Hernández NA. Psiquiatria.com. 2011; 15:9.
http://hdl.handle.net/10401/3462
Artículo de revisión
Terapia Cognitivo Conductual y Entrenamiento en
Habilidades Sociales para Esquizofrenia
Cognitive - Behavioral Therapy and Social Skills Training for Schizophrenia
Nicolás Alejandro Hernández Lira1*, Beatriz Ramírez Beltrán2, Cristina Díaz Pineda3
Resumen
El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), es una parte importante en el tratamiento de
la Esquizofrenia, pues esta incluye dentro de sus rasgos distintivos el déficit en el
funcionamiento social e interpersonal, así mismo constituye una fuente extra de estrés y
contribuye a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas.
El trabajo que se lleva a cabo mediante el EHS y la Terapia Cognitivo - Conductual constituye
una parte fundamental en el tratamiento del paciente Esquizofrénico, pues le ayuda a
reestructurar parte del ambiente y entre otras cosas buscar redes de apoyo para encontrar
soluciones en posibles recaídas.
Este articulo realiza una reseña de lo que es el EHS y su marco teórico metodológico y como se
aplica en la Esquizofrenia dentro de un programa Cognitivo Conductual (de lo cual también se
menciona cuestiones básicas del planteamiento teórico metodológico), proponiendo el
contenido de lo que es necesario en un programa de intervención.
Palabras Entrenamiento en habilidades sociales, esquizofrenia, terapia cognitivo conductual,
tratamiento, recaída, estrés.
Abstract
Social Skills Training (EHS) is an important part in the treatment of schizophrenia, since it
includes within its distinctive deficits in social and interpersonal, and it constitutes an extra
source of stress and contributes to relapse and symptomatic exacerbations.
The work carried out by EHS and Cognitive - Behavioral Therapy is a key part in the treatment
of schizophrenic patients, as it helps to restructure part of the environment and among other
things find support networks to find solutions to possible relapses.
This article is an overview of what the EHS and methodological framework as applied in
Schizophrenia within a cognitive - behavioral (which he also mentioned the basic questions of
theoretical and methodological approach), suggesting the content of what that is necessary in an
intervention program.
Palabras claves: Social Skills Training, schizophrenia, cognitive - behavioral therapy,
treatment, relapse, stress.
Recibido: 31/03/2011 Aceptado: 07/05/2011 Publicado: 20/06/2011
* Correspondencia: dirección@incosame.com.mx
1,2y3 Instituto Cognitivo Conductual de Salud Mental de México.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Hernández Lira NA, Ramírez Beltrán B, Díaz Pineda C.
1
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Introducción
El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), es una parte importante en el
tratamiento de la Esquizofrenia, pues esta incluye dentro de sus rasgos distintivos el déficit en el
funcionamiento social e interpersonal, así mismo constituye una fuente extra de estrés y
contribuye a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas, aumentando este déficit con el tiempo
sino se interviene adecuadamente, así mismo se correlaciona con los síntomas positivos y
negativos.
En los últimos años se han realizado investigaciones y programas de intervención
basados en un entrenamiento social, con el fin de mejorar los recursos individuales de
afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores
ambientales.
Pero ¿qué es el Entrenamiento en Habilidades Sociales?, actualmente no existe
definición completa de este tratamiento, todo depende del autor que se consulte y la
importancia que le dé a cada una de las características particulares que conforman todo el
ámbito social.
Para no caer en redundancias y solo a manera de ejemplo, se mencionarán 2
definiciones que para el autor se consideran las más completas, sin embargo; si el deseo es
conocer otras o ahondar en el tema, será necesario recurrir a más autores, pues al igual que con
la definición, sucede con el contenido del programa, algunos autores potencializan algunos
rasgos sociales por encima de otros.
Por el momento iniciemos con la definición:
"El Entrenamiento en Habilidades Sociales es el ensayar conductas o destrezas que
posibiliten un adecuado funcionamiento interpersonal, que se concreten en capacidades de
comunicación verbal y no verbal, identificación de sentimientos internos, actitudes y percepción
del contexto interpersonal a través de la interacción social" (Liberman y Corrigan, 1993).
También tenemos otra:
"El Entrenamiento en Habilidades Sociales es ese conjunto de conductas enseñadas a un
individuo, para que sean emitidas en un contexto interpersonal que expresan los sentimientos,
actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación,
respetando esas conductas en los demás, y que generalmente resuelven los problemas
inmediatos de la situación, mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas" (Caballo,
1986).
Corresponde a cada uno decidir la más completa, pero si es importante darse cuenta de
que cada autor maneja y sobresalta distintos aspectos del Entrenamiento en Habilidades
Sociales, así como lo haremos cada uno de nosotros al llevarlo a la práctica.
Sin embargo y antes de continuar, necesitaremos profundizar en las 2 corrientes
teóricas que dan origen y alimentan a esta estrategia terapéutica: la teoría del Aprendizaje Social
y la teoría Cognitivo Conductual mencionando lo que aporta cada teoría, pues a medida que
conozcamos a fondo este procedimiento y de donde surge, se podrán crear distintos programas
de intervención para un entrenamiento social.
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Teoría del aprendizaje social
Esta teoría menciona que el desarrollo de la conducta, incluido el estilo interpersonal de
un individuo, puede describirse, explicarse y predecirse con precisión si somos capaces de
especificar la historia de aprendizaje de un individuo, su historia nos hará comprender su forma
de manejar las situaciones.
La teoría del aprendizaje social se aplica al desarrollo de las habilidades, utilizando los
principios del condicionamiento instrumental u operante, enfatizando el papel tan importante
que juegan o jugaron los factores ambiéntales y sus consecuencias en el desarrollo y el
mantenimiento de la conducta.
Algunos teóricos como Bandura (1986), elaboraron su propia propuesta de los
principios de aprendizaje, refiriéndose a los efectos del "aprendizaje vicario" (modelado), las
expectativas de índole cognitiva, el valor subjetivo del reforzamiento, la especificidad situacional
de la conducta y el papel tan importante de las conductas cognitivas (autoverbalizaciones y
autoinstrucciones).
Para explicar y realizar programas de intervención en el área social, se conjuntaron sus
planteamientos y se desarrolló una nueva teoría de intervención, se planteó que las habilidades
sociales se adquieren como consecuencia de varios mecanismos de aprendizaje: reforzamiento
positivo y negativo directo de las habilidades, experiencias de aprendizaje vicario u
observacional, retroalimentación personal e interpersonal y el desarrollo de las expectativas
cognitivas respecto a las situaciones interpersonales (Bandura y Walters, 1983).
También se menciona que el hecho de que se emita o no un tipo de habilidades en
diferentes situaciones, estará la mayoría de las veces determinada por la historia de
reforzamiento con respecto a la conducta en cuestión.
Por lo cual, un sujeto que interprete una nueva situación parecida a un anterior, tenderá
a conducirse de la manera en la que obtuvo un reforzamiento positivo, de ahí que la
generalización sea mayor si la nueva conducta tiene éxito en la nueva situación, y viceversa;
dejará de realizarse dicha conducta si durante varios intentos no es reforzada positivamente.
En cuanto al aprendizaje de habilidades como resultado de experiencias
observacionales Bandura y Walters (1983), describieron lo que denominaron "modelado" (el
que alguien desarrolle una conducta y se aprenda a partir de ese ejemplo de reforzamiento).
Los efectos del modelado en el aprendizaje social pueden llevar a 3 consecuencias:
1.
el observador, por el hecho de observar el modelo, adquiere una nueva conducta que no
presentaba anteriormente.
2. puede darse el efecto de desinhibición, el cual consiste en que el observador emita con
más frecuencia una conducta que ya presentaba (después de haber observado el
modelo).
3. también puede suceder lo contrario: inhibición, reduciendo el observador la frecuencia
de presentar una conducta, que antes del modelado era más frecuente. (Marzano y
Pickering. 2005)
Algunos factores que pueden facilitar el aprendizaje observacional, son:
a.
Similitud percibida con el observador
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b. Amabilidad del modelado.
c.
Consecuencias observadas de la conducta social del modelado.
d. La historia de aprendizaje particular del observador respecto de situaciones parecidas a
las que observa el modelado. (Mirka, 2008).
Cuando un paciente está internado, desde esta perspectiva, la relativa ausencia de
modelos expertos reduce la posibilidad de que este aprenda por observación conductas más
adaptativas y también de que las habilidades apropiadas (en caso de que alguna llegara a
presentarse), resulten reforzadas por los que están en la misma situación.
Utilizar la retroalimentación personal e interpersonal como aprendizaje de habilidades
es muy importante y común, en contextos sociales, la información por medio de la cual la otra
persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta nos permite la autoregulación y
modificación de la misma.
Desafortunadamente la retroalimentación no se da cotidianamente en las interacciones
o se puede mal interpretar, por lo que se debe de buscar otro tipo de respuesta o señal para
confirmar la interpretación de la interacción.
Otra forma de predecir la conducta social, es la expectativa cognitiva que el sujeto tiene
sobre su desempeño en la interacción social especifica.
Las expectativas cognitivas, son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida
de resolver con éxito una determinada situación, estas han sido desarrolladas por experiencias
anteriores o experiencias similares.
Por ejemplo, la probabilidad de que una persona interactué en situaciones que
requieren habilidades para las que no se piensa satisfactoriamente equipado, es baja. Se dice
entonces, que la persona se piensa con baja expectativa de éxito.
Las expectativas negativas se adquieren la mayoría de las veces como resultado de
dificultades pasadas al obtener situaciones que resultaron en fracasos, manteniéndose estas
mismas cogniciones respecto a la ejecución de estas tareas o de la persona misma.
Existen 2 formas de modificar lo anterior: la primera sería cambiar la expectativa y la
forma de etiquetar la situación, además de cambiar también; la forma encubierta en cómo se
habla la persona antes de la interacción problemática, sin embrago, esto no basta si el sujeto no
realiza la segunda, que consiste en que se coloque realmente en la situación y adquiera
reforzamiento positivo una y otra vez, aunque no de manera constante, si de manera
intermitente.
Es así como la teoría del aprendizaje social brinda una parte importante en el
Entrenamiento en Habilidades Sociales, aportando pautas para saber cómo y para que aplicar
las distintas técnicas de entrenamiento, nos da una dirección para saber de qué manera nuestros
pacientes aprenderán a desempeñarse en el medio social (Nelly, 2002).
El aprendizaje de habilidades sociales en el ámbito natural suele suceder bajo
condiciones incompletas o desfavorables, en cambio; en la situación de tratamiento, es posible
crear un ambiente favorecedor del desarrollo de la conducta competente, aplicando los mismos
principios de aprendizaje de una manera más consistente, potente y directa.
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Teoría cognitiva-conductual
El cognitivismo clínico no es algo homogéneo y todavía se halla en proceso de
desarrollo. Algunos autores como Mahoney (2006), mencionan que al menos existen 20
enfoques en Terapia cognitivo conductual; uniéndolos el énfasis común que conceden a las
estructuras de significado y los procesos de elaboración de la información. Lo que los diferencia
es un conjunto bastante heterogéneo de cuestiones de teoría general y clínica que se traducen en
las técnicas terapéuticas (Semerare, 2002).
Los principales representantes son Aaron Beck y Albert Ellis y sus respectivos
planteamientos teóricos y terapéuticos.
La teoría cognitiva nace (entre otras cosas), de la exigencia de renovar la teoría y la
praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente (Camerini, 2008).
Para la teoría cognitiva los pacientes se comunican conscientemente consigo mismos
(autoinstrucciones), a través de pensamientos que ocurren de manera automática sin la
experiencia de un esfuerzo de reflexión, además de poseer la característica de ser verdad
absoluta sin oportunidad de crítica.
El sujeto tiene la impresión de captar (gracias a estos pensamientos), el mundo tal y
como es, comprendiéndolo todo de manera inmediata, sin darse cuenta de que se trata de
valoraciones e inferencias subjetivas, susceptibles de discusión y opinión.
Existen además estructuras de donde surgen estos "pensamientos automáticos", a estas
estructuras se les llama "esquemas cognitivos" y a través de estos esquemas podemos diferenciar
y codificar la información del medio ambiente, en sí, cuando acontece en nuestra vida algún
evento, lo analizaremos según nuestro esquema y tendremos un pensamiento automático acerca
del acontecimiento, lo cual nos llevará a una conducta a partir de la interpretación de este
mismo. (Beck, Freeman, Davis, Pretzer, Fleming, Arntz, Butler, Fusco, Simon, Beck, Morrison,
Padesky y Renton, 2005).
La parte psicopatológica de la teoría considera a algunos esquemas son disfuncionales
debido a que distorsiona la realidad o son poco adaptativos, lo que provoca sufrimiento porque
no permite llegar a metas planteadas para la vida además, no dan solución a un problema actual
y no evitan posteriores.
Aunado a lo anterior existen problemas en el proceso de la información para llegar a una
valoración o a un juicio y tomar una decisión (conducta), también se realizan lo que se llama
"errores sistemáticos" (Beck, 2000), que no permiten corregir las convicciones generadas por
los esquemas disfuncionales. De esta manera el paciente puede reaccionar con base en
supuestos autoanulantes e interpretar situaciones cotidianas de manera incorrecta para las
circunstancias del momento, juzgarse a si mismo de forma severa, llegar a conclusiones
inadecuadas o fracasar en la elaboración de estrategias convenientes para la solución de
dificultades interpersonales.
Solo se mencionaran los errores sistemáticos, si se desea conocer más sobre el tema, se
puede consultar a Beck, Rush, Shaw y Emery (1999).
Los errores sistemáticos son:
1.
la deducción arbitraria.
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2. la abstracción selectiva.
3. la generalización excesiva.
4. la personalización.
5.
la maximización o minimización.
6. el pensamiento absolutista o dicotómico.
El tratamiento está basado en el postulado central del procesamiento de la información:
la manera en que los individuos estructuran su experiencia determina como se sienten y
comportan (Beck, 2000).
Se le brinda privilegio por una parte al componente cognoscitivo como prerrequisito a lo
emocional (aunque de hecho se considera que son dos caras del mismo proceso), y por la otra; a
lo conductual en tanto observable y por tanto, verificable; creándose una interrelación en un
circuito que se repite una y otra vez retroalimentándose: pensamiento emoción conducta
pensamiento emoción conducta etc.
De ahí que sea importante cambiar los marcos de referencia a través de la psicoterapia,
pues es a partir de estos marcos que organizamos las experiencias cotidianas o enfrentamos
nuevas.
El mecanismo crucial en el proceso psicoterapéutico es la planificación y la
instrumentación de la modificación del sistema ideacional del paciente que lleva
secundariamente a adecuar sus conductas y por ende a aliviar sus síntomas.
Por eso los terapeutas que se dicen llamar cognitivo conductuales no solo cambian
conductas, sin que también se abocan a el análisis de los contenidos del pensamiento, de las
ideas, de las "falsas creencias", de los "pensamientos automáticos", así como la organización de
las percepciones auto o heterodirigidas, no dejando de lado la importancia del análisis de las
conductas y actitudes sintomáticas resultantes (Zumaya, 1993).
La valoración
Uno de los primeros pasos antes de iniciar un Entrenamiento en Habilidades Sociales es
conocer al paciente, sus habilidades cognoscitivas, sus déficits en cuento a estas, con que
habilidades sociales cuenta, el motivo de porque algunas no las ha aprendido o porque aunque
ya las posea no las lleva a cabo.
Existen diferentes test psicológicos que nos permiten darnos cuenta de los déficits del
paciente, de las distintas habilidades en que el paciente no se encuentra bien desarrollado,
permitiéndonos establecer un plan o programa de trabajo.
Se sugieren 3 formas de conocer estos déficits:
El primero es el Mini Mental State Examination, conocido también como el Examen
Cognoscitivo Breve que valora el estado mental y habilidades cognoscitivas (Folsstein y cols.
1995). Esta prueba nos permite darnos cuenta rápidamente si el paciente logrará tener la
suficiente atención, memoria y concentración para entender las distintas técnicas de un
Entrenamiento en Habilidades Sociales.
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El segundo podría ser alguna escala de observación de la conducta social, este
instrumento nos permite observar desde una perspectiva clínica los aspectos sociales del
paciente en los cuales es necesaria la intervención.
Los puntos que debería de abarcar dicha escala van desde calificar algo muy grave como
la conducta antisocial, hasta aspectos muy sencillos como la disposición a la crítica y la
tolerancia para escuchar a los demás.
Lo importante es conocer cualitativamente los aspectos poco trabajados o desarrollados
del sujeto.
Para obtener datos más confiables; se entrevista también a la familia y al personal de
salud si es que el paciente esta interno.
Por último, se diseñan interacciones representativas que se aproximen a la situación que
el paciente parece no manejar bien, pero antes será necesario realizar una entrevista para
conocer las situaciones especificas de dificultad. El objetivo de esta entrevista es identificar con
precisión las ocasiones en que deben de aparecer habilidades sociales más adaptativas.
Es necesario precisar al máximo la situación problemática e individualizar el
entrenamiento. Igualmente las situaciones en las que ocurre la evaluación deberán parecerse lo
más posible a aquellas en que el sujeto desea mejorar.
Una vez que ya se tiene la información clara, entonces se planea un role play para
observar en vivo que habilidades del paciente es necesario trabajar y saber específicamente en
que parte de la interacción social es en donde falla el paciente.
El entrenamiento en habilidades sociales
Con lo que se ha mencionado podríamos decir que una respuesta socialmente habilidosa
sería el resultado final de una cadena de conductas que empezaría con una recepción correcta de
estímulos interpersonales relevantes, seguiría con el procesamiento flexible de estos estímulos
para generar y evaluar las posibles opciones de respuesta, de la cual se seleccionaría la mejor y
terminaría con la emisión apropiada o expresión manifiesta de la opción escogida (Caballo,
2003).
La descodificación de los estímulos situacionales necesitan de la recepción de la
información por los sentidos, la identificación perceptiva de los rasgos estimulares importantes
de la situación y la interpretación de estos rasgos dentro de un marco de conocimiento existente
(Hernández y Sánchez, 2007).
El Entrenamiento en Habilidades Sociales supone que independientemente de porque
un paciente no haya aprendido a manejar con éxito ciertas interacciones personales, puede
aprender competencias conductuales más efectivas si se definen con claridad las habilidades
deseadas y se aplican sistemáticamente los principios de aprendizaje y se cambian las
expectativas cognitivas referente a la interacciones sociales, siendo de fundamental importancia
aprender nuevas pautas de conducta social y mejorar las autoinstrucciones y el proceso de
información sobre el actuar social, preparando el terreno para una generalización.
En base a esto se debe de considerar para el inicio de una intervención los siguientes
puntos:
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·
La habilidad social debe de considerarse dentro de un marco cultural determinado.
·
El paciente trae a la situación social sus propias actitudes, valores, creencias,
capacidades cognitivas y un estilo único de interacción.
·
El paciente puede ya haber desarrollado cogniciones orientadas al fracaso y una
ansiedad anticipatorio al afrontar situaciones para cuyo manejo no se piensa preparado, a
partir de una experiencia previa.
·
Se debe de ajustar el Entrenamiento en Habilidades Sociales a la tolerancia del estrés
del paciente, sus limitaciones del proceso de información, o sea; déficit de habilidades,
deterioros de aprendizaje y características motivacionales.
·
No todos los pacientes presentan las mismas disfunciones, por lo cual no deben de
recibir el mismo formato de entrenamiento.
·
Las habilidades cognoscitivas (déficit), y la sintomatología aguda particular del
paciente, influye en el aprendizaje y retención de las habilidades sociales que van a ser
entrenadas. Así los déficits atencionales o una pobreza en la memoria verbal, puede llevar a
un entrenamiento mucho más lento y prolongado (Walter R. 2006).
Con estos puntos aclarados podemos ahora definir el objetivo del Entrenamiento en
Habilidades Sociales para personas con Esquizofrenia: la adquisición de habilidades sociales, de
pensamiento y emocionales para desarrollar redes de apoyo social y de ayuda en el
afrontamiento efectivo del estrés cotidiano.
Ensayar una conducta consiste en aprender a modificar modos de respuesta no
adaptativos, remplazándolos por nuevas respuestas.
El ensayo de la conducta se diferencia de otras formas de representación de papeles,
como el psicodrama, al centrarse en el cambio de conducta como un fin en sí mismo y no como
una técnica para identificar o expresar supuestos conflictos.
El objetivo de las técnicas cognitivas empleadas consiste en ayudar a los pacientes a
reconocer lo que se dicen a sí mismos y que a su vez; esto influye en sus emociones y en su
conducta social y aprovechar para reestructurar pensamientos o creencias que el paciente tiene
sobre si mismo, sobre el mundo y sobre su futuro y que no le permiten realizar adecuadamente
la actividad social.
Lo que busca el terapeuta es establecer el cambio por y durante la práctica controlada de
las situación problemática y luego (lo que es más importante), facilitar la generalización de las
habilidades aprendidas por el paciente a las situaciones conflictivas que tiene lugar en la vida
real, pues si los pacientes muestran habilidades sociales apropiadas durante el ensayo, pero
luego fracasan en el contexto natural, la intervención no ha servido a una función clínica.
Sin embargo, no en todos los casos será lo mejor un Entrenamiento en Habilidades
Sociales y aunque no existen muchas contraindicaciones, si es necesario tomarlas en cuenta
antes de iniciar este tratamiento:
a.
el ambiente real del paciente no toleraría el cambio en el nivel de competencia social y
trataría de impedir dicho cambio. Para lo cual es necesario trabajar también con el
ambiente real (que generalmente es la familia), para modificar algún patrón
problemático para el paciente.
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b. existen procedimientos más eficaces que pondrían producir cambios más fácilmente en
el nivel de habilidades de los pacientes.
c.
el nivel motivacional o la capacidad intelectual de un sujeto son tales que no se
beneficiarían con un Entrenamiento en Habilidades Sociales.
(Hernández y Sánchez, 2007).
Sugerencia del contenido del programa
En la literatura que trata sobre el Entrenamiento en Habilidades Sociales existen varios
formatos (dependiendo de la prioridad que cada autor le da a cada aspecto social), pero todos
tienen técnicas en común que incluyen instrucciones, role play, ensayo conductual,
modelamiento, feedback, reforzamiento y reestructuración cognitiva, así como un formato
estructurado y sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la construcción o desarrollo de
las habilidades que cada paciente necesita.
Algunos autores (Pérez, Fernández, Fernández, Amigo, 2003; Nelly, 2002, Caballo,
1993), proponen algunos contenidos o pasos que deberá tener un Entrenamiento en Habilidades
Sociales.
1.
valoración de las habilidades sociales, emocionales y cognoscitivas del paciente (tests y
entrevistas).
2. valoración y descripción de la situación o habilidad que se pretende desarrollar y los
motivos por los cuales aún no se ha desarrollado.
3. explicación corta, precisa, sencilla del marco teórico del EHS, así como en lo que consiste
un programa y algunas técnicas.
4. representación de lo que el paciente hace normalmente en esa situación.
5.
identificación de las posibles cogniciones desadaptativas que están influyendo en la
conducta socialmente inadecuada del paciente.
6. identificación de los derechos humanos básicos implicados en la situación.
7.
identificación de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente.
8. evaluación por parte del paciente de los objetivos a corto y largo plazo (solución de
problemas).
9. sugerencias de respuestas alternativas por los otros miembros del grupo el terapeuta,
concentrándose en pequeños aspectos (aspectos moleculares), que contiene la actuación.
10. demostración de una de estas respuestas por los miembros del grupo o por el terapeuta para
el paciente (modelado).
11. representación por parte del paciente de la respuesta elegida, teniendo en cuenta la
conducta del modelo que acaba de presenciar y las sugerencias aportadas por los miembros
del grupo (es importante que el paciente adecue la respuesta a su forma de ser, a su
personalidad, para que no repita solamente lo que ve, sino que lo integre a su repertorio
social.
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12. evaluación de la efectividad de la respuesta, tanto para el que representó el papel (el nivel
de ansiedad que manejo y el grado de efectividad que considere tendrá su respuesta), como
por los demás miembros del grupo (basándose en el grado de efectividad que consideren
tendrá la conducta y la conducta habilidosa que tuvo quien lo representó). La
retroalimentación proporcionada tiene que subrayar los rasgos positivos y señalar las
conductas inadecuadas de manera amigable, no punitiva.
13. tomando en cuenta la evaluación anterior, el terapeuta nuevamente representa (modelar), la
conducta; incorporando algunos de las sugerencias hechas en el paso anterior. Se sugiere
que en cada ensayo no se intente mejorar más de dos elementos a la vez.
14. se repiten los pasos del 11 al 13 las veces que sean necesarios, hasta que el paciente
(principalmente), el terapeuta y los miembros del grupo consideren que la respuesta a
llegado a un nivel adecuado para ser llevada a la vida cotidiana.
15. se dan las últimas instrucciones al paciente sobre la puesta en práctica de la conducta
ensayada en la vida real, las consecuencias positivas y negativas con las que puede
encontrarse siendo lo más importante que lo intente, no que tenga éxito.
16. se le deja tarea para casa (practicar la conducta o pequeñas partes de la misma).
17. una vez que ha regresado (siguiente sesión), se le pide al paciente que explique cómo se
sintió desarrollando la conducta, si lo hizo; pero si no, que explique de igual manera cuales
fueron sus pensamientos, motivos y conductas que lo llevaron a no intentar realizar lo ya
ensayado, esto con el fin de intentar modificarlo.
En cuanto al distanciamiento de las sesiones y duración de las mismas, estará
determinada por una serie de factores entre los cuales se incluye el nivel de funcionamiento del
paciente, la complejidad de la habilidad social que se está entrenando y el nivel de déficit que
presenta el paciente, además de las mismas de la situación institucional.
Estos factores deben de tenerse presentes al planear la duración del entrenamiento,
pues el objetivo no es solamente enseñar al paciente a conducirse de forma socialmente
competente durante las prácticas en las sesiones de entrenamiento, la mejora debe de
generalizarse al medio ambiente natural, y la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta
el momento, indican que esta generalización no ocurrirá de manera automática, aunque así
parezca durante las sesiones.
Un requisito terapéutico que determina las periodicidad de las sesiones, es que estas
sean lo suficientemente frecuentes como para que los pacientes no olviden los componentes
previamente entrenados o presenten un detrimento en la ejecución de algún componente de una
sesión a otra.
Es muy común que los pacientes con Esquizofrenia presenten problemas en sus
habilidades cognoscitivas, por lo que se puede esperar que cualquier periodo entre sesiones
superior una semana ejerza una influencia nociva sobre el entrenamiento, por lo que es
aconsejable que las sesiones sean más frecuentes.
Tratar los componentes de la conducta ensayada con excesiva rapidez o intentar
consolidar el entrenamiento de varias conductas en una sola sesión, puede confundir al paciente
y resultar en una ejecución inconsistente. Además es preferible incluir sesiones de
entrenamiento adicionales para cualquier conducta o componente de la misma que presente
alguna dificultad (Hernández y Sánchez, 2007).
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La generalización
Uno de los problemas que ya hemos mencionado, se refiere a la capacidad del paciente
para llevar a la vida real el entrenamiento en sesiones, esto es; generalizar lo aprendido, de ahí
que es necesario hacernos una pregunta ¿el paciente será capaz de emitir respuestas asertivas
ante situaciones distintas de las que se han practicado durante el entrenamiento y que ya
domina?
Para evaluar esto y lograr que el paciente le sea fácil generalizar se le presenta
variaciones de la practica que ya tiene dominada (variaciones que pueden ser preguntas nuevas,
variaciones en las características del interlocutor, entre otras), lo cual permitirá crear nuevas
estrategias para afrontar en su momento variaciones a lo ya ensayado, además el paciente crea
el pensamiento de que no todo va a ser exactamente igual a lo ensayado (Beck, Rector, Stolar, y
Grant, 2010).
Otra forma es pedirle al paciente que describa las ocasiones que tiene de utilizar las
nuevas habilidades en interacciones reales pidiéndole que se vaya exponiendo progresivamente
a ellas aunque antes las evitara y haciéndonos esta pregunta ¿es necesario trabajar con el
paciente para "situarlo" en contextos naturales donde tenga oportunidad de practicar la
conducta entrenada?, ¿será necesario que enfoque la atención hacia oportunidades que le brinda
su ambiente natural para emplear las nuevas habilidades?.
Una estrategia que también resulta para la generalización es utilizar la modificación
cognitiva, pues muchas veces las inhibiciones mediadas cognitivamente impiden a los pacientes
utilizar las conductas sociales que ya saben realizar.
Para esto se le puede pedir al paciente que colabore con el terapeuta para identificar y
hacer una lista de las consecuencias positivas derivadas del empleo de las nuevas habilidades en
contextos naturales, así como también de las consecuencias negativas.
Muchos pacientes que antes carecían de habilidades siguen colocando su atención a la
posibilidad y el significado de resultados negativos, por lo cual se debe de discutir y replantear
durante y en las fases finales del tratamiento (Beck, Rector, Stolar, y Grant, 2010).
El trabajo con la familia
Es necesario trabajar con las personas que viven con el paciente (generalmente es la
familia), cambiar falsas creencias sobre la enfermedad de su paciente, sobre su recuperación, las
expectativas que se han creado sobre la reintegración a la actividad económica productiva. Esto
se puede lograr mediante talleres psicoeducativos e intervención con cada familia en particular
(Hernández y Sánchez, 2007).
Los talleres psicoeducativos ayudan a que la familia logré estructurar la poca
información que tiene sobre el padecimiento de su paciente, aclarando algunas dudas,
cambiando falsas creencias. Esto ayuda a que familiares de otros pacientes puedan ofrecer
soluciones a problemas comunes que se presentan y que les han dado resultado, claro que
siempre estará ahí el psicoterapeuta para orientarlos sobre las distintas actividades que
planteen.
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La intervención en individual es igual de importante que el taller psicoeducativo, pues
permite a la familia plantear dudas de manera más particular sobre conductas de su paciente y
el manejo en casa.
Esto da oportunidad que de manera más directa y precisa se trate de ejercer el cambio
en la actitud de los familiares, buscando primeramente una sensibilización sobre la enfermedad,
para posteriormente llevar a cabo una reestructuración cognitiva (Hernández y Sánchez, 2007).
Conclusiones
El trabajo que se lleva a cabo mediante el EHS, constituye una parte fundamental en el
tratamiento del paciente Esquizofrénico, pues le ayuda a reestructurar parte del ambiente que
en ocasiones le constituye una fuente de estrés importante y que juega un papel definitivo en las
recaídas.
El Entrenamiento en Habilidades Sociales le permite al paciente ser parte constructora
de su medio social, disminuyendo en sí mismo la idea de disgregado social que inclusive la
misma familia llega a fomentar, por lo cual es importante incluir este entrenamiento social al
plan de tratamiento cotidiano del paciente con esquizofrenia, y a su vez; nosotros como
psicoterapeutas tenemos la obligación de prepararnos más en esta modalidad de terapia social,
pues un EHS requiere del conocimiento de distintas áreas de la psicología y de otras ciencias, no
solo del área social, debemos de profundizar más en el tema a través de lecturas y cursos que
amplíen nuestro conocimiento iniciado ya sobre este tema.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Hernández Lira NA, Ramírez Beltrán B, Díaz Pineda C. Terapia Cognitivo Conductual y
Entrenamiento en Habilidades Sociales para Esquizofrenia. Psiquiatria.com [Internet]. 2011
[citado 20 Jun 2011];15:9. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3462
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