMC denotó un predominio de pacientes con normopeso, seguidos por los sobrepesos (incluyendo
los obesos), y por último los bajos pesos. Dentro del grupo estudio la evaluación del índice de Quetelet favoreció a
los bajos pesos. El resto de las categorías predominaron en los controles. Los resultados no mostraron correlación
ni tampoco significación estadística (tabla 6).
Tabla 6. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según Índice de Quetelet
Del total de las mediciones de colesterol en sangre que fueron realizadas predominaron los niveles deseables. De
forma comparativa en el grupo estudio prevalecieron los porcentajes más altos de colesterolemia de riesgo. Estos
resultados no mostraron correlación ni tampoco significación estadística (tabla 7).
Tabla 7. Riesgo cardiovascular global (RCG) en Esquizofrénicos, según colesterolemia
Discusión
En la literatura se señala que la esquizofrenia es una enfermedad que predomina entre las edades de 15 a 55
años (18), haciendo pico de incidencia en los hombres entre los 15 y 24 años de edad y en las mujeres entre los
25 y 34 años. Rara vez aparece en la infancia o después de los 40 años y luego de esta edad la incidencia es
decreciente algunos sostienen que el 13% de los pacientes con esquizofrenia, presentan las primeras
manifestaciones en la quinta década de la vida, 7% en la sexta y 3% en la séptima o después (19). Obviando el
posible tiempo de evolución de los investigados la distribución de edades encontrada concuerda con el rango
general de edades señalado como epidemiologicamente más frecuente en el que se desarrolla este padecimiento.
Por igual resultó equiparable con datos publicados la relación entre la edad y el RCG, en un estudio realizado por
Brown (y colaboradores) en el que se siguieron durante 13 años 370 pacientes esquizofrénicos cuyo promedio de
edad para los hombres fue de 39 años y para las mujeres de 43 años, la principal causa de muerte fue la
enfermedad cardiovascular (20). En otro estudio, McCreadie luego de evaluar 102 pacientes cuya edad media fue
de 45 años encontró un RCG para ambos sexos por encima del estimado para la población general o exenta de
padecimiento psiquiátrico, su valor promedio fue de 9,6 % (21).
La distribución del sexo en este estudio está acorde a lo señalado en la literatura en cuanto al predominio de la
esquizofrenia en el sexo masculino (18,19). Por igual ha sido destacado, y está en consonancia con los resultados
descritos, la relación directamente proporcional entre el sexo masculino y el riesgo cardiovascular (22,23). En
este sentido, pero específicamente en grupos de pacientes esquizofrénicos, autores como Bralet al estudiar en un
cohorte de 8 años a 150 enfermos encontró sólo una sobremortalidad significativa para el sexo masculino
predominando entre los evaluados como causa natural de mortalidad la enfermedad cardiovascular (24);
Joukamaa detectó que las diferencias al respecto en su muestra de estudio también favorecieron al sexo
masculino, siendo el riesgo relativo de 2,92 (IC95%; 1,65 5,20) en contraposición con 1,63 (IC95%; 0.67
3.95) para las féminas (25); McCreadie por su parte describe un RCG calculado para 10 años de 10,5 % como
promedio para los esquizofrénicos masculinos y del 7 % para las femeninas. En su investigación el RCG en ambos
sexos estuvo por encima del calculado para la población general y en el caso de los pacientes masculinos esta
diferencia fue significativa (21).
Con respecto al seguimiento, según lo reportado, esta clase de pacientes tiende a recibir una atención pobre, en
especial por los médicos de APS (26), ya sea por las barreras propias de algunos sistemas de salud, por ejemplo
la falta de seguros médicos en algunos países, o por las barreras propias que impone la enfermedad: falta de
adherencia a tratamientos, pobre comunicación, enmascaramiento de los síntomas e incluso déficit sensorial y por
ende aumento de la tolerancia ante el dolor (6,27,28, 29); aún cuando se ha comprobado la recogida de factores
de riesgo cardiovascular en las notas clínicas a menudo se hace poco para intervenir y mejorar estos perfiles (7),
sin embargo ha sido demostrado que en este tipo de pacientes cuando se les ofrece la posibilidad de recibir
asesoramiento en cuanto a riesgo cardiovascular la vinculación a estos programas resulta en ocasiones por
encima de lo esperado y similar a la población general (30). Los resultados descritos en el presente estudio
podrían, en comparación con lo antes argumentado, ser alentadores pero no se debe perder la perspectiva de que
el margen de diferencia es pequeño existiendo aún un porciento elevado de pacientes mal seguidos. No obstante
ante el hallazgo que relaciona el mayor porciento de pacientes bien seguidos con aquellos de elevado RCG,
asumiéndose que se debe a una estratificación correcta de trabajo podemos estar complacidos.
La prevalencia de hipertensos en la población estudiada está muy por encima de la prevalencia comúnmente
encontrada en diversos países según señala el Programa Nacional de Hipertensión, es decir entre 15% y 30%, así
mismo ocurre al comparar dicha prevalencia con los datos que durante el año 1995 confirmó la Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas, que registró un 30,6 % de prevalencia para zonas urbanas (14),
igualmente sucede al contrastar este hallazgo con la prevalencia actual de hipertensos en el departamento de
estadística del área de salud donde se llevó a cabo este trabajo, esta prevalencia es de 22 %. La Hipertensión
Arterial ha sido un problema de salud comúnmente encontrado entre pacientes esquizofrénicos en diferentes
latitudes (6, 27, 31,32).La no asociación de aquellos incluidos en el grupo estudio con respecto al porciento más
elevado en cuanto a positividad de los APP podría resultar algo contradictorio pero no se puede olvidar que el RCG
está calculado en base a las cifras tensionales en el momento de la medición pero el antecedente positivo habla a
favor de un estatus de riesgo a lo largo del tiempo, en un estudio en el que siguió durante 25 años a un grupo de
pacientes de los cuales unos tuvieron complicaciones cardiovasculares y otros no, al compararse el RCG entre
ambos subgrupos no existían grandes diferencias pero al hacer la comparación 25 años atrás los que sufrieron
complicaciones en ese entonces tenían valores de RCG más elevados (33); es por esto que se plantea que el
tratamiento de la hipertensión tan solo demora el comienzo de complicaciones como la insuficiencia cardiaca o el
daño renal, pero no previene su comienzo eventual (34). El que todos los Hipertensos estuvieran compensados es
remarcable pues en la literatura se reflejan con preocupación creciente reportes diferentes. En Estados Unidos la
tasa de control de la hipertensión que había aumentado del 10 % (años 1976 1980) hasta el 29 % (años 1988
1991), se ha estancado en la actualidad entre el 27 % (años 1991 1994) y el 34 % (años 1999 2000) (35).
En España el estudio Cardiotens demostró que menos del 20 % de los hipertensos con enfermedad cardiovascular
asociada estaban compensados (36). En nuestro país la I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades
Preventivas evidenció que del total de hipertensos conocidos, sólo el 45,2% estaban controlados (14).
La prevalencia de fumadores en el año 2002 en la población general, tomando en cuenta las mediciones del
Proyecto CARMEN llevadas a cabo en nuestro municipio y registradas en el Centro Municipal de Higiene y
Epidemiología, fue de 32,5 %. La cifra hallada en la población seleccionada es muy superior; de igual forma se
comportan los datos registrados en diversas publicaciones donde además se resalta la marcada asociación entre
la esquizofrenia y el hábito de fumar. Patkar en un estudio llevado a cabo en Estados Unidos encontró que el 76
% eran dependientes de la nicotina (37), Itkin en Israel al estudiar 64 esquizofrénicos detectó un 45 % de
prevalencia (38), por su parte Bozikas en Grecia describió que de los estudiados el 75 % fumaba (39) e igual
porciento de prevalencia arrojó otro trabajo publicado por De León (40). Estos porcientos de prevalencia están por
debajo de los aportados por el presente estudio. En torno a esta riesgosa asociación, estudios en gemelos
esquizofrénicos discordantes, apoyan la hipótesis que plantea que el uso de la nicotina está influenciado por la
vulnerabilidad familiar para la esquizofrenia y no por la esquizofrenia clínica per sé (41). Muchos de los fumadores
con esta enfermedad, comenzaron a fumar antes de padecer la misma (42, 43). Otros abogan por la teoría de que
los efectos terapéuticos de la nicotina en relación con los síntomas psicóticos, así como la reducción, causada por
la misma, de las reacciones colaterales de las drogas antipsicóticas, es la causa de los altos índices de tabaquismo
en esta población (7, 39, 44).
En torno a la relación del tabaquismo con respecto al riesgo cardiovascular está descrito que esta adicción duplica
el riesgo de padecer una enfermedad coronaria, aproximadamente el 30 % de las muertes atribuibles a la misma
guardan relación con la forma y cantidad de cigarros que se consumen. La incidencia del infarto del miocardio se
incrementa 6 veces en las mujeres y 3 veces en los hombres que fuman 20 cigarros por día en comparación con
aquellos que no lo hacen. Un fumador que posea un alto RCG morirá de 10 a 15 años antes que un no fumador
(45). La no concordancia en el presente estudio entre el mayor porciento de los fumadores y aquellos con mayor
RCG, no niega que el tabaquismo sea un factor de riesgo cardiovascular, pero si apoya la utilidad de hacer
evaluaciones globales en las que se imbriquen diversos factores de riesgo.
En cuanto a la evaluación nutricional, la comparación de los resultados generales con los de otros estudios es
discrepante, así tenemos que Allison y colaboradores concluyen que aunque existió en su serie de investigados
una pequeña subpoblación de esquizofrénicos bajo peso, los restantes resultaron ser tan o más obesos que los
individuos sin esta enfermedad (46); Aronne, Homel y Cooding luego de contrastar los esquizofrénicos
investigados con respecto a la población general también se suscriben a este último planteamiento (47, 48, 49).
Los individuos cuyo IMC clasifique como sobrepeso u obeso se incluyen en la literatura dentro de aquellos grupos
con alto riesgo cardiovascular, demostrándose que en los poseedores de dicha característica la coexistencia de
otros factores de riesgo de este tipo es un hecho (50,51). Los datos encontrados en nuestro grupo estudio en
relación con esta variable resultaron diferentes a lo esperado al compararlos con los del grupo control pero no se
debe perder de vista de que en ambos grupos existió RCG tan solo con ciertas diferencias porcentuales, en el
grupo estudio todos estuvieron comprendidos entre 10 y menos de 20 %, mientras que en el grupo control el 38
% clasificó entre 5 y menos de 10 % y el resto con menos de 5%.
Según las mediciones de colesterolemia los datos encontrados no concuerdan con algunos datos recopilados en la
literatura pues a pesar de no hacer referencia neta al colesterol total, parámetro medido en este estudio, si lo
hacen respecto a la relación colesterol total / colesterol HDL y alfa-tocoferol / colesterol total, encontrando
cuantificaciones que en torno al riesgo cardiovascular no son favorables (21, 52). Se enuncian como posibles
causas las relacionadas con la dieta rica en grasa y pobre en fibra (21, 53), así como los efectos colaterales de la
terapia antipsicótica (6, 54). La concordancia de los porcientos más elevados de colesterol de alto riesgo con
aquellos pacientes con mayor RCG es lógica al ser este un factor de riesgo cardiovascular más que probado (55,
56,57).
Por último sería notable destacar que aunque en comparación con estudios foráneos los esquizofrénicos
abordados resultaron ser diferentes en cuanto a predominio de cifras tensionales compensadas, buen
seguimiento, IMC normopeso y niveles deseables de colesterol, la importancia de un abordaje integral que incluya
la búsqueda de posibles factores de riesgo o alteraciones de la salud física quedó evidenciada tras el hallazgo de
una alta prevalencia de fumadores e hipertensos. Se debe resaltar además que el comportamiento individual, en
ocasiones diferente a lo esperado, de algunas variables correlacionadas con el RCG apoya el uso de este
parámetro integrador como mejor criterio de evaluación en nuestra práctica médica diaria.
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Anexo I. Cálculo del riesgo cardiovascular individual
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