Rodríguez del Álamo. Psicologia.com. 2011; 15:26.
http://hdl.handle.net/10401/4326
Artículo original
Trastorno distímico y alexitimia
Dysthymic disorder and alexithymia
Alfredo Rodríguez del Álamo1*, Rosa Álvarez Raña2*, Víctor Argiz Vilar3, Fuensanta
Hilario Vera4
Resumen
Objetivos: Estudiar la dimensión "alexitimia" como variable en pacientes con distimia. Material
y Métodos: Escala de Alexitimia de Toronto de 20 elementos (TAS-20) y Escala de Depresión de
Zung (SDS) aplicadas a 30 pacientes de centros clínicos. Media (X), desviación típica (DT),
porcentaje de positivos (%), prueba de Kolmogorov-Smirnov, prueba t de Student con p<0.05 e
índice r de correlación lineal de Pearson. Resultados: el nivel de alexitimia de los pacientes se
distribuye según una variable de distribución normal K-S=5.84, N, con X=61.80 y DT=9.21, y su
media es estadísticamente superior al de la población general (T=5.99,>), con un 67% de casos
positivos. El grado de depresión en los trastornos distímicos y la alexitimia muestran moderada
relación directa y positiva, r=+0.62. Conclusiones: El trastorno distímico y la alexitimia
correlacionan significativa pero moderadamente.
Palabras claves: Alexitimia, depresión, distimia.
Abstract
Objectives: Assess "Alexithymia" as a variable in patients with dysthymia. Material and
Methods: Alexithymia Toronto Scale 20-ítems (TAS-20) and Zung`s Self-Rating Depression
Scale (SDS) applied to 30 subjects. Mean (X), standard deviation (SD), positive cases percentage
(%), Kolmogorov-Smirnov test, t-Student test accepting p<0.05, and Pearson's correlation
index. Results: Patients's alexithymia level is a normal variable K-S=5.84, with X=61.80 and
SD=9.21, positive cases 67%, and it gets statiscally significant magnitude compared with general
population (T=5.99,>). Depression in dysthymic disorders and alexithymia showed a positive
lineal correlation, r=+0.62. Conclusions: Dysthymia shows increased alexithymia.
Keywords: Alexithymia, depression, dysthymia.
Recibido: 22/11/10 - Aceptado: 03/12/10 Publicado: 29/08/11
* Correspondencia: alfredodelalamo@hotmail.com
1y2 Clínica Médica Sierra, Guadarrama, España.
3 Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.
4 Consulta Psicológica Oña, Madrid, España.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 Rodríguez del Álamo A, Álvarez Raña R, Argiz Vilar V, Hilario Vera F.
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Introducción
Las distimias han sido catalogadas, históricamente hablando (1), o bien como problemas
de personalidad o bien como problemas neuróticos, y solo más recientemente como problemas
afectivos. Entre los precursores nosológicos del trastorno distímico encontramos diferentes
términos tales como la melancolía psicogenética de Kraepelin (1902), la psicopatía depresiva de
Schneider (1923), la personalidad depresiva de Gillespie (1926), la depresión neurótica de
Buzzard (1930), la constitución depresiva de Kretschmer (1936), la depresión constitucional de
Montassut (1938), la depresión caracteropática de Paykel (1971), la depresión neurótica de Roth
(1972), la depresión neurótica de Klein (1974), los síndromes caracteriológicos depresivos
crónicos de Schildkraut (1975), la depresión menor crónica de Spitzer (1977), incluso la disforia
histeroide de Liebowitz (1978).
Hoy día los manuales diagnósticos (DSM-IV cód 300.4, CIE-10 cód F34.1) incluyen a los
trastornos distímicos decididamente en la categoría de trastornos del humor o del ánimo. Se
caracterizan (2) como alteraciones afectivas generalmente de intensidad leve o moderada del
espectro depresivo, de comienzo insidioso, con frecuencia antes de los 21 años ("distimia de
inicio temprano") aunque también se puede dar a otras edades posteriores ("distimia de inicio
tardío"), de carácter crónico, evolucionando durante años antes de ser diagnosticados
clínicamente, de tendencia egosintónica por lo que con frecuencia se considera a la distimia
como un elemento caracterial de la propia personalidad del afectado, con periodos de remisión y
de intensificación, poco incapacitante para el desempeño laboral o académico, pero que lastra
de forma notable la calidad de vida del paciente y su familia, pareja, amistades y hobbies.
Los criterios diagnósticos más habituales incluyen (3): estado de ánimo crónicamente
triste casi todos los días durante al menos dos años; baja autoestima; desesperanza; aislamiento
social; dishedonia; tendencia al pesimismo; problemas de la concentración o de toma de
decisiones; astenia o fatiga; trastornos del apetito; trastornos del sueño; baja libido sexual...
Alrededor del 15% de las distimias muestran otros tipos de síntomas, por ejemplo de la serie
obsesivo-compulsiva: son las llamadas "distimias atípicas". No se debe dar el diagnóstico de
distimia como consecuencia de un trastorno orgánico (p.e. drogas, trastornos metabólicos u
hormonales), como remisión parcial de una depresión mayor previa, o como componente de
otro trastorno psiquiátrico tal como la ciclotimia.
Respecto a la validez nosológica de la distimia (4), se ha problematizado sobre la
especificidad y sensibilidad de los criterios sintomáticos y el diagnóstico diferencial con el
trastorno depresivo mayor recurrente de intensidad leve, con el trastorno depresivo menor y con
el trastorno depresivo de personalidad (tal como es propuesto por ejemplo en la DSM IV).
Sintetizamos en la siguiente TABLA I un cuadro con los parámetros diferenciales de la distimia y
la depresión mayor según la DSM IV:
Parámetro
Trastorno distímico
Depresión mayor
Duración mínima
Dos años
Dos semanas
Número mínimo de síntomas
depresivos
Dos síntomas
Cinco síntomas
Rasgos neurovegetativos
Pueden estar presentes
Muy frecuentes
Intensidad sintomática
Leves a moderados
Moderados a severos
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Inicio
Insidioso
Suele estar definido
Persistencia de síntomas
Crecientes y menguantes con
episodios breves de normalidad
Continuos
Los estudios epidemiológicos arrojan datos de una prevalencia media a lo largo de la
vida, en la población general, del 3 al 5% según autores (5). Es mas frecuente en mujeres que en
hombres, con una ratio de 2'3:1 (6). La prevalencia del trastorno distímico es casi la mitad que la
de la depresión mayor (7), contrariamente a los que se solía afirmar acerca de la neurosis
depresiva. Las prevalencias de la distimia en los centros de atención primaria se cifran en el 515% (8), y el de las poblaciones ambulatorias psiquiátricas varían según autores entre 20 a 36%
(9). La tasa de remisión espontánea parece ser baja, alrededor del 15% (10).
La etiología no está aún bien elucidada. En primer lugar, se aduce un componente
genético, ya que una alta proporción de pacientes distímicos muestran, hasta en un 75%,
historial familiar de trastornos afectivos (11). En segundo lugar, diferentes autores encuentran
estrés crónico entre los distímicos: hospitalizaciones frecuentes en la infancia, salud precaria
crónica, pérdidas familiares múltiples, malas relaciones entre los padres, frialdad o rechazo
materno-filial, abusos sexuales, fracasos múltiples en áreas laborales o familiares o
sentimentales, aislamiento social (12).
La comorbilidad de la distimia es alta, de forma que son mas frecuentes los pacientes
distímicos que muestran algún otro diagnóstico psiquiátrico, que los que no los tienen, en
proporción 3 ò 4 a 1 (13). Alrededor del 50% de los distímicos muestran un trastorno de
personalidad por dependencia, por evitación, histriónico, límite o disocial (14), mas frecuente
entre las distimias más precoces (15). Así mismo los pacientes distímicos sufren a lo largo de su
vida por lo menos un episodio de depresión mayor en el 80-90% de los casos (16). Y se
diagnostica distimia y depresión concurrente, las llamadas "depresión doble", en el 35% de los
pacientes de una consulta psiquiátrica común (17), lo que si se da ensombrece el pronóstico de la
distimia-depresión respecto a las distimia puras sin depresión mayor. Otros trastornos
comórbiles psiquiátricos con la distimia son: trastornos de ansiedad, fobia social, trastornos
adaptativos, trastornos somatoformes, y otros (18). Se han asociado asimismo a la distimia una
serie de trastornos orgánicos: alteraciones neurológicas tal como ACV y EM, SIDA, síndrome
premenstrual, hipotiroidismo, fibromialgia y SFC, etc. (19).
Como inicialmente se consideraban a las distimias más como neurosis caracteriales que
como trastornos afectivos, el tratamiento se orientaba hacia la psicoterapia, sobre todo de
orientación dinámica. Sin embargo hoy la evidencia de las investigaciones revela eficacia
terapéutica a largo plazo de la farmacoterapia (20, 21): antidepresivos ISRS como primera
elección, y tricíclicos u otros atípicos como segunda línea terapéutica. Los AD se suelen recetar a
menos dosis que la propia para la depresión mayor, y son mas efectivos en las distimias de
componente afectivo que en las distimias de componente caracteriológico (22). Cuando la
respuesta terapéutica al fármaco es suficientemente positiva, el tratamiento se podrá mantener
durante años e incluso de por vida. Existe un subgrupo de pacientes distímicos
fàrmacoresistentes, para los que se ha sugerido el uso de carbamacepina, litio y otros
medicamentos (23) o fitoterapia tal como el hipérico, con resultados discretos, anecdóticos o no
bien establecidos científicamente. La terapia cognitiva y la orientada a la resolución de
problemas han demostrado asimismo su eficacia en estos cuadros, sobre todo asociadas a la
medicación (24).
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El presente trabajo se enmarca en el siguiente contexto: el de la valoración en pacientes
ya diagnosticados de trastorno distímico, del grado de afectación emocional de una variable
psicológica: la alexitimia. Los objetivos operativos de nuestra investigación son tres: 1- el
estudio de la variable "alexitimia" en una muestra de pacientes distímicos y comparar sus
valores con los de la población general, 2- correlacionar el nivel de alexitimia de este grupo con
el grado de depresión psicométrica que muestran, y 3- extraer conclusiones.
Material y método
Sujetos: La muestra corresponde a 30 pacientes diagnosticados clínicamente de
trastorno distímico según criterios de la DSM-IV de la APA, obtenidos de las consultas de un
hospital, una clínica médica privada y un gabinete de psicología. Distribución por sexos: 23
(77%) son mujeres y 7 (23%) son varones. Edades: el rango de edad de los sujetos abarca desde
los 29 hasta los 44 años, media (sin meses) 33 años de edad, moda 35 años. Estado clínico del
espectro depresivo: 24 pacientes muestran síntomas leves a leves-moderados (80%), 6 con
síntomas moderados-graves a graves (20%), y 0 con síntomas invalidantes (0%). Ninguno había
sido hospitalizado por esta causa. 5 pacientes (17%) podían ser diagnosticados de distimia pura,
y 25 (83%) de distimia comórbil. Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento
farmacológico, y 18 (60%) estaban en tratamiento psicológico. Se pidió su consentimiento para
pasarles las dos pruebas psicométricas y se les informó brevemente del objetivo de la
investigación.
Instrumentos de medida:
Escala de Alexitimia de Toronto TAS-20 (25,26), autoaplicada, 20 ítems, puntuación
mínima 0 y máxima 100 puntos, distribución normal N con X=45 y DT=15 sobre población
española para validación de n=196, punto de corte en > 59.
Escala de depresión de Zung SDS (27), autoaplicada, 20 ítems, puntuación mínima 20 y
máxima 80 puntos, punto de corte sobre población española para adaptación en > 35 puntos
(36-51 para depresión leve, 52-67 depresión moderada, 68-80 depresión grave).
Estadísticos:
Media (X) y desviación típica (DT) de las puntuaciones obtenidas en el TAS-20.
Proporción de pacientes que dan positivo en la escala TAS-20.
-
Prueba de Kolmogorov-Smirnov de ajuste a la curva normal, con p<0.05.
Prueba "t" de Student con p<0.05 de contraste unilateral, para comprobar si la media de
la variable "alexitimia" en nuestra muestra medida con la TAS-20 es significativamente superior
a la media de dicha variable en la población general.
Pruebas "r" de Pearson de correlación lineal entre las puntuaciones obtenidas en cada
sujeto con la TAS-20 y la SDS, para comprobar si hay relación entre aumento de alexitimia y
aumento de los niveles de depresión psicométrica.
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Resultados
El número de sujetos que sobrepasaron el punto de corte de la TAS-20 es de 20
personas, el 67% de la muestra. Las medias y desviaciones típicas obtenidas en el TAS-20 son las
siguientes: X=61.80 y DT=9.21.
El resultado de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, D, Wh para p<0.05, 5.84<5.99,
permite usar estadísticos paramétricos al ajustarse los datos suficientemente a una distribución
normal, N, a pesar del bajo número de sujetos (n=30).
La prueba t de Student al comparar los resultados del TAS-20 obtenidos en nuestra
muestra con los datos normativos del cuestionario para un nivel de confianza de p<0.05 indica
que T>t ya que 5.99>1.65 por lo que se supera el nivel de significación estadística y se puede
afirmar la diferencia de medias entre ambas poblaciones, a favor de la muestra de pacientes
distímicos. La probabilidad de que un sujeto extraído al azar en nuestra muestra de pacientes
distímicos sea más alextímico que un sujeto extraído al azar de la población general es de
0.8289.
El índice r de correlación de Pearson entre las puntuaciones de los 30 sujetos obtenidos
en las pruebas TAS-20 y SDS obtiene un valor de +0.62, indicando una moderada correlación
lineal y positiva entre ambas pruebas: puntuaciones totales de alexitimia y de depresión.
Comentarios
Se conoce como alexitimia a una dimensión de la personalidad que hace relación a las
dificultades para procesar cognitivamente las emociones (28,29) y que se caracteriza
básicamente por: 1) déficit marcado en primero identificar y luego describir con palabras los
propios sentimientos, 2) dificultad para discriminar entre sentimientos y las sensaciones
corporales que los acompañan, 3) pobreza de vida mental y restricción de la imaginación y
fantasía y 4) estilo de pensamiento orientado a los eventos exteriores y concretos, con
limitaciones para la introspección. Se ha descrito que la alexitimia correlaciona con dificultades
para la empatía (ponerse adecuadamente en la situación del otro y entender lo que le está
pasando), con conductas propias sin poderlas relacionar con las motivaciones emocionales
subyacentes y con el establecimiento de relaciones sociales estereotipadas bien de dependencia
o bien de aislamiento (30,31,32).
Clásicamente diferentes autores han estudiado la alexitimia en relación con numerosos
trastornos psicosomáticos (33,34) tales como asma, anorexia o bulimia, hipertensión,
fibromialgia, colon irritable, cefaleas, etc., y asimismo con la vulnerabilidad ante la ansiedad o la
depresión (35), con el incremento de la irritabilidad, y con el hecho de mostrar una capacidad
disminuida de la respuesta adaptativa ante situaciones estresantes. En este sentido, nuestro
estudio apunta a que un alto número de pacientes diagnosticados de distimia (casi 7 de cada 10)
muestran unos niveles de alexitimia estadísticamente superiores a los de la población general.
Sin embargo a priori no se puede asegurar la dirección de la causalidad: si es que las personas
previamente más alexitímicas son tendentes, por su propia estructura de personalidad y sus
mecanismos cognitivos de procesar la información y las emociones, a desarrollar más
sintomatología distímico-depresiva, o es que si los pacientes ya distímicos terminan
desarrollando más rasgos alexitímicos reactivos al incremento de las vivencias negativas
sufridas debido a la sintomatología propia del trastorno efectivo (sufrimiento subjetivo
continuo, limitaciones en la interacción social, incomprensión del medio familiar,
culpabilización "por ser así de raro o malo", ausencia de diagnóstico claro, cronicidad, etc.).
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Es relevante por ello señalar que la alexitimia puede ser primaria o secundaria (36,37).
La alexitimia primaria se considera un rasgo estable de la personalidad, el sujeto siempre ha
sido así desde niño, y se relaciona etiológicamente o bien con déficits neurológicos tales como
una insuficiente conexión interhemisférica o alteraciones de los circuitos neuronales de
feedback entre el neocórtex frontal y el sistema límbico (38), o bien con una falla en la educación
emocional temprana del infante al haber sido educado por una familia y un entorno propenso a
la coartación de los sentimientos y a la ausencia de aprendizaje básico de introspección
emocional a nivel profundo. La alexitimia secundaria, por su parte, se considera adquirida en un
momento dado de la vida del sujeto, ya que es reactiva a una situación estresante o traumática
sobre la que la persona no tiene control, tal como el haber sufrido una enfermedad grave,
violación o secuestro, acciones de guerra, inmigración, etc. (39), considerándose el incremento
de la alexitimia secundaria una reacción defensiva frente a los afectos negativos desbordantes
del trauma sentidos como inmanejables (40).
Hay que apuntar que la alexitimia es así mismo modulada por factores socioculturales:
la cultura oriental (China, Japón) favorece la alexitimia frente a la cultura occidental (EE.UU,
Europa) (41); los hombres educados en modelos tradicionales sexistas son mas alexitímicos que
las mujeres (42); y hoy día van surgiendo datos que permiten inferir que la alexitimia es, cuanto
menos parcialmente, un valor familiar transmisible (43): los hijos de padres alexitímicos que
sobrevaloran la alexitimia muestran una personalidad más acentuada en este rasgo que hijos de
familias donde el control emocional no se valora tanto.
Otro punto a desarrollar es el dato acerca de que en nuestra muestra aparece relación
positiva entre el nivel de depresión psicométrica y el de alexitimia, o sea a mayor puntuación en
depresión del distímico también mayor puntuación en alexitimia. La citada relación entre
alexitimia y depresión (y ciertamente con otros afectos displacenteros tal como la ansiedad) ha
sido detectada en numerosos estudios (44,45) aunque la relación causal tampoco es fácil de
dilucidar a priori en este caso: bien podría ser que la difícil situación personal y social de
padecer rasgos distímicos (en la faceta caracterial del trastorno) sea el motor común tanto del
incremento de la depresión y de la alexitimia, o que haya unos fundamentos neurobiológicos
cerebrales comunes involucrados (covariación sin relación directa de causa-efecto entre estas
dos dimensiones), o bien podría ser que el incremento del malestar psicológico (depresión, pero
también estrés o ansiedad) sea el que genere directamente el aumento del estado alexitímico
(46).
Al existir un aumento de la alexitimia en los pacientes distímicos, se puede considerar
como posible el incremento paralelo de una serie de fenómenos psicológicos que se vinculan a la
alta alexitimia, pudiéndose citar los siguientes:
- Los pacientes podrían mostrar disminución de la empatía y aumento del retraimiento, es decir
que no van a poder ponerse fácilmente en el lugar de su pareja o familia, no entenderán bien las
reacciones de ellos frente a su enfermedad y requerimientos, y tenderán a sentirse aislados y a
"atrincherarse" egocéntrica y airadamente frente a su propia familia, el estamento medico y
otras personas (47), con reacciones de desconfianza y victimismo a veces de tinte paranoide.
- Igualmente los distímicos podrían ver disminuidas sus capacidades cognitivas para el
autocontrol racional de sus afectos (48), siendo más vulnerables al miedo, la ansiedad, la
depresión, etc. A su vez estos estados afectivos no bien reconocidos ni integrados pueden
fácilmente a enturbiar el buen juicio e inhibir la claridad en la toma de decisiones (49) por
ejemplo en lo tocante al futuro laboral.
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- La impulsividad e irritabilidad igualmente se puede ver incrementada (50) en los distímicos,
aumentando entonces los roces con el cónyuge e hijos, realizando comportamientos sin la
adecuada reflexión que a medio-largo plazo pueden ser negativos para sus propios intereses. En
este sentido, apuntamos la alta tasa de separaciones o divorcios entre estos pacientes.
Si se detectara en un paciente distímico un nivel alto de alexitimia, es por ello
recomendable una intervención terapéutica a nivel psicológico individual o/y familiar (51,52,53)
ya que la disminución de la alexitimia de tipo secundaria redundaría en una previsible
optimización de los recursos mentales del paciente para enfrentarse al proceso crónico de su
enfermedad y evitar problemas personales y familiares.
Conclusiones
aEn nuestra muestra de pacientes con trastorno distímico un notable número de ellos
muestran un nivel de alexitimia estadísticamente superior al de la población general.
bAsimismo, los distìmicos más alexitímicos están más deprimidos: correlación positiva
lineal moderada entre las puntuaciones de alexitimia y depresión.
cNuestro estudio no permite dilucidar si la alexitimia incrementada en el grupo
distímico, es de naturaleza primaria (anterior crónica) o secundaria (reactiva) o mixta.
dDado el alto grado de comorbilidad detectado en este y otros estudios, resulta
recomendable considerar como necesario el apoyo o/y terapia psicológica a los pacientes con
trastorno distímico en las siguientes áreas: incremento de la alexitimia, trastornos afectivos y
emocionales, autoestima, déficits cognitivos y otros problemas sociofamiliares.
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Rodríguez del Álamo A, Álvarez Raña R, Argiz Vilar V, Hilario Vera F. Trastorno distímico y
alexitimia. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 29 Ago 2011]; 15:26. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4326
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