González Páez N. Psicologia.com. 2012; 16:8.
http://hdl.handle.net/10401/5462
Caso clínico
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno
dismórfico corporal
Cognitive-behavioral treatment of body dysmorphic disorder case
Noelia González Páez1*
Resumen
Presentamos un caso de dismorfofobia no delirante al que se le aplica terapia cognitivoconductual para modificar sus consecuencias emocionales y conductuales. La terapia incluyó:
psicoeducación respecto al trastorno dismórfico y sus síntomas, técnicas de control de ansiedad
y técnicas de exposición. Las medidas de resultado fueron la Escala de Hamilton para la
Ansiedad (The assessment of anxiety states by rating, 1959) y el Inventario de Depresión de
Beck (An Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 1961). Al finalizar la
intervención se produjo una notable mejoría en la perturbación emocional e, indirectamente, en
el funcionamiento social de la paciente.
Palabras Claves: Dismorfofobia, terapia conductual, diseño de caso único.
Abstract
This issue presents a dysmorphobia disorder case which is applied cognitive- behavioural
therapy to modify the emotional and funtional consequences of the patient. The method
included the following techniques: psychoeducational interventions, anxiety control techniques
and exposure techniques. Hamilton Anxiety Rating Scale (The assessment of anxiety states by
rating, 1959) and Beck Depression Inventory (An Inventory for measuring depression. Arch Gen
Psychiatry, 1961) were used as measures of the results. There was an improvement in the
emotional disturbances and in the social functioning.
Keywords: Dysmorphobia disorder, behavioural therapy, case study.
Recibido: 22/01/2012 Aceptado: 02/02/2012 Publicado: 29/02/2012
* Correspondencia: noeliagonzlaezpaez@gmail.com
1 Residente psicología clínica en el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2012 González Páez N.
1
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http://hdl.handle.net/10401/5462
Sujeto
La paciente MC es una mujer de 18 años de edad con diagnóstico de dismorfofobia no delirante
(F 45.2, CIE-10) (Organización Mundial de la Salud, 1992).
MC es la mayor de dos hermanos y los dos viven con su madre. Su padre, que tenía problemas
de alcoholismo, falleció hace dos años en un accidente de tráfico. Nacida en el seno de una
familia de nivel sociocultural y económico medio.
La paciente tiene pareja estable desde hace dos años y medio.
Estudió hasta la ESO y posteriormente se matriculó en una academia de peluquería, donde
cursó un año de estudios, los cuales no finalizó ya que la paciente, como consecuencia del
trastorno que padece, comenzó a limitar sus salidas a la calle hasta llegar a un total aislamiento
social.
Desde hace dos años aproximadamente, la paciente (MC) acude a la psicóloga de los Servicios
Sociales Comunitarios de la zona donde estaba siendo atendida a nivel familiar a raíz del
fallecimiento de su padre.
Formulación del caso
MC acude por primera vez al Equipo de Salud Mental de Distrito en febrero de 2009, derivada
desde Atención Primaria.
Al preguntarle por el motivo de consulta, la paciente refiere sentirse acomplejada por la
delgadez de sus piernas. Comenta que esa preocupación comienza a los 9 años, poco después de
hacer la primera comunión. Recuerda cómo sus compañeras de clase y sus amigas eran más
gorditas, y ella se comparaba con éstas. Durante todos estos años MC no había hablado nunca
con nadie de su malestar, y hace un año es cuando decide hablarlo con su madre ante la gran
angustia que padece y tras haberse visto limitada en su vida cotidiana.
En la actualidad la paciente presenta un IMC de 18,91. No presenta ninguna alteración en la
conducta alimentaria, deseando ganar algo más de peso.
MC recurre a ciertas conductas de "camuflaje" para disimular la delgadez de sus piernas, como
ponerse mallas debajo de la ropa (hasta 20 mallas para salir a la calle y siendo capaz de
reducirlas a 6 mientras permanece en casa), ponerse pantalones estampados, de flores o de
lunares que disimulen su delgadez.
No es capaz de tolerar la visión de sus piernas desnudas, evitando mirarse al espejo y si lo hace
sufre gran ansiedad y malestar, con frecuentes crisis de llanto.
Evita utilizar ciertas prendas de vestir, como faldas y bikinis.
Se observa en la paciente un importante aislamiento social. Ha dejado sus estudios de
peluquería, no quiere ir al gimnasio por no enseñar las piernas, ni tampoco a la playa. No se
relaciona con amigas y es su novio quien la visita en casa.
Asimismo, la paciente dedica gran parte del día a pensar en esta preocupación, pensando en sus
piernas y en lo poco que le agradan.
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Refiere sentirse también acomplejada con su pecho, queriendo someterse a una operación de
aumento de mama (la cual desaconsejan desde la Clínica donde se ha informado la paciente),
verbalizando que la única solución a este problema es la intervención quirúrgica.
En relación con esta área corporal, también lleva a cabo conductas evitativas similares a las que
lleva a cabo en relación a las piernas (evitar ponerse ciertas prendas de vestir, evitar mirarse en
el espejo esta área corporal...)
Medidas utilizadas
- Inventario de Depresión de Beck (BDI). An Inventory for measuring depresión. Arch Gen
Psychiatry 1961: el BDI consta de 21 ítems que evalúan fundamentalmente los síntomas
clínicos de la melancolía y los pensamientos intrusivos presentes en la depresión. Es, dentro de
las escalas de depresión, la que mayor porcentaje de ítems cognitivos presenta. Es una escala
autoaplicada.
- Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS). The assessment of anxiety states by rating,
1959: Es una escala de estado heteroaplicada cuyo objetivo es valorar la intensidad de la
ansiedad. Consta de un total de 14 ítems que evalúan los aspectos psíquicos, físicos y
conductuales de la ansiedad. Además un ítem evalúa específicamente el ánimo deprimido. El
marco de referencia temporal son los últimos días(al menos los tres últimos) en todos los ítems,
excepto el ultimo, en el que se valora la conducta del sujeto durante la entrevista.
Objetivos de la intervención
Objetivo general:
Reducción de la perturbación emocional que presentaba la paciente.
Objetivos específicos:
-
Reducir los niveles de ansiedad y depresión asociados al trastorno.
-
Aumentar la tolerancia de la paciente respecto a la visión su aspecto físico.
Intervención
La paciente fue derivada a nuestro servicio desde Atención Primaria en enero de 2009, donde
fue atendida en una ocasión por el servicio de Psiquiatría y es dada de alta ese mismo día al
considerar que no precisa tratamiento psicofarmacológico. La evaluación psicológica del caso
tiene lugar en febrero de 2009.
Las sesiones con Psicología fueron de aproximadamente unos 45 minutos de duración, con
una frecuencia de una sesión al mes.
Hemos aplicado un diseño de caso único con medidas antes y después del tratamiento.
A continuación exponemos los componentes empleados durante la intervención:
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·
Fase pretratamiento:
La primera sesión fue una entrevista de evaluación clínica del caso a partir de la información
proporcionada por la paciente y la madre de ésta. En esta entrevista de evaluación se exploraron
el motivo de consulta, desde cuándo presenta el malestar que describe, qué ha hecho hasta
ahora para solucionar el problema y qué resultados ha obtenido, apoyo social y recursos con los
que cuenta la paciente, familiograma y por último, demanda que plantea la paciente.
En esta primera sesión el juicio clínico provisional es el de Dismorfofobia no delirante (F 45.2 de
la CIE-10).
Durante este primer componente de la intervención se comenzó a establecer una relación de
confianza con la paciente, resultando imprescindible evitar cualquier intento de confrontación
verbal acerca de sus supuestos "defectos" físicos.
·
Fase de psicoeducación:
En la segunda sesión comenzamos con el componente psicoeducativo de la intervención.
Se le explicó a la paciente el concepto de imagen corporal así como sus diferentes componentes.
También se le proporcionó información acerca del Trastorno Dismórfico Corporal con el
objetivo de que la paciente aprendiera a identificar los síntomas del trastorno y así poder usar
estrategias de afrontamiento ante los mismos. Otro objetivo que queríamos conseguir con este
componente psicoeducativo era que MC tomara conciencia de cómo su malestar está
relacionado con la insatisfacción ante su imagen corporal y cómo las conductas de evitación que
lleva a cabo para evitar el sufrimiento son mantenedoras de la sintomatología ansiosa que
experimenta.
Este componente de la intervención también suponía ofrecer a la paciente una descripción del
tratamiento propuesto y de su lógica.
·
Fase de entrenamiento en técnicas del control de la ansiedad:
Estas técnicas estaban dirigidas a enseñar a la paciente un conjunto de habilidades para
afrontar los síntomas de ansiedad.
Se incluyeron tanto técnicas dirigidas a controlar los síntomas físicos de la ansiedad como los
cognitivos.
Entre las primeras se utilizó el entrenamiento en respiración lenta abdominal para disminuir la
activación y evitar la hiperventilación.
Entre las técnicas aplicadas para controlar los síntomas cognitivos de ansiedad se utilizaron, por
una parte, técnicas de detención del pensamiento y distracción dirigidas a controlar la
frecuencia y duración de los pensamientos intrusivos. También se entrenó a la paciente en
entrenamiento en autoinstrucciones, dirigido al uso de autoafirmaciones de afrontamiento y
dialogo interno positivo que puedan reemplazar los pensamientos negativos cuando la paciente
se enfrenta a situaciones relacionadas con el cuerpo.
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·
Fase de exposición:
La decisión de emplear estas técnicas se fundamentó en la constatación de que MC sufría una
ansiedad intensa y continua ante la visión de su cuerpo.
Estos procedimientos consisten en confrontar al paciente, de forma real o imaginada, con la
situación u objeto ansiógenos, para que de esta forma el grado de ansiedad se vaya reduciendo y
la respuesta o reacción esperada (coincidente en la mayoría de los casos con la conducta
problema) desaparezca.
En primer lugar, se aplicó la técnica de exposición en imaginación a las áreas corporales que
desagradan a la paciente. En todas las consultas se realizaba un ejercicio de exposición en
imaginación, aumentando gradualmente el tiempo de exposición .En los periodos intersesiones
la paciente en casa realizaría estos ejercicios. También se realizaron ejercicios de exposición
gradual en vivo del propio cuerpo frente a un espejo como tareas para casa.
·
Fase de prevención de respuesta:
Esta fase de la intervención consiste en impedir que la paciente lleve a cabo los rituales
mientras se expone a los estímulos temidos.
Con algunos de estos rituales nos propusimos eliminarlos por completo desde el inicio de la
intervención (como buscar imágenes e información en Internet); en cambio con otros rituales
(usar mallas debajo de la ropa) el objetivo inicial fue ir reduciéndolos gradualmente,
comenzando primero con la reducción de mallas en casa para posteriormente generalizarlo a las
salidas a la calle.
·
Fase de prevención de recaídas:
La última sesión se dedicó a hacer una recapitulación de las habilidades aprendidas a lo largo
de las sesiones, de manera que ante posibles situaciones de riesgo que pudieran reactivar los
síntomas la paciente fuera capaz de poner en marcha las habilidades de afrontamiento
aprendidas durante la terapia.
Resultados
Los resultados obtenidos pueden considerarse positivos, como puede observarse en las tablas 1 y
2, donde se muestran los niveles de ansiedad y depresión asociados al trastorno que presentaba
la paciente, antes y después de la intervención.
La tabla 1 muestra los resultados obtenidos en la escala HARS (Escala de Hamilton para la
Ansiedad). Antes del inicio de la intervención los niveles de ansiedad eran moderados,
obteniendo la paciente una puntuación directa de 19 puntos, de los 56 que se podían obtener
como máximo en la prueba. Según las recomendaciones de la escala en cuanto a los puntos de
corte, 15 o más corresponderían a una ansiedad de moderada a grave.
Tras la intervención los síntomas de ansiedad disminuyeron a leves. La puntuación directa
obtenida por la paciente en la escala se redujo a 7 puntos. En los puntos de corte de la escala el
rango 6-14 puntos se corresponde con una ansiedad leve.
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Tabla 1.Puntuaciones directas en la Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS) antes y
después de la intervención.
20
18
16
14
12
10
Serie1
8
6
4
2
0
febrero
junio
La tabla 2 muestra los resultados obtenidos en el BDI (Inventario de Depresión de Beck). En la
evaluación pretratamiento la paciente presentaba niveles de depresión de moderados a graves,
ya que la puntuación directa obtenida en el inventario fue de 29 puntos (siendo 62 la puntuación
máxima en la prueba); mientras que tras la intervención la depresión disminuyó hasta niveles
mínimos, siendo la puntuación directa en el inventario de 11 puntos.
Tabla 2. Puntuaciones directas en el Inventario de Depresión de Beck (BDI) antes y después de
la intervención.
35
30
25
20
Serie1
15
10
5
0
febrero
junio
Para el análisis estadístico de los datos se ha realizado una diferencia de proporciones (Moore y
McCabe, 2001; Pryce, 2005), con la que se obtiene una puntuación z, así como su significatividad.
Este procedimiento permite comparar dos puntuaciones obtenidas. Bien con la misma prueba,
bien con pruebas paralelas, esto nos permite comparar la ejecución de un sujeto en la evaluación
pretratamiento y la ejecución del sujeto en la evaluación postratamiento.
Las puntuaciones z obtenidas en nuestro análisis estadístico permiten afirmar que los cambios
observados en los niveles de ansiedad y depresión son estadísticamente significativos (tablas 3 y
4).
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Tabla 3. Análisis estadístico de resultados en HARS.
p1
,33929
p2
SE
z
SIGz_2TL
SIGz_LTL
SIGz_UTL
,12500
,07979
2,68568
,00724
,99638
,00362
Tabla 4. Análisis estadístico de resultados en BDI.
p1
p2
SE
z
SIGz_2TL
SIGz_LTL
SIGz_UTL
,46774
,17742
,08396
3,45791
,00054
,99973
,00027
También se produjeron mejoras en el funcionamiento personal de la paciente, recuperando el
interés por el exterior, realizando actividades ocupacionales y retomando ciertos contactos
sociales y se propuso retomar para el curso siguiente los estudios de peluquería que había
abandonado.
Este mejor funcionamiento social de la paciente fue un logro que se consiguió de manera
indirecta, al trabajar sobre los síntomas de ansiedad y depresión que presentaba la paciente al
inicio de la intervención.
Discusión
El principal objetivo de este trabajo era mostrar la efectividad del tratamiento cognitivoconductual en un caso de dismorfofobia no delirante.
Hemos presentado un estudio de caso único con medidas pretratamiento y postratamiento. Los
resultados obtenidos muestran una reducción de los niveles de ansiedad y depresión inicial que
presentaba la paciente, así como una mayor apertura social.
Estos resultados son consistentes con las teorías conductuales que explican la reducción de la
ansiedad y la depresión.
Desde el modelo conductual, el paradigma de exposición predice que se producirá una reducción
significativa de los niveles de ansiedad a medida que el sujeto se exponga a los estímulos
ansiógenos y temidos sin mostrar la conducta de escape (Marks, 1992). La terapia de exposición
actúa específicamente sobre las conductas de evitación, sobre la activación autonómica y las
limitaciones laborales y sociales.
Los mecanismos explicativos de la reducción de la ansiedad durante la práctica de la exposición
están relacionados con la habituación, desde una perspectiva psicofisiológica; con la extinción
desde una perspectiva conductual, y con el cambio de expectativas, desde la perspectiva cognitiva.
Al producirse una reducción de las conductas de evitación y escape que la paciente mostraba, ésta
comenzó a realizar más actividades en su vida diaria, lo cual supone la obtención de mayor
cantidad de reforzamiento positivo y consecuentemente una mejora del estado de ánimo. Esta
disminución de la sintomatología depresiva es consistente con las teorías basadas en el paradigma
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del condicionamiento operante de Skinner (1953); así para este autor la depresión podría definirse
básicamente como una reducción generalizada en la frecuencia de conductas.
Es interesante señalar que en este trabajo la paciente siguió mostrando desagrado por los aspectos
corporales por los cuales se trató, pero señala que ya no le altera emocionalmente ni limita
conductualmente.
En nuestra opinión, lo que sobre todo aporta la terapia es una nueva forma de relacionarse con los
síntomas, una forma más funcional de hacerlo. Así en caso de reactivarse los síntomas, MC podría
poner en marcha las habilidades de afrontamiento aprendidas durante la terapia.
En cuanto a los componentes psicoterapéuticos de la intervención, consideramos necesario para
futuras intervenciones en el trastorno dismórfico corporal, incluir un componente de
restructuración cognitiva, ya que la idea sobrevalorada que la paciente tenía respecto al aspecto
físico seguía presente tras la intervención realizada. El objetivo sería reducir las creencias
irracionales sobre la apariencia física.
Por último, y a modo de conclusión, hemos de señalar que no sólo es importante determinar si las
terapias son efectivas sino también la estabilidad temporal de los logros. Por ello creemos que
sería necesario mantener sesiones de seguimiento y apoyo psicológico que podrían intensificarse
en los momentos de mayor estrés o ante la aparición de recaídas psicopatológicas En nuestro caso
no se pudieron realizar dichas sesiones de seguimiento ya que la paciente dejó de acudir a las
consultas de psicología en el momento en que comenzó a percibir cierta mejoría de su
sintomatología inicial.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
González Páez N. Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno dismórfico
corporal. Psicologia.com [Internet]. 2012 [citado 29 Feb 2011];16:8. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/5462
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