Psiquiatria.com. 2016 VOL 20
Caso clínico
Síndrome de Ganser. A propósito de un caso
Díaz Miranda, Elena. González Yago, Amparo. Muñoz Díaz, Encarna. Álvarez Hernández,
Alejandro
Resumen
Presentamos un caso clínico cuyo diagnóstico es de controvertida naturaleza porque se sale
de la clasificaciones que empleamos habitualmente. El síndrome de Ganser fue descrito en
el siglo XIX y aun en la actualidad no está reconocido como tal sino que se incluye dentro de
otra categoría diagnóstica a pesar de contar con varias publicaciones que describen la
persistencia de este particular conjunto de síntomas a lo largo de los años. Este síndrome
está conformado por un conjunto de síntomas atípicos (por poco frecuentes) descritos y
genera en el médico observador una particular sensación de desconcierto.
Abstract
"We present a clinic case of controversial diagnose because doesn´t it into commonly used
classifications. The Ganser syndrome was described in XIX century and even today it is not
recognized as such but included within other diagnostic category despite having several
publications describing the persistence of this particular set of symptoms over the years.
This syndrome consists of a set of atypical symptoms (rare) described and generates in the
observer physician a particular feeling of bewilderment.
Key Words: Ganser, respuestas aproximadas
Introducción
En ocasiones nos encontramos en la práctica clínica diaria casos llamativos por su atipicidad
con respecto a la psicopatología que habitualmente exploramos. Algunas de las veces estos
casos, difíciles de ubicar en la nosotaxia, han sido descritos años atrás por diversos
psiquiatras conformándole una trayectoria histórica y una descripción más o menos precisa
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de un conjunto de síntomas. Sin embargo, y a pesar de ello, no se encuentran claramente
consolidados en la actualidad. Un claro ejemplo lo tenemos con el Síndrome de Ganser,
descrito como tal en 1897 y con diversas publicaciones posteriores por parte de distintos
autores, quienes definen cuadros clínicos compatibles con el descrito inicialmente, y no
reconocido como tal en los manuales de clasificación actuales, donde, en tal caso, se incluye
dentro de los trastornos disociativos.
En cuanto a la epidemiología no existen datos certeros dado la pobreza de estudios
epidemiológicos y el carácter excepcional que resaltan la mayoría de autores con respecto a
este síndrome. Hasta 1987 se habían publicado un número de casos inferior a 50, desde esa
fecha se han publicado 50 casos más, sin que todos ellos presenten el síndrome completo.
(1)
El Síndrome de Ganser ha evolucionado en su concepción nosológica, enfrentándose la
etiopatogenia histérica, contra la psicosis, simulación, trastorno facticio y el daño orgánico
(2). Si bien, los datos de mayor peso apoyan la hipótesis de que el Síndrome de Ganser es
una reacción disociativa histérica, que se produce como consecuencia del intento
inconsciente del paciente de escapar de una situación intolerable, pero de una forma
parcial. También parece evidente que, pese a ser un proceso de motivación inconsciente,
pretende una ganancia secundaria adoptar el papel de enfermo-. Esto se refleja en el
hecho de que, cuando se intenta abordar el núcleo del conflicto, la represión aumenta y el
distanciamiento de la realidad se hace más evidente (1)
Presentación del Caso
Se trata de un varón de 35 años derivado por su Médico por un cuadro ansioso depresivo
de 6 meses de evolución. Sin antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Natural de
Marruecos, vive en España desde hace años. Camarero de profesión.
Acude a varias consultas refiriendo "estar mal", "ser otro", "tener que dormir con la luz
encendida"... Suele acaparar las entrevistas con actitud demandante, refiriendo una serie
de conflictos laborales y trámites burocráticos de forma desordenada y presentando
comportamientos puntuales desorganizados (Llena la mesa de una cantidad ingente de
papeles: altas, bajas, denuncias, informes...) Comenta "no ser el mismo" y se encuentra
incapaz de trabajar por lo que exige una incapacidad. En alguna ocasión acudió
acompañado por su hermano que no vive con él y es muy mal informador, sólo transmite la
idea de que "está incapacitado". A pesar de haberle insistido varias veces nunca acude con
su esposa.
A la exploración se encuentra tranquilo psicomotrizmente, con ánimo triste y ansiedad
referida pero sin que se objetiven signos a la inspección que lo sugieran. "Sensación
subjetiva de incapacidad". Anergia, apatía y aislamiento social referidos. De contacto
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extraño. Bradipsiquia de cualidad particular. Discurso desorganizado pero no per sé, sino
por extraña dificultad de presentar una secuencia ordenada de los hechos que le afectan
(cuando habla de otra cosa no existe desorganización). Despistes ridículos. Discurso de
contenido paranoide (percepciones racistas por su condición de inmigrante) no delirante.
Es muy importante resaltar que la transferencia que provoca en el médico observador es de
desconcierto, duda e incertidumbre ante lo incomprensible.
Se indica iniciar tratamiento con citalopram y alprazolam
Durante la evolución persisten quejas inespecíficas que se van definiendo en la exploración
hacia una dificultad cognitiva particular que se manifiesta con amnesia burda "eso no lo
recuerdo" e imprecisión para rememorar determinados hechos que le afectan (conflicto y
situación laboral y circunstancias sanitarias administrativas), perdiéndose ridículamente en
detalles nimios que sí que recuerda al preguntarle de forma indirecta; Por otro lado
continua refiriendo incapacidad funcional ejecutiva "ya no sé desenvolverme con soltura en
cosas que hacía antes". Transmite la vivencia de ruptura biográfica pero con matiz
histriónico e indiferencia parcial. Llama la atención que a una de las consultas llega con
muletas y una nueva derivación de Traumatología a Psiquiatría donde se expone que: "el
paciente refiere un dolor e inmovilidad de intensidad magnificada con respecto al tipo de
lesión referida, lo derivan por ansiedad"
Se le realiza un Mini Mental (Folstein) del que destacan los siguientes resultados: Refiere
recordar la fecha porque "es el día de la cita", en cuanto a la estación (otoño) contesta
"finalizando otoño y entrando en primavera", al pedir que recuerde las tres palabras
(caballo, peseta, manzana) nombra "caballo, dinero, plátano", en cálculo 100-3= 103,
97-3=92, 92-3=90, 90-3=92, al pedirle que nomine un teléfono de mesa refiere "móvil", al
repetir "ni sí, ni no, ni pero" repite "ni ní, ni no, ni per", al pedirle una frase con sujeto y
verbo escribe "kiero bibir", al copiar el dibujo de los pentágonos enlazados los dibuja con los
dos picos hacia arriba. Resultado total de 20/30. Todas estas respuestas son catalogadas
como aproximadas.
Se decide iniciar tratamiento con 5 mg de olanzapina con buen resultado. A las pocas
semanas mejora la capacidad de concentración y los resultados del mini mental test se
normalizan. Ante la mejoría clínica el paciente abandona el seguimiento y se reincorpora a
su puesto de trabajo. En 3 meses y con la re-exposición a los conflictos presenta una recaída
por lo que su Médico lo deriva de nuevo a Psiquiatría. No llega a acudir porque su familia se
traslada con él a otra Comunidad Autónoma. A los pocos meses recibimos un fax del su
nuevo Psiquiatra solicitando nuestra impresión diagnóstica.
DISCUSION
Este
síndrome
ha
sido
designado
también
como "síndrome del sinsentido",
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"pseudoestupidez histérica", "estado de semilucidez" o "puerilismo histérico" entre otras
denominaciones. (3)
Fue descrito por Sigbert Ganser en 1897 como una patología observada en prisioneros cuya
característica principal eran las respuestas aproximadas ("los enfermos no saben responder
a las preguntas más elementales, aunque por la forma de responder, han comprendido el
sentido de las preguntas, con sorprendente ignorancia y pérdida de los conocimientos
que poseían") aunque también presentaban como parte del síndrome embotamiento de la
conciencia, cambios neurológicos histéricos y alucinaciones. (4) Parece darse casi
exclusivamente en varones y no necesariamente en un marco forense como lo casos
originales, también se ha relacionado con minorías étnicas. (1)
El comienzo y la remisión de la clínica fue descrita como muy abrupta y completa, con
amnesia y perplejidad posterior y sin intencionalidad consciente en su presentación. Sin
embargo se han evidenciado otros casos publicados con una evolución tórpida, con recaídas
frecuentes y prolongadas, polimórficas y reactivas a distintas situaciones, lo que cuestiona el
criterio de Ganser de la curación súbita y completa. (5, 6)
En 1979 Enoch y Trethowan (1, 2, 6 ) designaron los cuatro síntomas clave: 1-Respuestas
aproximadas ("vorbeireden" según Westphal o "vorbeigehen" por Holding y MacDonald).
Se trata de un síntoma no patognomónico (2). Estas respuestas se entremezclan con algunas
correctas, con otras ridículas, y respuestas tipo "no se" para conocimientos simples (1).
2-Alteración de la conciencia o "clouding": La obnubilación se refleja en su aspecto y en su
conducta, se puede manifestar como una indiferencia apática o como una agitación
angustiada. La comprensión está disminuida, la desorientación es evidente y existe
alteración de la memoria, la cual se asemeja más a psicógena que a orgánica, siendo más
señalada en los asuntos que rodean al problema. Hay asociado un estado de perplejidad
muy característica llamada por Ganser Benommenheit o Verwirrtheit (1).3- Rasgos de
conversión somática: Pueden ser motores o sensoriales. Cubre el rango de
síntomas pseudo-neurológicos que se dan en estados histéricos. Ataxia y alteración del
equilibrio son particularmente comunes. Pueden tener dificultades en mover los miembros.
4- Alucinaciones Pseudoalucinaciones: Pueden ser visuales o auditivas. Habitualmente de
tipo fantástico y su contenido tiende a relacionarse con la situación vital del paciente y
podría sugerir una representación de episodios cargados emocionalmente. (1).5- Otros
síntomas de interés pueden ser una conducta general
caótica, Desorientación
temporoespacial, quejas de dificultades para pensar...
En cuanto a la clasificación diagnóstica de este síndrome, en el DSM- III se encuadraba
dentro de los trastornos facticios con síntomas psicóticos, modificándose desde el
DSM-IIIR como "trastorno disociativo no especificado" (2). En el DSM IV como en la CIE 10
se clasifica como trastorno disociativo, cuya característica fundamental es la alteración de
las funciones normalmente integradoras de la conciencia, memoria, identidad o percepción
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del entorno.
Con respecto al tratamiento se debe tener en cuenta como pauta general el ayudar al
paciente a volver a la normalidad, obviando las contestaciones ridículas, animándole de
forma amable y evitando transmitir una sensación de desconfianza o de sospecha de
simulación. Se han descrito respuestas excelentes a la TEC Breve, si bien esta opción debe
dejarse para pacientes que presenten alto riesgo de conductas auto o heterolesivas. Suele
darse una evolución tras tratamiento neuroléptico. (1)
La tendencia natural es a la completa resolución a corto plazo, pese a que persistan factores
de estrés. Se dice que el trastorno puede reaparecer, como una recaída, cuando el paciente
debe afrontar de nuevo, más tarde, una situación de estrés considerable. De hecho se suele
considerar que estas recaídas son frecuentes. En cualquier caso la recuperación es siempre
ad integrum. (1)
En nuestro caso hemos concluido que el paciente presenta un Síndrome de Ganser por
cumplir diversas características de las descritas anteriormente, además de la particular
patoplastia con la que se presenta y la transferencia generada. Se trata de un varón que
pertenece a una minoría étnica, y así lo percibe él mismo, que se presenta en la consulta
con una alteración de conciencia particular, refiriendo su problema como secundario a un
conflicto de ámbito laboral. Presenta un cuadro clínico de inicio abrupto, con respuestas
aproximadas y en ocasiones ridículas, clouding y una probable conversión somática
sensorial. Estos síntomas no son intencionados, sin embargo existe un beneficio interno
(evitar el trauma) y un beneficio externo (incapacidad), con desaparición de los mismos
cuando la exploración se hace alejada del motivo del conflicto y exacerbación clínica con el
abordaje del desencadenante. Responde favorablemente al tratamiento antipsicótico y
presenta una recaída con la re-exposición.
La intención de esta publicación es la de aportar un caso más a la trayectoria histórica de
este particular síndrome y resaltar el valor y la importancia, una vez más, de las
descripciones clásicas en psicopatología.
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