Mesa Rodríguez T. Psiquiatria.com. 2012; 16:4.
http://hdl.handle.net/10401/5304
Revisión teórica
Trastorno psiquiátrico autoinmune: PANDA
Psychiatric Disorder autoimmune: PANDA
Teraiza Mesa Rodríguez1*
Resumen
La autoinmunidad postestreptocócica se ha postulado como un posible mecanismo para algunos
casos de TOC y tics. El acrónimo PANDAS (Trastornos pediátricos neuropsiquiátricos
autoinmunes asociados a infecciones estreptocócicas) se ha dado a un subgrupo de pacientes
pediátricos que cumplen los cinco criterios de inclusión: presencia de TOC y / o tic, inicio de los
síntomas en la etapa prepuberal, aparición repentina o un curso episódico de síntomas,
asociación temporal entre las infecciones por estreptococos y las exacerbaciones de síntomas
neuropsiquiátricos, y las anomalías neurológicas. Aunque en la investigación aún queda mucho
por hacer, un creciente número de evidencia proporciona soporte para el postulado de que los
trastornos de TOC y tics pueden surgir de una autoinmunidad post-estreptocócica. Las
características únicas clínicas del subgrupo de PANDAS, la presencia de cambios volumétricos
en los ganglios basales, y la respuesta dramática a los tratamientos inmunomoduladores,
sugieren que los síntomas surgen de una combinación de disfunción local y sistémica.
Objetivo: Describir las características clínicas generales del PANDA, su tratamiento y su
fisiopatológica.
Método: se realizó una revisión exhaustiva de la literatura médica en PubMed, Medline,
psiquiatría.com.
Conclusión: El grupo PANDA se caracteriza por un inicio súbito de síntomas neuropsiquiátricos
o exacerbaciones después de la infección por estreptococos betahemolítica del grupo A. Una
evaluación prospectiva longitudinal del curso de los síntomas y la infección por EBHGA,
comprobada por un cultivo faríngeo positivo y/o un aumento de los títulos de anticuerpos antiEBHGA, en un niño y que parece ajustarse a los criterios de presentación, es la mejor manera
de confirmar el diagnóstico de PANDAS. Un marcador periféricos de susceptibilidad en los
PANDAS es un anticuerpo monoclonal dirigido contra un no-HLA B-marcador de células
conocidas como D8/17. Los diferentes regímenes de tratamiento y la profilaxis descritos hasta la
actualidad no se acercan al objetivo de proporcionar el alivio sintomático completo a los niños
gravemente enfermos de este grupo, por lo que se requiere más investigación. Hasta la
actualidad, los niños en el subgrupo PANDAS deben ser manejados con las terapias estándar
(por ejemplo, con los inhibidores de la recaptación de serotonina y la psicoterapia cognitivoconductual) y seguidos prospectivamente por las infecciones del EBHGA. Una vez que una
asociación entre la infección por el EBHGA y la exacerbación de síntomas neuropsiquiátricos es
confirmada, la detección temprana y el tratamiento agresivo de las infecciones por EBHGA se
debe convertirse en la regla de la terapia.
Palabras claves: Estreptococo del grupo A, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), PANDAS,
trastornos de tics.
Abstract
Post-streptococcal autoimmunity has been postulated as one possible mechanism for some OCD
and/or tics. The acronym PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Mesa Rodríguez M.
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associated with streptococcal infections) has been given to a subgroup of pediatric patients who
meet five inclusionary criteria: presence of OCD and/or tic disorder, pre-pubertal symptom
onset, sudden onset or episodic course of symptoms, temporal association between
streptococcal infections and neuropsychiatric symptom exacerbations, and associated
neurological abnormalities.
Although much research remains to be done, an increasing body of evidence provides support
for the postulate that OCD and tic disorders may arise from post-streptococcal autoimmunity.
The unique clinical characteristics of the PANDAS subgroup, the presence of volumetric changes
in the basal ganglia, and the dramatic response to immunomodulatory treatments, suggest that
symptoms arise from a combination of local, regional and systemic dysfunction.
Objective: To describe the clinical features general of the PANDA, its treatment and its
pathophysiological.
Method: a review of the literature in Pubmed, Medline, psiquiatría.com.
Conclusion: The PANDAS group is characterized by abrupt neuropsychiatric symptom onset or
exacerbations following infections with GABHS. A prospective longitudinal evaluation of
symptom course and GABHS infection, verified by a throat culture positive and/or an increase
in the titles of antibodies anti-GABHS, in a child who appears to fit the criteria at presentation is
the best way of confirming the diagnosis of PANDAS. The peripheral marker of susceptibility in
the PANDAS is a monoclonal antibody directed against a non-HLA B-marker of cells known as
D8/17. Novel treatment and prophylaxis regimens have brought us closer to our goal of
providing complete symptomatic relief to acutely ill children in this group, but further research
is required before such regimens can be implemented in clinical practice. Until that time,
children in the PANDAS subgroup should be managed with standard therapies (e.g., serotonin
reuptake inhibitors and cognitive-behavior psychotherapy) and followed prospectively for
GABHS infections. Once an association between GABHS infection and neuropsychiatric
exacerbation is confirmed, aggressive screening and early treatment for GABHS infections
should then become indicated adjuncts to the standard therapies.
Keywords: Group A streptococcus, obsessive compulsive disorder (OCD), PANDAS, tic
disorders.
Recibido: 01/01/2012 Aceptado: 02/02/2011 Publicado: 09/02/2012
* Correspondencia: teraizamesa@hotmail.com
1 Médico cirujano. Especialista en Psiquiatría
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Introducción
Este trastorno lo comunicaron hace más de 20 años Kondo y Kabasawa1 en un paciente japonés
de 11 años, que presentó de forma súbita tics motores y vocales indistinguibles del síndrome de
Tourette (ST) idiopático 10 días después de una infección por estreptococo; aunque el niño no
respondió a la terapéutica convencional para los tics, que incluyó el haloperidol, tuvo una
mejoría espectacular con los corticoesteroides2. Posteriormente, Matarazzo informó de dos
niños que desarrollaron un ST de instalación aguda después de una infección estreptocócica y
que, igualmente, no respondieron a los neurolépticos, pero mejoraron con hormona
adrenocorticotrópica y prednisona3-4-5-6. Estos comunicados sugieren que los síntomas de un
grupo de pacientes con ST podrían desencadenarse por una infección estreptocócica y este
grupo responde de una manera óptima a la terapia corticoesteroidea7-8-9. En 1998, Swedo y
colaboradores describieron las características clínicas de 50 niños con trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y/o tics en los que una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A
(EBHGA)10-11-12-13 precipitó el inicio o la exacerbación de los síntomas. Por primera vez, se creó el
término de trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a streptococcus
(pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus PANDAS)1415 para describir este subgrupo teórico de niños con TOC y/o tics. Se propusieron cinco criterios
para el diagnóstico de los trastornos PANDAS: 1. Presencia de criterios diagnósticos de TOC y/o
tics basados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR); 2.
Inicio entre los 3 años de edad y el comienzo de la pubertad; 3. Curso episódico en la gravedad
de los síntomas; 4. Asociación temporal entre el inicio y/o la exacerbación de los síntomas y la
infección por EBHGA, según lo documentado por un cultivo faríngeo positivo y/o un aumento
de los títulos de anticuerpos anti-EBHGA; y 5. Asociación con anomalías neurológicas durante
la exacerbación de los síntomas, como tics o movimientos coreiformes pero no corea en sí16-17-1819-20.
Según la literatura médica el descubrimiento del subgrupo PANDAS resulto de dos líneas
paralelas de investigación clínica llevada a cabo en el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH): En una línea estudiaron a los niños con este trastorno y en la otra a un grupo niños
con Corea de Sydenham21.
El primer estudio clínicamente determinativo del síndrome cumplió con criterios de
observación retrospectiva de 50 niños con diagnósticos de tics y TOC, bajo los cinco preceptos
planteados por el NIMH22-23. Donde los resultados demostraron que los niños desarrollaban de
forma aguda los síntomas tras una infección, por agentes estreptococicos, a una temprana edad.
La aparición de síntomas asociados a la infección por EBHGA se presento en menos del50% de
los pacientes, presentándose en este grupo de 50 niños un total de 144 cuadros exacerbaciones.
Dentro de estas exacerbaciones se incluían otros trastornos como el trastorno depresivo mayor,
trastorno de ansiedad por separación, trastorno oposicional desafiante, y trastorno de déficit de
atención con hiperactividad 24-25.
La segunda línea de investigación en la que se incluía niños con Corea de Sydenham mostro que
del 65 a 100% de los niños con Corea de Sydenham26-27-28-29 presento síntomas de trastorno
obsesivo-compulsivo de 2 a 4 semanas antes del inicio de los movimientos adventicios,
alcanzando un máximo en la gravedad de los síntomas de forma simultánea con la corea30-31.
Estas observaciones longitudinales del subgrupo de TOC y los pacientes con corea de Sydenham
demostrado claramente una asociación temporal entre las infecciones por estreptococos y los
síntomas obsesivo-compulsivo32-33-34.
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Prevalencia
La prevalencia de PANDA en la población general es de menos 1% (Heyman I, et al 2001) y suele
presentarse generalmente entre los 3 a 12 Años de edad. Este criterio se basa en datos históricos
que demuestran que la fiebre reumática y otras secuelas postestreptocócica son poco frecuentes
antes de la edad de 3 años y después de la edad de 12 años. Fischetti ofrece una posible
explicación para la escasez de post-púberes con secuelas de las infecciones estreptocócicas
demostrando la presencia de anticuerpos en el suero que confiere protección contra las
infecciones por estreptococos en 98% de los individuos sanos de 12 años de edad, por lo que es
poco probable que los síntomas neuropsiquiátricos por infección postestreptocócica tendrían su
primera presentación después de los 12 anos. Por lo que se establece este rango de edad para los
subgrupos de PANDA y que incluyen el 98% de los casos 35-36-37.
Características microbiológicas de los estreptococos
Los estreptococos son organismos anaerobios facultativos y Gram Positivos que a menudo
aparecen formando cadenas o por pares y son catalasa-negativa. Son células esféricas y ovales,
que se presentan en parejas, en cadenas largas o cortas. Dentro del grupo se observa gran
variación en los caracteres culturales y poder patógeno. Son huéspedes normales de la boca,
nariz, garganta y vías respiratorias.
Los estreptococos se clasifican en cuatro tipos:
1. Tipo alfa-hemolítico o viridante.
2. Tipo beta-hemolítico, donde las colonias se rodean de una zona clara y bien definida de
hemólisis.
3. Tipo a.
4. Tipo g.
Sobre la base de los métodos serológicos de precipitación (clasificación de Lancefield), los
estreptococos se dividen en 12 grupos: A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M y O. Entre los grupos de
estreptococos, la enfermedad contagiosa (especificamente faringitis) es causada por el grupo A.
En este grupo encontramos el Streptococcus pneumoniae (es la causa principal de pulmonía
humana), Streptococcus mutans y otros estreptococos llamados viridans (responsable de la
caries dental).
El Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) es una de las bacterias más importantes
en patología humana. Este ubicuo organismo es la causa bacteriana más frecuente de faringitis
aguda y también da lugar a una gran variedad de infecciones cutáneas y sistémicas como la
escarlatina, síndrome de choque tóxico estreptocócico, erisipela y piodermia. Ocupa un lugar
especial en la microbiología médica por ocasionar dos secuelas no supurativas, fiebre reumática
(FR) y glomerulonefritis difusa aguda postestreptocócica (GNDA) y Síndrome del shock tóxico
estreptocócico (SSTE).
Los estreptococos del grupo A son cocos esféricos de 0,5-0,1 micras que forman cadenas cortas
en las muestras clínicas y cadenas más largas cuando crecen en medios líquidos. El crecimiento
resulta óptimo en agar enriquecido con sangre de ovejo, pero se inhibe si el medio tiene una
concentración alta de glucosa.
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Tras 24 h de incubación, se observan colonias blancas de 1-2 mm con una zona grande de betahemólisis. Se observan tres tipos de reacción de hemólisis (alfa, beta, gamma). La hemólisis alfa
se refiere a una lisis parcial de eritrocitos que produce una coloración verde que se observa
alrededor de las colonias (debido a la liberación de un producto de degradación de la
hemoglobina llamado bili-verdina); la hemólisis beta se refiere a un halo de hemólisis
completamente claro y la hemólisis gama se refiere a la ausencia de hemólisis. Los estreptococos
del grupo A y B son beta hemolíticos, mientras que D es generalmente alfa o gamma. Los
Streptococcus pneumoniae y viridans ("verde") son alfa-hemolíticos. Por lo tanto la reacción de
hemólisis es importante para la clasificación de los estreptococos. La reacción de hemólisis junto
con otra de las características fisiológicas es suficiente para una identificación clínica presuntiva.
Una identificación más precisa de los estreptococos betahemolíticos fue creada por Rebecca
Lancefield. Esta clasificación en serogrupos está basada en las diferencias antigénicas de los
carbohidratos de la pared celular. Los antígenos de grupo son rápidamente extraíbles de las
paredes celulares e identificables por reacciones de precipitación usando antisueros específicos.
Los estreptococos que carecen de antígeno de grupo reconocible son identificados por
características fenotípicas (reacciones de fermentación y de producción de enzimas) y por
hibridación del DNA.
En la actualidad se reconocen aproximadamente 30 especies de Streptococcus; siendo
algunas de las especies de mayor importancia en patología humana los siguientes: S. pyogenes
(estreptococo del grupo A), S. agalactiae (estreptococo del grupo B), y S. pneumoniae
(neumococo) 38-39.
Streptococcus pyogenes componentes
Componentes celulares
a) La cápsula es la capa más superficial que envuelve al microorganismo y está compuesta por
ácido hialurónico, encontrándola en los microorganismos solamente cuando están cursando
enfermedad en el huésped. Es un factor de virulencia accesorio que dificulta la fagocitosis por
los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos del huésped.
b) El carbohidrato específico de grupo (carbohidrato C) está constituido por un dímero de
ramnosa y N-acetil glucosamina.
c) El mucopéptido (peptidoglicano) que le confiere rigidez a la pared, al cual se unen proteínas,
carbohidratos y lipoproteínas. Sus componentes tienen carácter antigénico y pueden contribuir
a la patogenicidad.
d) La proteína M es uno de los principales factores de virulencia. Se localiza en estructuras
fibrilares confiriéndole a las cepas ricas en ella, resistencia a la fagocitosis
por leucocitos polimorfonucleares. Las cepas que no la expresan son avirulentas. Puede ser
dividido en serotipos basándose en las diferencias antigénicas de la molécula de proteína M.
Alrededor de 80 serotipos son reconocidos actualmente. La inmunidad adquirida contra la
infección estreptocócica está basada en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes dirigidos
contra la porción antifagocítica de la molécula de proteína M. Tal inmunidad es tipo-específica y
permanece por varios años, tal vez indefinidamente. En algunos casos se ha demostrado
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protección cruzada por anticuerpos de un serotipo contra organismos de un serotipo heterólogo.
La proteína M es una macromolécula filamentosa que se encuentra como un dímero estable con
una estructura alfa helicoidal. Se encuentra anclada a la membrana celular y atraviesa la pared
celular. La porción proximal de la molécula contiene epítopes conservados en todos, mientras
que la porción distal contiene epítopes tipo-específicos. Esta configuración localiza el sector
tipo-específico en la punta de las fibrillas, protruyendo en la superficie celular. En el huésped no
inmune, la proteína M ejerce su efecto antifagocítico al inhibir la activación de la vía alterna del
complemento en la superficie celular. Este efecto es mediado, en parte, por la habilidad de la
proteína M de precipitar fibrinógeno directamente en la superficie bacteriana. El efecto
antifagocítico es anulado en presencia de concentraciones adecuadas de anticuerpos tipoespecíficos.
e) El factor de opacificación del suero (FO), es otro antígeno estrechamente asociado a la
molécula de proteína M. Este factor es una alfa-proteinasa que es detectada por su propiedad de
opacificar el suero de caballo. No todas las cepas son tipificables por la proteína M poseen este
factor. El FO es antigénico y tipo-específico, es decir que su habilidad para opacificar el suero
puede ser inhibida por anticuerpos homólogos y no heterólogos de proteína M. Esta sustancia es
importante principalmente por dos razones:
Es un marcador epidemiológico muy útil que ayuda en la clasificación de los estreptococos
cuando no es detectable por el tipo de proteína M.
La respuesta tipo-específica y no tipo-específica a la proteína M es generalmente más débil
después de una infección faríngea con FO positivo que con serotipos FO negativos.
f) Las proteínas T y R constituyen otro complejo antigénico que no intervienen en la
patogenicidad del microorganismo, pero son de utilidad para completar la tipificación de
Streptococcus, especialmente en las cepas no identificables por la proteína M.
g) La proteína F, no fibrilar, juega un rol crítico en el primer paso de la colonización, que es la
adherencia de SgA a la molécula de fibronectina, glucoproteína situada en la superficie de las
células epiteliales humanas. El ácido lipoteicoico formado por unidades de poliglicerol fosfato
unidas a lípidos, podría jugar también un rol en la adherencia, en asociación con proteínas de
superficie.
h) Recientemente se ha descrito una peptidasa unida a la célula que cliva el componente
C5 del complemento e inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos in vitro e in vivo.
Componentes extracelulares
Durante el desarrollo in vivo e in vitro, el Streptococcus pyogenes elabora numerosos
productos extracelulares, pero solamente un número limitado de ellos han sido bien
caracterizados. Algunos poseen carácter antigénico, y la determinación de anticuerpos frente a
ellos se utiliza para establecer el diagnóstico de infección estreptocócica reciente:
a) Hemolisinas: existen dos tipos de hemolisinas elaboradas por el Streptococcus pyogenes que
se denominan O y S. La estreptolisina O deriva su nombre de su oxígeno labilidad. Es
reversiblemente inhibida por el oxígeno e irreversiblemente por el colesterol. Además de su
efecto lítico sobre los eritrocitos es tóxica sobre una variedad de células y fracciones celulares,
incluyendo leucocitos polimorfonucleares, plaquetas y lisosomas. La estreptolisina O es
producida por casi todas las cepas (así como por algunos organismos de los grupos C y G), y es
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antigénica. La titulación de los anticuerpos antiestreptolisina O (AELO) en suero humano ha
probado ser una prueba útil como indicador de infección estreptocócica reciente. La
estreptolisina S es una hemolisina producida por los estreptococos en presencia de suero (de ahí
"S") o en presencia de una variedad de otras sustancias tales como albúmina, alfa-lipoproteína,
RNA. La estreptolisina S no es antigénica. Tiene la capacidad de dañar la membrana de
leucocitos, plaquetas y organelos subcelulares. No es inactivada por el oxígeno pero es
termolábil. Dadas las características de ambas hemolisinas se observa que la hemólisis en la
superficie de las placas de agar es debida primariamente a estreptolisina S, en tanto la
hemolisina O exhibe su efecto en la profundidad del agar debajo del desarrollo bacteriano.
b) La exotoxina pirogénica estreptocócica (SPE), antes conocida como toxina eritrogénica, es
responsable del rash de la fiebre escarlatina. Experimentalmente, esta sustancia exhibe una
variedad de otras propiedades tóxicas incluyendo pirogenicidad, citotoxicidad, y aumento de la
susceptibilidad a los efectos letales de la endotoxina. La producción de toxina está inducida por
la presencia de un fago temperado en fase lisogénica. Se conocen 10 toxinas serológicamente
diferentes (A-J), cuyos efectos pueden ser neutralizados por anticuerpos. Se trata de exotoxinas
que actúan como superantígenos, es decir, productos que estimulan de modo intenso e
inespecífico el sistema inmune.
c) Muchos productos extracelulares, pueden teóricamente, favorecer la licuefacción del
pus y la diseminación de los S. pyogenes a través de los diferentes planos tisulares. Estos
incluyen: Cuatro enzimas antigénicamente distintas que participan en la degradación de DNA
(DNAsas A, B, C y D); hialuronidasa, que degrada enzimáticamente al ácido hialurónico del
tejido conectivo; estreptoquinasa, la cual promueve la disolución de coágulos al catalizar la
conversión del plasminógeno en plasmina.
d) Otros productos extracelulares son: NADasas, proteinasa, amilasa y esterasa.
La mayoría de las sustancias recientemente enumeradas son antigénicas y los anticuerpos para
cinco de estos productos han sido usados para serodiagnóstico de infección por SgA. Ellos son:
anti-DNAsa, AELO, antihialuronidasa, anti-NADasa y anti-estreptoquinasa.
En resumen, la virulencia de los estreptococos está determinada por una variedad de moléculas
estructurales, toxinas y enzimas complejas. Aunque no se conoce bien el papel preciso que
desempeña cada una de esas sustancias en la patogenia, se considera probable que la proteína
M, la proteína F y, posiblemente, el ácido lipoteicoico tengan importancia en el establecimiento
de la infección y que las manifestaciones clínicas observadas se deban directamente a moléculas
como las estreptolisinas y exotoxinas pirogénicas. La cápsula de ácido hialurónico de los
estreptococos del grupo A no es inmunogénica y protege las células contra la fagocitosis. Sin
embargo, el principal componente estructural antifagocítico es la proteína M 40-41-42-43-44-45-46-4748-49-50-51.
Hipótesis de la fisiopatología del PANDA
El mecanismo que desencadena este fenómeno aún se desconoce, aunque existen varias
hipótesis. Algunos autores plantean que este fenómeno es muy similar al mecanismo por el que
se produce la fiebre reumática. En toda infección bacteriana el organismo sintetiza anticuerpos
que ayudan a eliminar la bacteria, sin embargo en la fiebre reumática estos anticuerpos
reconocen y atacan erróneamente las válvulas del corazón, los huesos y algunas partes del
cerebro, este fenómeno es llamado imitación molecular, esto quiere decir que las proteínas de la
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pared celular de la bacteria se asemejan de algún modo a las proteínas de las válvulas del
corazón, huesos o cerebro, los anticuerpos compensan la reacción inmunológica con los daños
de estos tejidos 52-53-54-55.
Los niños con fiebre reumática pueden presentar enfermedades del corazón (especialmente en
las válvulas mitrales), artritis y movimientos anormales conocido como Corea de Sydenham.
Se cree que en el PANDAS ocurre algo similar a la Corea de Sydenham, se supone que una
infección inicial causa la producción de anticuerpos, los cuales, por un fenómeno de reacción
cruzada, actúan contra antígenos propios en sujetos susceptibles, originando los llamados
anticuerpos antineuronales, los linfocitos activados y los anticuerpos son capaces de ingresar en
el SNC sin la necesidad de que exista alteración de la barrera hematoencefálica. En caso de que
estas células reconozcan antígenos neurológicos, podría ocurrir activación celular y, en
consecuencia, daño neuronal en los ganglios basales lo que a su vez ocasiona los trastornos del
movimiento como los tics y los cambios en la conducta. Esta hipótesis está avalada por el hecho
de que la mayor parte de las enfermedades mediadas por anticuerpos se asocia con recuperación
completa, a diferencia de lo que ocurre en las situaciones con participación de linfocitos T
citotóxicos en las cuales el daño persistente es común. La autoinmunidad humoral en la
patogenia está avalada por estudios que mostraron beneficio a partir de la exanguinotransfusión
y de la administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa en pacientes con síndrome
PANDAS. No obstante, la participación de autoanticuerpos aún no se ha confirmado con certeza
y cabe considerar otros posibles mecanismos, como ataque por linfocitos T citotóxicos,
disfunción neurológica inducida por citoquinas e inmunidad mediada por superantígenos 56-5758-59-60.
Se han encontrado algunos factores predisponentes, como la disposición genética en el
desarrollo de la disfunción de neurotransmisores o en la formación de anticuerpos
antiestreptocócicos que reacciona con proteínas neuronales. La elevación de D8/17 (antígeno
linfocitario) es un marcador predictivo del desarrollo de síntomas obsesivos y tics después de
una infección estreptocócica 59-60-61-63-64.
Según Swedo existe una susceptibilidad individual (genética) y cuando una persona se
encuentra en contacto con un evento gatillo, ocurre una respuesta inmune anormal. No se
conoce como es el transporte por la barrera hematoencefálica (BHE)65. Mercadante y
colaboradores postulan que durante el proceso infeccioso el aumento de la temperatura produce
una elevación de prostaglandinas y citoquinas que llevan a una alteración de la BHE66-67 dando
como resultado el transporte de autoanticuerpos o la síntesis de los mismos dentro del sistema
nervioso central68-69-70-71-72.
Se ha identificado que los epítopes de la proteína M son similares a los de la miosina73-74,
troponina75 y el citoesqueleto76-77, el núcleo y la membrana de las neuronas de los ganglios
basales lo que provoca un mimetismo molecular78-79 que genera reacción cruzada creando
autoanticuerpos IgG80-81-82, que producen una reacción inflamatoria tipo II y desencadena los
síntomas clínicos83-84-85-86-87.
Las enfermedades que afectan los ganglios basales tales como el Parkinson post- encefalitis88-89,
la Corea de Huntington y el daño de estas estructuras ocasionadas por tumores o
envenenamiento por monóxido de carbono se asocia con síntomas obsesivos compulsivos90-91-92.
Los estudios de imagen demuestran alteraciones en los ganglios basales, en el sistema límbico y
en la corteza frontal93; estas alteraciones neurológicas se asocian con factores de riesgos
genéticos y ambientales94-95-96-97 que dan como resultado las manifestaciones psiquiátricas98-99100-101.
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Marcadores periféricos
El marcador periféricos de la susceptibilidad en los PANDAS102 es un anticuerpo monoclonal
dirigido contra un no-HLA B-marcador103-104 de células conocidas como D8/17105-106-107. Este
anticuerpo es una IgM108-109 que se aisló por primera vez desde la fusión de las células del bazo
de ratones110 que había sido repetidamente inmunizados con células B de pacientes con fiebre
reumática111-112-113-114-115.
En un estudio de investigación de los D8/17 en el PANDAS realizado por Swedo y sus colegas116118-119 compararon
a 27 niños que cumplían los criterios de PANDA, 9 con Corea de
Sydenham120-121 y 24 controles sanos122-123-124, y se encontró un porcentaje significativamente
mayor de células B que se unen D8/17 anticuerpo monoclonal en los niños con ambas
enfermedades comparado con los controles (89% en Corea de Sydenham, el 85% en PANDAS, el
17% en los controles)125-126. Otro estudio de pacientes con TOC de inicio infantil o Tourette127-128
describe un 100% de reacciones positivas para D8 /17 en los pacientes en comparación con el
5% en el grupo control129-130-131-132. Estudios posteriores de los D8/17 en los trastornos del
espectro obsesivo-compulsivo, así como en otros trastornos neuropsiquiátricos encontraron un
alto porcentaje de células B que expresan D8/17 en los pacientes con autismo (78%), la anorexia
nerviosa (100% -81%), los adultos con TOC (59% -92%), tics (61%) y la tricotilomanía (59%)1331334-135-136-137-138.
El anticuerpo que se une a D8 /17 es una IgM, conocido por ser relativamente inestables y
difíciles para purificar. La evidencia preliminar sugiere que D8/17 inmunorreactividad del
antígeno puede reflejar diferentes características psicopatológicas en los pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo139-140-141-142-143-144-145-146-147.
Criterios clínicos diagnósticos de PANDAS
1- Presentación de trastorno obsesivo-compulsivo y de tics.
2- Inicio en la infancia (entre los tres años y la pubertad).
3- Curso episódico (inicio brusco de los síntomas, seguido por una remisión gradual y posterior
ausencia, hasta la reaparición brusca de los síntomas).
4- Presencia de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (determinado por un
cultivo faríngeo o elevación de títulos de anticuerpos antiestreptocócicos).
5- Presencia de alteraciones neurológicas (hiperactividad motora, trastornos del movimiento
tales como movimientos coreiformes)148-149-150.
Los pacientes que padecen el PANDAS presentan un inicio dramático con trastornos obsesivocompulsivos y tics severos, estos síntomas se mantienen estables sin embargo
pueden presentar un curso episódico, que alternan con mejorías o empeoramiento de estos
síntoma que varían en días o semanas. Generalmente el inicio o el empeoramiento de los
síntomas es muy abrupto seguido de un desarrollo lento y gradual, empeorando súbitamente
otra vez. La severidad de estos persiste al menos por varias semanas o pueden durar varios
meses o más.
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Los tics o el TOC puede parecer que desaparecen gradualmente y los pacientes disfrutar
semanas o meses sin problemas, pero al existir otra infección por estreptococo estos síntomas
regresan tan brusca y dramáticamente como sucedió la primera vez150-151-152-153-154-155-156-157-158-159160-161-162-163-164.
Tratamiento
La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone el siguiente esquema para el
manejo del PANDA:
1. Las pruebas de laboratorio: Los niños con un comienzo brusco o exacerbación de TOC o
trastorno de tics debe realizarse un cultivo faríngeo. Si lleva más de una semana se debe realizar
títulos seriados de Anticuerpo antiestreptocócicos ASOs
2. Los antibióticos sólo se aconsejan administrar para el tratamiento de infecciones agudas por
estreptococos diagnosticada por un cultivo de exudado faríngeo positivo o por prueba de
estreptococos. Según la guía de manejo de pacientes con faringitis se utiliza como primera
opción penicilina V oral, 250 mg cada 6 horas por 10 días o su equivalente en dosis de
amoxicilina para niños; también se utiliza penicilina benzatínica 1'200.000 UI única dosis. Esta
última opción es la más recomendada por la seguridad del cumplimiento del tratamiento. Un
trabajo prospectivo demostró una efectividad del 100 % en 12 niños tratados con penicilina o
cefalosporinas, pero sin embargo no se eliminó la posibilidad de recurrencias. Por otro lado, el
mismo equipo de autores no consiguió resultados satisfactorios mediante la profilaxis continua
con penicilina.
3. El manejo de síntomas neuropsiquiátricos se iniciará con terapias psicológicas y fármacos
clásicos según los síntomas asociados del paciente. Por ejemplo, en el caso de síntomas
obsesivos compulsivos se combina la terapia cognoscitiva conductual con fármacos inhibidores
de la recaptación de serotonina.
4. Dentro del esquema terapéutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la
terapia inmunomoduladora con la utilización de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y
plasmaféresis. La IVIG en una mezcla de IgG proveniente de diversos donantes y la
plasmaféresis consiste en separar los elementos formes y solubles de la sangre del paciente,
reemplazando la fracción soluble por una solución isotónica carente de anticuerpos, citoquinas,
compuestos de complemento, hormonas y proteínas séricas. La plasmaféresis es aceptable como
terapia de segunda línea o como un adjunto a la terapia primaria. Las dos terapias son
inmunomuduladoras, ya sea que se haya desviando la respuesta inmune o bloqueando la
respuesta mediada por anticuerpos165-166-167-168-169-170-171-172-173-174-175-176-177-178-179-180-181-182-183-184.
(158-200)
Conclusión
El grupo PANDA se caracteriza por un inicio súbito de síntomas neuropsiquiátricos o
exacerbaciones después de la infección por estreptococos betahemolítica del grupo A185-186. Una
evaluación prospectiva longitudinal del curso de los síntomas y la infección por EBHGA en un
niño187-188-189 y que parece ajustarse a los criterios de presentación es la mejor manera de
confirmar el diagnóstico de PANDAS190-191-192. Los diferentes regímenes de tratamiento y la
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profilaxis descritos hasta la actualidad no se acercan al objetivo de proporcionar el alivio
sintomático completo a los niños gravemente enfermos de este grupo, por lo que se requiere
más investigación193-194-195. Hasta la actualidad, los niños en el subgrupo PANDAS deben ser
manejados con las terapias estándar (por ejemplo, los inhibidores de la recaptación de
serotonina y la psicoterapia cognitivo-conductual)196-197 y seguidos prospectivamente por las
infecciones del EBHGA198. Una vez que una asociación entre la infección por el EBHGA y la
exacerbación de síntomas neuropsiquiátricos es confirmada, la detección temprana y el
tratamiento agresivo de las infecciones por EBHGA se debe convertirse en la regla de la
terapia199-200.
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