REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 2, Junio 1998
ISSN 1137-3148
Tratamiento de los síntomas
psiquiátricos en el curso de las
demencias.
J. Pujol*, P. de Azpiazu**, F. Roca**
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
* Unidad de Psiquiatría Geriátrica. Hospital
Clínic. Barcelona, España.
** Servicio de Geriatría. Hospital General
Granollers, España.
La
existencia de síntomas psiquiátricos en el curso de las Demencias es un hecho
conocido reflejado en la literatura, (1, 2, 3) analizando las publicaciones por orden
cronológico es posible observar que si bien la presencia de sintomatología psiquiátrica
aparece citada en la mayoría de complicaciones, en las mismas no siempre se ofrecen
datos concretos sobre frecuencia y tipos en las diversas formas de demencia. Este hecho
es un elemento más en la ilustración del carácter difuso del conocimiento en este tipo de
patologías hasta hace relativamente pocos años probablemente expresión de la escasa
utilización del método científico experimental por algunos psicopatólogos.
Por otra parte la confirnmación diagnóstica definitiva, de una notable proporción de
demencias ha sido y sigue siendo un escollo que limita las posibilidades de formación de
grupos homogéneos con los que obtener datos fiables.
La gran variabilidad clínica de muchas demencias, en especial la Demencia Tipo
Alzheimer, hace que pueda resultar difícil la ubicación de algunos pacientes concretos
en los estudios de seguimiento epidemiológico (3).
El hecho de que la mayoria de estos pacientes y sus familiares se vean abocados a un
largo peregrinaje médico desde el inicio de los síntomas y el escaso conocimiento
psiquiátrico de la mayoría del personal que les atiende en Residencias e Instituciones
semejantes hace que tanto el Estudio como el Tratamiento de este tipo de aspectos sea a
veces precario.
El último factor condicionante es la notable ausencia de bibliografía que comporte
estudios controlados sobre utilidad y eficacia de los diversos psicofármacos en este tipo
de indicaciones, en realidad las recomendaciones suelen referirse al uso de neurolépticos
(2) en los estados delirantes o de agitación con muy escasas referencias a los estudios
controlados en los que estan basadas.
Para facilitar la comprensión del polimorfismo (4) de los diversos recursos terapéuticos
hay que señalar el descononimiento de la etiología de gran número de estos cuadros de
forma que el intento de modificación de los procesos causales es actualmente todavía
muy poco eficaz.
Por todo ello y con un criterio esencialmente pragmático resulta razonable mantener la
clasificación en dos grandes apartados: Demencias Tratables y Demencias No Tratables.
Sin embargo es necesario hacer inmediatamente la matización de que nos referiremos a
la Enfermedad y a los Síntomas concretos, por ello analizaremos el aspecto terapéutico
desde este punto de vista que probablemente sea el más útil en el momento actual a la
hora de intentar que los pacientes se beneficien en lo posible de todas las opciones
terapéuticas existentes, señalando solamente las posibilidades de tratamiento etiológico
en los pocos casos en que realmente existen.
A este respecto se consideran: (5, 6, 7).
Demencias Tratables:
Demencia asociada a la Depresión.
Hidrocefalia Normotensiva.
Demencias secundarias a déficits de Vit. B 12 y Folatos.
Demencias de causa Metabólica tipo alteración de la Función Tiroidea.
Demencias sin Tratamiento Disponible.
Demencia tipo Alzheimer.
Enfermedad de Pick.
Enfermedad de Creutzfeldt Jakob.
Demencia Vacular (por infarto múltiple DSM III-R).
Se dispone de recursos terapéuticos en una serie de Demencias en las que el tratamiento
puede interferir eficazmente el curso de la enfermedad pero que en cambio no va a
influir en los síntomas deficitarios una vez establecidos, entre las más importantes
pueden señalarse:
Encefalopatias infecciosa diversas
Procesos expansivos intracraneales primitivos o metastásicos.
Traumatismos craneoencefálicos de todo tipo.
Intoxicaciones diversas con afectación del Sistema Nervioso Central.
DEMENCIA ASOCIADA A LA DEPRESIÓN (8, 9, 10).
Dentro de este apartado no analizaremos las posibilidades de tratamiento de los
Síntomas Depresivos en el curso de cualquier tipo de demencia que serán objeto de
estudio en una sección aparte.
Los buenos resultados terapéuticos en este grupo de pacientes hacen que el cuadro deba
considerarse mucho más como un problema de correcto diagnóstico que otra cosa.
Es fundamental un planteamiento de diagnóstico diferencial adecuado en evitación de
que la sintomatologia pueda ser asumida como "propia de la edad" dejándose
evolucionar el cuadro bajo tratamientos Reológicos, Nootropos, etc.. que si en general
ya ofrecen resultados muy dudosos en este caso es evidente que solo alargan el riesgo y
manteniendo al paciente en un nivel de calidad de vida inferior.
Es de gran interés valorar los aspectos siguientes a efectos de facilitar el Diagnostico
Diferencial.
En favor de Demencia:
Inicio lento.
Progresión insidiosa.
Actitud de negación de déficits.
Discrepancia entre el nivel de afectación y la valoración subjetiva del
paciente.
Presencia de síntomas de afectación de lenguaje.
No elementos melancólicos.
En favor de Depresión:
Curso de inicio rápido.
Progresión rápida.
Sobrevaloración de síntomas deficitarios por parte del paciente.
Actitud catastrofista ante exploración de rendimiento intelectual.
No signos de afectación del lenguaje.
Posibilidad de elementos melancólicos.
Contacto personal más sintónico que en la demencia.
Señalar que el grado de deterioro físico y psíquico suele ser proporcionalmente mayor y
más rápido en las formas depresivas, por lo menos al principio de la evolución.
Basándose en estos elementos habrá que valorar ante todo la gravedad del cuadro y el
nivel de repercusión física del mismo teniendo en cuenta la posible existencia de otras
patologías previas y no relacionadas con el cuadro actual que es preciso continuar
tratando en la forma más adecuada posible. Este hecho comporta la necesidad de una
cuidadosa valoración de las posibles interacciones medicamentosas entre TODOS los
medicamentos que vaya a recibir el paciente (8), este hecho que es muy poco frecuente
en el planteamiento de un tratamiento antidepresivo en el adulto, puede ser la regla
cuando planteamos tratamientos en ancianos (2, 8).
El segundo elemento a valorar será la cuidadosa investigación sobre posibles contenidos
autolíticos y la presencia o no de agitación, ya que de su existencia se derivan
importantes medidas de control ambiental que si bien no son necesarias de forma
sistemática, complican los aspectos ambientales del tratamiento.
En relación a la elección del fármaco hay que valorar dos datos de gran simplicidad y
que en cambio frecuentemente se omiten:
Existencia de antecedentes de respuesta a un fármaco determinado en otros
episodios anteriores.Será motivo suficiente para emplearlo en primera opción
siempre que no haya aparecido posteriormente patologias nuevas que la
contraindiquen (desarrollo de un adenoma prostático por ej.).
Existencia de antecedentes de buena respuesta a un medicamento AD determinado
en familiares próximos. Es un dato que conviene tener en cuenta.
Una vez en posesión de todos estos elementos nos encontraremos con que las
posibilidades de elección se habrán reducido. En forma general la Pauta Razonable
(tabla I) se basará en contemplar:
TABLA I
TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL CURSO DE DEMENCIAS
(No confundir Tristeza con Labilidad Emocional)
Tratamiento Posible
Tratamiento Razonable
- Uso de
IRS
en
primera
elección
obviando
así el riesgo
anticolinérgico.
Cualquier AD
TEC
IRS en 1ª elección
No cambiar hasta dosis y tiempo suficiente
Si precisa:
Maprotilina
Notriptilina
Mianserina
Tratamiento a Evitar
Amitriptilina (siempre)
Dothiepina (siempre)
Asociaciones a dosis fija
Asociar neurolépticos y fluoxetina
Clorimipamina potente tremorígeno
Fluvoxamina,
Paroxetina
y Sertralina
con acción
sedante
asociada,
útil
solamente
si la clínica
lo
determina.
Posiblemente
también el
Citalopram,
si bien su
reciente
introducción
hace que nuestra experiencia sea escasa.
La Fluoxetina posee un efecto ansiógeno inicial que limita su utilización en este campo.
Las dosificaciones necesarias son habitualmente "elevadas" dentro del rango superior de
las que se recomiendan en forma corriente, unos niveles muy orientativos son:
Sertralina 100-150 mg día.
Fluvoxamina 200-300 mg día.
Paroxetina 40-50 mg día.
Con todos los IRS citados la progresión de la dosificación puede hacerse en pocos días
(en general es recomendable alcanzar las dosis citadas en una semana a diez días), de
forma que el periodo de adaptación / tolerancia limita lo menos posible una rápida
acción antidepresiva ya que estamos tratando casos graves.
A los 15-20 días se procede a la primera valoración sobre la respuesta,en ella
dispondremos de los datos suficientes que nos permitirán decidir el ajuste de dosis o
bien en caso necesario la asociación con un ADT a dosis bajas, en nuestra experiencia
preferiblemente la Maprotilina 30 a 50 mg por poseer menor potencial anticolinérgico y
menor acción serotoninérgica. Es razonable también plantear la opción Nortriptilina.
Antidepresivos Tricíclicos.
Si bien poseen una potencia antidepresiva superior tienen el inconveniente de presentar
efectos secundarios que pueden ser importantes en especial los derivados de la acción
anticolinérgica. Su uso en pacientes graves en régimen ingresado minimiza este peligro.
TABLA II
FARMACOTERAPIA
Inhibidores Recaptación Serotonina.
Antidepresivos Tricíclicos.
IMAO - RIMA.
Acción mixta Serotonina / Noradrenalina:
Venlafaxina.
Mirtazapina.
Nefazodona.
Milnacepram.
Antidepresivos Atípicos:
Trazodona.
Mianserina.
Etc...
Potenciadores:
Litio.
Pindolol.
Estimulantes (Metilfenidato).
Potenciadores sin suficiente soporte experimental:
Derivados vegetales, ej.: Ginseng.
SAMET.
Antidepresivos "modernos" versus "tradicionales".
Resulta razonable optar de entrada por la Maprotilina o la Nortriptilina en dosis de100 a
150 mg día a alcanzar en 7 a 10 días como mínimo. La respuesta que se obtenga
señalará la dosificación a seguir y mantener durante meses, siendo necesario señalar la
gran importancia de evitar disminuciones de dosis en forma precoz que pueden
condicionar recaídas.
El resto de ADT puede ser utilizado si bien el riesgo de efectos secundarios e
intolerancias es mayor. Es especialmente necesario evitar la asociación de ADT con
Neurolépticos sedantes por el incremento de riesgo que ello comporta. Cuando sea
necesaria esta asociación deberá hospitalizarse al paciente.
TABLA III
T.E.C.
Terapia
Electroconvulsiva.
Constituye
el
tratamiento
Depresiones psicóticas.
más
Desnustrición importante.
eficaz
Inhibición /
y
Agitación / Grave
uno
Riesgo Autolisis /
de
Imposibilidad tratamiento farmacológico.
los
más
NO solución último extremo para formas resistentes, crónicas, etc.
seguros
PUEDE ser tratamiento profiláctico muy eficaz.
de
REQUIERE instalaciones y equipo anestesia-reanimación adecuados SIEMPRE. que
se
Fraser R.: 1980 Acta Psychiatr Scand.
dispone
Burke W.: 1985 Compr Psychiatry.
para
Benbow S. 1987 Br J Psychiatry.
el
tratamiento
de pacientes afectos de Depresión grave siempre que no sean portadores de patología
orgánica que la contraindique.
Terapia Habitual:
Se efectúa en régimen ingresado y bajo monitorización y Anestesia-Reanimación
adecuadas.Inicialmente se recomienda dos sesiones semanales hasta un total de seis para
alargar luego la frecuencia cada cuatro días hasta un total de 8 a 12 sesiones. El nivel de
afectación mnésico más o menos manifiesto determina junto con la mejoría obtenida el
número total de sesiones y la frecuencia de las mismas.
Poseemos experiencia personal en casos muy graves en los que el tratamiento de
continuación mantenimiento a largo plazo, con sesiones mensuales ha deparado
resultados insospechables teniendo en cuenta la gravedad del cuadro inicial con riesgo
de vida para el paciente.
Los escasos pacientes tratados con campos magnéticos de alta Intensidad no nos
permiten una opinión autorizada al respecto, la tolerancia ha sido buena. No hemos
localizado bibliografía al respecto con esta indicación.
Otros Tratamientos Antidepresivos.
IMAO. Como es sabido la MAO presenta unas características especiales en la edad
avanzada, los IMAO pueden utilizarse si bien con reservas importantes derivadas del
riesgo de intolerancia por hipotensión secundaria que es altamente peligrosa por las
caídas que puede condicionar y también por la limitación del tratamiento a largo plazo
por las importantes y numerosas interacciones en pacientes que por razones de fragilidad
posiblemente precisen de algún tratamiento asociado. Constituyen una alternativa eficaz
de uso muy limitado a casos especiales.
La Venlafaxina puede ser una alternativa valorable en el futuro si bien hemos
encontrado muy escasa referencia a ensayos específicos en ancianos a pesar de la
relativa novedad del fármaco.
En el mismo sentido ya que posee el mismo tipo de acción será probablemente muy
interesante el Milnacepram que hemos tenido ocasión de estudiar en un Ensayo Clínico
Doble Ciego comparativo con Imipramina con resultados de eficacia comparable entre
ambos medicamentos y con efecto anticolinérgico irrelevante en el producto
experimental.
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
La sintomatología estrictamente psiquiátrica muy especialmente la de tipo Depresivo
puede preceder, a veces en tiempo prolongado, a la aparición de la tríada clásica de
Hakim y Adams: Deterioro, Trastorno esfínter vesical, trastorno de la marcha. Este
hecho ha sido objeto de otras publicaciones (1, 5,11) en las que hemos detallado la
posible aparición en forma constante de un cuadro caracterizado por Decaimiento,
Anhedonia, Tristeza, que precede entre algunos meses a algunos años la aparición del
cuadro de deterioro. Es muy interesante señalar que el resultado del tratamiento de la
sintomatología depresiva es bueno con lo que la posibilidad de estar enmascarando el
cuadro debe ser tenida en cuenta.
El tratamiento de elección es la práctica del shunt correspondiente por colocación de una
válvula. La mejoría tanto de los síntomas de la tríada cómo del cuadro depresivo apático
se efectúa en breve tiempo, a veces tan rápidamente que el paciente que había ingresado
con aspecto de demencia avanzada sale del hospital por su pie y reconociendo a sus
familiares en una semana.
En uno solo de los casos seguidos ha sido necesario sustituir la válvula inicial por otra
de tipo regulable que ha permitido un nivel de mejoría mucho más evidente.
El seguimento a largo plazo de estos pacientes (más de 2 años) ha resultado satisfactorio
objetivándose el mantenimiento de la normalización del volumen ventricular.
TRASTORNOS METABÓLICOS (12, 13, 14).
En el caso de la Demencia asociada al déficit de vit B 12 o Folatos el tratamiento de
elección es la administración de estos productos de forma crónica ya que suelen existir
problemas continuados de absorción que impiden que el enfermo los obtenga en forma
natural. Hay que insistir en la necesidad de utilización de la via parenteral; para la
administración de B 12 suele ser suficiente la administración semanal o quincenal
especialmente de productos microcristalinos.
Hay que señalar que en este tipo de demencia el resultado del tratamiento permite evitar
la progresión de la enfermedad pero no hay que confiar demasiado en la recuperación de
las funciones perdidas.
Cuando se trata de alteraciones de la función Tiroidea, muy especialmente la
hipofunción, puede observarse cuadros de regresión demencial muy aparatosos. Cuando
la enfermedad ha aparecido en épocas precoces del desarrollo el resultado de la
sustitución terapéutica es sumamente eficaz, en cambio cuando el cuadro se ha iniciado
en épocas posteriores y en especial en forma lenta e insidiosa, la corrección con
Tiroxina es eficaz pero no necesariamente comporta la regresión completa de la
sintomatología deficitaria muy especial en pacientes de edad avanzada. Es evidente que
será necesario mantener la administración a largo plazo modulándola en función de los
niveles de TSH que se vayan obteniendo.
La sintomatología demencial asociada a diabetes representa muy a menudo una forma
especialmente compleja de demencia vascular o por infarto múltiple según la
terminología DSM III.
El tratamiento de la enfermedad de base puede contribuir a la contención evolutiva pero
no es determinante en muchos casos por la posible vinculación asociada al tema de los
radicales libres / daño vascular que muestra de nuevo que la hiperglicemia es sólo uno
de los muchos fenómenos de la enfermedad. En la actualidad la novedad del tema de los
radicales libres hace que se encuentre en plena investigación la utilización del uso de
diversas sustancias que podrían reducirlos.
Desde un punto de vista práctico la recomendación del uso de Vitamina E 1500 mg día;
Vitamina C a grandes dosis y Taurina 1 gr, o más al día pueden ser contempladas con
ciertas reservas ante el riesgo de la creación de más radicales libres por acción de estas
mismas sustancias en ausencia de cantidades suficientes de glutation. En todos estos
casos la presencia de sintomatología psiquiátrica específica puede ser tratada en forma
sintomática tal como hemos señalado en los apartados correspondientes relativos al
manejo de la depresión y la agitación.
ESTADOS DE AGITACIÓN Y CONDUCTAS AGRESIVAS
Este apartado constituye uno de los aspectos que requieren mayor interés ante las serias
consecuencias que plantea esta sintomatología que determina una difícil situación
familiar y social que repercute en unas necesidades asistenciales de muy elevado coste.
La mayoría de familias podrían cuidar a los pacientes sin separación del medio si
fuéramos capaces de ofrecer tratamientos eficaces en este aspecto.
TABLA IV
AGITACIÓN
Trat. Específico si secundaria a:
Estado confusional por patología orgánica tratable.
Cuadros:
Psicóticos Alucinatorios.
Delirantes.
Interpretativos.
Trat. Sintomático indicado en:
Para el
tratamiento
se han
preconizado
múltiples
opciones
entre las
que
destacan
en
especial:
Uso de
Neurolépticos.
Fase Aguda Inicial.
Trat. de mantenimiento en el curso de cualquier tipo de Demencia.
A pesar
de que
casi
De difícil previsión y abordaje:
ningún
paciente
Conductas agresivas violentas en HNT.
con
estas
Psicóticos crónicos ancianos.
características
Débiles mentales ancianos.
dejara de
ser
sometido a neurolépticos el algún momento evolutivo el numero de estudios controlados
es proporcionalmente limitado.
En las revisiones amplias entre las que citamos las de Helms 1985, Salzman 1987,
Sunderland 1988, Dcvanand 1988, Schneider 1990 y Schneider y Sobin 1995, se
concluye que en el mejor de los casos, los neurolépticos son moderadamente efectivos
en el control de la agitación de los pacientes demenciados y no se encuentran evidencias
en favor de una eficacia superior entre ellos. Especialmente en la revisión y metaanálisis
de Schneider 1990, este autor sólo pudo identificar 17 estudios controlados con placebo,
entre ellos siete utilizaban método doble ciego, placebo y grupo control. Los resultados
del metaanálisis mostraban un efecto superior de pequeña magnitud. Este hecho
contrasta con la amplia utilización que todos conocemos de este tipo de tratamiento así
como con los datos de Ray 1980 que muestran que se utilizaban en un 46 % de los
ingresados en las residencias estudiadas.
Ante estos hechos es preciso adoptar una actitud prudente de forma que la utilización de
los neurolépticos se base en un criterio que valore el riesgo de sedación importante y de
los posibles efectos secundarios que pueden ser decisivos en estos casos,.. En forma
especial los efectos a temer serán:
Riesgo de hipotensión que puede favorecer caídas y pérdidas de conciencia, muy a tener
en cuenta a la hora de utilizar la levomepromacina y al principio de la administración de
Clozapina.
Riesgo de cuadros confusionales/efectos anticolinérgicos a valorar en el caso de la
utilización de la Tioridazina y otros neurolépticos muy sedantes.
Riesgo de cuadros extrapiramidales en especial cuando se utiliza el Haloperidol y otros
de tipo más incisivo.
En este sentido el intento de paliar estos efectos a través del uso de medicaciones
correctoras del tipo del biperideno puede ser un arma de dos filos ya que la acción
anticolinérgica de estos fármacos puede desncadenar cuadros confusionales muy serios
que comportan un empeoramiento notorio.
Por este motivo el uso de asociaciones de neurolépticos con antidepresivos tricíclicos
debe obviarse en personas de más de 60 años. La asociación de antidepresivos y
antitremorígenos anticolinérgicos puede ser muy peligrosa a estas edades.
Neurolépticos Retard.
TABLA V
NEUROLÉPTICOS ESPECIALES
(CLOZAPINA)
Ventajas:
No efectos extrapiramidales.
Actividad antipsicótica.
No aumento de peso.
Relación sedación/dosis controlable.
Larga experiencia.
Inconvenientes:
Hipotensión inicial.
Control hematológico.
No presentación gotas, sol., inyectable.
Coste real medio.
Resistencia familiares/cuidadores.
No hábito médico de uso.
TABLA VI
NEUROLÉPTICOS ESPECIALES
(RISPERIDONA)
Ventajas:
Ef. extrapiramidales menos intensos.
Actividad antipsicótica +++.
Posible efectos sobre el humor.
No requiere controles hematológicos.
No fama generadora de resistencia.
"Producto nuevo muy caro".
Inconvenientes:
No presentación en solución, inyectable.
Efectos extrapiramidales.
Ocasionalmente aumento de peso.
Escasa experiencia (nula a largo plazo).
Afortunadamente poco utilizados
en esta indicación, representan una
opción compleja por la dificultad
de
predicción
de
efectos
secundarios y la imposibilidad de
control de los mismos si aparecen
durante todo el periodo de
duración del efecto retard. Como
que en estos pacientes la
colaboración
para
la
administración de medicación
suele estar supeditada al personal
auxiliar que les atiende o al
familiar correspondiente no suelen
concurrir las circunstancias de
utilización de las formas retard en
pacientes más jovenes.
Sales de Litio y Carbamazepina.
Desde la comunicación de Sheard
1976 en que mostraba su
experiencia en el tratamiento de la
agresividad
en
delincuentes
agresivos se han publicado algunas
experiencias al respecto de las que
las más interesantes hacen
referencia al control de las
conductas agresivas y agitadas en
débiles mentales .
Aplicando esta idea al tratamiento
de los demenciados una serie de
autores Williams 1979 10 casos,
Havens 1982 1 caso, Rendels 1984
9 casos, Holton 1985 10 casos,
etc... han mostrado en las breves
casuísticas referidas, datos muy
variables tanto sobre las dosis
necesarias como los niveles
Muy elevado coste.
TABLA VII
NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS
(HALOPERIDOL, CISORDINOL)
Ventajas:
Actividad antipsicótica +++.
Relación dosis/sedación controlable.
Larga experiencia.
Solución, gotas, inyectable.
Uso continuado en Medicina.
Inconvenientes:
Efectos extrapiramidales.
Relación sedación/dosis variable Indiv.
Reacciones paradójicas.
Distonia Tardía.
plasmáticos obtenidos y el espacio
de tiempo necesario hasta la
aparición de la respuesta.
Las
Sales
de
Litio
son
medicamentos documentados en la
inducción de efectos secundarios
severos en ancianos que pueden ir
desde efectos extrapiramidales,
akatisia, etc hasta confusión y
ataxia. Por ello y ante la escasa
probabilidad de resultados con
éxito, su uso no resulta una opción
recomendable en esta indicación.
La Carbamazepina ha sido
utilizada también como fármaco
capaz de reducir la agresividad,
agitación,etc en especial en
pacientes epilépticos, su uso como
alternativa a las Sales de Litio en
el tratamiento profiláctico de los
tratornos Afectivos Bipolares se ha
revelado útil en algunos casos.
En la indicación que comentamos existe un ensayo doble ciego controlado con placebo
efectuado en 1982 por Chambers con 19 casos en el que no pudieron demostrarse
efectos beneficiosos. En la casuística referente a ensayos abiertos en casos aislados las
dosis y los niveles plasmáticos son muy variables y los resultados mucho más
satisfactorios.
De todo ello puede concluirse que si bien no hay datos concluyentes el uso de la
Carbamazepina puede ser útil en el control de algunos de estos pacientes , ello es
especialmente interesante ya que los riesgos de la administración de la misma son muy
inferiores a los que asumimos al emplear las Sales de Litio.
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina.
Los datos de Asberg sobre los bajos niveles de 5-HT en LCR de pacientes con
conductas agresivas violentas autodirigidas constituyen el primer elemento en favor de
que la modificación de los niveles de Serotonina podría estar relacionado con la
agresividad.
En este sentido sería razonable plantear que prescindiendo de la acción antidepresiva
este grupo de medicamentos pudiera poseer actividad en el control de las conductas
agresivas de los demenciados. La bibliografía al respecto es escasa, fundamentalmente
un ensayo sobre Alaproclato efectuado por Bergman 1983 sobre pocos pacientes y con
carácter abierto y un ensayo multicéntrico con Citalopram efectuado en los países
nórdicos por Nyth y Gottfries 1990 en un grupo de pacientes con diagnóstico de Enf. De
Alzheimer.
Los resultados muestran que el medicamento puede ser efectivo sobre las alteraciones de
conducta de estos pacientes sin que ello tenga que ver con cambios en la capacidad
cognitiva de los mismos.
En nuestra experiencia personal, iniciada en trabajos en colaboración con el Servicio de
Geriatría del Hospital de Granollers, en 1993 hemos utilizado varios IRS a efectos de
valorar en forma abierta esta posible indicación.
Los resultados han sido objeto de publicación (8) y se han presentado en diferentes
Reuniones Científicas. Es interesante señalar que esta opción terapéutica representa un
elemento novedoso y de gran interés por la baja toxicidad y buena tolerancia de estos
medicamentos.
Probablemente la acción "antiagresiva" es común a la mayoría de IRS si bien poseemos
menor experiencia con la Fluoxetina por la larga vida media y por el riesgo
"estimulante" no deseable en esta indicación. Al igual que las dosis necesarias en la
indicación Trastorno Obsesivo Compulsivo son distintas a las habituales en el uso como
Antidepresivo en este caso tambien suele ser necesario el empleo de dosis superiores.
A título orientativo podemos aconsejar las que se
indican:
Fluvoxamina
200-300 mgrs día
Paroxetina
30-60 mgrs día
Sertralina
100-200 mgrs día
Fluoxetina *
40-60 mgrs día
Citalopram *
20-40 mgrs día
* nuestra experiencia personal es limitada.
La pauta aconsejable es iniciar el tratamiento con dosis "habituales" en toma única
nocturna e incrementarlas cada 2-3 días en función de la tolerancia y resultados hasta
obtener una mejoría importante de la conducta. Una vez alcanzada esta mejoria es
necesario mantener la dosificación que se ha mostrado eficaz a muy largo plazo. No
hemos observado desarrollo de tolerancia ni efectos de abstinencia cuando ha sido
necesario retirar el tratamiento.
A efectos de una valoración adecuada es mejor no efectuar asociaciones con otros
nmedicamentos psicotropos durante la fase de tanteo de dosis-eficacia que comentamos.
Tratamientos Naturales, Medicinas Alternativas, etc.
La falta de eficacia sobre la función cognitiva de las medicaciones habituales, la
cronicidad de este tipo de patologías y el razonable desespero que ello conlleva a
pacientes y familiares hacen que en estas edades exista un campo abonado al uso de
estas alternativas.
El único comentario que puede hacerse es que es muy infrecuente que ocasionen efectos
nocivos -pero no imposible-. Hay que mostrar especial prudencia cuando los productos
"naturales" son adquiridos fuera de todo control sanitario (mercadillos ambulantes por
ejemplo) y además cuando se efectuan mezclas "polivalentes" que en ocasiones
interfieren la diuresis o la función intestinal con alteración de la absorción-eliminación
de los fármacos que puede estar tomando el paciente en forma concomitante.
Las Medicinas alternativas planteadas como tratamiento de síntomas psiquiátricos en
ancianos carecen de soporte científico que permita avalar su uso.
SINTOMATOLOGÍA DELIRANTE (2, 10, 15).
En ocasiones representa la primera manifestación clínica que aparece. La importante
afectación social y familiar que condiciona obliga a planteamientos terapéuticos de
difícil implantación a causa de la escasa o nula colaboración de los pacientes.
Los síntomas más frecuentes son de tipo paranoide. En este aspecto es muy importante
delimitar si nos hallamos ante un cuadro puro en un paciente con conservación de las
vias sensoriales o bien de un cuadro que se inicia en un paciente con merma en una o
varias vías sensoriales.
Esta distinción es muy útil al iniciar el planteamiento terapéutico ya que los
hipoacúsicos y en las disminuciones de agudeza visual si hay posibilidad de mejorar la
vía sensorial dañada el pronóstico es mucho mejor. En especial los pacientes con Sdr.
De Charles Bonnet ven regresar la sintomatología alucinatoria si recuperan la vía
sensorial perdida sin otro tratamiento.
En la mayoría de los casos se recurre a los neurolépticos con las precauciones y
preferencias que hemos señalado en este mismo trabajo. A efectos prácticos es necesario
señalar que algunos pacientes obedecen excepcionalmente bien a dosis muy bajas aparentemente inútiles- sin que, en cambio, sea posible retirarlos.
SINTOMATOLOGÍA DE ANGUSTIA Y PÁNICO
Las crisis de pánico más o menos definidas y en especial las manifestaciones
inespecíficas de Angustia son frecuentes en el curso de las Demencias. Su tratamiento es
análogo al habitual y los resultados suelen ser buenos.
Es preciso prescindir de los prejuicios habituales del empleo de psicofármacos en estos
pacientes y utilizarlos con normalidad en esta indicación. En nuestra experiencia
personal las dosis utilizadas son menores a las corrientes en el adulto simplemente
porque los resultados lo permiten.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Pujol J, de Azpiazu P, Roca F. Tratamiento de los síntomas psiquiátricos en el curso de las demencias.
Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Junio [citado 1 Jul 1998];2(2):[22 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num2/art_2.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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