Paolini Ramos E. Psicologia.com. 2011; 15:54.
http://hdl.handle.net/10401/4664
Artículo original
Tratamiento intensivo ambulatorio con métodos grupales
Paolini Ramos, Eduardo1*; Morandé, Gonzalo.
Resumen
Este trabajo constituye la última elaboración teórica y técnica sobre el sistema de tratamiento
grupal de los problemas de la alimentación en niños y adolescentes, tal como lo hemos
desarrollado en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Sección de Psiquiatría
y Psicología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid durante los últimos quince
años.
Este sistema de organización del tratamiento se articula en base a métodos grupales y puede ser
considerado como un abordaje institucional desarrollado en etapas sucesivas de niveles de
integración,
y contempla el tratamiento simultáneo de la psicopatología asociada
frecuentemente a estos trastornos. Nuestro trabajo no va a centrarse únicamente en el paciente
en sí, sino en toda la red vincular en la cual está integrado, el engrama natural en el que se
desarrolló la enfermedad y la organización institucional adecuada para su tratamiento:
1.Grupos de Plan de Vida
2.Grupos de padres
3.Grupos de psicoterapia
4.Grupos multifamiliares
El sistema desarrollado, isomórfico al objeto, es un sistema institucional de cuidados grupales
intensivos e integrados que abarca los aspectos somáticos, la interacción familiar y grupos de
pertenencia. Los grupos de referencia del paciente y la organización psíquica de cada sujeto
entra en relación con este contexto. Intentamos proporcionar un espacio grupal artificial
(creado artificialmente con un determinado fin, a diferencia de los grupos naturales sociales), en
tanto institución socio sanitaria, para el desarrollo de los vínculos inadecuados o perturbados
(externos, es decir en el ambiente familiar e internos, o internalizados en el aprendizaje
temprano) de una manera asistida, a través de los diferentes cuidados psicológicos del sujeto y
su familia cuyo objetivo es modificar los vínculos que tuvieron un valor patogénico. Se trata,
para entenderlo en un sentido pedagógico, de intentar enseñar a nuestros jóvenes pacientes que
la "enfermedad es una oportunidad" en la cual podrían aprovechar para transformar de una
manera radical lo que podría ser, de otra manera una carga errática de y en la vida. Transformar
"enfermedad" en "suerte", en experiencia vital acelerada en un profundo y radical aprendizaje.
Recibido: 22/11/10 - Aceptado: 03/12/10 Publicado: 17/09/11
* Correspondencia: psiquiatria.hnjs@salud.madrid.org
1 Psicólogo clínico. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús
Psicologia.com ISSN: 1137-8492
© 2011 Paolini Ramos E, Morandé G.
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Teoría de la técnica: el objeto de trabajo
"A todo lo profundo le gustan las mascaras....
todo espíritu profundo necesita una máscara. Diré
mas: en torno de todo espíritu profundo crece y se
expande constantemente una máscara"
Friedrich Nietzsche: "Más allá del bien y del Mal"
Durante los últimos 35 años, la aplicación del método de tratamiento grupal en diversos
sistemas de asistencia en salud mental en múltiples de expresión del malestar emocional y en
diferentes fases etarias, ha seguido mostrando su efectividad haciéndose eco del aforismo que
no hay enfermedades sino enfermos, y que la diferentes "máscaras" de expresión de un mismo
núcleo del sufrimiento psicológico, el vacío y la búsqueda del "ser" (existencial) vs. "tener"
(capital) como imposición de un modelo económico de valores simbólicos.
Todo comportamiento lo entendemos como un carácter de estructura significativa, y a toda
conducta no operativa (no adaptada a la realidad), como la resultante de una lectura
empobrecida o distorsionada. Es decir una "adaptación pasiva a la realidad", al significado de la
trascendencia de la propia existencia, al sentido del deseo del sujeto.
El significado de los síntomas, desde el punto de vista de nuestro modelo teórico, es
interpretado como un comportamiento que nos da información sobra las perturbaciones
ocurridas durante el proceso de aprendizaje. Es decir, de las experiencias no metabolizadas en
su psiquismo y del déficit en el circuito de comunicación en su grupo primario, que repercute
sobre los estilos básicos y los matices en el establecimiento con los vínculos secundarios y
terciarios del ser humano.
Desde nuestras perspectiva el sujeto enfermo debe ser considerado como el portavoz de las
ansiedades y conflictos de su grupo primario de referencia y/o sustituciones del grupo familiar.
El "enfermo" como el organizador verbal activo de la subestructura de la cual se está haciendo
vehículo; entonces, su conducta pasa a ser comprendida como la resultante de un deterioro
primario de la comunicación y del fracaso en el aprendizaje de la realidad en momentos
importantes del desarrollo.
Los anclajes disposicionales o depresiones del desarrollo, encriptan las técnicas instrumentales
arcaicas y estereotipadas, que se ponen en marcha en situaciones desencadenantes con la
función de atenuar y controlar los miedos básicos universales descritos como ansiedad ante la
pérdida y el ataque. Es hacia estos momentos, donde se promueve en el trabajo
psicoterapéutico, el retorno del sujeto a partir de algunos factores precipitantes.
Las características de este estereotipo, la personalidad previa y sus circunstancias,
condicionarán la fenomenología que presenta la enfermedad; estamos ante lo que entendemos
como Posición Patoplástica. El sentido de las primeras fases del tratamiento, es que el paciente
regrese a la posición depresiva que es la posición necesaria para la cura. Para lograr eso, se usa
de este arsenal terapéutico, el que hasta ahora está a nuestro alcance.
La observación e indagación de la fenomenología, permite vislumbrar en la etiología de la
enfermedad mental, la presencia de elementos genéticos, congénitos, de aprendizaje evolutivo y
estructurales de la personalidad en el neurodesarrollo, que analizamos para poder alcanzar una
comprensión de la conducta humana en su totalidad, inserta en un contexto dialéctico.
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Detrás de los signos que muestra un sujeto "enfermo", subyace una situación de conflicto, ante
el cual la patología ha surgido como intento fracasado de resolverlo. A esta situación de
conflicto, siguiendo las enseñanzas de Enrique Pichón-Rivière, la denominamos Situación
Depresiva Básica, considerada como un latente básico universal (sistema de lectura de la
realidad), que se repite de forma constante, inscribiendo los hitos del aprendizaje y la forma de
realizarlo en el devenir del desarrollo psicológico del ser humano.
Las formas de aprender, y lo permanente de las características de su proceso básico, son
consecuencia de situaciones vitales donde han estado presentes diferentes situaciones de
necesidad no satisfecha o frustrada; estas, son vividas por el sujeto como privación o pérdida
(real, fantaseada o de la omnipotencia), y con ellas su sentimiento vital correlativo: el estado de
melancolía.
Estas experiencias se decodifican desde un prototipo simbólico de pérdida de la simbiosis
originaria (Protodepresión), pasando por pérdidas de vínculos significativos e integrados con la
vivencia corporal, llegando a pérdidas fantaseadas en relación con el sentimiento de
omnipotencia, expresado en el complejo circuito que da lugar a la situación triangular
primigenia (Depresión del Desarrollo). En esta situación triangular vital, se ponen en marcha
sentimientos inconscientes de falta de amor, celos, frustración, agresividad y miedos que dan
lugar al sufrimiento infantil como modelo disposicional.
Estos sentimientos y los intentos más o menos fracasados de "resolverlos", dará a la estructura
de personalidad un estilo de vincularse y será a su vez fuente de la psicopatología neurótica,
demarcando de esta manera, un modelo por antonomasia de futuras depresiones del desarrollo,
es decir de infraestructuras disposicionales. Quizás sea menester recordar aquí que todo vínculo
es bicorporal en lo manifiesto, pero tripersonal en lo latente (todo vínculo implica la presencia
fantasmática de un tercero excluido).
La Situación Depresiva Básica actual, hace eclosión a partir de una Depresión Desencadenante
que consuena con las depresiones inscritas en el desarrollo, esto da lugar al resurgimiento de
estereotipos actuados en lo fenoménico como técnicas no instrumentales (el fenómeno de "la
repetición").
Partimos de una hipótesis común que da un marco referencial para analizar las violencias
afectivas que quedaron reprimidas y, desde ahí, susceptibles da ser convertidas en patógenas.
Estos vínculos patogenéticos son reproducibles en el espacio grupal como forma de abordaje o
puesta en acción de escenas correctoras, primeros pasos que posibilitan la aparición de secuelas
arrinconadas que, de forma latente, dan lugar en lo actual al sufrimiento neurótico, que es en
definitiva un sufrimiento infantil.
Consideramos a la psicopatología desde una matriz o enfermedad única para, en un segundo
momento, analizar las estrategias psicoterapéuticas concretas para cada una de las formas
patológicas que observamos, en particular la psicosomática, a partir de la Posición Patoplástica
(ultimo momento de la Situación Depresiva Básica).
Métodos grupales: Evolución de un concepto
La evolución de una modalidad terapéutica grupal con adolescentes con TCA, desarrollada a
partir de los módulos ambulatorios grupales de post-alta, está insertada en una solución de
continuidad intensiva y escalonada de tratamiento. Este continuum que va desde el ingreso
hospitalario hasta el alta, se puede recorrer en ambos sentidos en función de la evolución de
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cada paciente. Cada fase, prepara al paciente para la siguiente, volviendo a la anterior si el
avance no se logra mantener.
Por otra parte, al realizar las distintas fases de tratamiento dentro de la misma institución, se
genera una idea de proceso y de coherencia, así como un fuerte sentimiento de contención y de
protección que funciona como base del trabajo terapéutico para pacientes, padre y
profesionales.
Proponemos un modelo institucional e integrado de trabajo grupal, que abarca los aspectos
biológicos, familiares, sociales y psíquicos de cada sujeto en ese momento.
Los últimos años de trabajo clínico, nos han permitido ampliar la muestra, incluyendo en uno de
los grupos semanales, un pequeño porcentaje de otras patologías, e incluir también algunos
varones. Esperamos que esta modificación técnica nos permita seguir investigando sobre las
influencias que estos cambios pueden producir en el proceso terapéutico en la salud mental más
allá de estos trastornos y los cambios técnicos necesarios para ello.
Se trata de grupos abiertos que admiten alguna incorporación de nuevos pacientes o el pasaje,
de alguno de ellos, a otros niveles terapéuticos en función de la evolución de cada caso.
Cada grupo está compuesto por una media de 15 pacientes, aunque en alguna ocasión hemos
superado los 20, con una media de edad de 16 años. Las sesiones son semanales y la duración de
cada sesión completa del módulo es de cuatro horas, aunque puntualmente nos hemos visto
obligados a superar ese tiempo.
El equipo y el encuadre de trabajo se establecen de la siguiente manera:
- Un responsable clínico. Un terapeuta para cada uno de los grupos
- Profesionales y alumnos en formación, en número equilibrado, y que a partir de cierto
momento asumen el encargo de pesar y revisar las variables del plan de vida que evalúa
el responsable clínico
- Frecuencia semanal, 4 horas diarias. (Puntualmente puede prolongarse)
- Cuatro áreas de trabajo intensivo e integrado
Plan de vida
Grupo terapéutico
Grupo de padres
Grupo multifamiliar bimensual
Plan de vida
Los objetivos del Grupo de Plan de Vida son:
a) La prevención de recaídas.
b) La estabilización médico-psiquiátrica, somática y de las variables psicopatológicas
centrales (nutricionales, ponderales y psicológicas).
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El método que se utiliza en el Plan de Vida se desarrolla en una situación grupal, es decir, están
todos los pacientes presentes en ese momento. Lo mismo ocurre durante el protocolo del peso
de cada uno, pero la revisión es vertical. Se trabaja horizontalmente sobre la colectivización de
los emergentes, cuando surge un tema en una revisión individual que tenga que ver con el
conjunto -por ser algo observado en varios pacientes-, se colectivizan y se trabajan los
emergentes de manera sintética. Lo mismo ocurre con las intervenciones en crisis o
descompensaciones, que son frecuentes en el trabajo con este tipo de pacientes.
El Plan de Vida se materializa en un folio de prescripciones de diverso tipo (alimentación,
reposos, horas de sueño, escolarización, actividades deportivas, medicación...) que se revisan
cada semana y se ponen en conocimiento de los padres. Dichas pautas no deben ser motivo de
enfrentamientos familiares, el papel de los padres es facilitar su cumplimiento, evitando los
enfrentamientos en casa e informando al equipo terapéutico de las incidencias que ocurran, o de
su incumplimiento.
Grupo terapéutico
Constituyen la instancia que estructura a todo el sistema en tanto que, el único valor resultante
del mismo, sólo puede ser valorado a la luz de los niveles de organización y desarrollo
madurativo que alcancemos en el aparato psíquico de cada uno de los pacientes. Esta,
evidentemente, es una labor que solo se alcanza a través del trabajo psíquico (arte, ciencia y
paciencia) por parte de todos y cada uno de los componentes en juego.
En lo que respecta a la estrategia global del tratamiento, debemos tener en cuenta que el diseño
grupal en base a psicoterapias de grupo breve en una institución de nuestras características,
implica el paso sucesivo por diferentes tipos de fases y de tipos de grupos hasta lograr un
mínimo de estabilización que permita el alta hospitalaria.
Muchos de los objetivos que se van a desarrollar son aplicables también al grupo de padres y
están estrechamente unidos a la metodología; por ello, la tarea de los grupos terapéuticos tiene
que estar previamente definida y suficientemente clara, esto forma parte sustancial del
encuadre. Los individuos candidatos a cada grupo deben ser seleccionados y preparados previa y
adecuadamente estableciendo la bases solidarias del "grupo de pares".
Esta tarea incluye una definición del sistema sanitario que va a tratarlo, definición que implica
el desarrollo de una confianza básica. En este sentido, no se pretende que exista confianza inicial
pero sí, al menos, la suficiente para soportar la incertidumbre y el secreto de todo lo que se diga
en los grupos. Para ello también debemos transmitir el secreto profesional que asume el equipo
tratante y el secreto de lo grupal que todos los miembros deben asumir y mantener.
Las normas de restitución grupal, implican a la esencia del procedimiento técnico: lo que se
genera en un contexto debe ser tratado en el mismo contexto antes de ser trasladado a otras
instancias.
Dentro de los problemas de la interacción que deben ser comprendidos por pacientes y familias
se incluye el problema de la actuación en términos de teoría de la comunicación, como forma de
decir algo con el acto o con el cuerpo, y la utilización de la palabra como alternativa eficaz.
Debido a la edad y psicopatología de nuestros pacientes el cuerpo suele desempeñar un excesivo
protagonismo en sus vidas, es deseable poner palabras al síntoma, que el cuerpo deje de hablar a
través de vómitos, ayunos, autolesiones...
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Por lo general, y en este momento del desarrollo técnico, los métodos que estamos utilizando
son fundamentalmente verbales; es raro que se utilicen lo que los psicólogos denominamos
técnicas activas, en tanto la verbalización y la puesta en marcha de la función simbólica en sí, ya
es un factor suficientemente poderoso para la organización del pensamiento y para la reducción
de los síntomas, en combinación con los otros métodos terapéuticos implicados.
Algo que resulta de gran utilidad es la inclusión de fotografías: se propone a las pacientes que
traigan una selección de imágenes suyas y de su entorno. Es una forma eficaz de abrirse al
grupo, de mostrar facetas distintas de una misma persona. La selección nos aportará datos
biográficos interesantes desde el punto de vista terapéutico. Terapeutas y compañeros pondrán
palabras a ese material y se facilitará la aparición de emergentes comunes. Algunos traerán fotos
en las primeras sesiones, otros en las últimas y habrá quien lo haga incluso varias veces a lo
largo del proceso grupal.
El tiempo interno y la tolerancia a la frustración son temas que se deben tener especialmente en
cuenta en el tratamiento de adolescentes y jóvenes adultos. Lo mismo ocurre con el concepto de
movilidad de las estructuras patológicas de personalida,¡ es decir, que lo que hoy observamos
como anorexia nerviosa restrictiva, mañana es una depresión mayor o una depresión ansiosa o
un trastorno de personalidad. Esto subraya la relatividad de la taxonomía psicopatológica,
sobre todo en edades con evoluciones inciertas.
La enfermedad debería ser considerada como la única salida posible de estas pacientes en un
momento dado y si las despojamos de sus síntomas, éstos aparecerán con otra máscara, en los
peores casos, con la más temida.
Este es el principal motivo de la existencia de estos módulos. En cualquier caso, el tratamiento
hospitalario resulta insuficiente y debe continuar a posteriori el proceso psicoterapéutico, sobre
todo en aquellos casos donde hay comorbilidad.
No basta con la estabilización ponderal y sintomática de nuestras pacientes para darles el alta; la
evidencia clínica nos enseña que el principio de movilidad de las estructuras está presente y,
aunque mejoren del trastorno psicosomático que aparentemente motivo el tratamiento, muchas
veces, comprobamos que sólo enmascaraba la pulsión de thánatos. Debemos adentrarnos en su
pensamiento y ayudarles en la organización mental para que encuentren alternativas a su
patología situacional, para no dejarles sin instrumentos psicológicos adaptativos.
En el grupo de psicoterapia se vierten y se tratan de trabajar todos los emergentes que surjan
durante el tratamiento. La selección y preparación de los miembros del grupo, el respeto al
contexto grupal en cuanto al secreto de lo dicho en el grupo, el cumplimiento del encuadre,
asistencia a las sesiones, horarios, el uso de la palabra....
Algo que resulta de gran utilidad es la inclusión de fotografías. Se propone a las pacientes que
traigan una selección de fotos suyas y de su entorno afectivo. Es una forma de abrirse al grupo y
por otra parte la selección que haga cada una nos dará una información interesante sobre la
paciente. Terapeutas y compañeros pondrán palabras a ese material y se facilitará el encuentro
de contenidos comunes. Algunos las traerán en las primeras sesiones, otros en las últimas y
habrá quien lo haga incluso varias veces a lo largo del grupo.
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Grupo de padres
El objetivo fundamental es el establecimiento de una alianza terapéutica entre ellos y el equipo
clínico; comparten un mismo objetivo: la cura o mejoría del paciente, aunque este concepto sea
entendido de distinta manera por pacientes, padres y profesionales, quienes tratarán de
aprovechar la fuerza de la colaboración de los progenitores en el tratamiento. Se exige, en la
medida de lo posible, la asistencia de los padres varones, como vía fundamental para optimizar
la potencia de esta variable.
El trabajo con el grupo de padres aminora los sentimientos de culpa siempre presentes en esta y
en otras patologías, sobre todo en las psicosomáticas. Las intervenciones o señalamientos a
veces pueden provocar una reacción contratransferencial negativa. Por esta razón, en el
encuadre se habla a los padres de las implicaciones emocionales de esta forma de trabajo, y del
grupo como un espacio en donde poder reflexionar y trabajar para proveer la mejoría de sus
hijos, objetivo común que los reúne.
La disminución de sentimientos de culpa permite la toma de posiciones activas por parte de los
padres, la asunción de nuevos roles y actitudes que producen una modificación de la
estructuración de las redes de comunicación y, por tanto, del sistema. El trabajo con el grupo les
permite ir incorporando paralelamente conocimientos básicos sobre el periodo evolutivo que
están atravesando sus hijos así como de los conflictos inherentes al mismo y el impacto que
produce en ellos.
Todo lo que se genere en ese grupo, debe ser trabajado bajo el principio de restitución grupal, es
decir, debe ser elaborado en el contexto en el cual fue generado. Este principio también se utiliza
en los grupos de psicoterapia y es fundamental en un contexto donde los pacientes se
encuentran e interactúan en diferentes situaciones dentro y fuera del Hospital.
El método clínico implica el análisis de las cualidades emergentes del sistema que estamos
estudiando, esto es, aquello que se presenta como angustioso, crítico o compartido por varios
miembros (cambios en la adolescencia, reparto de roles en la familia, convivencia, límites,
manejo de los síntomas, de los afectos, comunicación, chantajes emocionales, miedos...). Esto,
permite la contención de emociones básicas, un espacio para la creación y el desarrollo de
habilidades y, en el caso de que se detecte psicopatología parental, cosa bastante frecuente, la
derivación a la red del padre, madre o familiar, enfermo.
El paciente, en tanto portavoz, suele ser el miembro más fuerte de la familia y su cura provoca la
desestabilización del sistema familiar y/o de alguno de sus componentes.
Para los pacientes es importante saber que sus padres reciben otros apoyos, les libera del rol de
cuidadores y de su sobrecarga inherente. A menudo observamos un intercambio de funciones
entre madres e hijas en estas patologías. Es fundamental, además, dejar claro desde el principio
que éste no es un grupo de terapia y, por tanto, no sustituye a la misma en caso de ser necesaria,
aunque los padres a menudo lo vivan así.
El grupo está compuesto por los progenitores de los pacientes en tratamiento, tanto si los padres
conviven en la actualidad como si están separados. Por lo que puede llegar a tener unas treinta
personas sentadas en la misma sala. Ocasionalmente, pueden acudir al grupo las nuevas parejas
de los padres que conviven con los pacientes, principalmente cuando han ejercido esa función
desde hace tiempo.
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Se invita a que acudan tanto el padre como la madre, pero somos flexibles en su forma de
organizarse la asistencia. Acuden con mayor número y frecuencia las madres, pero la respuesta
de los padres cada vez es más importante. Puntualmente, y en general a petición de la paciente,
puede acudir algún hermano/a mayor. Frecuentemente asisten abuelas y abuelos con una
fuerte presencia en la vida del paciente y en el grupo. La mayoría de los padres han pasado por
una experiencia grupal durante el ingreso de sus hijas en el hospital o/y durante la estancia en el
hospital de día.
La duración es superior a dos horas. Todos los padres han de intervenir. Para ello la primera
parte es más libre dejando que expongan las dificultades o temas que han surgido durante la
semana, invitando después a aquellos que no han hablado a que lo hagan expresando sus dudas,
dificultades o las aportaciones que estimen oportunas. La actitud del terapeuta es activa,
directiva y flexible, partiendo de los aspectos comunes que pueden compartir entre los padres y
aprendiendo de las diferencias.
El método es el de grupos operativos centrados en la tarea. Inicialmente más directivos se
vuelven más cogestionados a medida que se desarrollan.
Grupo Multifamiliar
El grupo de grupos o grupo multifamiliar, es un espacio de trabajo en común "grupo de
pacientes junto con grupo de padres" que, la propia dinámica del tratamiento y sus exigencias,
así como la presión asistencial, han ido imponiendo a los terapeutas como instrumento
necesario. Desde el año 2007, en colaboración con la Dra. Begoña Gallego, forma parte del
modelo de trabajo que estamos utilizando con los grupos de post-alta.
Estos grupos mixtos se constituyen como una variante de los grupos de terapia multifamiliar
teniendo en cuenta la idiosincrasia de la población de pacientes y las posibilidades asistenciales.
El grupo mixto está constituido por la reunión de ambos grupos, grupo de padres que hayan
acudido ese día a tratamiento y grupo de adolescentes. En dichos grupos nunca está la familia
entera. Si por alguna circunstancia especial fuera necesaria una reunión familiar al completo,
esta siempre tiene lugar de forma puntual y fuera de este contexto. En las sesiones de grupo de
padres, a partir de cierta evolución, los hermanos están ausentes, aunque presentes por la
inquietud que genera en los padres las posibles consecuencias que la enfermedad pueda tener
sobre ellos.
Estas reuniones de grupos se realizan como mínimo una vez al mes. En ellas se trabaja sobre
los emergentes que hayan ido surgiendo a lo largo del tiempo, especialmente sobre puntos de
bloqueo o puntos conflictivos que impiden el progreso del tratamiento. Estos puntos tienen que
ver con aspectos relacionales entre el paciente y alguno de sus progenitores, "secretos",
malentendidos familiares, vivencias traumáticas, atribuciones, situaciones generadoras de
sentimientos de culpa, etc., que inciden sobre el síntoma y sobre la evolución del cuadro.
Durante la sesión grupal todas las comunicaciones han de realizarse a través de los terapeutas,
evitando las interacciones directas padres-hija o viceversa, evitando el inicio de discusiones que
impidan el trabajo terapéutico. Cada núcleo familiar tiene un tiempo propio en el que se tratará
su punto de urgencia de ese momento. Al final de la sesión todos habrán hablado.
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Aunque todo el equipo está presente, el terapeuta que conduce este grupo de grupos es el
responsable clínico del grupo de pacientes que, en ese lugar, realiza una función de
intermediario o catalizador de la comunicación a través de la cual se puede llegar a desbloquear
los puntos de conflicto que actúan como nudos que impiden el desarrollo.
El terapeuta del grupo de padres, coterapeuta en el grupo mixto, funciona como punto de apoyo
a los padres y recoge una importante información in situ, sobre todo referente a la interacción
familiar, para trabajar en los siguientes encuentros de grupo por separado.
Una variante de grupo mixto, puede ser utilizar una sesión de dicha fórmula a la revisión
conjunta de los planes de vida. El plan de vida, pilar formal del tratamiento, y su seguimiento va
desde la aceptación y cumplimiento estricto, en la mayoría de los casos, a su mediana o nula
aceptación. Aunque en cada sesión hay un espacio dedicado a la revisión de dichos planes, de
vez en cuando se hace necesario una revisión y puesta al día sobre dieta, medicación, ejercicio,
tiempo de estudio, etc., con un abordaje puntual sobre las dificultades que su realización
provoca, tanto en las pacientes como en los padres y dentro del seno familiar.
Se trata de un trabajo con menor profundidad en un sentido psicoterapéutico, y más ligado a la
superficie de la realidad, pero igualmente importante y necesario para el desarrollo del
tratamiento, en tanto intervención estructural ya que se trata de una función de límite y ley
tanto para las pacientes como para las familias a modo de función paterna simbólica.
Además de estos encuentros de grupo mixto al completo, casi semanalmente se realizan
sesiones con parte de ambos grupos. Puede ocurrir que durante la semana se hayan dado
situaciones especiales en el seno de una familia (una crisis, una decisión a tomar, etc....), en
estos casos a petición de los terapeutas o de los propios padres, realizamos una reunión con
parte de ambos grupos dando un espacio mayor a la reflexión sobre dichas situaciones, puntos
de urgencia que habitualmente ya han sido tratados en cada uno de los grupos por separado y
que de una manera u otra vuelven a surgir en las sesiones siguientes. El espacio grupal completo
siempre es tenido en cuenta.
Otra variante de esta técnica, muy difícil para los padres (que siempre sienten más ansiedad
ante las reuniones conjuntas que sus hijas), consiste en que cada padre, madre, o ambos, los que
hayan acudido ese día a la sesión, pasan durante unos minutos en solitario al grupo de
psicoterapia de pacientes. Suele ser al comienzo una situación comprometida para los
progenitores, pero muy rica para todos, y dónde los comentarios de las compañeras de grupo
permiten a estos padres acceder a una imagen diferente de sus propias hijas.
Aunque esta variante multifamiliar se ciñe al núcleo de padres y pacientes con la no
incorporación, de los hermanos, se trata de una técnica que permite ver el tipo de interacciones
que se establecen en cada núcleo familiar, las disonancias o concordancias entre lo expresado
verbalmente y las actitudes, es decir, disonancias o concordancias entre comunicación verbal y
no verbal, y así poder ver y acceder a aspectos disociados de la interacción familiar.
Hay un aspecto muy importante del trabajo en los grupos, y es la función de los otros como
espejo. No como un espejo narcisista, sino un espejo que nos devuelve a la vez lo igual y lo
diferente. Lo igual, lo compartido nos puede identificar, lo diferente nos enseña y enriquece.
Como señala García Badaracco haciendo referencia a este aspecto del trabajo en grupo, "Se
puede ver lo enfermo y enfermante de uno mismo primero en los otros y luego en sí mismo".
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Tanto en este espacio como en el espacio de grupos mixtos o conjuntos, como en el los padres
como sus hijas, se puede aprender por analogía viendo y sintiendo como otros se enfrentan y
resuelven o no los conflictos, y así poder encontrar salidas a una repetición estéril ensayando
nuevas fórmulas para el desarrollo.
Entre estas sesiones conjuntas de ambos grupos que convergen, se pueden realizar otros tipos
de encuentros terapéuticos en función de los emergentes de las sesiones del día. Así en
ocasiones solo los padres de una de las pacientes entran alguna vez en el grupo de psicoterapia
de los pacientes. También en otras ocasiones a petición de determinados padres o de los
terapeutas se pueden realizar reuniones con parte de ambos grupos.
En el grupo multifamiliar todo el equipo está presente aunque es el terapeuta del grupo de
psicoterapia (responsable clínico) quien guía el trabajo.
De igual modo que en una psicoterapia individual con adolescentes, el terapeuta grupal es un
mediador muy valioso entre padres e hijos, ayuda a desbloquear y facilitar la comunicación en
ambos sentidos, siempre y cuando los pacientes tengan la transferencia positiva necesaria y
suficiente con él y en el secreto grupal y profesional.
Conclusiones
El grupo, cualquier grupo, familia, colegio, sociales..., puede ser un generador de patología, pero
también. Un espacio corrector si conseguimos utilizar su fuerza para la cura. Un grupo
terapéutico es siempre un grupo artificial y la selección y preparación de los pacientes es un
factor importante para su buen funcionamiento, aunque la presión asistencial no siempre ayude
en este sentido.
El grupo mixto, como continuidad de los grupos previos diferenciados, da otra oportunidad,
tanto a los padres como a las pacientes, de expresar y compartir sentimientos y de ayudar al
insight de las interacciones y dificultades familiares.
El grupo multifamiliar es un espacio muy potente a nivel terapéutico, que como hemos dicho
permite observar in situ las interacciones de cada núcleo padres e hijos, y los cambios en las
actitudes cuando los grupos trabajan por separado y en conjunto. Permite, así mismo, la
confrontación de contendios concretos y desbloquear las situaciones que los acompañan
impidiendo el progreso del tratamiento. Es un lugar privilegiado para intervenir sobre el
funcionamiento intrapsíquico y sobre la estructura de los sistemas familiares.
Como equipo, durante estos últimos años, creemos que hemos mantenido una actitud abierta
que ha permitido por un lado un trabajo libre y cercano al progreso del desarrollo grupal, pero
que exige por otro lado una reflexión constante y una puesta en común continua del equipo
terapéutico, siendo esa sincronía la que permite construir un lenguaje común y un abordaje
complementario, tanto en el grupo de padres como de pacientes, como de los temas y
dificultades que van surgiendo a lo largo del tratamiento.
Es fundamental que el equipo genere un lenguaje común coordinado, es decir, que desarrolle un
esquema conceptual de referencia, y que se articule en base a un principio de jerarquía
funcional, más allá de la existencia de la organización jerárquica institucional. Es decir, la
distribución de papeles y de roles en cada uno de los grupos, en cada uno de los módulos y en
cada una de las fases". En definitiva es importante ir desarrollando una teoría de la técnica
compartida por el equipo.
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Referencias
1-
Morandé, G. y Paolini, E.: "Evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria". (En prensa)
2-
Paolini, E.: "Consideraciones sobre lo normal y lo patológico. El grupo como agente generador y corrector". Rev.
Clínica y Análisis Grupal, Año III, Nº 13, Madrid, 1978, 6:23.
3-
Pichon-Rivière, E.: Teoría del vínculo. Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1980.
4-
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Paolini Ramos E. Psicologia.com. 2011; 15:54.
http://hdl.handle.net/10401/4664
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Paolini Ramos E, Morandé G. Tratamiento intensivo ambulatorio con métodos grupales.
Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 17 Oct 2011]; 15:54. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4664
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