Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Caso clínico
Síndrome de Stevens Johnson posterior al uso de
carbamazepina en paciente esquizofrénico: Reporte de
caso
Stevens Johnson syndrome following use of carbamazepine in schizophrenic patient: Case report
Teraiza Mesa Rodríguez1*
Resumen
El Síndrome de Steven Johnson (SSJ) se define como una enfermedad febril acompañada de
estomatitis y lesiones en piel. Clínicamente se caracteriza por un eritema multiforme
vesículobuloso de la piel, boca, ojos y genitales; actualmente es considerado como la etapa
inicial de una reacción dérmica, cuya presentación más severa es la Necrólisis Epidérmica
Tóxica. En su etiología se encuentra involucrado diversos fármacos entre ellos la carbamazepina
cuyo uso es ampliamente difundido en psiquiatría debido a la acción psicotrópica advera sobre
distintas funciones cerebrales superiores. Objetivo: Reportar el caso de una paciente femenina
con trastorno esquizoafectivo y quien desarrolla un SSJ secundario al uso de este
anticonvulsivante y su manejo clínico subsiguiente. Método: Se realiza una búsqueda extensiva
en Medline, Pubmed y Doyma utilizando combinaciones de las palabras claves. Se obtuvo el
consentimiento informado para la publicación del artículo de la paciente cuando se encontraba
psiquiátricamente estable y del familiar responsable. Conclusión:
El SSJ es un trastorno
inflamatorio infrecuente de la piel y mucosa causado por diversos agentes. El curso clínico
puede ser fatal si no se actúa rápidamente y se suspende el uso del medicamento
desencadenante.
Palabras claves: Síndrome de Steven Johnson, eritema multiforme, carbamazepina,
antiepiléptico.
Abstract
Steven Johnson Syndrome (SSJ) is defined as a febrile illness accompanied by stomatitis and
skin lesions. It is characterized by vesiculobullous erythema multiforme of the skin, mouth, eyes
and genitals, and is currently considered the initial stage of a skin reaction, whose presentation
is most severe toxic epidermal necrolysis. In its etiology is involved different drugs including
carbamazepine whose use is widespread in psychiatry due to the action of different psychoactive
advera higher brain functions. Objective: To report the case of a female patient with
schizoaffective disorder and who develops a SSJ secondary to use of the anticonvulsant and
subsequent clinical management. Methods: We performed an extensive search in Medline,
Pubmed and Doyma using combinations of keywords. Informed consent was obtained for
publication of the article of the patient when he was psychiatrically stable and responsible
family. Conclusion: SSJ is a rare inflammatory disorder of the skin and mucosa caused by
various agents. The clinical course can be fatal if you act quickly and stop using the offending
medication.
Keywords: Steven Johnson syndrome, erythema multiforme, carbamazepine, antiepileptic
drugs.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Mesa Rodríguez T.
1
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Recibido: 17/02/2011 Aceptado: 15/03/2011 Publicado: 05/05/2011
* Correspondencia: teraizamesa@hotmail.com
1 Médico cirujano especialista en psiquiatría. Egresada de la Universidad de Los Andes.
2
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Introducción
El Síndrome de Steven Johnson (SSJ) fue descrito en 1922 por Stevens y Johnson. Ambos
presentaron los casos de dos niños cuyas edades comprendían entre 7 y 8 años respectivamente
quienes manifestaron una erupción generalizada seguida por fiebre, mucosa oral inflamada y
conjuntivitis purulenta severa. Para 1866 von Hebra había descrito el Eritema multiforme y
Thomas en 1950 lo dividió en 2 categorías: El eritema multiforme menor (Von Hebra) y el
Eritema Multiforme Mayor (Síndrome Stevens-Johnson)1. Otros autores han propuesto que el
síndrome Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son la misma enfermedad pero con
grados diferente en severidad2. El SSJ se define como una enfermedad febril acompañada de
estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones en piel3. Clínicamente se caracteriza por un
eritema multiforme vesículobuloso de la piel, boca, ojos y genitales; actualmente es considerado
como la etapa inicial de una reacción dérmica, cuya presentación más severa es la Necrólisis
Epidérmica Tóxica (NET) que es una inflamación sistémica aguda que compromete la piel, las
mucosas y en ocasiones el epitelio respiratorio e intestinal. Involucra una superficie corporal
mayor del 30% y tiene una mortalidad de alrededor de un 70%. Debido a la gran similitud entre
la clínica de ambas enfermedades, Bastuji-Garin y colaboradores condujeron un estudio en 1993
en el que definieron ciertos criterios para la clasificación de SSJ/NET, determinando como SSJ
los casos con un compromiso epidérmico menor al 10% de superficie corporal (SC) afectada y
los de NET con más del 30% de SC afectada. Los casos entre 10% y 30% de SC afectada se
establecerían como una superposición de ambas patologías4-5.
Prevalencia
El SSJ es más frecuente en niños y adultos jóvenes del sexo masculino a razón de 1 a 6 casos por
millón por año aproximadamente, mientras que la NET es menos frecuente con un valor de 0,4
a 1,2 de casos por millón por año en la población general. Es poco usual pero de evolución fatal34-5.
Clínica
Clínicamente tanto el SSJ como la NET presentan un comienzo repentino, entre la primera y
tercera semana después de haber iniciado el tratamiento y más rápidamente en los caso de
reposición al medicamento involucrado6. El paciente cursa con fiebre de 39 a 40 °C, cefalea,
disfagia, odinofágia, tos y malestar general. Muy pronto los síntomas constitucionales se
agravan, con el pulso débil y acelerado, respiraciones rápidas, postración y dolores articulares7.
La estomatitis es un síntoma precoz, con vesículas sobre los labios, lengua y mucosa bucal,
mucositis; posteriormente se presenta pérdida de sangre, salivación y ulceraciones que hacen
difícil la alimentación e ingestión de bebidas. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales
asociados8.
El paciente puede desarrollar una conjuntivitis bilateral, úlceras en las córneas y fotofobia9.
Luego aparece una conjuntivitis catarral, purulenta e incluso pseudomembranosa10. También
puede presentarse epistaxis, rinitis, formación de costras en los orificios nasales, uretritis que
ocasiona disuria y en algunos casos retención urinaria, vulvo-vaginitis e inflamación de la
mucusa-anorectal. La cara, manos y pies están invadidos por una erupción hemorrágica,
vesículo-ampollar o petequial. Existe riesgo de convulsiones, coma, arritmias cardíacas,
pericarditis, neumonía, hepatopatías y sepsis generalizada11. Ocurren pérdidas masivas de
fluidos por vía transepidérmica (3-4 litros diarios en adultos con compromiso de 50% de la
3
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
superficie corporal) con las consiguientes alteraciones electrolíticas12. La azoemia prerrenal, la
anemia y la leucopenia son frecuentes. Es frecuente que se instale un estado de
hipercatabolismo con inhibición de la secreción de insulina o resistencia a la insulina. A veces se
desarrolla una neumonitis intersticial difusa, que puede llevar al síndrome de distrés
respiratorio13-14.
La gran extensión del desprendimiento epidérmico, la edad avanzada, la azoemia elevada, la
neutropenia y el compromiso visceral son factores de mal pronóstico. El pronóstico no se
modificaría por el tipo o la dosis del medicamento involucrado15.
La mortalidad es menor a 5% en el SSJ y supera 30% en la NET. La sepsis es la causa principal
de muerte16-17.
La presentación inicial del SSJ y la NET es similar, una erupción morbiliforme siendo difícil
predecir cuándo estas erupciones evolucionarán a una reacción cutánea severa.
Algunas manifestaciones en piel y síntomas sistémicos acompañantes, inespecíficos, deben
alertarnos sobre esta posibilidad18. Entre ellos se señalan necrosis de piel, máculas eritematosas
violáceas, erosiones, edema facial, tumefacción de la lengua, dolor, fiebre alta, adenomegalias,
artralgias o artritis, respiración superficial, sibilancias, hipotensión19. También deben tenerse en
cuenta datos de laboratorio como eosinofília mayor a 1.000/mm3, linfocitosis con linfocitos
atípicos y alteraciones de la función hepática20.
Aun cuando la presencia de estos signos nos indican el comienzo de SSJ o NET, generalmente es
imposible hacer a priori la distinción entre ambas entidades ya que la principal característica
que las diferencia es la extensión final del desprendimiento epidérmico21.
La erupción cutánea comienza como máculas eritematosas poco definidas con un centro
purpúrico oscuro que tienden a confluir22. Estas lesiones no tienen las tres zonas típicas de las
lesiones en diana; generalmente son de forma irregular y varían en tamaño. Al inicio tienen una
distribución simétrica en la cara y la parte superior del tronco, áreas que suelen ser las más
gravemente afectadas23. Sobre las máculas, antes de la confluencia, pueden aparecer vesículas
que luego conforman grandes ampollas, con contenido claro o hemorrágico, irregulares y
fláccidas, que se rompen produciendo extensas áreas denudadas posteriormente se presenta el
signo de Nikolski24-25.
Fisiopatología
Mientras que la muerte celular por necrosis es un proceso desorganizado y no específico, la
apoptosis es una muerte celular programada que resulta de varios mecanismos posibles. Al ligar
varios receptores en la superficie celular incluso el factor de necrosis tumoral (TNF), Fas y el
ligando del factor de necrosis tumoral relacionado a la inducción de apoptosis, se puede activar
un sistema dirigiendo la disrupción del DNA y la muerte celular26. Alternativamente existen
mecanismos de muerte independientes de receptores. En particular la célula T citotóxica puede
expresar y liberar perforina y granzima B, las cuales pueden causar apoptosis dependiente o
independiente27.
Algunos mecanismos se han propuesto para esta apoptosis, como la interacción de Fas-FasL,
células T citotoxicas, TNF-a y la síntesis de óxido nítrico28.
4
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Interacción de Fas-FasL
Virtualmente todas las células, incluso las células epidérmicas (queratinocitos) expresan FAS en
sus superficies, sin embargo, el FasL se expresa principalmente en las células T y en las natural
killer (NK)29.
Para que la interacción Fas-FasL intervenga, Fas líticamente activa debe ser expresado, por las
células epidérmicas. Viard y colaboradores realizaron un estudio en el cual la interacción FasFasL tiene un mecanismo fisiopatológico significativo, los investigadores seleccionaron
muestras de sueros de un grupo de pacientes con NET histológicamente demostrada, rash
maculopapular inducido por drogas y controles sanos para el FasL soluble (sFasL)30. Reportaron
que la elevación sFas y la expresión de FasL en los especímenes de biopsias de piel solo estaban
presentes en pacientes con NET, por lo cual concluyen que sFasL detectado en el suero da por
resultado una hendidura a la membrana FasL de las células epidérmicas31.
Después de establecer la presencia de ambos (Fas y FasL) en la epidermis, se realizó un estudio
de la capacidad lítica de los queratinocitos in vitro con la colocación de secciones de piel
congelada de los 3 grupos con células Fas sensibles a las células Jurkat (una línea celular de
leucemia de células T)32
La medición de la apoptosis en las células Jurkat con fluoresceina demostró que los segmentos
de piel NET, inducen de 3 a 4 veces más la muerte celular32-33.
Virad y colaboradores en 1988 crearon un interés significativo por la apoptosis mediada por la
interacción Fas-FasL, sin embargo, los autores no demostraron directamente que la expresión
de FasL en los queratinocitos pueda producir la muerte de los queratinocitos adyacentes que
expresan Fas. Esto ha conducido a otras investigaciones que sugieren que los queratinocitos
FasL actúan como defensores de los linfocitos atacantes más que en los mecanismos de la
apoptosis34-35.
El origen del sFasL recientemente se ha cuestionado ya que sólo 1 estudio reportó la expresión
in vivo de FasL epidérmico. Abe y colaboradores analizaron muestras de suero de pacientes con
SSJ, NET, eritema multiforme del tipo inducido por drogas y controles sanos, y encontraron una
elevación significativa en las concentraciones sFasL solamente en SSJ y NET36-37. Con el uso de
anticuerpos monoclonales (mAb) para FasL, encontraron que no hay expresión de FasL en los
queratinocitos de pacientes con NET o en pacientes sanos. Además, los niveles de sFasL se
incrementaron significativamente cuando las células mononucleares periféricas de pacientes
con NET fueron cultivadas con la droga causal37-38-39.
Otro estudio de seguimiento realizado por Virad-Leveugle y colaboradores aclara estos hallazgos
contradictorios. Mediante una reacción en cadena de polimerasa transcriptasa reversa, los
autores demostraron que FasL estaba confinado a las capas basal y suprabasal de la epidermis
en los humanos sanos. A pesar de demostrar la coexpresión de Fas y ligando Fas en la dermis
inferior y de la función de Fas en la señalización para la muerte, el ligando de Fas en el
queratinocito fue incapaz de causar apoptosis37-38-39.
Con ensayos in vitro e in vivo los autores fueron capaces de demostrar que los queratinocitos
FasL son predominantes del citoplasma in vivo y están ausentes de la superficie celular. Esto
podría explicar la ausencia de muerte celular espontánea en piel a pesar de la coexistencia de
Fas-FasL en la epidermis normal. Sin embargo, esto no explica como FasL está involucrado en
NET. Los autores postulan que FasL es transportada a la superficie celular para ocasionar
apoptosis en NET. Alternativamente, FasL intracelular puede no inducir la expresión
5
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
extracelular y no estar involucrado en NET como se postuló por Virad-Leveugle y
colaboradores40-41-42.
Nassif y colaboradores también han contribuido para el entendimiento del rol de la interacción
del ligando Fas. Encontraron mayores concentraciones de interferón gamma, TNF-a y sFasL en
ampollas de pacientes con TEN que en fluido de ampollas "controles" de pacientes quemados.
IFN es conocido que incrementa TNF- a los niveles de sFasL y causar la activación de los
queratinocitos42.
Los autores infieren que el sFasL es originado por el queratinocito, de hecho subsecuentemente
demostraron la sobreexpresión in situ del FasL. Además, los linfocitos del fluido de las ampollas
mostraron una unión más fuerte a los anticuerpos de la granzyma B que al anticuerpo FasL
(85% versus 3%). Los queratinocitos incubados del fluido de las ampollas de NET mostraron
activación de queratinocitos sin apoptosis. Eso sugiere la presencia de suficiente IFN-? para
ocasionar activación, pero insuficiente sFasL para causar apoptosis. Esto no es de sorprender ya
que generalmente la concentración de SFasL del fluido de las ampollas es de 5 ng/mL, mientras
que la concentación humana recombinante necesaria para causar la apoptosis es mucho mayor
(89 a 232 ng/mL)42.
La expresión Fas no está presente en todas las capas subcorneales, pero si está restringida a los
queratinocitos epidérmicos basales. Esto ha sido reportado por otros investigadores quienes
concluyen que es difícil atribuir la destrucción de la epidermis de espesor completo solamente a
la activación Fas43.
Células T citotóxicas
El descubrimiento de los clones de células T específicas de drogas de las células de la piel ha
generado interés en la citotoxicidad por linfocitos CD8 como un mecanismo alternativo para la
apoptosis. Un rol prominente de las células CD8 no necesariamente excluye Fas-FasL mediando
apoptosis, ya que la citotoxicidad se logra por medio de 2 vías: exocitosis mediada por gránulos
de perforina y granzyma B y el ligando Fas-FasL44-45.
Posades y colaboradores estudiaron 15 pacientes con rash inducido por drogas para determinar
el grado de involucro de estas 2 vías. Con la reacción en cadena de la polimerasa transciptasa
reversa, cuantificaron la transcripción específica del TNF- a, perforina, granzyma B y FasL de
células mononucleares de sangre periférica en las primeras 24 horas de la enfermedad. Las
muestras de suero "control" fueron obtenidas de pacientes que tomaban medicamento sin
reacciones adversas. Se encontró incremento en la expresión de TNF- a, granzyma B, perforina y
FasL en pacientes con SSJ y NET en comparación con los controles45-46.
Es conocido que TNF- a, activa las células T, por lo cual hay una elevada presencia de
marcadores citotóxicos que reflejan la activación de las células T citotóxicas47-48.
Aunque Posades y colaboradores encontraron evidencia de la activación de ambas vías en NET,
otras investigaciones reportan predominantemente el mecanismo mediado por gránulos. Nassif
y colaboradores analizaron el fluido de las ampollas de pacientes con NET causada por
Trimetoprim-sulfametoxasol y encontraron activación de las células T citotóxicas con
predominio de la población de linfocitos (CD8+, CD3+, CD56+, CLA+)49.
En conclusión se postula que en la fisiopatología del SSJ y en la NET existe la presencia de
receptores de membrana (Fas, CD95) presentes en los queratinocitos que al ser estimulados
6
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
activarían el proceso de apoptosis celular masivo con el consiguiente desprendimiento
epidérmico. Se ha aislado de pacientes con NET ligados del receptor Fas (Fas-L) que
desencadenaría una respuesta lítica al interactuar con dicho receptor.
Si bien la apoptosis celular es un mecanismo de defensa que evitaría la acumulación de células
con mutaciones en el DNA inducidas por la luz ultravioleta, su desregulación sería responsable
de la patogénesis de la NET, el rechazo agudo del injerto contra el huésped y las metástasis de
melanomas48-49-50-51.
Sin embargo aunque este mecanismo resulte atractivo todavía quedan algunas interrogantes que
requerirán la realización de más estudios a posteriori.
Etiología
En la literatura médica se encuentran descritos los siguientes agentes causales infecciones entre
las cuales están el Virus del Herpes Simple, Citomegalovirus, algunas especies de Micoplasma.
La vacuna de la parotiditis. Factores genéticos como la predisposición a la patogenia. También
se ha postulado que las afecciones que alteran la función inmunológica como el lupus
eritematoso sistémico pueden aumentar el riesgo de aparición de estos síndromes. Los pacientes
con SIDA tienen una incidencia más alta de reacciones cutáneas inducidas por fármacos, siendo
las sulfonamidas los agentes más frecuentemente implicados. El riesgo de reacción a
sulfonamidas es 10 a 100 veces mayor entre las personas infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Este riesgo elevado refleja tanto un uso más frecuente de
estos fármacos como una mayor susceptibilidad en esta población51-52-53-54-55-56.
Sin embargo a pesar de todos los factores mencionados, los fármacos son el principal agente
involucrado. Se describe que el 60% de los casos estudiados, son debido al uso de
medicamentos57-58-59-60.
Se ha implicado a más de 100 medicamentos en el desarrollo de estas enfermedades61. De todos
ellos, las sulfonamidas, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol, hidantoínas, carbamazepina,
barbitúricos, fenilbutazona, piroxicam, clormezanona, alopurinol y aminopenicilinas, fueron
responsables de alrededor de dos tercios de los casos de SSJ y NET atribuidos a fármacos en
diferentes series de Francia, Alemania y Estados Unidos62-63-64. El problema cobra mayor
relevancia si consideramos, además, que estos medicamentos son ampliamente utilizados65-66.
Un estudio caso-control multicéntrico que cubrió una extensa población en Europa estimó el
riesgo del desarrollo de estas afecciones para diferentes fármacos67. Según este estudio, las
sulfonamidas tienen un riesgo relativo de 172; es decir, un paciente que recibe una sulfonamida
tiene un riesgo 172 veces mayor de desarrollar SSJ o NET que aquel que no la recibe68-69. Para
las cefalosporinas el riesgo relativo fue de 23 veces; quinolonas, 11; aminopenicilinas, 6,2, y
tetraciclinas, 6 veces70-71-72-73. Entre los fármacos usados en tratamientos crónicos, el riesgo fue
mayor para aquellos pacientes que habían comenzado el tratamiento recientemente (menos de
dos meses)74-75-76-77.
En cuanto a los corticoesteroides, se halló una asociación significativa con un riesgo relativo de
1278. Cuando se realizó el análisis para excluir algunos factores de confusión como la presencia
de enfermedades subyacentes (colagenopatías, tumores)79, la radioterapia o el uso concomitante
de antinfecciosos y antiepilépticos, el riesgo descendió a 4,980-81-82.
7
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Este estudio también mostró que el ácido valproico83, generalmente considerado más seguro
que los otros antiepilépticos en cuanto al riesgo de reacciones cutáneas, tiene un riesgo similar
que fenobarbital, fenitoína y carbamazepina84-85. El riesgo relativo para estos cuatro
antiepilépticos se ubicó entre 11 y 1586-87-88.
Es importante destacar que muchos fármacos de uso prevalente no estuvieron asociados con
estas afecciones88-89-90-91. Es el caso de contraceptivos orales, benzodiazepinas, fenotiazinas,
diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los canales
de calcio, betabloqueantes, digitálicos, hipoglucemiantes orales, levotiroxina92-93,
antihistamínicos H1 y H294-95-96-97. Entre los analgésicos, los salicilatos98 y los derivados
pirazolónicos como dipirona99 han mostrado resultados contradictorios100-101.
Para paracetamol se encontraron diferencias regionales que impidieron determinar la
asociación.
Caso Clínico
A continuación se describe el caso de una paciente femenina con el diagnostico de un trastorno
esquizoafectivo y quien desarrolla un SSJ tras el uso de carbamazepina.
Se trata de paciente femenina de 32 años quien cursa con el diagnostico de trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar y quien inicia su enfermedad actual hace 8 meses caracterizada
por heteroagresividad, irritabilidad, alucinaciones auditivas, cinestésicas, ideas delirantes
místico-religiosa y megalománicas. Cursa con expansividad afectiva, alternada con episodios
depresivos. Recibió tratamiento ambulatorio con Risperidona 8 mg/día, Levomepromazina 300
mg/día y Lorazepam 4 mg/día. El cual había abandonado hace 3 semanas. Ha estado
hospitalizada en tres oportunidades por abandono de tratamiento, en dos de las cuales ha
recibido terapia electroconvulsiva. El examen físico de ingreso solo se aprecia desnutrición
grado I y deshidratación leve, EKG: dentro de los límites normales, la hematología y la química
sanguínea no presenta alteraciones. En el EEG se evidenció desorganización generalizada del
trazado. La RMN estaba dentro de los límites normales.
Se inicia tratamiento ambulatorio con olanzapina llegando a una dosis de 40 mg/día,
clorpromazina 100 mg/día y carbamazepina 600 mg/día. Se realiza controles diarios hasta
alcanzar las dosis anteriores, se evidencia mejoría con la escala breve de evaluación psiquiátrica
(BPRS) en los ítems de excitación, agresividad y espansividad. El día 20 del tratamiento la
paciente consulta por presentar fiebre, cefalea, disfagia, disuria y un eritema maculo-vesicular
en cara y tronco. La hematología revela eosinofilia. Se le diagnostica un SSJ. Se le retira la
carbamazepina continuándole el tratamiento con olanzapina 40 mg/día clorpromazina 300
mg/día, lorazepam 6 mg/día y manejo por medicina interna con gammaglobulina endovenosa a
razón de 0.4 mg/Kg/día por 5 días consecutivos. La mejoría del cuadro clínico se observa a las
48 horas de tratamiento.
Discusión del caso
El SSJ es un síndrome que se presenta alrededor de 1 a 6 casos por millón por año
aproximadamente en cuya etiología se encuentra involucrados algunos fármacos como la
carbamazepina y agentes infecciosos102, el curso clínico puede ser fatal si no se actúa
8
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
rápidamente103 y se suspende el uso del medicamento desencadenante104-105-106. En el caso de la
paciente fue diagnosticado a tiempo y retirándole la carbamazepina107-108-109.
La carbamazepina constituye la droga con mayor difusión de uso en psiquiatría. Debido a la
acción psicotrópica advera sobre distintas funciones cerebrales superiores la relación de los
anticovulsivantes con la psiquiatría es bastante antigua110-11. Abundan los ensayos terapéuticos y
las comunicaciones de resultados en distintas patologías pero no siempre sustentadas en
diseños clínicos rigurosos y no se ha reportado un beneficio claro con su uso. Por lo que el uso
de carbamazepina en psiquiatría es ampliamente controvertido. Se ha utilizado para el manejo
de conductas agresivas en pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. La evidencia
al respecto proviene principalmente de pequeños ensayos o informes de casos, pero también
existen datos disponibles al respecto surgidos de un ensayo clínico más amplio, realizado por
Okuma et al6 quien llego a la conclusión que la carbamazepina no mejorar la puntuación total
en la BPRS. Sin embargo, en comparación con el grupo placebo, la carbamazepina mostró cierto
beneficio en las puntuaciones relativas a suspicacia, falta de cooperación y excitación. Tal como
se evidencio en el presente caso. Para el manejo del SSJ se ha descrito en la literatura médica el
uso de corticoesteroides (metilpregnisolona) a una dosis de 30 mg/kg/día y más recientemente
el uso de inmunoglobulina. En el presente caso se utilizo gammaglobulina evidenciándose una
respuesta rápida en la remisión de los síntomas112-113.
Para el manejo del SSJ se ha descrito el uso de corticoesteroides (metilpregnisolona) a razón de
30mg/kg/día y mas recientemente la utilización de inmunoglobulina. En este caso se administro
gammaglobulina endovenosa a razón de 0.4 mg/Kg/día observándose una respuesta rápida y
significativa114-115.116-117-118-119-120-121-122-123-124-125-126.
Conclusión
El SSJ es un trastorno inflamatorio infrecuente de la piel y mucuosa causado por diversos
agentes. Se caracteriza por lesiones cutáneas polimorfas, con una tasa de incidencia de entre 2,6
a 7,1 caso por un millón de personas por año y que puede evolucionar a una NET. El manejo
clínico es el mismo al del gran quemado en una unidad de cuidados intensivos y supresión
inmediata del medicamento causal. Aunque el uso de corticoesteroides (metilprednisolona a 30
mg/Kgr/día) ha sido reportado en la bibliografía su efectividad no ha sido demostrada. Más
recientemente se ha empleado el uso de inmunoglobulina para su tratamiento. Entre los agentes
causales se encuentra la carbamazepina que siendo un medicamento antiepiléptico su acción
psicotrópica adversa sobre las diferentes funciones cerebrales hacen de este un fármaco útil en
el manejo de la excitación psicomotriz, la suspicacia y la falta de cooperación
A pesar de lo poco usual del síndrome de Stevens Johnson es aconsejable tenerlo presente en
todo paciente medicado.
9
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Referencias
1.-Claudy Blanco, Carlos Tablante, Gabriela Madrid, Caren González, Ernesto Madrid, Carmen Solórzano. Síndrome de
Stevens Johnson: Necrólisis epidérmica tóxica de etiología multifactorial. Academia Biomédica Digital Número 26
Enero - Marzo 2006.
2.-Stevens AM, Johnson FC.A new eruptive fever associated with stomatitis and ophtalmia: report of two cases in
children. Am J Dis Child 1922; 24:526-33.
3.-Habif TP. Clinical Dermatology.3rd ed.St Louis:Mosby-Year Book;1996.p 570-2
4.-Roujeau JC, Chesidow O,Saiag P, Guillaume JC. Toxic epidermal necrolysis (Lyell Syndrome). J Am Acad
Dermatol.1990;23:1039-1058.
5.-Schopf E, Stuhmer A, Rzany B, Victor N, Zentgraf R, Rapp Jf. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Jonhson
syndrome. An epidemiologic study from West Germany. Arch Dermatol 1991;127:839-842.
6-María C. Staneloni, Leonardo Maffione, Analía Greco, Valeria Longarini, Claudia Santucci, Virginia Hermilla, Miriam
Martin, Viviana Basilio, Paula Matteo, Vanessa Yanivello, Beatriz Goyeneche y Ester Filinger. Reacción Cutánea Severa a
Drogas: Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica. Acta Farm. Bonaerense 23 (4): 546-9 (2004).
7.-Ghislain, P. y J. Roujeau. (2002) Dermatology Online Journal 8(1): 5.
8.-Fisher, M, E. Fiedler, W. Marsch & J. Wohlrab (2002) Br. J Dermatol. 146: 707-8.
9.-Wolkenstein P, H. Adle, J. Wechsler, H.J. Garchon, J. Revuz & J.C. Roujeau (1996) Br. J Dermatol 134: 710-4.
10.-Breathnach SM. Adverse cutaneous reactions to drugs. Clin Med 2002; 2(1): 15-9.
11.-Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331(19): 1272-85.
12.-Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al. Medication use and the risk of Stevens- Johnson
syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333(24): 1600-7.
13.-Wolkenstein P, Revuz J. Drug-induced severe skin reactions. Incidence, management and prevention. Drug Saf
1995; 13(1): 56-68.
14.-Mockenhaupt M, Schopf E. Epidemiology of drug-induced severe skin reactions. Semin Cutan Med Surg 1996; 15(4):
236-43.
15.-McGee T, Munster A. Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate reduced with early referral to regional
burn center. Plast Reconstr Surg 1998; 102(4): 1018-22.
16.-Fritsch PO, Elías PM. Necrólisis epidérmica tóxica en dermatología en medicina general. 3ª ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana, 1988: 689.
17.-Liang-Federman GS, Kerdel FA. Life threatening dermatoses. In: Callen JP, (edited). Current Practice of
Dermatology. Philadelphia: McGraw-Hill, 1995: (Chap 18): 139.
18.-Mockenhaupt M, Schopf E. Epidemiology of drug-induced severe skin reactions. Semin Cutan Med Surg 1996;
15(4): 236-43.
19.-García-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, Otero XL, Roujeau JC. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
syndrome: does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death? Arch Dermatol 2000; 136(3): 323-7.
20.-Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331(19): 1272-85.
21.-Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al. Medication use and the risk of Stevens- Johnson
syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333(24): 1600-7.
22.-Dres. Alejandro Crosi, Silvana Borges González, Francisco Estévez Carrizo, Wehrli, P, I. Viard, R. Bullani, J. Tschopp
y L. French Reacciones adversas medicamentosas graves: síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica
(2000) J. Invest. Dermatol. 115: 141-8.
10
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
23.-Prins, C, F. Kerdel, R. Padilla, T. Hunziker, S. Chimenti, I. Viard, D.N. Mauri, K. Flynn, J. Trent, D.J. Margolis, J.-H.
Saurat & L.E. French (2003) Arch. Dermatol. 139: 26-32.
24.-Wolkenstein P, H. Adle, J. Wechsler, H.J. Garchon, J. Revuz & J.C. Roujeau (1996) Br. J Dermatol 134: 710-4.
25.-María C. Staneloni, Leonardo Maffione, Analía Greco, Valeria Longarini, Claudia Santucci, Virginia Hermilla,
Miriam Martin, Viviana Basilio, Paula Matteo, Vanessa Yanivello, Beatriz Goyeneche and Ester Filinger. Reacción
Cutánea Severa a Drogas: Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica. Acta Farm. Bonaerense 23 (4):
546-9 (2004).
26.-Ruiz-Maldonado R. Acute disseminated epidermal necrosis types 1, 2 and 3: study of sixty cases. J Am Acad
Dermatol 1985;13:229-33.
27.-Lyell A. Requiem for toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1990;122:837-8.
28.-Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophtalmia. Report of two cases in
children. Am J Dis Child 1922;24:526-33.
29.-Huff JC, Weston WL, Tonnesen MG. Erythema multiforme: a critical review of characteristics, diagnosis, criteria,
and causes. J Am Acad Dermatol 1983;8:763-75.
30.-Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau J-C. A clinical clasification of cases of toxic
epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993;129:92-6.
31.-Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau J-C. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and
Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol 1995;131:539-43.
32.-Côte B, Wechsler J, Bastuji-Garin S, Assier H, Revuz J, Roujeau J-C. Clinicopathologic correlation in erythema
multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dermatol 1995;131:1268-72.
33.-Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, y cols. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal
necrolysis. N Engl J Med 1995;333:1600-7.
34.-Villada G, Roujeau J-C, Clérici T, Bourgault I, Revuz J. Immunopathology of toxic epidermal necrolysis. Arch
Dermatol 1992;128:50-3.
35.-Correia O, Delgado L, Ramos JP, Resende C, Fleming Torrinha JA. Cutaneous T-cell recruitment in toxic epidermal
necrolysis, further evidence of CD8+ lymphocyte involvement. Arch Dermatol 1993;129:466-8.
36.-Paquet P, Nikkels A, Arrese JE, Vanderkelen A, Pierrard GE. Macrophages and tumor necrosis factor in toxic
epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1994;130:605-8.
37.-Mauri-Hellweg D, Bettens F, Mauri D, Brander C, Hunziker T, Pichler WJ. Activation of drug-specific CD4+ and
CD8+ cells in individuals allergic to sulfonamides, phenytoin, and carbamazepine. J Immunol 1995;155:462-72.
38.-Paul C, Wolkenstein P, Adle H, Wechsler J, Garchon HJ, Revuz J, Roujeau JC. Apoptosis as a mechanism of
keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;134:710-4.
39.-Heng MCY, Allen SG. Efficacy of cyclophosphamide in toxic epidermal necrolysis, clinical and pathophysiologic
aspects. J Am Acad Dermatol 1991;25:778-86.
40.-Friedman PS, Strickland I, Pirmohamed M, Park BK. Investigations of mechanisms in toxic epidermal necrolysis
induced by carbamazepine. Arch Dermatol 1994;130:598-604.
41.-Peñas PF, Ríos L, Buezo GF, García-Díez A. Apoptosis. Revisión de mecanismos moleculares e implicaciones en
dermatología. Actas Dermosifiliogr 1998;89:3-13.
42.-Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D, Hunziker T, Saurat JH, Tschopp J, French LE.
Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998;
282:490-3.
43.-García Doval I, Peteiro C, Toribio J. Insuficiencia cutánea aguda: fisiopatología y actitud terapéutica. Piel 1995;10:
187-90.
11
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
44.-Barzin Khalili y Sami Bahna. Patogénesis y Tendencias Terapéuticas en Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis
Epidérmica Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006;97:272-281
45.-Fritsch PO, Ruiz-Maldonado R. Stevens-Johnson Syndrome-Toxic epidermal necrolysis. Fitzpatrick's dermatology
in general medicine. 5th ed. Vol 1. New York: McGraw-Hill; 1999:p 644-54.
46.-Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal
necrolysis. N Engl J Med 1995 Dec 14; 333(24):1600-7
47.-Hazir T, Saleem M, Abbas KA. Stevens-Johnson syndrome following measles vaccination. J Pak Med Assoc 1997
Oct;47(10):264-5.
48.-Yetiv JZ, Bianchine JR, Owen JA Jr. Etiologic factors of the Stevens-Johnson syndrome. South Med J 1980;73:599602.
49.-Inamdar AC, Palit A. Serious cutaneous adverse drug reactions: Pathomechanisms and their implications to
treatment .Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:205-208.
50.-Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drug. New Engl J Med 1994; 331:1272-85.
51.-Fritsch PO, Ruiz-Maldonado R. Stevens-Johnson Syndrome-Toxic epidermal necrolysis. Fitzpatrick's dermatology in
general medicine. 5th ed. Vol 1. New York: McGraw-Hill; 1999:p 644-54.
52.-Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal
necrolysis. N Engl J Med 1995 Dec 14; 333(24):1600-7
53.-Hazir T, Saleem M, Abbas KA. Stevens-Johnson syndrome following measles vaccination. J Pak Med Assoc 1997
Oct;47(10):264-5
54.-Yetiv JZ, Bianchine JR, Owen JA Jr. Etiologic factors of the Stevens-Johnson syndrome. South Med J 1980;73:599602.
55.-Inamdar AC, Palit A. Serious cutaneous adverse drug reactions: Pathomechanisms and their implications to
treatment .Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:205-208.
56.-Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drug. New Engl J Med 1994; 331:1272-85.
57.-Claudy Blanco, Carlos Tablante, Gabriela Madrid, Caren González, Ernesto Madrid, Carmen Solórzano. Síndrome de
Stevens Johnson: Necrólisis Epidérmica Tóxica de etiología multifactorialPMID: 5641302 [PubMed - indexed for
MEDLINE Breathnach SM. Adverse cutaneous reactions to drugs. Clin Med 2002; 2(1): 15-9.
58.-Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331(19): 1272-85.
59.-Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al. Medication use and the risk of StevensJohnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333(24): 1600-7.
60.-Wolkenstein P, Revuz J. Drug-induced severe skin reactions. Incidence, management and prevention. Drug Saf
1995; 13(1): 56-68.
61.-Cockey GH, Amann ST, Reents SB, Lynch JW Jr. Stevens- Johnson syndrome resulting from whole-brain radiation
and phenytoin. Am J Clin Oncol 1996; 19(1): 32-4.
62.-García-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, Otero XL, Roujeau JC. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
syndrome: does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death? Arch Dermatol 2000; 136(3): 323-7.
63.-Petersen KM. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. Pediatr
Pharmacother 1998; 4(11): http/www.healthssystem.virginia.edu/internet/pediatrics/pharma-news/NOV98.PDF.
64.-Fritsch PO, Elías PM. Necrolisis epidérmica tóxica en dermatología en medicina General. 3ª ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana, 1988: 689.
65.-Liang-Federman GS, Kerdel FA. Life threatening dermatoses. In: Callen JP, (edited). Current Practice of
Dermatology. Philadelphia: McGraw-Hill, 1995: (Chap 18): 139.
12
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
66.-Mockenhaupt M, Schopf E. Epidemiology of drug-induced severe skin reactions. Semin Cutan Med Surg 1996;
15(4): 236-43
67.-Dres. Alejandro Crosi, Silvana Borges González, Francisco Estévez Carrizo Reacciones adversas medicamentosas
graves: síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica. Rev Med Uruguay 2004; 20: 172-177.
68.-Neppe VM. Carbamazepine as adjunctive treatment in nonepileptic chronic inpatients with EEG temporal lobe
abnormalities. J Clin Psychiatry. 1983;44:326-31.
69.-Dose M, Apelt S, Emrich HM. Carbamazepine as an adjunct of antipsychotic therapy. Psychiatry Res. 1987;22:30310.
70.-Okuma T, Yamashita I, Takahashi R, et al. A double-blind study of adjunctive carbamazepine versus placebo on
excited states of schizophrenic and schizoaffective disorders. Acta Psychiatr Scand. 1989;80:250-9.
71.-Nachshoni T, Levin Y, Levy A, et al. A double-blind trial of carbamazepine in negative symptom schizophrenia. Biol
Psychiatry. 1994;35:22-6.
72.-Simhandl C, Meszaros K, Denk E, et al. Adjunctive carbamazepine or lithium carbonate in therapy-resistant chronic
schizophrenia. Can J Psychiatry. 1996;41:317.
73.-Leucht S, McGrath J, White P, et al. Carbamazepine augmentation for schizophrenia: how good is the evidence? J
Clin Psychiatry. 2002;63:218-24
74.-Am J Med. 1968 Mar;44(3):390-405.
75.-Bianchine JR, Macaraeg PV Jr, Lasagna L, Azarnoff DL, Brunk SF, Hvidberg EF, Ower JA Jr. Drugs as etiologic
factors in the Stevens-Johnson syndrome. Drugs as etiologic factors in the Stevens-Johnson syndrome. PMID: 5641302
[PubMed - indexed for MEDLINE
76.-Calabrese J.R., Deluchi G.A.. Spectrum of efficacy of valproate in 55 patients with rapid cycling bipolar disorder. Am
Journal of Psychiatry 147: 431-434 1990.
77.-Corrigan P.W., et als. Pharmacological and behavioral treatments for aggresive psychiatric inpatiens. Hospital and
Community. Psychiatry 44(2): 125-133, 1993.
78.-Dodriell C.B. Behavioral effects of antiepileptic drugs. Smith D.B. Ed.Neuro behavioral problems in epilepsy. New
York. Raven Press:213-214, 1991.
79.-DSM-III-R.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Asociación Psiquiátrica Americana. pp.288291, 1987
80.-Fenwick P.Antiepileptic drugs and their psychotropic effects. Epilepsia 33(suppl 6):533-536, 1992.
81.-Garfinkel P.E.et al. Carbamazepine in the treatment of bulimia. Am Journal of Psychiatry 140:1225-1225, 1983.
82.-Goldstein LH., Patel P. et als . The effect of anticonvulsivants of cognitive functioning following a probable
encephalitic illness. Br. Journal of Psichiatry 160:546-549, 1992
83.-Hyman S.E. Ed. Manual of Psychiatric Emergencies. Second Edition.Little Brown. Boston.190-191, 1988.
84.-Inove H. Hazama H. Antipsicotic and prophylatic effects of acetazolamide on atypicalpsychosis. Folia Psychiatrica
et Neurologica Japonica 38:425-436, 1984.85.-Kennedy S.H., Goldblom D.S.,Current perspectives on drug therapies for anorexia nervosa and bulimia nerviosa.
Drugs 41 (3): 367-377, 1991.86.-Liebowitz M.R.et al.s Pharmacoterapy of social phobia: A placebo controlledcomparison of phenelzine and atenolol.
J.Clin. sychiatry 49: 252-257, 1988.
87.-Mattson R.H. Comparison of Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin and primidone in partial and secondary
generalsed tonic-clonic seizures. N. Engl.J. Med. 313:145-151, 1985.
88.-Mc Areavey M y cols. Elileptic seizures in elderly patients with dementia. Epilepsia 33 (4):657-660, 1992.
13
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
89.-Munjack D.J. et al.s Clonazepam inthe treatment of social phobia: A pilot study. J.Clin. Psychiatry 51 (suppl.5):3540, 1990.
90.-Ojeda F.C., Cabrera C.J., Slva I.H., Leiva L.F. La depresión bipolar. Ed/ Soc.Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía .
pg.97-122, 1991.
91.-Payki E. Handbookof Affective disorders. England. pp.387-413, 1992.
92.-Pollack M.H.Log term management of panic disorder. J.Clin. Psychiatry 51 (suppl.5):11-13.
93.-Post R. Non lithium treatment for bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 51 (suppl.8): 9-16,1990.
94.-Retamal P., Lolas F., Indicaciones Psicofarmacológicas en la práctica médica. Ed. Soc.Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía. g.61-91, 1991.
95.-Schneider L., et al.s Non neuroleptic treatment of behavioral symptoms and agitation in Alzheimer's disease and
other dementia. Psychopharmacology Bulletin 28 (1), 1992.
96.-Small H. Anticonvulsivants in affective disorders. Psychopharmacology Bulletin 26 (1), 1990.
97.-Stuppaeck C.H.., et als. Carbamazepine monotherapy in the treatment of alcohol withdrawal. In.Clin.
Psychopharmacol. 5(4):273-278, 1990.
98.-Sueback Ph. D. et als. Clonazepam and Imipramine in the treatment of panic attacks. A.double blind comparison of
efficacy and side effects. J.Clin. Psychiatry 51(5):14-17, 1990.
99.-Tesar G.E. Diagnosis and treatment of panic disorder. Cleveland Clinic Journal of Medicine 57 (Suppl) 561-566,
1991.
100.-Tesar G.E. High potency benzodiazepines for short term management of panic disroders. The U.S. experience.
J.Clin. Psychiatry 51 (Suppl5):4-10, 1990.
101.-Wolav M.L. Frecuency of and determinants for psychotropic drug use in an institution for the mentally retarded.
Br. Journal of Psychiatry 156: 525-530, 1990.
102.-Roujeau JC, Stern R. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. NEJM, 1994; 331: 1272-1282.
103.-Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, et al. Improved burns center survival of patients with toxic epidermal
necrolysis management without corticosteroids. Ann Surg 1986; 24:503-512.
104.-Special symposium. Corticosteroids for erythema multiforme? Pediatr Dermatol. 1989; 6:229-250.
105.-Viard 1,Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD 95 with human
intravenous immunoglobulin. Science 1998; 282: 490-493.
106.-Nethercott JR, Choi BC. Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome)-chart review of 123 hospitalized
patients. Dermatologica. 1985; 171:383-396.
107.-Palmieri TL, Greenhalagh DG, Same JR, et al. A multicenter review of toxic epidermal necrolysis treated in us bum
centers at the end of the twentieth century. J Burn Care Rehabil 2002; 23:87-96.
108.-Amato GM, Travia A, Zino O. The use of intravenous high dose immunoglobulins (IVG) in a case of StevensJohnson syndrome. Pediatr Med Chi 1992; 14:555-556.
109.-Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis with high dose intravenous
immunoglobulins: Multicenter retrospective analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol 2003; 139: 26-32.
110.-Metry D, Jung P, Levy M. Use of intravenous immunoglobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and
toxic epidermal necrolysis: Seven cases and review of the literature. Pediatrics 2005; 112:1430-1435.
111.-Nasser M, Bitterman-Deustch O, Nassar F. Intravenous immunoglobulin for treatment of toxic epidermal
necrolysis. Am Med Sci 2005; 329: 95-98.
112.-Hebert A, Boyle M. Intravenous immunoglobulin prophylaxís or recurrent Stevens-Johnson syndrome. J Am Acad
Dermatol 2004; 50: 286-288.
14
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
113.-Tristani-Firouzi P, Petersen MJ, Saffle JR, Morris S, Zone J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with
intravenous immunoglobulin in children. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 548-552.
114.-Brown K, Silver GM, Halerz M, Walaszek P, Sandroni A, Gamelli RL. Toxic Epidermal Necrolysis: Does
Immunoglobulin Make a Difference? Joumal of Bum Care & Rehabilítation 2004; 25: 81-88.
115.-Haber J , Hopman W, Gomez M, CartottoR. Late Outcomes in Adult Survivors of Toxic Epidermal Necrolysis after
Treatment in a Burn Center. Joumal of Bum Care & Rehabilítation 2005; 26:33-41.
116.-Redman, Denise P; Friedman, Bruce; Still, Joseph M; Law, Edward; Still, Joseph M. The use of immune globulin G
in the treatment of toxic epidermal necrolysis. Crit Care Med 2004; 32 Supl: A36.
117.-Pirrung MK. Management of Toxic Epidermal Necrolysis. Joumal of Intravenous Nursing 2001; 24(2):107-112.
118.-Czaonzjkowski R, Weiss-Rpstkowska V, Wankiewicz A, Drewa T, Placek W, Biedka M, Zegasrka. Stevens-Johnson
syndrome induced by carbamazepine. a Pol Pharm. 2007 Jan-Feb;64(1):89-92.
119.-Suárez Moro R, Trapiella Martínez L, Avanzas González E, Salas Puig J, Fernandez C. Stevens-Johnson syndrome
secondary to carbamazepine mediated by photosensitivity. Nippon Rinsho. 2002 Jan;60 Suppl 1:322-7. PMID:
10829471 [PubMed - indexed for MEDLINE]
120.-Aihara M, Ikezawa Z. [Stevens-Johnson syndrome]. Mayo Clin Proc. 2010 Feb;85(2):131-8. PMID: 11838134
[PubMed - indexed for MEDLINE]
121.-Neppe VM. Carbamazepine as adjunctive treatment in nonepileptic chronic inpatients with EEG temporal lobe
abnormalities. J Clin Psychiatry. 1983;44:326-31.
122.-Dose M, Apelt S, Emrich HM. Carbamazepine as an adjunct of antipsychotic therapy. Psychiatry Res. 1987;22:30310.
123.-Okuma T, Yamashita I, Takahashi R, et al. A double-blind study of adjunctive carbamazepine versus placebo on
excited states of schizophrenic and schizoaffective disorders. Acta Psychiatr Scand. 1989;80:250-9.
124.-Nachshoni T, Levin Y, Levy A, et al. A double-blind trial of carbamazepine in negative symptom schizophrenia. Biol
Psychiatry. 1994;35:22-6.
125.-Simhandl C, Meszaros K, Denk E, et al. Adjunctive carbamazepine or lithium carbonate in therapy-resistant chronic
schizophrenia. Can J Psychiatry. 1996;41:317.
126.-Leucht S, McGrath J, White P, et al. Carbamazepine augmentation for schizophrenia: how good is the evidence? J
Clin Psychiatry. 2002;63:218-24.
15
Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2011; 15:5.
http://hdl.handle.net/10401/3147
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Mesa Rodríguez T. Síndrome de Stevens Johnson posterior al uso de carbamazepina en paciente
esquizofrénico: Reporte de caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 05 May 2011];15:5.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3147
16
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
