REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 2, Junio 1998
ISSN 1137-3148
Telepsiquiatría: revisón de la literatura y
estudio pilotos de psiquiatría telefónica
en la isla de Tenerife.
R. Gracia*, E. J. Aguilar*, F. Sánchez*,
O. Ferrer-Roca**
* Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario
de Canarias, España.
** Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de
Medicina, Universidad de la Laguna, Tenerife,
España.
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Material y método
Objetivos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Correspondencia:
Ramón Gracia Marco
Jefe del Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario de Canarias
Ctra. La Cuesta-Taco, s/n.
38320 Santa Cruz de Tenerife
Tel.: +34 922 31 92 92
Fax: +34 922 31 93 13
E-mail: rgracia@comtf.es
Introducción
El desarrollo de las comunicaciones en la parte final del siglo XX ha supuesto una
revolución social y tecnológica a la que la medicina no puede permanecer ajena. La
telemedicina ha despertado un particular interés por sus inmensas aplicaciones, algunas
de las cuales ya se están utilizando.
Podríamos considerar como telemedicina todas aquellas actividades diagnósticas o
terapéuticas realizadas a través de un medio electrónico que permiten la transmisión de
imágenes y/o información verbal. Esta definición lleva implícito la ausencia de la
entrevista cara a cara y con ello, la no necesidad de desplazamiento tanto del médico
como el paciente. Parece claro que la reducción del número de visitas y gastos médicos
y probablemente, la mayor comodidad y accesibilidad tanto para el paciente como el
médico, pueden ser ventajas atribuibles a esta modalidad de medicina. Los estudios de
coste-eficacia para los diferentes tipos de telemedicina y recursos técnicos deben ayudar
a clarificar la potencialidad real de esta nueva tecnología en nuestro sistema de salud.
La psiquiatría puede sin duda beneficiarse de este nuevo orden aunque las necesidades
que se pueden intuir en otras especialidades cobran aquí un especial interés. Para
aquellos que han tenido contacto con la telepsiquiatría, ésta plantea incógnitas que cabe
ir respondiendo en el futuro: obtención de una buena relación terapéutica con un rapport
adecuado, consecución de un diagnóstico fiable y establecimiento de un plan de
tratamiento adecuado, incluyendo el punto de vista psicoterapéutico entre otros (1).
Lo que en la mayoría de sitios puede ser un interesante campo de investigación con
enormes posibilidades, se convierte prácticamente en una necesidad clínica en ciertas
regiones geográficas con problemas de comunicación entre las que podemos incluir las
islas canarias, y entre ellas, nuestra isla de Tenerife. Las islas canarias se encuentran
situadas a 100 km aproximadamente de la costa africana, a una distancia de varios miles
de km del resto de España. Está dividida en 2 provincias (Las Palmas de Gran Canaria y
Santa Cruz de Tenerife). Santa Cruz de Tenerife está compuesta por 4 islas (Tenerife, La
Palma, La Gomera y El Hierro), siendo la más grande la primera y donde se concentra
tanto la mayor densidad de población (cerca de 650000 personas) como de recursos. Las
otras tres islas, fundamentalmente El Hierro, y en menor medida La Palma y La
Gomera, tienen serios problemas de comunicación no sólo por los costes económicos,
sino también por otros factores como la orografía y distancia entre islas así como las
dificultades climatológicas que a menudo acontecen. El desarrollo de estas técnicas nos
parece pues imprescindible y en este contexto se sitúa nuestro trabajo. Existe
actualmente un proyecto de telespiquiatría mediante videoconferencia para la isla del
Hierro y es previsible que en el futuro se vayas incorporando el resto de las islas.
Material y método
La búsqueda bibliográfica se realizó sobre la base de datos MEDLINE utilizando los
descriptores `telepsychiatry' y `telemedicine and psychiatry'.
El estudio de psiquiatría telefónica incluyó a dos psiquiatras (un psiquiatra infantil y un
psiquiatra general) que recogieron información de las llamadas que recibieron en el
Hospital Universitario de Canarias (Tenerife) durante tres meses consecutivos (Julio,
Agosto y Septiembre de 1997). La información recogida incluyó los siguientes
parámetros: número total de llamadas, duración y rendimiento de la llamada. Para
evaluar el rendimiento de las llamadas, éstas fueron categorizadas en resolutorias
(aquéllas que no requirieron una visita médica en los siguientes 10 días) y no
resolutorias (requirieron al menos una visita en los siguientes 10 días). Se añadió
también el parámetro subjetivo de eficacia, definida ésta como el tanto por cien de
llamadas que de no haberse producido hubieran resultado en la visita a otro facultativo o
se hubieran producido serios problemas con relación a la problemática planteada.
Al mismo tiempo, se realizó el mismo estudio por un facultativo de cada una de las
siguientes especialidades: oftalmología, pediatría y oncología, con el fin de obtener
datos comparativos de otras especialidades.
Objetivos
El propósito de este trabajo es doble. Por un lado, la revisión de la literatura científica
sobre el tema `telepsiquiatría' pretende aportar una primera aproximación al estado
actual de la investigación relevante al tema. Asimismo, presentaremos datos de un
estudio piloto de psiquiatría telefónica, técnica de amplísimo uso entre los profesionales
pero que no ha sido adecuadamente estudiada desde el punto de vista científico e incluso
administrativo, a pesar de ser la forma más elemental y pionera de telepsiquiatría. Este
estudio incluirá datos comparativos con otras especialidades médicas (oftalmología,
pediatría y oncología).
El análisis de la literatura científica incluirá primero una descripción de los años y países
de publicación y las revistas científicas utilizadas. Posteriormente, presentaremos un
análisis de los contenidos más relevantes junto con una reflexión sobre el estado actual
de conocimientos.
Resultados
a) Revisión bibliográfica:
Un total de 40 trabajos sobre telepsiquiatría se recogen en la tabla I incluyendo el primer
autor, año de publicación, país y revista.
Un primer análisis de la literatura científica relevante ofrece los siguientes datos:
a. Hemos encontrado un total de 40 referencias en el período 1973-1997.
b. La distribución por años de las publicaciones parece indicar un crecimiento
exponencial de los trabajos sobre telepsiquiatría con un boom muy reciente
(aproximadamente 1995). (Ver gráfica 1).
c. Los países que acumulan las referencias son: Estados Unidos (18), Australia (7),
Canadá (4), Reino Unido (5), Noruega (4), Islas Azores (Portugal) (1) y Alemania
(1).
d. Las revistas que aglutinaron las publicaciones sobre telepsiquiatría fueron
principalmente el J Telemed Telecare (14), el Am J Psychiatry (4), el Can J
Psychiatry (3), el Psychiatr Serv (3) y una serie de revistas con uno o dos
artículos.
TABLA I
AUTORES
PAÍS
REVISTA
Dwyer TF, 1973
Estados Unidos Am J Psychiatry
Jerome L, 1986
Canadá
Can J Psychiatry
Dongier et al, 1986
Canadá
Can J Psychiatry
Preston et al, 1992
Estados Unidos Hosp Community Psychiatry
Jerome L, 1993
Canadá
Hosp Community Psychiatry
Yellowlees et al, 1993 Australia
Med J Aust
Pedersen et al, 1994
Noruega
Tidsskr Nor Laegeforen
Ball et al, 1995
Reino Unido
J Telemed Telecare
Kavanagh et al, 1995
Australia
Aust Fam Physician
Baer et al, 1995
Estados Unidos Am J Psychiatry
Brown FW, 1995
Estados Unidos J Telemed Telecare
Magnussen F, 1995
Noruega
Gonçalves et al, 1995 Islas Azores
McLaren et al, 1995
Tidsskr Nor Laegeforen
Arch Anat Cytol Pathol
Estados Unidos J Telemed Telecare
McLaren P, 1995
Estados Unidos J Telemed Telecare
Gammon et al, 1996
Noruega
Zundel KM, 1996
Estados Unidos Bull Med Libr Assoc
Kayser K, 1996
Alemania
Salzman et al, 1996
Estados Unidos Am J Psychiatry
McLaren et al, 1996
Reino Unido
J Telemed Telecare
McLaren et al, 1996
Reino Unido
J Telemed Telecare
Myhill K, 1996
Australia
J Telemed Telecare
Trott P, 1996
Australia
J Telemed Telecare
Clarke PH, 1997
Australia
J Telemed Telecare
Baigent et al, 1997
Australia
J Telemed Telecare
Zarate et al, 1997
Estados Unidos J Clin Psychiatry
Kaplan EH, 1997
Estados Unidos J Psychother Pract Res
Blackmon et al, 1997
Estados Unidos Psychiatry Serv
Kates et al, 1997
Canadá
Paul NL, 1997
Estados Unidos J Telemed Telecare
Larson CL, 1997
Estados Unidos Iowa Med
Bear et al, 1997
Estados Unidos Am J Psychiatry
Jones et al, 1997
Estados Unidos Psychiatr Serv
Meltzer B, 1997
Estados Unidos Psychiatr Serv
McLaren et al, 1997
Reino Unido
J Telemed Telecare
Wien Klin Wochenschr
Can J Psychiatry
J Telemed Telecare
Yellowlees et al, 1997 Australia
Med J Aust
Elford DR, 1997
Noruega
J Telemed Telecare
Baer et al, 1997
Estados Unidos Harv Rev Psychiatry
Fisk MJ, 1997
Reino Unido
Gold J, 1998
Estados Unidos Comput Nurs
Gráfica 1
Int J Geriatr Psychiatry
b) Estudio de medicina telefónica:
Incluyendo los dos psiquiatras, se registraron 356 llamadas en un total de 34 días
laborables, con una media de 10.5 + 2.8 llamadas/día y una duración media de 1.8 + 0.9
minutos por llamada.
El 76% de las llamadas fueron resolutivas frente al 24% que no lo fueron. De las noresolutivas, el 85% requirieron consulta cara a cara. Por último, el 92% de las llamadas
fueron valoradas como eficaces según el parámetro descrito.
La tabla II presenta los datos comparativos con otras especialidades. A destacar que la
duración mayor de las llamadas correspondió a Oncología (4.0 + 1.8) y la mayor
cantidad de las mismas a psiquiatría (10.5 + 2.8 incluyendo ambos psiquiatras).
ESPECIALIDAD
Nº DE
LLAMADAS
MEDIA DE LAS
LLAMADAS/DÍA
DURACIÓN
MEDIA
DE LAS
LLAMADAS
(min.)
OFTALMOLOGÍA
84
3.5 + 1.5
1.3 + 0.6
PEDIATRÍA
39
2.3 + 1.3
1.9 + 0.9
ONCOLOGÍA
97
2.1 + 1.6
4.0 + 1.8
PSIQUIATRÍA*
356*
10.5 + 2.8*
1.8 + 0.9*
* Incluye la suma de los datos de dos psiquiatras (infantil y general).
Los datos de resolutividad y eficacia parecen indicar que éstas fueron ligeramente
superiores en Psiquiatría que en el resto de las especialidades. La eficacia se cifró en
Psiquiatría en un 92% de las llamadas frente a 90% en Pediatría, 60% en Oftalmología y
29% en Oncología. En cuanto a la resolutividad, en Psiquiatría se dieron un 76% de
llamadas resolutorias, con cifras semejantes, aunque inferiores en las otras
especialidades: pediatría (69%), Oftalmología (64%) y Oncología (67%).
Discusión
Con relación a la revisión bibliográfica, se evidencia un boom reciente de las
publicaciones. En una primera ojeada a las publicaciones, y en concreto a los países de
publicación y revistas, parece notoria por un lado, la presencia de varios países con una
geografía particular que hace sospechar la presencia de problemas de comunicación:
Canadá, Australia, Noruega y las Islas Azores. El interés de estos autores parece
justificado si reflexionamos sobre la potencialidad clínica de la telepsiquiatría. Las
revistas publicadas incluyen revistas de considerable impacto pero también, y
mayoritariamente, revistas especializadas en el tema o de poco impacto. Ello parece
normal, sobre todo en un área tan particular como la que nos ocupa aunque también hace
pensar en que todavía podría resultar difícil el acceso a esta información científica por
parte de la mayoría de los clínicos.
En cuanto al análisis de contenidos de los trabajos publicados, destacaríamos los
siguientes aspectos:
a. El personal sanitario partícipe de las primeras experiencias de telepsiquiatría
muestra una gran satisfacción (2, 3), especialmente en la valoración y diagnóstico
aunque también en el manejo de las diferentes patologías (3). La aceptación de los
pacientes también parece alta (3, 4, 5, 6). Los primeros artículos sugieren por lo
tanto que podríamos superar los naturales recelos respecto a la aceptación por
parte de todos los usuarios de estas nuevas tecnologías a pesar de las
particularidades del acto médico en psiquiatría.
b. El diagnóstico por telepsiquiatría muestra una alta fiabilidad, incluyendo un rango
amplio de patologías (1, 4, 7). Se ha demostrado también específicamente en
casos de esquizofrenia (6) y trastorno obsesivo-compulsivo (8).
c. No existen suficientes trabajos todavía planteando la utilización de técnicas
psicoterapéuticas específicas en este ámbito. Tan sólo el artículo de Kaplan (9)
supone una primera aproximación a este problema. Su uso en la práctica clínica
habitual debería quizás reservarse por el momento a las intervenciones
diagnósticas, de ajuste de la medicación y consejo.
d. Las primeras experiencias y revisiones en campos particulares como la Psiquiatría
infantil (4, 10) y la supervisión de los médicos de familia en temas psiquiátricos
(11) parecen satisfactorias y abren nuevas expectativas. Estas dos áreas tienen
especial interés en nuestra práctica clínica habitual y ello se entiende si
consideramos la distribución geográfica de la provincia de Santa Cruz de Tenerife
con cuatro islas y la necesidad por ello, de establecer una colaboración estrecha
con los médicos generalistas que trabajan lejos de las unidades de referencia, tanto
hospitalarias como ambulatorias. Más aún, la presencia de un único psiquiatra
infantil en toda la provincia hace más dramática la necesidad de empezar a utilizar
este tipo de técnicas como una alternativa realista.
e. A pesar de que las primeras experiencias en telemedicina aparecieron hace más de
30 años, el boom ha sido muy reciente. Los primeros artículos de revisión ya han
empezado a aparecer y sugieren que si bien el uso en países como Estados Unidos
empieza a ser extensivo y cubre ya varias esferas (educativa, administrativa,
investigación y clínica) (12), algunos autores consideran que la experiencia actual
no permite su uso masivo y quizás debiera reservarse a unidades de investigación
y aquellas áreas con deficiencias de atención donde constituye prácticamente una
necesidad.
f. Apenas existen datos sobre costes/beneficios. Cabría incluso definir primero las
diferentes posibilidades técnicas de la telemedicina para poder estudiar después la
eficacia de las mismas. El trabajo de Zarate y cols. comparó la fiabilidad de varias
escalas sobre esquizofrenia (BPRS, SANS y SAPS) en entrevistas in vivo y dos
tipos de videoconferencia, con bandas de 128 y 384 kbs (6). Si bien todas
permitían un diagnóstico fiable, la valoración de los síntomas negativos era más
difícil en el vídeo de peor calidad. Curiosamente, los pacientes preferían con
mayor frecuencia el vídeo de mayor calidad a la entrevista directa.
Con relación a nuestro estudio piloto de psiquiatría telefónica, destacaríamos el uso
frecuente de la medicina telefónica como una modalidad terapéutica aparentemente
eficaz, asequible y satisfactoria, a juzgar por la frecuencia de su uso. Los parámetros
utilizados para valorar la eficacia son subjetivos y por ello, deberían considerarse
meramente orientativos. Los resultados de frecuencia y resolutividad son más objetivos
y parecen indicar que se trata de un tema importante y sería por ello necesario estudiarlo
en el futuro con mayor profundidad. Dado que se trata de un estudio piloto y que se ha
utilizado estadística descriptiva exclusivamente, no parece adecuado prestar mayor
consideración al hecho de que la psiquiatría presentara altos índices de eficacia y
resolutividad, así como de cantidad de llamadas, en comparación a las otras
especialidades médicas estudiadas. Sí destaca el dato de la corta duración de las
llamadas en esta especialidad; especialmente si comparamos con el estudio de Kates y
cols. (11) donde la media por llamada era de 8 minutos. Este estudio también presenta
datos sobre medicina telefónica aunque en su caso se refieren a consultas entre
psiquiatras y médicos generalistas. No son pues estrictamente comparables ambos
estudios. Es muy probable que la intervención directa con el paciente pueda requerir
menos tiempo que la explicación, más o menos detallada, al médico de cabecera. Ello no
implicaría en tal caso que ambas sean excluyentes. Partimos de la base por ejemplo, que
muchos pacientes que acceden a este servicio son de sobra conocidos por el psiquiatra.
Los pacientes que accederían al médico de cabecera probablemente no lo serían y sí lo
sean del propio médico de cabecera que realizaría una intervención inestimable y con
grandes ventajas, entre ellas, ahorrar una derivación al especialista.
No podemos olvidar por último, que la medicina telefónica constituye un acto médico,
trascendental en algunos casos, y que no aparece recogido ni claramente caracterizado
en el ámbito administrativo o legal a pesar de los recursos que ocupa y su relevancia
clínica. Tampoco ha merecido hasta ahora, la atención que para nosotros merece desde
el punto de vista educativo. Las oportunidades que se abren son evidentemente
numerosas, eliminando fronteras y distancias. Más aún, en nuestra opinión, tanto la
telemedicina y dentro de ella, la medicina telefónica, debería incluirse en el currículum
del médico en formación.
Conclusiones
La revisión de la literatura científica demuestra un creciente interés sobre la
telepsiquiatría, especialmente en aquellos países con posibles problemas de
comunicación. Los estudios publicados nos presentan una disciplina eficaz, satisfactoria
para sus usuarios y asequible, aunque parece claro que es necesario estudiar ciertos
aspectos con mayor profundidad antes de abogar por su uso masivo.
Nuestro estudio piloto de psiquiatría telefónica parece indicar que ésta es una forma
relativamente habitual de tratamiento con altos índices de eficacia. La importancia de
este acto médico y su falta de caracterización desde el punto de vista administrativo y
legal, exigen su estudio detallado en el futuro.
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Gracia R, Aguilar EJ, Sánchez F, Ferrer-Roca O. Telepsiquiatría: revisón de la literatura y estudio pilotos de
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[22 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num2/art_3.htm
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