Iza Mikeleiz M. Av Neurol. 2011; 2:2.
http://hdl.handle.net/10401/3535
Artículo original
Tecnología para compensación de memoria
Iza Mikeleiz, M.1*, Konstenius, A.2
Resumen
Las herramientas compensatorias proporcionan al usuario un modo de llevar a cabo tareas al
compensar los déficit existentes con el uso de una ayuda externa o mecanismo. Esta
herramienta puede limitar las demandas sobre la habilidad deteriorada de la persona o bien,
puede transformar la tarea o el medio de tal modo que se adecue a las habilidades del paciente.
Otros términos para las herramientas compensatorias pueden ser `prótesis cognitiva', y
`tecnología asistencial' (Cole, 1999; Kirsch et al., 1987). En este trabajo consideraremos dos
principales atributos a la hora de definir una herramienta compensatoria: (i) ayudan al
individuo a realizar algunas de sus actividades cotidianas; (ii) pueden adaptarse a las
necesidades particulares de un individuo. Finalmente, discutiremos la rehabilitación cognitiva
de memoria, centrándonos en las intervenciones que intentan reducir la discapacidad asociada
al déficit de memoria.
Palabras claves: Compensación cognitiva, deficiencia, prótesis, tecnología asistencial,
rehabilitación neurológica.
Abstract
Memory impairment is one of the most common squeals of brain injury or disease.
Technological resources provide the user with a way of carrying out target tasks by
compensating for existing impairments with the use of a tool or device that either limits the
demands in the person's impaired ability or transforms the task or environment such that it
matches the user's abilities. Other terms for these technological resources include cognitive
prosthetics and assistive technology. In this work, we will consider two main attributes around
these resources: (i) they directly assist individuals in performing some of their everyday
activities, and (ii) they can be customized to the needs of a patient with memory impairments.
Finally, we will discuss the cognitive rehabilitation of memory, focusing on interventions aimed
at reducing the disability associated with memory impairment.
Keywords: Cognitive
rehabilitation.
compensation,
deficiency,
asistential
technology,
neurological
Recibido: 05/06/2011 Aceptado: 10/06/2011 Publicado: 23/06/2011
* Correspondencia: iza@uma.es
1 Dpt Psicología Básica. Universidad de Málaga
2 Universidad de Helsinki
Avances en Neurología ISSN: 2172-430X
© 2011. Iza Mikeleiz M, Konstenius A.
1
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1.Introducción
El hecho que muchos patrones diferentes de trastornos pueden surgir a partir de lesiones
cerebrales reflejan que la memoria no es un concepto o proceso cognitivo unitario, tanto a un
nivel anatómico o psicológico de explicación (véase, por ejemplo, Clark y Grush, 1999;
Stanovich, 2004; Barsalou, 2008). Una división conceptual típica se establece entre memoria a
corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria de trabajo se utiliza para almacenar
información temporal, mientras que la memoria a largo plazo es el almacén permanente de
conocimiento y sucesos del mundo que han sido adquiridos con la experiencia.
El proceso de codificación, almacenamiento y posterior recuperación, depende de diferentes
estructuras en el cerebro. Los modelos actuales de memoria enfatizan la importancia de
sistemas modulares, integrados dentro del cerebro, que trabajan juntos. En este sistema
integrado, uno de los módulos críticos es el hipocampo, que forma parte del lóbulo temporal
medial. El hipocampo se considera fundamental para recordar episodios y sucesos. Otras
estructuras temporales, junto con otras áreas del neocortex, se consideran generalmente como
necesarias para el almacenaje a largo plazo (Gallese y Lakoff, 2005).
Los lóbulos frontales son también importantes en memoria, con evidencia de modularidad de
función. De acuerdo con la idea de que son la parte primordial de las funciones ejecutivas, a los
lóbulos frontales se les ha atribuido un papel importante en los aspectos más estratégicos del
recuerdo. En particular, se ha argumentado que el lóbulo frontal izquierdo contribuye de modo
importante en la codificación de información, especialmente en situaciones donde se requiere
alguna forma de búsqueda estratégica de información (véase Lombert y Eggermont, 2006).
Existe evidencia para sugerir que el lóbulo temporal dominante es el reponedor para un almacén
de conceptos de aquellas cosas que componen nuestro mundo, denominado el sistema de
memoria semántica. Estos conceptos incluyen tanto cosas concretas en el mundo físico como
ideas abstractas. Algunos pacientes habrán perdido algo de esta base de conocimiento, o su
acceso a él, de tal modo que no sólo fallan al denominar un objeto sino que no pueden reconocer
su nombre o decir mucho sobre él, a no ser su categoría superior a la que pertenece. La
investigación del las últimas tres décadas ha mostrado que las diferentes categorías de
conceptos semánticos pueden ser dañadas de forma diferente por la patología cerebral, y
sofisticadas técnicas radiológicas comienzan a dibujar los correlatos cerebrales de estos
fenómenos (véase, Reed y Warner-Rogers, 2008).
Por ejemplo, las baterías contemporáneas de afasia pueden diagnosticar la denominación y
comprensión del color, número, partes del cuerpo y acciones, pero no distinguen entre clases
naturales y artefactos hechos por el hombre, y tampoco incluyen los nombres propios. Los
efectos de categoría, especialmente en aquellos pacientes con afasia moderada y severa, no son
tan obvios en el contexto hospitalario. Hart et al. (1985) señalaban un paciente MD que no podía
denominar ni clasificar frutas y vegetales que veía, pero una vez dados los nombres, bien en
forma hablada o escrita, podía clasificarlos correctamente y podía emparejar el nombre con su
imagen sin errores. El patrón contrario ocurría en el paciente TOB (McCarthy y Warrington,
1988). Podía reconocer un ser vivo a partir de su imagen pero no a partir de su nombre hablado.
Sin embargo, cuando se le presentaban nombres hablados daba buenas descripciones de objetos
hechos por el hombre, pero respuestas muy pobres de seres vivos. Por tanto, parecía ser capaz
de acceder visualmente al conocimiento sobre animales, pero no verbalmente.
Al examinar el sistema semántico, es esencial considerar la modalidad tanto como la categoría.
Hay casos donde las conexiones entre visión y lenguaje en los procesos semánticos pueden estar
disociadas (e.g., McKenna, 2004). Muchos tests de comprensión de nombres y reconocimiento
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de objetos emplean un paradigma de modalidad mixta del emparejamiento nombre-imagen, con
lo que es difícil aclarar si el problema es del nombre o del dibujo (Cipolotti et al, 1993).
Estas características de la memoria semántica no se han tratado en profundidad en muchos de
los recursos tecnológicos que se han diseñado de cara a la intervención o a la compensación de
déficits cognitivos. Como veremos a continuación, este trabajo trata de explorar la eficacia de la
enseñanza en el uso de recursos tecnológicos en general, y herramientas cognitivas en particular
como un método para ayudar a los individuos con trastornos de memoria. Posteriormente,
discutiremos la rehabilitación cognitiva de memoria, centrándonos en las intervenciones que
intentan reducir la discapacidad asociada al déficit de memoria.
2. Herramientas tecnológicas
Los métodos terapéuticos que han sido diseñados para mejorar las discapacidades causadas por
un trastorno cognitivo consisten en diversos paquetes. A pesar de la técnica y el método de
tratamiento subyacente, el objetivo último de todas las intervenciones consiste en mejorar el
funcionamiento cotidiano del paciente que sigue el tratamiento. Por ejemplo, un régimen clínico
común es implementar la terapia orientada a procesos cognitivos junto con entrenamiento en el
uso de un recurso compensatorio (Ylivsaker et al., 2003; Kirsch et al., 1992).
En este sentido, los clínicos e investigadores están de acuerdo en que la medida última de
eficacia del tratamiento debe de ser una mejora funcional. Dentro del tratamiento cognitivo, es
normal el entrenamiento en el uso de recursos tecnológicos, esto es, identificar y entrenar en el
uso de aparatos que ayudan a los pacientes a iniciar conductas objetivo, lo que compensará los
déficits cognitivos y mejorará la habilidad funcional (Wilson et al., 1997).
Los recursos tecnológicos han sido considerados como las intervenciones más eficaces y
ampliamente utilizados para los trastornos de memoria (Sohlberg y Mateer, 2001; Wilson y
Watson, 1996; Wilson et al., 2001; Zenicus et al., 1991; Sohlberg, 2005). El desarrollo de ayudas
externas para déficits de memoria tanto en su diseño para el público en general como para
personas con discapacidades de memoria es un campo que ha ido creciendo paulatinamente. Se
han desarrollado mecanismos que pueden ayudar a esta población al organizar las actividades
diarias (Wilson et al, 2001), utilizar Internet o el correo electrónico (Sohlberg et al, 2003),
recordar un horario, y recordar los tópicos de una conversación (van der Broek et al., 2000).
2.1. Tipos de herramientas
Podemos encontrar una gran variedad de ayudas que van desde los mecanismos altamente
tecnológicos que compensan los déficit de memoria a lo largo de diferentes contextos y dominios
de tareas, hasta herramientas de baja tecnología diseñadas para la guía en un única tarea. Las
ayudas externas pueden dividirse en herramientas altamente tecnológicas o no, en función de la
complejidad de su diseño y las demandas en el usuario para poder utilizarlo. Otro tipo de
clasificación es si la herramienta es específica de un dominio, diseñada para guiar la realización
de una determinada tarea o indicar una conducta particular, o una herramienta de propósito
múltiple diseñada para compensar los problemas de memoria en diferentes contextos y a través
de diferentes tareas. Algunos ejemplos de herramientas de baja tecnología que no requieren
tecnología electrónica, y pueden ser específicas de dominio o multifuncionales, incluyen un
amplio rango de sistemas de papel y lápiz tales como listas o tarjetas de notas, planificadores o
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libros de memoria, calendarios de pared, y alarmas de recuerdo. El trabajo de Evans et al (2003)
demostraba que estas ayudas de memoria eran las más utilizadas comúnmente.
El desarrollo de herramientas de alta tecnología (Inteligencia Artificial) para la asistencia en
memoria y organización se ha expandido en la población en general, y ha crecido en la población
de usuarios de tecnología con trastornos cognitivos (Sohlberg et al, 2003; Pezzulo, 2007). Las
soluciones tecnológicas para la cognición están disponibles y pueden ser efectivas al ayudar a las
personas con daño cerebral a participar en muchas actividades que de otro modo no sería
posible (véase, Clark y Grush, 1999; Hoffman, 2007). Los mecanismos van desde simples
herramientas electrónicas desarrolladas para la población no discapacitada, tales como
organizadores de voz (tipo dictáfonos diseñados para almacenar los propios mensajes del
usuario), hasta sofisticados asistentes personales digitales (LoPresti et al., 2004). Los
mecanismos altamente tecnológicos diseñados para individuos con daño severo en el manejo de
actividades cotidianas tienden a proporcionar más indicaciones sobre el uso del mecanismo, la
guía de la actividad y el mantenimiento de la información diaria. A pesar de su disponibilidad, el
estudio de Evans et al. (2003) encuentra que muchas ayudas electrónicas pueden ser demasiado
complejas para las personas con deterioros significativos de memoria. Incluso sugieren que tales
ayudas no pueden ser recomendadas por el personal de rehabilitación. La Tabla 1 proporciona
una lista de ejemplos de software y hardware que han sido diseñados para asistir a personas con
trastornos de memoria y de la función ejecutiva.
RECURSO
DESCRIPCION
Planning and executive assistant and trainer
(PEAT)
Aparato de recuerdo con soporte inteligente para
revisar un programa de tareas
ISAAC
Aparato de recuerdo para proporcionar ayuda para
introducir y seguir tareas en personas con trastorno
sensorial, físico y cognitivo
CellMinder
Un sistema que utiliza un teléfono como un
recordatorio. Software en el ordenador del usuario
sigue un programa de tareas y llama al usuario a su
debido tiempo
Neuropager
Sistema alfanumérico para recordar a las personas
a completar actividades a su debido tiempo
MemoJog
Sistema para uso con un PDA vía una red de
teléfono móvil, posibilita la comunicación con
cuidadores
Memory aid prompting system (MAPS)
Una combinación de un sistema de interacción sin
cable entre un PDA, el ordenador del clínico
centralizado, y el ordenador del cuidador que
permite al usuario o al sistema contactar un
cuidador cunado surgen problemas que el sistema
no puede manejar automáticamente
Tabla 1. Ejemplos de recursos compensatorios (Sohlberg, 2005)
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2.2. Uso de recursos tecnológicos
Varios trabajos confirman que los recursos tecnológicos son efectivos al ayudar a compensar el
olvido en pacientes con trastornos de memoria. El uso de estos recursos tecnológicos y aparatos
de compensación es útil para incrementar la independencia y funcionalidad de las personas con
trastornos de memoria. Si se hace una revisión de las investigaciones publicadas, podemos
informar de muchos resultados positivos con la implementación de recursos tecnológicos.
Varios estudios han evaluado los siguientes tipos de aparatos diseñados para incrementar la
iniciación independiente y seguimiento de tareas funcionales: grabadores de voz (Hart et al.,
2002; van der Broek et al., 2000); teléfonos móviles (Wilson et al., 2001); diarios electrónicos o
asistentes digitales personales (Wright et al., 2001); diarios escritos o planificadores
(Ownsworth y MacFarland, 1999).
Se han utilizado diseños experimentales intrasujeto para mostrar la eficacia de los
organizadores de voz para asistir a individuos con trastornos de memoria en la realización de
diferentes acciones (Hart et al., 2002; van der Broek et al., 2000). Por ejemplo, Hart et al.
(2002) demostraron que un organizador de voz portátil (Parrot Voice mate III) puede mejorar la
retención y uso de conductas (por ejemplo, utilizando técnicas de relajación cuando ocurren
episodios de ansiedad) así como la realización de simples tareas de memoria (por ejemplo,
recordar recoger el correo).
Wilson et al. (2001) proporcionaron varios sistemas localizadores a personas que mostraban un
amplio rango de trastornos cognitivos de diferente agudeza para recordarles a llevar a cabo
tareas funcionales seleccionadas por ellos mismos. Llevaron a cabo un ensayo controlado al azar
con 143 personas entre las edades de 8 y 83 años, todos ellos con problemas de memoria,
planificación, atención y organización. Informaron que más del 80% de los sujetos que
completaron el ensayo de 16 semanas eran significativamente mejores al llevar a cabo
actividades cotidianas (e.g., cuidado, medicación, y recuerdo de citas) cuando utilizaban el
sistema localizador en comparación con el periodo base. Para muchos sujetos, las mejoras se
mantenían cuando eran monitorizados siete semanas después del uso del sistema. Los autores
concluyeron que el sistema localizador reduce significativamente los fallos de memoria y
planificación cotidianos en personas con daño cerebral. Sin embargo, este estudio no
investigaba los factores específicos que contribuyen al uso continuado del aparato (e.g., no se
detalla el grado de ayuda del cuidador) o medir las grabaciones diarias en caso de conseguir el
objetivo deseado.
Wright et al. (2001) compararon dos estilos diferentes de mecanismos de memoria de
ordenador de bolsillo para personas con daño cerebral. Proporcionaron a doce adultos dos
ordenadores diferentes con poco entrenamiento más allá de una demostración inicial, y
encontraron que todos los participantes podían operar con los mecanismos y muchos de ellos
los encontraron útiles. Un predictor de uso fue si el participante había empleado sistemas de
recuerdo anteriormente. Los autores concluyeron que los recursos para esta población deberían
basarse en las habilidades de resolución de problemas de los participantes más que confiar en
procedimientos de recuerdo.
Otra comparación experimental atendía a diferencias en el entrenamiento como opuesto a
evaluar diferencias en tipos de recursos. Ownsworth y MacFarland (1999) utilizaron una línea
base a través de un diseño de grupos para evaluar la efectividad relativa de dos diferentes
enfoques para la enseñanza en el uso de una agenda de memoria. Un grupo de tratamiento era
enseñado con una secuencia conductual para utilizar un libro que contenía información
particular y páginas de direcciones así como un calendario. El otro grupo era enseñado una
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técnica auto-instructiva metacognitiva para ayudarlos a mediar en el uso de su agenda de
memoria. El entrenamiento fue completado vía telefónica. Los resultados sugerían que el grupo
con entrenamiento auto-instructivo realizaba más entradas, informaba de menos problemas de
memoria, y tasaba más alto en la eficacia del tratamiento. Los autores aconsejaban el uso de la
auto-instrucción al entrenar a personas en el uso de recursos tecnológicos.
Otro informe describe la mejora en independencia en personas con trastorno cognitivo
adquirido, a quienes se había proporcionado con recursos tecnológicos para el público general
de baja y alta asistencia. Varios investigadores describen los beneficios de las agendas de
memoria para incrementar la independencia en la realización de memoria cotidiana en
pacientes con daño cerebral. Por ejemplo, Kapur et al. (2002) informaron de cinco individuos
con trastornos de memoria a los que se dieron teléfonos móviles que estaban programados para
sonar y recordarles a completar tareas objetivo predeterminadas. Los resultados de las
observaciones diarias y el feedback cualitativo sugerían que los teléfonos eran útiles al
incrementar la iniciación de las tareas objetivo.
Este tipo de informes muestra una utilidad positiva de diferentes recursos o técnicas de
entrenamiento. Sin embargo, los métodos de medida de la efectividad del entrenamiento o la
utilidad del recurso específico revelan distintos tipos de parámetros de medida: (i) medidas de
memoria basadas en laboratorio; (ii) observación de tareas estructuradas diseñadas para
capturar las demandas de la memoria cotidiana; (iii) cuestionarios retrospectivos o informes
diarios para asegurar la realización de memoria cotidiana; (iv) observación de tareas de
memoria cotidianas o uso de recursos tecnológicos; (v) preferencia del participante, satisfacción
o mejora de síntomas.
La complejidad del recurso tecnológico es un factor obvio que influye en la adopción exitosa. Por
ejemplo, varios de los aparatos listados en la Tabla 1 requieren una programación y ayuda
sofisticada. Varios investigadores han señalado que las características del usuario pueden
afectar en la adopción de un recurso tecnológico. La severidad del trastorno de memoria y
problemas cognitivos concomitantes puede influir en los resultados del tratamiento del recurso
compensatorio. Existen pocos informes en prácticas de evaluación para seleccionar los recursos
tecnológicos apropiados. La adopción exitosa a largo plazo de recursos compensatorios requiere
que un aparato apropiado sea seleccionado para el paciente y que éste sea entrenado
efectivamente en su uso de modo que se acomode a sus déficits cognitivos.
2.3. Evaluación
La disponibilidad y sofisticación de los ordenadores personales ha incrementado su valor
potencial en la rehabilitación cognitiva. Los ordenadores ofrecen un número de ventajas claras
(Clark y Grush, 1999). Pueden ofrecer paquetes altamente estructurados o estandarizados de
entrenamiento con atractivos gráficos/sonidos y un refuerzo instantáneo de la ejecución. Estos
paquetes pueden ofrecerse a conveniencia del paciente y pueden ser fácilmente transferidos
desde el hospital al domicilio del paciente. Por supuesto, tienen también desventajas potenciales
incluyendo si los pacientes se encuentran a gusto con la tecnología, si los paquetes se adaptan a
dificultades potencialmente bastante diferentes y, en particular, si los beneficios se generalizan
desde el ordenador a la vida cotidiana (Barsalou, 2008).
Como casi toda la rehabilitación trata de reducir las discapacidades y hándicaps, las medidas
resultantes deberían reflejar cambios en la discapacidad y el hándicap. Por ejemplo, ¿cómo
alguien que olvidaba citas o el tiempo los recuerda ahora? Existen algunos estudios que
directamente evalúan tales cambios (e.g., Wilson et al., 2001).
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La utilización de notas, audiciones de sesiones, videos de sesiones y la repetición frecuente del
material, tanto dentro y entre sesiones, puede reducir las discapacidades de los déficits de
memoria. Animar al paciente a repetir los puntos clave y el uso frecuente de `mini-revisiones'
para resumir lo que se ha cubierto en terapia hasta la fecha también puede ser útil. Deberían
realizarse los recordatorios de teléfono entre sesiones para tareas de casa o utilizar a los
miembros de la familia como co-terapeutas para facilitar el aprendizaje entre sesiones. La
utilización de historias, narraciones o piezas favoritas de música para explorar los sentimientos
puede ayudar a recordar mejor el material terapéutico.
En aquellos casos donde la memoria verbal está dañada, puede ser útil el uso de dibujos para
expresar emociones, la presentación de información en un formato visual o animar al paciente a
visualizar partes de la sesión. Además, el uso de la imaginación (`imaginación automática
negativa' y las `respuestas imaginarias adaptativas') puede ser más efectivo que trabajar con
material basado en pensamiento. La imaginación puede tener la ventaja añadida de ser
emocionalmente más potente debido a su habilidad para `simplificar el significado en
experiencia sensorial' de un modo más directo. Por el contrario, el entrenamiento en relajación
puede ser útil al minimizar los niveles generales de arousal, que pueden impedir el
funcionamiento de la memoria.
En resumen, las estrategias de memoria compensatorias proporcionan apoyo en la recuperación
y reducen el `esfuerzo' o `carga' cognitiva en memoria explícita y atención (Gallese y Lakoff,
2005). El desarrollo de un `medio protésico' (como en el caso de domótica) con signos y pistas
para asistir a la persona y el actual crecimiento de dispositivos asistenciales o arquitectura
robóticas, todos ellos son ejemplos de enfoques más amplios diseñados para reducir la carga
cognitiva y maximizar estas funciones en las personas (Hoffman, 2007; Clark y Grush, 1999;
Hoffman y Pfeifer, 2011; Pezzulo, 2007). La eficacia de estas técnicas tiene aún que ser
establecida. Pero en tanto que minimizan el potencial para la atención dividida durante una
actividad, reduciendo por tanto la carga en el ejecutivo central y los sistemas de memoria de
trabajo, y limitan las distracciones del `ruido' ambiental, probablemente generen algunos
beneficios importantes para el paciente.
3. Rehabilitación cognitiva
Los desarrollos en terapia incluyen el uso de técnicas creativas, específicas para el paciente, que
reflejan un entendimiento más detallado del funcionamiento cognitivo. También incluyen la
necesidad de estructurar y monitorizar la intervención para evaluar su eficacia. Un ejemplo
pueden ser las oraciones reversibles (`La caja está en el bolso/El bolso está en la caja') donde la
relación está especificada por reglas sintácticas y no puede deducirse a partir del significado de
los nombres. Aunque la comprensión de las operaciones gramaticales y la semántica están
intactas, el paciente puede no pasar de uno a otro (proceso conocido como `thematic mapping').
Su técnica de ayuda incluye el uso imaginario de dibujos y codificación del color para automonitorizar su re-aprendizaje, resultando que su habilidad para decodificar y producir esta
oración estaba restaurada de forma permanente, mientras que otros trastornos no tratados
permanecían invariables (véase también, Best y Nickels, 2000).
Nuestro entendimiento de la organización macroscópica y la lógica de los sistemas cognitivos,
incluyendo memoria y lenguaje, ha conducido a una pormenorizada evaluación y rehabilitación
de personas con dificultades cognitivas. En la evaluación neuropsicológica, el psicólogo clínico
tiene en cuenta la interfaz de funciones lingüísticas con otras funciones cognitivas, esto es,
funciones perceptivas, ejecutivas y de memoria episódica. Los procedimientos de evaluación
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seguirían el modelo de procesamiento de información del lenguaje para intentar especificar las
dificultades del paciente y diseñar el proceso de rehabilitación (véase, Barsalou, 2008).
En la evaluación de memoria, no existen tests precisos para una única función cognitiva, y
cualquier test diseñado para evaluar memoria también precisa de otras habilidades cognitivas
tales como atención, percepción y lenguaje. Teniendo esto en cuenta, es importante que la
evaluación de memoria se lleve a cabo dentro de un contexto más comprensivo de evaluación
neuropsicológica. Esto es importante en tanto la interpretación de los resultados de memoria
necesita tener en cuenta la ejecución en otros tests cognitivos. El trastorno en funcionamiento
cognitivo, atención, lenguaje y percepción, afectará a la realización del test de memoria.
También, es necesario considerar el posible impacto de factores motivacionales y de modalidad
al interpretar los resultados del test de memoria (Gallese y Lakoff, 2005).
En la rehabilitación de memoria, el énfasis se centra normalmente en aliviar el impacto del
trastorno de memoria y, por tanto, mejorar el funcionamiento cotidiano. Después de la lesión
cerebral, se da alguna mejora en funcionamiento cognitivo, como sucede con la memoria. Pero
el alcance de la recuperación de la función es muy variable. Actualmente, dentro de la
rehabilitación cognitiva, existe una tradición de re-entrenar (que implica ejercicios repetidos en
tareas que requieren del funcionamiento cognitivo a ser tratado). Sin embargo, el problema con
este enfoque es una distintiva ausencia de evidencia de su efectividad. En cualquier caso, existe
un número de aproximaciones compensatorias que se han mostrado útiles para personas con
trastorno de memoria. Podemos identificar: (a) mejorar el aprendizaje (haciendo un uso más
efectivo de las habilidades de memoria residuales); (b) estrategias mnemónicas; (c) recursos
tecnológicos; (d) modificación contextual. La Tabla 2 proporciona una lista de ejemplos de
estrategias específicas dentro de cada una de estas categorías.
A
B
C
D
Atención
Rastreo mental
Diarios/agendas
Señales
Codificación/elaboración
De números a palabras
Listas
Etiquetas
Repetición
Imaginación visual
Calendarios
Marco de orientación
Expansión/recuperación
Pistas de primera letra
Organizadores
electrónicos
Puertas de colores
Uso de pistas
Método de loci
Líneas coloreadas
NeuroPage
Aprendizaje sin error
Ritmo/Rimas
Rutina
Relojes/alarmas
Mapas mentales
Base de datos
Organizador de voz
Dictáfono
Tabla 2. Aproximaciones compensatorias a la rehabilitación cognitiva (Evans, 2004).
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Para muchas personas con trastornos de memoria, varios factores inciden en el aprendizaje del
uso de ayudas externas. Uno de ellos es que, como consecuencia de su trastorno, los individuos
tienen pocas responsabilidades para recordar cosas. Hasta que tienen algo que recordar existe
poca necesidad de un recurso de memoria, pero hasta que pueden utilizar un recurso tienen
poca probabilidad de recordar y se realizan pocas demandas en memoria. Por tanto, en el
contexto de rehabilitación, se necesita un incremento gradual de las demandas de memoria y
una integración gradual de los recursos de memoria, que pueden cambiar en función de las
demandas. Para aquellas personas que tienen mayores responsabilidades de recuerdo, pero que
pueden fallar al hacer cosas de forma efectiva, se requiere un proceso cuidadoso de
emparejamiento de un recurso externo con las necesidades del paciente, considerando: (i) la
naturaleza y gravedad del trastorno cognitivo; (ii) las experiencias pre mórbidas en el uso de
recursos de memoria; (iii) preferencias personales para el tipo de recurso. En relación con este
último aspecto, una de las principales elecciones es entre sistemas basados en papel y sistemas
electrónicos (ordenadores o agendas). Los sistemas electrónicos ofrecen la ventaja de facilitar el
inicio de una acción al utilizar alarmas. Sin embargo, algunas personas tienen una fuerte
preferencia por los sistemas basados en papel, mientras otros rehúsan de la tecnología. Además,
el problema de muchos de los sistemas electrónicos es que son bastante complicados de
aprender a utilizarlos y ofrecen muchas soluciones que no son necesarias para el paciente. En
cualquier caso, Wright et al (2001) mostraron que es posible simplificar las interfaces de un
ordenador para el uso por parte de personas con daño cerebral. En este sentido, uno de los
recursos tecnológicos más simples es NeuroPage (Hersh y Treadgold, 1994; Wilson et al., 2001).
En resumen, la evidencia sugiere que las estrategias compensatorias son el tratamiento de
elección para muchas alteraciones de memoria orgánicas. Los recursos tecnológicos permanecen
como las herramientas más prácticas y ampliamente utilizadas. Además, las tecnologías
emergentes en forma de asistentes digitales personales por Internet pueden ser muy útiles,
aunque la aplicación de técnicas tales como los métodos de aprendizaje sin errores pueden ser
esenciales al proporcionar al paciente con trastorno de memoria la mejor solución de adquirir el
conocimiento y las habilidades necesarias para tratar con las demandas cotidianas. A
continuación veremos un par de problemas particulares: el uso de recursos tecnológicos para
iniciar secuencias de acción y la readaptación atencional.
3.1. Iniciar secuencias de acción
Por ejemplo, en el caso de sujetos cuyos esquemas o `unidades de conducta' básicas están
razonablemente intactos, el trastorno ejecutivo de alto nivel puede ser un problema grave.
Cuando esto sucede, la conducta que se lleva a cabo no puede ser modificada de forma
apropiada en respuesta a condiciones cambiantes, o puede ser mínimamente secuenciada, o
ejecutada en momentos y lugares inapropiados (Sohlberg et al., 2003).
En este sentido, los sistemas de pistas externas pueden ser utilizados de manera efectiva para
facilitar la iniciación apropiada y la secuenciación de conductas automáticas. Un buen ejemplo
de esta aproximación ha sido la mejora en tres funciones ejecutivas: (i) solución de problemas
(la habilidad para desarrollar planes y modificarlos cuando sea necesario); (ii) auto-iniciación
(la habilidad de llevar a cabo planes); (iii) auto-regulación (habilidad para regular o monitorizar
la ejecución dirigida a objetivos). La mejora inmediata se debe al uso de un portátil como
agenda de notas. Una mejora adicional ocurría cuando un facilitador daba un feedback regular
sobre la conducta y cuando se introducía un componente de solución de problemas siguiendo el
uso de recursos tecnológicos. Los datos reflejaban una mejora significativa en estas áreas de
función durante el tratamiento y un buen mantenimiento de los avances.
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En la bibliografía aparecen otros ejemplos del uso de recursos tecnológicos para facilitar la
iniciación de conductas. Por ejemplo Zec et al. (1992) describe el uso de un `sistema ejecutivo',
cuyo núcleo consiste en `tarjetas de trabajo'. Estas descomponían una tarea en componentes de
comando, análisis y análisis del refuerzo. La información en una tarjeta actúa para facilitar y
reforzar una conducta, al organizar y advertir de la tarea que requiere su ejecución, los pasos
requeridos y las consecuencias de su finalización. Así, el método constituye un sistema de autoayuda. Otro ejemplo de este enfoque lo proponen Sohlberg y Mateer (1989), donde describen
tres fases conductuales que entrenaban en el uso de portátiles para mejorar problemas de
memoria y ejecutivos: (i) se enseñaba al usuario cómo funcionaba el sistema; (ii) práctica en el
uso del portátil como recurso para ayudar y ejecutar tareas; (iii) se consideraba la generalización
del sistema.
Con posterioridad, se desarrollaba el uso de un sistema de busca por radio, principalmente para
el uso con personas con trastornos de memoria. En relación con el tratamiento de trastornos
ejecutivos, se había explorado el Neuropage (Hersh y Treadgold, 1994), que consistía en un
simple busca, con una pantalla, que se ceñía al cinturón del usuario (Wilson, 2004; Moniz-Cook
y Rusted, 2004). Se utilizaba junto con un ordenador enlazado vía modem con una compañía
comercial. Los avisos se introducían en el ordenador y enviados a la compañía para su
transmisión en el momento designado.
Wilson et al. (1997) informaban de la efectividad de Neuropage en un estudio con 15 personas
con daño neurológico. Todos tenían problemas de memoria, mientras que algunos tenían
trastornos adicionales de las funciones ejecutivas. Antes del ensayo, sólo el 37,05% de las tareas
que requerían acción eran completadas independientemente por el grupo de pacientes. Durante
el uso de Neuropage, esto mejoró al 84,46%. Otras ventajas eran su simplicidad y bajo coste
(véase también Evans et al., 2003).
A pesar de su eficacia, el uso de recursos tecnológicos, a excepción de otras personas que actúen
como facilitadores, puede ser vulnerable a cambios bruscos que ocurren dentro del contexto.
Bajo estas condiciones, puede ser aparente la típica característica de fallo para modificar una
acción puesta ya en marcha en respuesta a las circunstancias cambiantes del contexto.
Un método para remediar esta dificultad puede ser el uso de las denominadas `estrategias
metacognitivas' (Sohlberg et al., 2003). Estas técnicas de tratamiento están basadas sobre
algunos métodos utilizados normalmente en terapia cognitiva, en particular, las estrategias de
auto-instrucción (véase, Cicerone, 2005; Burgess y Alderman, 2004). Para pacientes más
severos, que carecen de las habilidades cognitivas necesarias para llevar a cabo tal
entrenamiento, se pueden obtener resultados similares utilizando combinaciones de métodos de
modificación de conducta más abiertos como ocurre en el caso de la readaptación atencional.
3.2. Readaptación atencional
Los tratamientos basados en constructos intentan rehabilitar un conjunto específico de
hipotéticos procesos cognitivos. El más relevante de ellos es probablemente la readaptación
atencional. Se considera que los déficits en los procesos atencionales conllevan muchos
problemas funcionales que caracterizan las disfunciones ejecutivas. En particular, el trastorno
en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo puede impedir la localización de
recursos atencionales (Baddeley y Wilson, 1988; 1994). Las dificultades para atender
simultáneamente a dos o más conjuntos de estímulos pueden ser problemas con la
monitorización de la propia ejecución, o con no darse cuenta de cambios en el medio, y pueden
dar problemas al utilizar el feedback. Se considera que esta percepción reducida del feedback
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provoca fallos al modificar la conducta en respuesta a circunstancias cambiantes (Alderman,
1996). Los individuos con estos problemas pueden beneficiarse de la readaptación atencional
(Zec et al., 1992).
La distinción entre readaptación atencional y mejora de las habilidades de auto-monitorización
puede reflejar el contexto donde se produce la actividad terapéutica, ya que ambos pretenden la
mejora en la eficacia del componente ejecutivo central de la memoria de trabajo. Normalmente,
la primera se lleva a cabo utilizando ejercicios mediante el ordenador, con el supuesto que las
mejoras evidentes en estas tareas se generalizarán a otros contextos. Por otro lado, la segunda
normalmente se realiza directamente en la misma situación funcional.
Las investigaciones del primer caso han mostrado un éxito relativo (Manly y Mattingley, 2004.
Sin embargo, Gray et al. (1992) argumentaban que esta aparente inconsistencia se debe en parte
a algunos investigadores que consideran la atención como un fenómeno unitario. En cambio, si
destacamos su naturaleza multidimensional, incluyendo un componente que trata con la
localización del control y de recursos, se puede argumentar que los problemas funcionales
surgen cuando los recursos atencionales no son localizados apropiadamente en situaciones
complejas, conllevando distracción y dificultades al tratar con múltiples tareas.
Como consecuencia de ello, Gray et al. (1992) describieron un programa donde se utilizaban
tareas de entrenamiento atencional por ordenador con un grupo de 17 personas con lesión
cerebral. Estas tareas fueron seleccionadas porque realizaban demandas en un número de
procesos atencionales, incluyendo alerta aumentada, manipulación de material en memoria de
trabajo, alternar la atención y dividir la atención. El entrenamiento se produjo en 14 sesiones de
75 minutos cada una, durante 3-9 semanas. Un grupo de control de 14 lesionados cerebrales fue
también expuesto a varias actividades de ordenador tipo juegos durante un periodo de tiempo
similar, y a ambos grupos se les administró una batería de test psicométricos antes y después del
entrenamiento. El primer grupo consiguió mejores resultados en medidas relacionadas con la
memoria de trabajo verbal auditiva. Lo que no se atribuyó a factores tales como motivación,
estimulación general o recuperación espontánea; la mayor mejoría fue evidente en tests que
implicaban almacenamiento y manipulación de material numérico en memoria de trabajo.
Además, la mejoría continuaba después de finalizar el entrenamiento. Los autores
argumentaron que fue debido a que las estrategias atencionales adquiridas durante el
entrenamiento se convirtieron en automáticas e integradas en un rango más amplio de
conductas, lo que reflejaba una mejoría en la memoria de trabajo.
Finalmente, hay que mencionar que la rehabilitación de otras funciones cognitivas no sólo
deberían ser incluidas para entrenar en la mejoría de este dominio, sino que el entrenamiento
en estrategia ejecutiva permite que estas habilidades sean utilizadas fuera del contexto de
entrenamiento. Los enfoques de auto-aprendizaje pretenden facilitar el uso de habilidades
tratadas en la rehabilitación, de tal modo que los pacientes puedan utilizarlas de modo
espontáneo cuando sea preciso.
4. Discusión
Los modelos del funcionamiento cognitivos han sido de gran ayuda al identificar las
potencialidades y debilidades cognitivas, al explicar los fenómenos de procesamiento y al
realizar predicciones sobre la conducta (véase Barsalou, 2008). Todo ello constituye una serie de
rasgos importantes a la hora de diseñar programas de rehabilitación (Clark y Grush, 1999).
Aunque, los modelos del funcionamiento cognitivo pocas veces nos dicen lo que necesita ser
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rehabilitado, sino simplemente qué restricciones cognitivas se dan en un programa que
queramos implementar (Pezzulo, 2007).
Por ejemplo, si consideramos el modelo de memoria de trabajo de Baddeley, podemos entender
por qué una persona puede tener: (i) una memoria inmediata normal con problemas graves
después de una distracción o retraso; (ii) una diferencia entre memoria visual y verbal, y (iii)
problemas con la función ejecutiva a pesar de un bucle fonológico normal y un escriba visuoespacial. Una vez se establece el particular trastorno de alguien (e.g., un déficit en el ejecutivo
central), podemos identificar los problemas con los que se enfrenta esta persona (tales como
problemas al planificar una comida o fallos al utilizar el portátil). Estos son los tipos de
problemas que necesitan ser rehabilitados. Pero, estos modelos cognitivos no son los únicos
modelos que influyen en la rehabilitación cognitiva. La rehabilitación es uno de esas áreas que
necesita una amplia base teórica que incorpore marcos de trabajo, modelos y metodologías de
diferentes campos (véase, Lomber y Eggermont, 2006; Hoffman y Pfeifer, 2011).
En la rehabilitación, los modelos son útiles para facilitar el razonamiento sobre el tratamiento,
explicar el tratamiento a los terapeutas y familiares, y permitirnos conceptualizar los resultados
(e.g., Reed y Warner-Rogers, 2008). Un típico intento de proporcionar paradigmas o modelos
de tratamiento para personas con daño cerebral propone: (i) la estrategia de no-intervención
(dejar que la naturaleza siga su curso); (ii) el paradigma de prótesis por el que los pacientes son
ayudados a hacer un uso efectivo de las prótesis; (iii) práctica o simulación, que es
probablemente la técnica de tratamiento más ampliamente utilizada, a pesar de la poca
evidencia de su efectividad; (iv) el paradigma de potenciar al máximo, donde el terapeuta tiene a
maximizar la extensión, velocidad y nivel de aprendizaje por procedimientos tales como
refuerzo positivo y feedback; (v) terapia de la función cerebral, o estimulación dirigida, que
pretende enfocar o dirigir tareas a ciertas regiones del cerebro para incrementar su actividad o
re-establecer funciones en nuevas áreas; (vi) tratamientos médicos, bioquímicos o quirúrgicos
que algunas veces pueden ser combinados con otros tratamientos terapéuticos.
Sholberg y Mateer (1989) sugerían que la rehabilitación cognitiva surgía de un emparejamiento
mixto, incluyendo neuropsicología, terapia ocupacional, logopedia, y educación especial. Dentro
de la psicología, existen tres áreas importantes: neuropsicología para ayudarnos a entender la
organización del cerebro, la psicología cognitiva al proporcionar modelos teóricos y la psicología
conductista al proporcionar un número de estrategias de tratamiento que podían ser
modificadas o adaptadas para reducir los problemas cotidianos de las personas con déficits
cognitivos.
Sin un modelo específico no se puede determinar qué tipos de tratamiento serían apropiados.
Pero esta aproximación también está limitada. Los pacientes raramente presentan déficits
aislados, tales como dificultad para procesar las preposiciones, sino que pueden presentar
problemas conductuales, sociales y emocionales junto con sus déficits cognitivos; y
probablemente requieren más ayuda con sus problemas cotidianos causados por su déficit que
ayuda con el trastorno. Sin embargo, comprender el déficit en detalle (conocer `qué' tratar) no
proporciona información sobre `cómo' tratarlo. Se puede decir que las teorías cognitivas de
procesamiento cognitivo son necesarias pero no suficientes en la rehabilitación cognitiva (véase
Sohlberg y Mateer, 2001).
Por un lado, los neuropsicólogos clínicos están involucrados en la evaluación (recolección
sistemática, organización e interpretación de información sobre una persona y su situación). Por
regla general, los modelos y enfoques teóricos se utilizan en sus diagnósticos y pueden incluir:
(i) enfoques psicométricos basados en análisis estadísticos; (ii) enfoque de localización por el
que el examinador intenta discernir qué partes del cerebro están dañadas y cuáles intactas; (iii)
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evaluaciones derivadas de modelos teóricos de funcionamiento cognitivo; (iv) definición de un
síndrome por exclusión de otras explicaciones; (v) evaluaciones ecológicamente válidas (véase
Wilson, 2004).
Sin embargo, las evaluaciones neuropsicológicas no proporcionan toda la información necesaria
para la rehabilitación cognitiva. Aunque los tests nos permiten dibujar las potencialidades y
debilidades del paciente, son incapaces de señalar con detalle la naturaleza de los problemas
cotidianos con los que se enfrenta el paciente y su familia. Por ejemplo, es necesario conocer: (i)
qué problemas están causando las mayores dificultades; (ii) qué estrategias se están utilizando;
(iii) si los problemas crecen por ansiedad o depresión,... (véase, e.g., Wright y Sharples, 2008).
Las respuestas a estas preguntas pueden darse a partir de procedimientos más funcionales o
conductuales, donde se incluyen observación directa o técnicas de entrevista. Así, las
aproximaciones conductistas son ampliamente utilizadas en la rehabilitación para ayudar a
reducir o compensar los déficits cognitivos Las técnicas de modificación de conducta se han
adaptado y modificado para ayudar a las personas con trastornos de memoria, perceptivos,
lenguaje y lectura. Se incorporan en la rehabilitación cognitiva porque proporcionan una
estructura, un modo de analizar los problemas cognitivos, un modo de evaluar las
manifestaciones cotidianas de los problemas cognitivos y de evaluar la eficacia de los programas
de tratamiento. Además, nos proporciona muchas estrategias (tales como encadenamiento,
modelamiento, desensibilización, extinción, refuerzo positivo, coste de respuesta, etc.) que
pueden ser adaptadas a determinados propósitos rehabilitadores (Wilson, 1991).
Por otro lado, la compensación es una de las principales herramientas que permiten a las
personas con daño cerebral manejarse en la vida diaria. Wilson y Watson (1996) describían un
marco para entender la conducta compensatoria en personas con trastorno de memoria
orgánico. Incluso, se utilizó también para considerar la compensación de otros déficits
cognitivos (Wilson, 2004). Este marco distingue cuatro pasos en la evolución de la conducta
compensatoria: origen, mecanismos, formas y consecuencias.
Un marco de trabajo de este tipo puede ayudarnos a demostrar cómo las personas con déficits
de memoria pueden tener éxito o fallar en el uso de los recursos compensatorios. Por ejemplo,
Bäckman y Dixon (1999) consideraban que la severidad del trastorno afecta al alcance en que
ocurre la compensación y, sugerían que la conducta compensatoria seguía una curva en forma
de U donde las personas con déficits medios o severos no conseguían compensación, mientras
que los déficits moderados lo lograban.
Sin embargo, como vimos anteriormente, esto no siempre es cierto ya que estos pacientes
pueden aprender a utilizar los recursos cognitivos para compensar a pesar de problemas muy
severos, teniendo en cuenta que no haya déficits cognitivos adicionales, o muy pocos,
especialmente los relacionados con la función ejecutiva.
Una consecuencia de todo ello es considerar la cuestión del aprendizaje sin errores. En vez de
aprender por aprendizaje y error, este tipo de aprendizaje supone presentar información o
demostrar una tarea de tal modo que se eviten o se reduzcan al máximo los errores. Aunque ha
sido ampliamente utilizado en la enseñanza de habilidades cognitivas en discapacidades de
aprendizaje, recientemente se ha empezado a utilizar también en la rehabilitación cognitiva
(Stiles, Moses y Paul, 2006). Principalmente, debido a la investigación desarrollada sobre el
aprendizaje implícito en neuropsicología cognitiva. Baddeley y Wilson (1994) investigaron por
qué ocurrían ciertas anomalías en el aprendizaje implícito. Por ejemplo, aunque los pacientes
amnésicos mostraban aprendizaje de imágenes fragmentadas (tareas de priming perceptual), a
menudo repetían sus errores (un avión fragmentado siempre se etiquetaba como un puro).
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Consideraron que: (i) la memoria implícita está mal equipada para la eliminación del error,
aunque los pacientes amnésicos dependan de ella dada sus mínimas habilidades de memoria
explícita; (ii) en el aprendizaje ensayo y error, las respuestas incorrectas estaban siendo
reforzadas. Como se necesita reforzar las respuestas correctas, se cuestionaron si los pacientes
amnésicos aprendían mejor si se les prevenía de realizar errores durante el proceso de
aprendizaje. Sus sujetos amnésicos mostraron un mayor grado de aprendizaje bajo la condición
sin error, que en la condición con error.
El próximo paso es ver cómo todos estos principios que hemos discutido pueden ser aplicados al
diseño, enseñanza y uso de herramientas cognitivas compensatorias para tareas de la vida real
Clark y Grush, 1999; Barsalou, 2008). Varios autores ya han intentado utilizar el aprendizaje sin
error para enseñar a las personas con daño cerebral a utilizar una agenda electrónica, un
ordenador portátil o aprender nombres. Asimismo, este tipo de aprendizaje ha sido utilizado
para ayudar a personas con Alzheimer a re-aprender nombres de amigos, a utilizar bancos de
memoria y otras habilidades cotidianas.
Este tipo de aprendizaje parece ser superior al aprendizaje de ensayo y error en personas con
déficits de memoria severos (Rauschecker, 2006; Horton y Soper, 2008; Gallese y Lakoff,
2005), en el desarrollo de la atención (Merabet, Amedi y Pascual-Leone, 2006; Sinclair y Taylor,
2008) y en el desarrollo de funciones ejecutivas (Hughes y Graham, 2008; Saint-Amour et al.,
2006). Aunque se ha utilizado en la discapacidad de aprendizaje para enseñar un amplio rango
de tareas cognitivas, no queda claro si es superior al aprendizaje por ensayo y error en otros
problemas cognitivos que no estén relacionados con la memoria (Froese, 2010; Hoffman y
Pfeifer, 2011). Incluso en el caso de cómo utilizar los recursos tecnológicos, si es el método
adecuado para problemas motores (Hersch et al., 2008; Hoffman, 2007) u otros problemas que
no sean estrictamente cognitivos (Pezzulo, 2007; Pfeifer y Gomez, 2009).
*Agradecimiento al proyecto de investigación Modularidad, razonamiento y cognición social. Un
análisis crítico de la Psicología Evolucionista (MoReSCEP) (FFI2009-08999/FISO) financiado
por el Ministerio de Ciencia e Innovación.
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