Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:12.
http://hdl.handle.net/10401/3900
Revisión teórica
Tratamiento farmacológico de la dependencia alcohólica:
síntomas diana y mecanismos diana
Bañón González, Sara María1; Trigo Campoy, Amanda2; Ruiz de la Hermosa Gutiérrez,
Laura3; Martín Carballeda, Julia4; Vanesa Pastorelli, Romina5; Victor Gon, José6
Resumen
El alcoholismo es un serio problema para la salud pública y se asemeja en muchos aspectos a
otras enfermedades médicas crónicas. Al menos 2 dimensiones de su sintomatología presentan
mecanismos psicopatológicos diana: por un lado, el refuerzo positivo del alcohol en estadíos
tempranos, particularmente en individuos genéticamente susceptibles, y por otro los cambios
neuroadaptativos causados por el consumo crónico (mediados por refuerzos negativos) que
cobran importancia a medida que aumenta la dependencia. Los objetivos más importantes de
esta revisión son definir manifestaciones clínicas del alcoholismo que pueden servir como
dianas de tratamiento y conocer un primer grupo de tratamientos fármacológicos ya
disponibles, con evidencia clínica, así como un segundo grupo en vías de desarrollo y un tercer y
último grupo que presenta en la actualidad tan solo evidencia preclínica, que está a la espera de
un desarrollo en un futuro próximo.
Recibido: 10/11/2010 Aceptado: 03/01/2011 Publicado: 14/07/2011
* Correspondencia: saradoctora@hotmail.com
1,2,3,4,5y6 Hospital General Universitario de Móstoles
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Bañón González SM, Trigo Campoy A, Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L, Martín Carballeda J, Vanesa Pastorelli
R, Víctor Gon J.
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Dependencia alcohólica: enfermedad crónica recidivante
Las alteraciones referentes al consumo de sustancias continúan siendo vistas por muchos como
rasgos de carácter no susceptibles a tratamiento médico.
Se tiende a reforzar la similitud entre la dependencia a alcohol y drogas y otras enfermedades
médicas crónicas recidivantes: DM, HTA, asma...ya que:
· El alcoholismo no puede ser tratado sin mirar el contexto social y conductual; así como
tampoco se puede para otras enfermedades médicas.
· Existe evidencia disponible hoy en día de que los tratamientos farmacológicos producen
mejoría clínicamente relevante en el tratamiento del alcoholismo. Existen metanálisis que
demuestran la capacidad de dichos tratamientos de aumentar el tiempo de abstinencia o de
disminuir el número de días de consumo de grandes cantidades de alcohol [1].
Un enfoque médico de los tratamientos del alcoholismo ofrece un esquema establecido para
desarrollar e implementar estrategias de tratamiento basadas en pruebas (evidencia) en lugar
de en opiniones. Una ventaja adicional de este enfoque es que ofrece una alternativa a los
enfoques moralizantes y confrontacionales, los cuales no son efectivos ni éticos [2].
Dianas clínicas: factores de susceptibilidad, historia de dependencias y recaídas
La tolerancia tras consumo prolongado y los síndromes de abstinencia al cesar el consumo son
todavía considerados como núcleo de la dependencia alcohólica. Deben ser claramente una
parte del síndrome pero no son ni necesarios ni suficientes para establecer un diagnóstico.
Actualmente los criterios diagnósticos de DSM-IV de APA (1994) reflejan la naturaleza
multidimensional del alcoholismo. Se considera diagnóstico de dependencia alcohólica si éstán
presentes 3 o más criterios durante 12 meses.
DSM-IV de APA define la dependencia alcohólica igualada con alcoholismo como [3]:
Un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, manifestado por tres (o más) de los siguientes 7 criterios, que
ocurran en cualquier momento, de un período continuado de 12 meses:
1.
Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes:
·
Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
·
Efecto marcadamente disminuido con el consumo continuado de las mismas cantidades
de alcohol.
2.
Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes:
·
El síndrome de abstinencia característico para el alcohol (ver DSM-IV para más
detalles)
·
El alcohol es ingerido para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
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3. El alcohol es frecuentemente ingerido en cantidades mayores o durante un período más
prolongado de lo que inicialmente se pretendía
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
de alcohol
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del alcohol, en el
consumo del alcohol o en la recuperación de los efectos del mismo
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo del
alcohol
7. Se continúa ingiriendo alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que son causados o exacerbados por el consumo del alcohol (p. ej.,
ingesta continuada de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)
Así, 2 individuos pueden recibir diagnóstico de dependencia alcohólica sin compartir un
síntoma aislado, ello se debe a dos aspectos fundamentalmente:
·
La variabilidad en la presentación clínica causada por factores externos y/o por la
progresión de la enfermedad en un individuo.
·
Las categorías diagnósticas amplias.
Una cuestión clave es si el diagnóstico del alcoholismo refleja un fenotipo relativamente
homogéneo, probablemente sensible a los mismos tratamientos. Como veremos después, no es
el caso.
Una debilidad potencial del método diagnóstico, desde una perspectiva del desarrollo del
tratamiento, es que combina fenómenos psicológicos (tolerancia y abstinencia),
manifestaciones conductuales (búsqueda de alcohol, pérdida de control) y consecuencias
sociales (discapacidad).
A pesar de la justificación clínica, esto no facilita los esfuerzos para el desarrollo de nuevos
tratamientos.
La dependencia alcohólica es una enfermedad en la que estados afectivos patológicos,
procesamiento cognitivo disfuncional y hábitos rígidos esteriotipados desarrollados durante
años de consumo de alcohol, llevan a unos comportamientos limitados y desadaptativos. En
términos de psicología social el sujeto falla finalmente en su propia regulación [4].
Esto se representa en un modelo en el que el sujeto mantiene periodos de abstinencia limitados,
que se ven interrumpidos repetidamente por episodios de recaídas durante los cuales se pierde
el control del comportamiento.
El objetivo de cualquier tratamiento candidato, sea conductual o farmacológico es modular las
disregulaciones motivacionales y cognitivas ayudando al paciente a recuperar la habilidad para
su autorregulación y mejorar la "autoeficacia".
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Esquema conceptual de cómo los tratamientos pueden inclinar la balanza
conductual en una dirección favorable [5]
- Refuerzo positivo: recompensa por los
efectos placenteros del alcohol obtenidos a traves del
"priming" o fenómenos de predición de respuesta.
- Refuerzo negativo: alivio de los síntomas negativos en
abstinencia prolongada, comúnmente precipitados por
estrés.
- Limitado repertorio de conductas patológicas: hábitos
de respuesta a estímulos rígidamente esteriotipados.
RECAIDA
- Refuerzo de la vida diaria a través de la
fisiología/ psicología normal.
- Función cognitiva adecuada, inhibición de la
respuesta y disminución temporal.
- Amplio repertorio conductual: hábitos de
respuesta a estímulos flexibles y adaptativos.
ABSTINENCIA
Existen varias categorías de factores que influyen sobre las conductas a favor de la abstinencia o
de la recaída. Estos factores apuntan directamente en objetivos clínicos para el tratamiento del
alcoholismo. Cualquier tratamiento que ayude a inclinarse en una dirección favorable tiene
potencial clínico.
Algunos de los factores de la lista se pueden adaptar mejor a los tratamientos farmacológicos
como por ejemplo la disminución de la recompensa (refuerzo positivo) o alivio (refuerzo
negativo) que produce el craving.
Otros como el reaprendizaje de hábitos de respuesta a estímulos automatizados son objetivos
ideales para terapias conductuales. [6]:
Hay evidencias que los tratamientos farmacológicos y conductuales pueden actuar
sinérgicamente.
Hasta hace poco los esfuerzos en el desarrollo de tratamientos en fase preclínica raramente se
basaban en la comprensión clínica del proceso de recaída. Esto está cambiando rápidamente.
Factores de susceptibilidad genética preexistentes están claramente presentes en muchos
alcohólicos. Son importantes en la fase de inicio de la enfermedad y pueden contribuir al
mantenimiento de la dependencia en estadíos avanzados en algunos individuos.
Una historia prolongada de abuso produce cambios neuroadaptativos que alteran el cerebro de
forma que sustentan la enfermedad y deben ser considerados cuando evaluemos nuevas dianas
potenciales de tratamiento.
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Esto tiene implicaciones en modelos animales usados para descubrir y validar nuevas dianas de
tratamiento.
Entrar en la naturaleza del proceso de recaída en humanos contribuye al desarrollo del
tratamiento. Estudios y literatura convergentes tanto en humanos como en animales apuntan a
3 tipos de estímulos para iniciar la recaída, prometedoras como dianas para los nuevos
tratamientos [7]:
·
Pequeñas "priming" dosis de alcohol dadas experimentalmente en estudios preclínicos
o probados en pacientes debido al hábito y/o creencia incorrecta de que la propia regulación ha
sido reestablecida tras un periodo prolongado de abstinencia.
·
Estimulo condicionado asociado al alcohol puede ser de naturaleza diferenciada
(estímulos) o contextual (ambiente).
·
Afecto negativo como uno de los antecedentes más comunes de recaída en humanos.
(Estrés, un potente disparador de afectos negativos). Induce de manera efectiva recaídas en el
comportamiento similares a las recaídas en animales de experimentación.
A pesar de que el craving refleja un estado subjetivo y que puede ser difícil de racionalizar, es
fácilmente reconocido por los pacientes, familiares y personal sanitario. Aún así, no es un
fenómeno unitario.
Una reciente distinción entre el premio y el alivio del craving se ajusta a los categorías de
estímulos precipitantes de recaídas descritas anteriormente. Concuerda con la heterogeneidad
de la dependencia alcohólica y genera hipótesis sobre la utilidad de las diferentes estrategias
farmacológicas en diferentes pacientes.
Los mecanismos de recaídas provocados por la ingesta de alcohol, los estímulos condicionantes
y los estresores proporcionan dianas clínicas significativas para nuevos tratamientos.
Mecanismos psicopatológicos adicionales ofrecen también dianas clínicas potenciales:
impulsividad, incapacidad para inhibir comportamientos y tendencia a intercambiar pequeños
periodos de ganancia con largos periodos de recaídas. Estos rasgos son altamente
característicos de un subgrupo de alcohólicos de comienzo precoz, alta heredabilidad y mayor
severidad del trastorno.
Recomendamos, por lo tanto, que los nuevos tratamientos se generen a partir de un mejor
entendimiento de los siguientes elementos [8]:
·
Factores genéticos que provocan una mayor susceptibilidad.
·
Procesos neuroadaptativos resultantes de la historia de consumo de alcohol.
·
Mecanismos a través de los cuales se detecte la droga: exposición a estímulos asociados
al consumo o experimentación de afectos negativos que conducen a la recaída.
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Heterogeneidad de la dependencia alcohólica: implicaciones en el desarrollo del
tratamiento
Las dianas clínicas cobran diferente importancia en función de los distintos pacientes con
dependencia alcohólica.
La heredabilidad del alcoholismo es de un 50-60%. Hay estudios de adopción temprana revelan
heterogeneidad importante entre la enfermedad y la heredabilidad paterna.
Se definen 2 tipos de alcoholismo [9]:
·
Tipo II:
- Más distintivo
- Afecta a 1/4-1/3 de los pacientes
- Mayor severidad del trastorno
- Edad temprana de comienzo de consumo
- Heredabilidad elevada
- Rasgos de elevada impulsividad y comorbilidad con el trastorno de
antisocial
·
personalidad
Tipo I:
- Menos distintivo
- Se han descrito rasgos de personalidad de tipo ansioso pero se trata de un grupo
heterogéneo
Esta categorización ha sido discutida a lo largo de los años, proponiéndose varias alternativas.
Sin embargo, los tratamientos farmacológicos recientes confirman esta distinción, enfatizando
en el papel central de la edad de comienzo y demostrando la diferente respuesta al tratamiento
basándose en el diagnóstico y en la heterogeneidad psicopatológica [10]:
·
Ondansetrón (antagonista de 5HT3, usado como profilaxis y tratamiento de las náuseas
secundarias al tratamiento quimioterápico) reduce la ingesta de alcohol en bebedores
tempranos pero es inefectivo en bebedores de inicio tardío.
·
Los receptores 5HT3 están localizados en las terminales dopaminérgicas mesolímbicas
y modulan la descarga de dopamina, acción implicada en el refuerzo positivo de las drogas de
abuso.
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Dichos resultados coinciden con la predicción de que el consumo de alcohol en pacientes de
inicio temprano ocurre principalmente por el refuerzo positivo que supone el craving producido
por el etanol.
En la mayoría del resto de los sujetos, el craving desempeña un papel menos importante,
reduciéndose la importancia de los sustratos neuronales implicados en el refuerzo positivo del
alcohol como objeto de las nuevas dianas de tratamiento.Otras dianas tales como la recaída
inducida por el estrés juegan mucha más importancia en este grupo predominante de pacientes
[11].
Comorbilidad con trastornos afectivos y de ansiedad
La dependencia alcohólica asocia frecuentemente comorbilidad con trastornos afectivos,
trastornos de ansiedad y trastornos del sueño.
Se trata de trastornos inducidos por la sustancia que van paralelos al síndrome de abstinencia,
aunque también menudo, se da una preexistencia y/o independencia de dichos trastornos
afectivos y trastornos de ansiedad [12].
Datos recientes sugieren que la asociación de ambos trastornos origina importante morbilidad,
sobre todo en mujeres.
¿Es válido el tratamiento de los trastornos de ansiedad y trastornos afectivos para
el tratamiento de la dependencia alcohólica per sé?
Utilizamos ISRS en trastornos afectivos y trastornos de ansiedad sin riesgos en el paciente
consumidor de alcohol (en oposición a los antidepresivos tricíclicos que disminuyen el umbral
convulsivo).
En pacientes con dependencia alcohólica los ISRS mejoran la sintomatología afectiva y la
ansiedad de la misma manera que en pacientes no alcohólicos (controvertido en la actualidad).
Es importante, por tanto, un diagnóstico apropiado de estos trastornos, ya que no son eficaces
en el tratamiento de los síntomas de dependencia alcohólica (de ahí la importancia de los
nuevos tratamientos) [13].
Tratamientos farmacológicos de la dependencia alcohólica
1) Tratamientos actualmente disponibles:
- Disulfiram (bloquea la aldehído deshidrogenasa).
- Naltrexona (antagonista opioide).
- Acamprosato (antagonista del glutamato).
- Combinación naltrexona y acamprosato.
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2) Futuro próximo:
- Ondansetron (antagonista de 5HT).
- Baclofeno (agonista GABA B).
- Topiramato (anticonvulsionante).
3) Nuevos objetivos de tratamiento:
3.1) Estudios en modelos animales.
3.2)
- Receptor cannabinoide CB1 (antagonista).
- Receptores que modulan la transmisión glutamatérgica (mGlu R2/3 agonista y
mGlu R5, antagonista).
- Neuropéptidos relacionados con el estrés: CRF, NPY, nociceptina.
4) Una vez que los nuevos tratamientos se hayan desarrollado, hacerlos llegar a los pacientes.
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http://hdl.handle.net/10401/3900
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Bañón González SM, Trigo Campoy A, Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L, Martín Carballeda J,
Vanesa Pastorelli R, Víctor Gon J. Tratamiento farmacológico de la dependencia alcohólica:
síntomas diana y mecanismos diana. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 14 Jul 2011];15:12.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3900
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
