Tratamiento multicomponente, de orientación cognitivo analítica del TLP (*)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)
Carlos Mirapeix; Maite Urízar -Aldaca; Susana Landin; Antonio Nieto.
Unidad de Trastornos de la Personalidad.
Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad
SANTANDER - MADRID
http://www.fundipp.org/
Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad.
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Introducción
El título del artículo hace referencia a la complejidad del abordaje terapéutico del trastorno límite de la
personalidad. Este, ha de ser programado y multicomponente, es decir, ha de ser estructurado y formado por un
paquete terapéutico con diferentes niveles de abordaje y formatos terapéuticos que permitan tratar
sinergicamente un trastorno tan complejo como el TLP. Los modelos con evidencia empírica (1-5) utilizan todos
ellos varios componentes terapéuticos (fármacos, psicoterapia individual, grupos, abordajes familiares) y esa es la
alternativa que ha demostrado eficacia y que cuenta con aportaciones actuales muy eclécticas, pendientes de
confirmación empírica, pero muy consistentes (6). El avance de los tratamientos del TLP se quedaría estancado si
solo nos remitiésemos a la utilización de los tratamientos validados empíricamente. Un trastorno complejo
requiere desarrollar nuevos abordajes, sustentados en desarrollos sólidos (7-12) que hayan sido aplicados a los
trastornos borderline (13-16), con resultados favorables y todos ellos publicados en revistas de prestigio.
Actualmente, además de nuestro grupo (Mirapeix y cols), esta el grupo de la Universidad de Sheffield (Glenys
Parry y cols) y el del Servicio de Tratamiento Psicológico Intensivo del NHS de Dorset (Clarke y cols), todos ellos
con investigaciones en curso y que en un tiempo razonable aportaran datos sobre eficacia y eficiencia.
La realidad clínica nos muestra que los pacientes con Trastornos de Personalidad son un grupo de trastornos
heterogéneos desde el punto del estrés sintomático y deterioro funcional. Un número bastante significativo de
estos pacientes necesitan un tratamiento más intensivo del que les es ofrecido en los tratamientos ambulatorios
clásicos (17).
Las características propias de los trastornos de personalidad (estables, resistentes al cambio, y difíciles de tratar),
implica que se requieran tratamientos muy potentes para conseguir una mejoría. Ninguna intervención simple es
capaz de satisfacer las diversas y múltiples necesidades de estos pacientes con este tipo de trastornos(18).
El modelo terapéutico que presentamos en este articulo es el aplicado en la Unidad de Trastornos de la
Personalidad de Cantabria, cuya organización y algunos datos preliminares hemos tenido ocasión de presentar en
otros lugares (19). Es un dispositivo de tratamiento ambulatorio intensivo, que aporta al paciente una dosis de
terapia de entre 4 y 7 horas a la semana, similar a los modelos de tratamiento intensivo descritos por Gunderson
(20). Los programas de tratamiento ambulatorio intensivo van a proponer continuar con el funcionamiento del
paciente en la comunidad ofreciéndole un nivel de tratamiento más intensivo y con un apoyo más estructurado
que el que previamente había tenido como en los programas de tratamiento ambulatorio estándar (21).
Motivos para la atención a TPs
La alta prevalencia de los trastornos de la personalidad en la comunidad (22-25), en atención primaria (26), en
los centros de salud mental (27) y la alta prevalencia y comorbilidad en pacientes hospitalizados señalada en un
estudio andaluz reciente (28), hacen que deban de ser considerados un problema sanitario importante a resolver,
para el que de momento no hay una respuesta adecuada. En este número monográfico el Prof Medina aborda esta
temática de la epidemiología de los trastornos de la personalidad con profundidad.
Las conductas de riesgo en los pacientes con trastornos de personalidad y específicamente en el trastorno limite,
hace que el interés por un adecuado tratamiento sea prioritario. El elevado coste directo e indirecto (29-31), y los
riesgos específicos derivados de la sicopatología del TLP hacen que este trastorno deba considerarse una prioridad
en la planificación sanitaria.
El suicidio y las conductas auto lesivas han sido claramente establecida por la revisión meta-analítica, en el que el
índice de mortalidad está altamente vinculado a la presencia de trastornos de personalidad (32). Por otro lado, la
asociación entre trastornos de personalidad y conductas auto lesivas están claramente vinculadas como criterio
diagnóstico del trastornos borderline y a su mantenimiento a lo largo del tiempo (33). Los trastornos de
personalidad por otro lado están vinculados a comportamientos impulsivos y peligrosos por los que la mortalidad
y los accidentes en este tipo de pacientes son más elevados que en la población normal; los datos derivados de
algunos estudios hablan de que la ratio de mortalidad por causas no naturales de fallecimiento es 4.3 veces
superior a la población normal en el caso de trastorno psicopático de la personalidad (34).
Por otro lado, la asociación entre la presencia de trastornos de la personalidad y el sufrimiento co-mórbido de
otros trastornos psiquiátricos a lo largo de la vida, es conocida en la literatura internacional. La influencia en el
tratamiento de otros trastornos de eje I es muy relevante (35) y especialmente el consumo y dependencia de
sustancias y alcohol (36).
Los Trastornos de la Personalidad están infratratados, son los nuevos habitantes de la puerta giratoria, los costes
tanto directos como indirectos de la atención de este tipo de patología son muy elevados y necesitan para ser
atendidos de programas terapéuticos muy complejos, con una dotación de personal y un equipo terapéutico que
ha de tener un entrenamiento muy específico para el tratamiento de esta patología (37).
La estructura compleja del TLP: subtipos en la clasificacion de los TLP
No hay pacientes borderline puros, hay diferentes subtipos de borderline con diferentes configuraciones
sindrómicas y una de las tareas fundamentales que tenemos por delante consiste en establecer cuáles son los
clusters sintomáticos que agrupan a pacientes con perfiles fenomenológicos, que permitan realizar una selección
terapéutica diferencial adecuada, desarrollando programas terapéuticos específicos en función del perfil
sintomático que se haya detectado (3).
Las posibilidades de clusterizar el TLP, tiene consecuencias no solo para la psicoterapia, sino también y
fundamentalmente para el desarrollo de algoritmos terapéuticos psicofármaco lógicos. Recientemente se
describían 3 subtipos de pacientes Borderline: la disregulación afectiva, el cognitivo-perceptual y descontrol de
impulsos, esto junto con las variables demográficas se usara para predecir el uso de cinco clases de medicación.
(38).
La complejidad de todo paciente con trastorno boderline, permite afirmar que son un grupo heterogéneo de
pacientes, de tal forma que tras haber realizado un análisis de qué factores son los que subyacen a los criterios
sintomáticos, encuentra tres criterios que están detrás de los criterios diagnósticos del trastorno límite, un factor
afectivo, un factor de identidad y un factor vinculado al control de los impulsos (39).
En un trabajo más reciente el autor y sus colaboradores realizan un análisis de los prototipos de pacientes
boderline y de las diferentes comorbilidades que presentan, estableciendo tres prototipos diferentes: uno
correspondiente a una comorbilidad y a un perfil compatible con el cluster A, al que llama TLP con una
personalidad paranoide; otro que corresponde al cluster B, que llama TLP con personalidad narcisista y otro
correspondiente al cluster C que denomina TLP con personalidad evitativa. A juicio del autor estos diferentes
subgrupos del TLP que han identificado en su estudio tiene implicaciones pronósticas de gran valor en psicoterapia
(40).
A nuestro juicio sorprende realmente este análisis de prototipos combinados que realiza Clarkin, pues se
corresponde solo parcialmente con la realidad clínica y la experiencia acumulada de nuestro grupo a lo largo de
los años. A nuestro juicio deja fuera el autor prototipos de combinaciones altamente prevalentes en una unidad de
tratamiento especializado en TP como es la nuestra. El trastorno boderline con un perfil esquizoide, el trastorno
boderline con un perfil histérico y especialmente el boder-path (41), que es un perfil prototípico bastante
frecuente pero que más que consultar en los centros de salud mental, donde está es en la cárcel y es el prototipo
de boderline con perfil psicopático.
Los avances en la neurobiología, pruebas de laboratorio, pruebas psicométricas y técnicas de entrevista, nos van
a permitir evaluar con mayor profundidad la organización de la personalidad y la identificación de subgrupos de
pacientes para los que se pueda aplicar tratamientos más específicos. Tenemos que conseguir focalizar en qué
funciones del ser humano se deben modificar y esto nos va a permitir avanzar en la compresión de cuales son los
mecanismos de cambio en psicoterapia, lo cual a su vez nos dará datos acerca de las características esenciales y
fundamentales de cada una de las intervenciones psicoterapéuticas (40).
En función de la experiencia acumulada y sin pretender realizar aquí un replanteamiento nosológico de los
pacientes borderline, si que en términos generales quiero plantear que nuestra experiencia clínica, nos sugiere
varios subtipos de pacientes borderline que pueden resultar perfectamente clasificables en función metodologías
de análisis y evaluación y que tienen consecuencias decisivas en la planificación estratégica, en la selección
terapéutica diferencial y en la prescripción técnica del tratamiento de estos pacientes.
Otro articulo en este numero monográfico (Lana y cols) profundiza en estos temas organizativos y aquí solo
quiero mencionar algunos aspectos relevantes. Fundamentalmente relativos a reflexiones ante la seriedad del
problema, lo infradiagnosticado del mismo, la urgencia de mejorar la detección de casos y el desarrollo de
modelos regionales de tratamiento multinivel de estos trastornos complejos de alto coste, directo e indirecto.
Un trastorno mental en el que la incidencia de suicidios consumados es del 10%, es un trastorno grave que debe
ser considerado una prioridad sanitaria (42). Por otro lado (y sin entrar en datos epidemiológicos, que ya se hace
en otro articulo en este numero) la elevada prevalencia en la comunidad de los TP's, su cada día mayor presencia
en AP, la necesidad de mejorar la detección en los CSM's donde datos propios nuestros y de otros autores, hablan
de un 50% de pacientes con un posible diagnostico de TP y un 15% de TLP's entre los pacientes atendidos en un
CSM. Todo ello nos da datos relativos a un problema que enmascarado tras la apariencia de trastornos de eje I,
esta presente una problemática especifica de eje II, infra-diagnosticada, que esta interfiriendo en el adecuado
tratamiento de los trastornos de eje I, empeorando su pronostico por un inadecuado abordaje y lo mas grave,
esta dejando sin un tratamiento especializado, hoy en día disponible, a una amplia población de usuarios de los
servicios sanitarios a quienes no se les esta prestando la atención requerida.
Las unidades especializadas. La experienca cantabra: La UTP
Motivos para su puesta en funcionamiento:
En nuestra Región (Comunidad Autónoma de Cantabria) entre 1998 y 2001, se desarrolló un plan de salud mental
con intervenciones altamente efectivas y que fue evaluado por una comisión de expertos que publicó los
resultados de dicha evaluación en octubre de 2002, en un documento editado por la Consejería de Sanidad,
Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria. Los principales logros del plan (p.52) fueron la creación
de nuevos dispositivos comunitarios, con una priorización de las políticas de concertación desarrolladas dentro del
plan de Salud Mental mencionado. Estos dispositivos intermedios, facilitaron en gran medida la atención
ambulatoria de los pacientes con trastornos psicóticos graves, poniéndose en funcionamiento en nuestra Región,
Centros de Rehabilitación Psicosocial en distintas poblaciones que permitieron, por un lado, desinstitucionalizar a
pacientes crónicos que estaban hospitalizados y, por otro lado, prestar una atención ambulatoria que no
sobrecargase las consultas de los Centros de Salud Mental, proveyendo a los pacientes con esquizofrenia de las
atenciones especializadas específicas de los Centros de Rehabilitación Psicosocial.
Esta mejora de la calidad asistencial en Salud Mental, en términos generales y particularmente de los pacientes
psicóticos, puso en evidencia una carencia que fue detectada por el comité de expertos que evaluó la eficacia y las
debilidades del Plan de Salud Mental aplicado. Entre las deficiencias más importantes y por tanto entre las
sugerencias que el comité de expertos dio para el desarrollo del nuevo Plan de Salud Mental en Cantabria (p.53),
se contempló la necesidad de crear programas específicos para determinados problemas, solicitando el comité de
expertos la creación, entre otras, de unidades especializadas para el tratamiento de Trastornos de la Personalidad.
Esta breve introducción nos hace comprender el motivo por el cual en la Comunidad Autónoma de Cantabria se
toma la decisión de la apertura de una Unidad especializada en tratamiento ambulatorio intensivo de Trastornos
Graves de Personalidad. En la cual, como veremos más adelante, en torno al 70% de los pacientes presenta un
Trastorno Límite de la Personalidad con diferentes configuraciones sintomáticas.
La situación a nivel internacional:
Además de la recomendaciones realizadas por el Comité de Expertos mencionado, es sabido el elevadísimo coste
social, a distintos niveles, que producen los Trastornos de Personalidad y derivado de esto la necesidad imperiosa
de establecer programas terapéuticos efectivos para tratar este tipo de trastornos como recoge la Guía del NHS
(Personality Disorders, no longer a diagnostic of exclusion. 2003).
Recientemente, en el Journal of Personality Disorders (Feb 2004) se dedica un número especial a los progresos
más actuales en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Entre ellos, se recogen las aportaciones de la
terapia cognitivo analítica (16); del tratamiento basado en la mentalización (43); la TFP (3); así como el estado
actual y los desarrollos y direcciones futuras de la DBT (44)); junto a ello se habla en este número monográfico
de las tendencias actuales en la farmacoterapia de los Trastornos de Personalidad (45), así como un tratamiento
manualizado de los pacientes con trastornos de personalidad y conductas de auto mutilación (46). En la
aportación de Tony Ryle, sobre la contribución de la terapia cognitivo analítica en el tratamiento de los trastornos
de personalidad, en el texto del articulo, en la página 26, se menciona específicamente el proyecto de la Unidad
de Trastornos de Personalidad desarrollado en Cantabria y que presentamos en este trabajo.
Las unidades especializadas para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad, deben de liderar los
programas terapéuticos para pacientes con este diagnóstico en la comunidad. Estos servicios especializados para
el tratamiento de trastornos de personalidad implican un papel muy importante en la relación con otros
dispositivos asistenciales, para coordinar la intervención en crisis y planificar el apoyo social a este tipo de
pacientes; sobre esta última temática de la visión y la implicación social y rehabilitadora en el tratamiento de
estos pacientes también reflexionaré al final del presente trabajo.
Recomendaciones básicas para la organización de estas unidades:
Por lo tanto, y siguiendo las descripciones realizadas por la Guía del NHS 2003, los tratamientos psicológicos han
demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de la personalidad y estos tienen una serie de
características que es importante recalcar y que son las siguientes:
a) Deben de estar bien estructurados.
b) Deben dedicar un esfuerzo considerable al cumplimiento del tratamiento y a la adhesión terapéutica.
c) Han de tener focos claros, en los cuáles pueden estar problemas conductuales como las autolesiones o
problemas relativos a las relaciones interpersonales.
d) Deben de tener un modelo teórico coherente y que sea claramente compartido por el paciente y el terapeuta.
e) En términos generales, son tratamientos de media, y larga duración.
f) Hay que hacer un hincapié especial en el establecimiento de relaciones de apego y de una alianza terapéutica
sólida entre el terapeuta y paciente, estimulando en términos generales al terapeuta a mantener unas actitudes
más activas que pasivas.
g) Este tipo de tratamiento deben de estar bien integrados con otros dispositivos y servicios disponibles para el
paciente.
Creemos haber dado cumplimiento a la mayoría de las recomendaciones anteriores y presentamos a continuación
la Unidad de Trastornos de la Personalidad de Cantabria (UTP).
Descripción de la UTP:
La Unidad de Trastornos la Personalidad es un recurso sanitario gestionado por la "Fundación para la investigación
en psicoterapia y personalidad", con financiaciones múltiples que atiende a pacientes de diferentes procedencias,
tanto privada como concertada.
Las instalaciones son utilizadas en horario de tarde de 16:00 a 21:00 por distintos motivos organizativos y
derivados de la concertación específica. Sin duda, esto dificulta el tratamiento de algunos pacientes que pudieran
beneficiarse de ser atendidos en horario de mañana pero, por otro lado, facilita el tratamiento de aquellos
pacientes que puedan estar siguiendo algún programa formativo, entrenamiento prelaboral o algún tipo de
trabajo.
Hay también otros grupos que hablan de tratamientos específicos para trastornos de personalidad en horario de
tarde de tal forma que perturben lo menos posible la ya precaria adaptación de estos pacientes que alguno de
ellos los mantienen conservados su adaptación escolar y/o laboral (17).
Aspectos organizativos:
Hay cuestiones organizativas relevantes que queremos comentar: el diseño de la unidad, en términos de
dedicación de personal, desde el inicio se programó de tal forma que ningún profesional que trabaje en la Unidad
lo haga a tiempo completo. Todos los profesionales, independientemente de su categoría, tienen contratos a
tiempo parcial, como forma de prevenir el burnout desde el inicio y trabajan en otros programas de menor
intensidad dependientes de nuestra Fundación. Por otro lado, la modalidad de gestión privada por parte de la
Fundación, permite una agilidad y flexibilidad en la Gestión. La libertad y responsabilidad de la selección y
contratación del personal, tiene una enorme ventaja, en la medida que sólo son contratados para este programa
tan especializado terapeutas con formaciones específicas en psicoterapia, preferentemente cognitivo analítica, lo
que permite dar la coherencia teórica de la que hablamos, aunque también se contratan terapeutas con otras
formaciones que aportan conocimientos específicos al programa.
Algunos datos clínicos y sociodemográficos:
Presentamos datos relativos al primer año de funcionamiento, y
estamos pendientes de procesar la ingente cantidad de
información estructurada de la que disponemos, todo ello será
presentado en su momento.
El número total de pacientes a 31 de Abril de 2004 es de 94, de
los cuales están en tratamiento activo a 72 pacientes, bien en el
proceso de evaluación o ya incorporados al programa multicomponente de tratamiento.
Se refleja con esto una tasa de retención del 76.5 %., esta cifra habla
de la calidad asistencial, de la contención emocional y de la más que
aceptable adhesión al tratamiento conseguida en nuestra Unidad.
Presentamos algunos datos sociodemográficos respecto a los 56
pacientes activos que siguen actualmente tratamiento en la Unidad. En
términos generales, la descripción del perfil sociodemográfico de los
pacientes coincide en gran medida con aquellos otros datos
presentados en trabajos internacionales por autores relevantes
(1;3;47).
Sobre el total de pacientes a un año, se recogen una serie de variables clinicas relevantes en la siguiente tabla:
Como se puede apreciar en la tabla, el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad alcanza un 61 % de los
pacientes activos, pudiendo entonces considerar que esta Unidad no es solo para trastornos severos de la
personalidad sino también y fundamentalmente para pacientes con Trastorno Limite de la Personalidad.
El perfil de pacientes que tratamos en la UTP es: mujer soltera, residente en el área de Santander, con un
diagnostico de Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, que tienen antecedentes de conducta
suicidas, han sido o bien abusadas sexualmente o maltratadas en su infancia y con una frecuencia del 65% ha
estado consumiendo recursos sanitarios a lo largo del último año antes de ingresar en nuestro programa.
Este grado de especificidad relativo al Trastorno Limite de la Personalidad, hace que muchos de los documentos y
recomendaciones que obran disponibles al público en la página Web de la Unidad (http://www.utp-cantabria.org)/
se refieran principalmente a la complejidad de este trastorno.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión fueron negociados con los representantes más significativos de la red
Asistencial Pública de la Región, e inspirados en los programas similares desarrollados a nivel Internacional.
Pasamos a recoger a continuación los criterios de inclusión y exclusión aplicados en nuestra Unidad.
Criterios de inclusión:
· Pacientes con perfiles de edad entre los 17 y 45 años.
· La presencia de trastorno de la personalidad como diagnostico principal. Preferentemente del Cluster B y
específicamente pacientes con trastorno limite de la personalidad .
· Como índice de severidad se tomara de referencia la escala de evaluación de la actividad global (EEAG. DSM-IV)
en la que los pacientes obtengan puntuaciones entre 41 y 60.
Criterios de exclusión:
. Todos aquellos criterios que lo son de ingreso corto, medio o largo, a su vez son criterios de exclusión para un
programa ambulatorio intensivo como el que se realiza en este dispositivo asistencial (Guía APA de tratamiento de
TLP).
. Pacientes con patología psicótica activa.
. Patología orgánica y/o tóxica
. Bajo nivel intelectual.
. Consumo activo de drogas sin que acepte someterse a tratamiento en un centro especializado
. Rasgos psicopáticos de personalidad sin motivación para el tratamiento.
Conductas auto o heteroagresivas que requieran ingreso Hospitalario previo para su estabilización.
Análisis de la remisión de pacientes
Nuestra Unidad esta situada en la encrucijada de los Centros de Salud Mental, Unidades de Agudos y Hospitales
de media y larga estancia y Hospitales de día. Es una Unidad que presta una atención especializada a pacientes
que vienen de diferentes fuentes de remisión.
El apoyo recibido por los Centros de Salud Mental y Hospitales en los que la Unidad ha sido presentada hace que a
31 de Marzo de 2004 se supere sobradamente el número de pacientes estimados en el año 2003 como se
presentó en la memoria inicial y que sirvió para la aprobación de esta Unidad, tal y como se presenta en la tabla
siguiente:
Tabla 1
Describimos a continuación, en la siguiente tabla, la evolución relativa al incremento mensual de pacientes:
Tabla 2
Adjuntamos dos gráficos que permiten ver el incremento mensual y el acumulativo a lo largo de un año. Téngase
en cuenta, que la unidad presta servicio al área de Santander preferentemente, de donde proceden casi el 70%
de los pacientes y se corresponde a una población estimada de 250.000 personas.
Gráfico 1
Gráfico 2
Como queda reflejado en la grafica que recoge los 12 meses de asistencia, hay un incremento en los primeros
meses hasta Julio, observándose un decremento en los meses posteriores.
Con los datos que tenemos, podríamos establecer una media que nos permite hablar de un número de remisiones
en torno a 6,5 pacientes nuevos mes, lo que haría pensar en una remisión en torno a 75 pacientes nuevos año.
En caso de que mantengamos esta tasa de remisión de pacientes en los próximos meses (sin hacer ninguna
campaña de presentación de la Unidad en los centros especializados) cabria esperar (manteniendo unas tasas de
retención del 74% y el número de pacientes descritos) que tuviésemos un número de pacientes en torno a 127
para cuando la unidad lleve 18 meses funcionando y 150 a los 2 años, como así fue.
A continuación se detalla en esta tabla los centros remisores de los pacientes que han acudido a la Unidad.
Los abordajes terapeuticos complejos. El modelo multicomponente de orientación cognitivo analitica
de la UTP
Macroestructura
Con respecto a la estrategia general de abordaje de los trastornos de la personalidad en una Unidad de
tratamiento ambulatorio intensivo, hay que plantear una clara discriminación en lo referente a las metas a corto,
medio y largo plazo que están vinculadas a la severidad clínica y al proceso terapéutico, de tal forma que al inicio
el establecimiento de la alianza, el favorecimiento de la vinculación del paciente al programa terapéutico, y la
motivación del paciente para un tratamiento psicoterapéutico de media/larga estancia son fundamentales. En un
segundo lugar metas relacionadas con una reducción sintomática, reducción del acting out y desarrollo de planes
de rehabilitación laboral de entrenamiento prelaboral y/o educación son los que deben de cumplirse. Mientras las
metas a largo plazo que van a poder potenciarse en el grupo ambulatorio de psicoterapia son la rehabilitación y la
maduración psicológica a través de la traslaboración del paciente, de sus conflictos intrapsíquicos e
interpersonales (17).
En un estudio sobre 1244 pacientes tratados en la red de hospitales de día entre 1993 y 2000 realizaron la
comparación entre programas de alta intensidad 16 horas por semana y programas de baja intensidad entre 5 y
10 horas por semana. En relación a la vinculación al programa, cambios significativos en el funcionamiento social,
reducción sintomática, mejora de las relaciones interpersonales y calidad de vida, fueron las variables que se
analizaron para evaluar la efectividad de los programas. Se encontró que los programas de baja intensidad
funcionaban mejor y se llegó a la conclusión de que programas en torno a 10 horas por semana pueden ser de la
suficiente intensidad como para obtener las metas que se han marcado (48). La UTP tiene una dosificación
terapéutica entre 4 y 7 horas/semana.
Por otro lado, las guías desarrolladas recientemente por Livesley (6) actúan como marco de referencia, no sólo en
nuestra unidad si no que creo que el modelo ecléctico e integrador desarrollado por el autor mencionado servirá
de marco de referencia estratégico para cualquier profesional, unidad o dispositivo que trate trastornos de
personalidad. Estas fases que guían la planificación estratégica del tratamiento de los trastornos de la
personalidad son:
Seguridad: intervenciones que garantizan la seguridad del paciente y de los otros.
Contención: intervenciones que primariamente están basadas en estrategias terapéuticas generales para contener
la inestabilidad conductual y afectiva, con el suplemento de la medicación cuando es necesario.
Control y regulación: intervenciones farmacológicas, conductuales y cognitivas para reducir los síntomas y
mejorar la regulación del self (self-regulation) de impulsos y afectos.
Exploración y cambio: intervenciones cognitivas, interpersonales y psicodinamicas para cambiar los factores
cognitivos afectivos y situacionales que contribuyen a los problemas conductuales.
Integración y síntesis: intervenciones diseñadas para abordar la patología nuclear y crear un nuevo sentido del
self y un sistema mas integrado y adaptativo de los sistemas interpersonales y del self.
La necesidad de un marco teórico de referencia
La necesidad de una coherencia teórica en el equipo, en el diseño del programa e implementación del mismo es
absolutamente fundamental para garantizar la homogeneidad mínima en el abordaje. No es fácil de conseguir,
pero todos los estudios empíricos validados del TLP, son modelos terapéuticos con definiciones muy claras de su
marco teórico de referencia.
Los modelos teóricos más frecuentes para el tratamiento de los Trastornos Límite de la Personalidad vienen
recogidos en la siguiente tabla.
Tabla 3
Los diferentes modelos mencionados en la tabla anterior, son aplicados en diferentes programas terapéuticos
recogidos y reconocidos a nivel internacional. Hay algo que a pesar de que el modelo que utilizamos en nuestra
unidad sea un modelo integrador, resulta fundamental y que ha sido recogido por las recomendaciones de la Guía
para la implantación de servicios especializados de trastornos de personalidad del NHS (2003). Uno de los
elementos fundamentales de la recomendaciones es la coherencia del marco teórico, es por esto que en nuestra
Unidad, el marco teórico general es un modelo integrador con un programa de tratamiento multicomponente de
orientación cognitivo analítica, que sirve de matriz conceptual para comprender todos los subprogramas
terapéuticos de forma individualizada y la interacción y sinergia o riesgos de colisión entre los mismos.
El modelo Cognitivo Analítico de Psicoterapia, ha sido mencionado anteriormente y se pueden encontrar
publicaciones específicas sobre él (13;49-51), remitimos al lector a estas publicaciones para un estudio mas
detallado.
La psicoterapia cognitivo analítica es una terapia que inicialmente fue diseñada para ser realizada en 16 sesiones,
por lo tanto en sus inicios fue una terapia breve, focal, centrada en esquemas, en la detección, descripción y
modificación de distorsiones cognitivas. Aplicada a los trastornos de personalidad la duración se ha extendido y
focaliza en la identificación de los diferentes estados mentales, los roles recíprocos internalizados, en su
representación diagramática, así como al señalamiento, descripción y modificación de los patrones de relación
interpersonal que se sustentan en esos roles recíprocos internalizados y que se actúan tanto en la transferencia,
como en las relaciones interpersonales del paciente. La psicoterapia cognitivo analítica es una terapia
auténticamente integradora que simultáneamente va dirigida al insigth y a la acción.
Podemos decir que está visión integradora y dialéctica en el que los dos polos antitéticos de la dialéctica Hegeliana
son sintetizados en un modelo integrador en los diferentes niveles de ejecución de la terapia, como describimos a
continuación.
En la evaluación, la utilización de cuestionarios estructurados junto con la utilización de las reacciones
emocionales del terapeuta, sintetizan la estructuración y objetivización en el proceso evaluador, junto con la
compresión empática y emocional de dicho proceso. Un elemento fundamental de la terapia cognitivo analítica
como es la reformulación del caso, sirve de guía para la selección terapéutica diferencial, a nivel estratégico y la
prescripción técnica a nivel práctico; ésta, la reformulación, es a su vez una descripción racional con un alto
contenido afectivo, que actúa como primera piedra sobre la que sustentar el edificio del cambio en psicoterapia.
La selección de objetivos en psicoterapia cognitivo analítica, va tanto dirigida a las conductas observables como a
la modificación de los procesos internos de regulación cognitivo emocional y su repercusiones en las relaciones
interpersonales y en el automanejo del self. La actitud del terapeuta, varía desde una directividad pedagógica a
una pasividad evocadora y provocadora de reacciones emocionales en el paciente. Los niveles de intervención,
oscilan desde la focalización en los síntomas hasta las intervenciones dirigidas a la verbalización, actuación y
resolución de los conflictos; tanto en actividades que se realizan intrasesión a través de intervenciones
transferenciales, role playings o utilización de tecnología propia como las representaciones secuenciales
diagramáticos, así como a la utilización de técnicas directivas a modo de tareas para casa, especialmente
focalizadas en tareas de índole interpersonal que se realizan en los periodos entre sesiones. Por lo tanto, los
niveles de intervención son tanto racionales, focales y sobre conductas observables, como sobre niveles
emocionales, simbólicos y de modificación de la cualidad de las relaciones interpersonales. Una técnica utilizada
en psicoterapia cognitivo analítica, como es la carta de despedida, claramente tiene un componente relacional en
la descripción de los logros conseguidos en la terapia, así como una descripción de aquellos aspectos que aun
quedan por trabajar, pero se pretende que dicha carta de despedida tenga un alto contenido afectivo y que ambos
elementos, tanto racional como el emocional, puedan ser utilizados como instrumentos para el seguimiento del
paciente.
Como vemos la síntesis dialéctica entre elementos racionales y emocionales es una constante en la psicoterapia
cognitivo analítica a lo largo de cada uno de los subprocesos de la terapia.
El modelo de los múltiples estados del self:
La esencia del modelo cognitivo analítico aplicado a los TP's, es la compresión del Trastorno Límite de la
Personalidad desde lo que denominamos el Modelo de los Múltiples Estados del Self, y que paso a recoger
brevemente a continuación, como guía del modelo teórico conceptual que inspira el programa. La compresión del
trastorno límite de la personalidad desde este marco conceptual, ayudará a dar un referente las estrategias y
técnicas terapéuticas utilizadas en el programa terapéutico que posteriormente presentaremos.
La conceptualización teórica de los múltiples estados del self, evoluciono en respuesta a las dificultades prácticas
encontradas en la comprensión y reformulación del tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad
severos. A medida que fue haciéndose patente la utilidad de representar los diferentes roles recíprocos y sus
patrones de rol relacional en estados del self separados, se hizo cada vez más necesario desarrollar una
conceptualización teórica que describiese la evolución de la estructura que se estaba utilizando.
Desde el punto de vista clínico aquellos pacientes que se presentan de manera muy diferente de una sesión a
otra, por ejemplo marchándose de una de las sesiones de manera cercana y con un estado de ánimo aliviado,
mientras que para la próxima con frecuencia vienen resentidos, suspicaces,... son indicadores que pueden estar
manifestando la existencia de estados mentales diferenciados. De manera mucho más directa hay pacientes que
generan confusión en el terapeuta por cambios en su estado mental que ocurren durante la sesión. En muchas
ocasiones esto ocurre sin que exista una evidente provocación y en algunas otras debido a algo que se ha dicho
por parte del terapeuta o relacionado con el tópico que se está discutiendo en ese momento en la sesión.
Los cambios de estado están acompañados de alteraciones en el tono de voz, en la postura y pueden venir
acompañados de síntomas disociativos. En este sentido pueden ser similares a los fenómenos descritos en los
trastornos de personalidad múltiple (52). Cuando se sospechan estados del self separados, los pacientes han de
ser entrevistados preguntándoles sobre la posibilidad de reconocerlos y caracterizarlos; muchos pacientes no
tienen dificultades en pensar acerca de si mismos en esta manera que se le sugiere pero puede resultar de ayuda
dar al paciente instrucciones.
Estos diferentes estados mentales, detectados no solo clínicamente, sino a través de metodologías de exploración
especificas (PSQ-personality structure questionaire y SDP- state description procedure, disponibles en
(www.iepsi.org/documentos), permiten utilizar unos instrumentos para la deteccion y descripción de los estados
mentales. La utilización de un diagrama secuencial para describir los estados del self separados, permite
caracterizar cada uno de ellos por su patrón de rol recíproco dominante. Describir las transiciones entre los
estados del self tiene la misma función que los diagramas secuenciales básicos en los pacientes menos
perturbados, facilita a ambos (al terapeuta y al paciente) ha aprender a reconocer donde están ambos en
términos del mapa.
Adicionalmente capacita a su vez a ambos a mantenerse alerta y conscientes de los aspectos disociados que
pudieran estar presentes en el momento actual. En este sentido, ayuda al paciente a ganar control sobre los
cambios bruscos y dañinos y es una herramienta crucial en el trabajo dirigido a la integración de los self
disociados.
Este modelo y forma de trabajo es muy practico, como base para la autoobservación y el registro de los estados
del self, colorear los estados del self y los bucles procedimentales generados desde ellos, puede ser útil en
muchos casos. Los estados del self más que los procedimientos individuales, pasan a ser el foco de los
autorregistros.
La terapia cognitivo analítica pretende movilizar las capacidades del paciente para su capacidad para la
autorreflexión y el control, no difiriendo en este objetivo del modelo de mentalización (43). El reto principal con el
que nos encontramos con los pacientes bordeline es su tendencia a destruir aquello que necesitan, así como la
utilización de su hostilidad para conseguir o defenderse en contra de la vulnerabilidad y la persistencia de su
disociación.
Las metas terapéuticas solo se pueden conseguir combinando una relación correctiva (esto es, que no sea
colusiva) junto con la dotación al paciente de herramientas conceptuales a través de las cuales incremente su
capacidad de autoobservación y comprensión. La co-construcción de sencillos diagramas secuenciales que
permitan describir la estructura de los múltiples estados del self del paciente, que hagan tener sentido a sus
experiencias disociativas y que permitan describir conexiones entre estos estados del self contradictorios es un
primer paso en el proceso de integración terapéutica y desde el principio le da al paciente una herramienta de
mucha ayuda para superar la sistemática disociación con la que funciona(13).
Descripción de los sub-programas
Introducción
Ningún tratamiento simple puede abarcar la complejidad de las diferentes necesidades terapéuticas con los
pacientes con trastornos de la personalidad (53). La organización de un programa terapéutico para TP's y
específicamente para TLP implica tomar en consideración la propia estructura compleja de los TP's, su psico-sociogenesis, el proceso social de transformación de un genotipo hasta la adquisición de una identidad psicológica
subjetivamente denominada self y sustanciada en un conglomerado individualizado de variables funcionales del
individuo, que denominamos personalidad, este efectivamente no puede ser modificado con una intervención
simple, que va en contra de la propia estructura compleja mencionada.
Por otro lado, la información derivada de los sistemas diagnóstico del DSM o CIE es insuficiente para guiarnos en
la comprensión de los TP's, porque la disfunción de la personalidad del sujeto no es sinónimo con la lista de los
criterios de cada uno de los trastornos. La utilización estándar que se está haciendo actualmente de los criterios
DSM en la investigación de los TP evidencia con toda claridad su falta de capacidad para guiarnos a la hora de
entender en que consiste en profundidad la patología del paciente y poder guiarnos en el diseño de intervenciones
clínicas efectivas Los tratamientos deben de ser diferenciados y multifaceticos, respecto a los subgrupos de
pacientes con trastornos severos de personalidad (40).
Un programa de tratamiento debería estar basado en las siguientes consideraciones básicas: 1)La prueba
científica de la efectividad de los elementos terapéuticos 2) una justificación teórica razonada 3) la prueba de la
satisfacción del usuario, 4) la experiencia clínica, 5) la comprensión y la consistencia, y 6) La disponibilidad de
recursos y habilidades terapéuticas. Como apunta unas líneas mas abajo el autor, el peso específico de cada uno
de las consideraciones mencionadas es diferente según para que subprograma del tratamiento de día. Unos
tendrán mas evidencia empírica y otros menos, pero los datos disponibles, la experiencia clinica, la evaluación de
la satisfacción de pacientes y familiares y la evaluación realizada a los terapeutas, nos permitirá configurar un
programa terapéutico de una composición razonada clínicamente y soportada empíricamente lo mas posible (18).
Presentaremos el programa multicomponente, algunos comentarios sobre su secuenciación y haremos mención de
las modificaciones que hemos introducido a lo largo de todo este tiempo en el programa.
- Fase de acogida: la primera toma de contacto con el paciente, en el que se evalúa la demanda, la derivación, la
motivación y noción de "problema de personalidad" y se informa al paciente de las características de la Unidad y
del procedimiento de atención.
- Evaluación clínica y psicométrica: Evaluación clinica estándar y específica supeditada al programa de
investigación.
- Psicopedagogia individual y familiar: Psicoeducación sobre los trastornos de personalidad e información sobre las
características del programa (normas, riesgos, disponibilidad del equipo, etc.).
- Psicoterapia individual: de orientación cognitivo analítica y con una metodología específica de evaluación (CBA,
CED, PSQ y SDP disponibles en (www.iepsi.org/documentos) y un protocolo estructurado de actuación, inmersa
en un permanente proceso de reformulación y planificación terapéutica que se vincula con los demás
subprogramas, énfasis de la figura del terapeuta individual como el "case manager".
- Psicoterapia grupal específica:
Grupo relacional: de orientación cognitivo analítica, se basa en el reconocimiento -en el grupo y con el grupo- de
los estados mentales y los esquemas de relación interpersonal de los pacientes y en la revisión y modificación de
aquellos patrones disfuncionales.
Grupo operativo: de orientación dialéctica-conductual, adapta los módulos de tratamiento de Lineham para
pacientes con trastornos graves de personalidad a las necesidades de nuestro programa.
Los efectos terapéuticos generales de todo grupo relacional de índole interpersonal tienen que ver con la mejora
especifica de la relaciones interpersonales, el autocontrol de los cambios de estado y la autoconciencia de su
interferencia en las relaciones, la autorregulación emocional, la mejora de las habilidades metacognitivas y otros
efectos que tienen que ver con cuestiones organizativas en la medida que estas tengan relación con contextos
cercanos a un funcionamiento de comunidad terapéutica. De todas formas y como señala Karterud, el marco meta
teórico desde el que se opere, condicionara los sutiles mecanismos curativos que uno atribuya a su programa
terapéutico y al grupo en particular(48).
- Grupos multifamiliares: aportan información, aclaran dudas y sirven de espacio para compartir problemas y
ofrecer autoayuda, orientan en la adquisición de nuevas estrategias de resolución de conflictos familiares y
movilizan procesos asociativos que favorezcan la ampliación de recursos asistenciales.
- Psicoterapia familiar y de pareja si se precisa: aborda conflictos específicos que requieren de un espacio de
privacidad, en fase de conceptualización y de desarrollo de nuestro modelo.
- Tratamiento psicofármaco lógico: Se centra en la evaluación de la evolución clínica global y en la realización de
ajustes de medicación según el caso, refuerza las sinergias, prioriza la psicoterapia como tratamiento fundamental
y minimiza las interferencias en el proceso terapéutico. En algunos grupos de trabajo el trato que ese le da al
control farmacológico es bastante pobre y además no deja claro cual es el papel del psiquiatra (48;54), asunto
este que Bateman especifica con mas claridad (43), hasta el punto que el papel del psiquiatra es clave como
coordinador de una Unidad de estas características. Un asunto que debe de reflexionarse mas, a mi juicio, la
complejidad de los TP's, hace absolutamente necesario, por las comorbilidades, por las interacciones y por la
coherencia con la sinergia con otros tratamientos, que el papel del psiquiatra este mejor definido en este tipo de
Unidades. A nuestro juicio y en nuestra experiencia, aunque el terapeuta individual es el case manager, el papel
del psiquiatra es clave y absolutamente imprescindible que comparta la orientación psicoterapéutica de todo el
equipo.
- Socioterapia: programa de asistencia social según las necesidades sociales de los pacientes y de animación
sociocultural a partir del estudio de las actividades de ocio mejor aceptadas por los pacientes.
Algunos comentarios sobre el programa
Cuestiones generales:
Queremos transmitir en este trabajo nuestra experiencia a lo largo de los años que venimos trabajando en el área
especifica de los TP's. Actualmente la Fundación para la Investigación en Psicoterapia y Personalidad (FUNDIPP)
engloba y da cobertura a toda la experiencia acumulada a lo largo de estos años. Desde 1994 venimos trabajando
con el modelo cognitivo analítico de psicoterapia y con una dedicación especifica a los TP's desde 1996, hemos
desarrollado una fase de pilotaje de la UTP de 2000 a 2002 y desde 2003 venimos desarrollando este modelo
multicomponente en la Unidad de trastornos de la personalidad, con diferentes tipos de financiaciones,
subvenciones y conciertos con el sistema publico y privado.
El protocolo terapéutico que desarrollamos inicialmente en la fase de pilotaje tenia una estructuración más o
menos rígida, que pretendía desde una perspectiva cognitivo analítica sintetizar e incorporar elementos técnicos
derivados de otros modelos conceptuales que permitieran abordar diferentes aspectos específicos dentro del
trastorno borderline. Nuestra experiencia terapéutica a lo largo de estos años nos ha llevado a flexibilizar nuestro
enfoque y nos permitimos aportar los siguientes comentarios:
Aspectos nosológicos:
En primer lugar, queremos comentar algunos aspectos específicos relativos al subtipo de paciente impulsivo. Hay
un subtipo de pacientes borderline clasificado de la CIE- 10 como trastorno por pérdida de control de impulsos,
que nos parece una entidad clínica específica dentro de la patología de trastorno por inestabilidad emocional o
trastorno límite de la personalidad del DSM-IV-R. A nuestro juicio este subtipo de trastorno impulsivo de la
personalidad, tiene unas connotaciones diagnósticas claramente diferenciales y que conllevan implicaciones
estratégicas relativas a la selección terapéutica diferencial y específicamente a la prescripción de intervenciones
técnicas de cara a tratar a estos pacientes. En los pacientes con TLP con una alta presencia de emociones
negativas, se ha detectado un déficit en procesamiento ejecutivo del control atencional, estos descubrimientos
pueden tener implicaciones para entender el TLP y su tratamiento(55). Los déficit neuropsicologicos cada vez son
mas evidentes en el TLP y hay un subgrupo de pacientes con déficit especificos (56) que requerirán abordajes
adaptados a sus características. Este subgrupo consideramos que debe de ser abordado con un protocolo de
tratamiento individual, de combinación de psicofármacos y de psicoterapia de orientación cognitivo conductual en
una primera fase para controlar las conductas impulsivas, mejorar los déficit de procesamiento y controlar si
están presentes las conductas heteroagresivas que pueden conllevar problemáticas interpersonales, sociales y
legales. Actualmente, estamos poniendo a punto un programa terapéutico en grupo que permita abordar esta
patología no solo con psicoterapias individuales sino también grupales.
A nuestro juicio la composición múltiple de los pacientes boderline es la que sin lugar a dudas obliga al desarrollo
de tratamientos mucho más especializados que aborden los diferentes subgrupos y aquellas características
psicológicas específicas que van a condicionar no solo el abordaje estratégico sino también técnico y van a
gravitar directamente sobre el pronóstico del trastorno. Los pacientes con déficit específicos en la neurocognición
ejecutiva que implica el control voluntario de la atención y conducta motora (56;57) condicionan no solo el
pronóstico sino las estrategias terapéuticas a utilizar, de tal forma que recientemente se planteaba que
intervenciones psicodinamicas o cualquier otra que sobrecarge la capacidad de procesamiento y las limitaciones
metacognitivas del TLP, pueden resultar iatrogenicas (58). Si bien nuestro grupo como es sabido y ha quedado
claro a través de este artículo, trabaja con una orientación psicoterapéutica inspirada en el modelo integrador
cognitivo analítico, en este subgrupo de pacientes con déficit neuropsicológicos y con un diagnostico de trastorno
de control de los impulsos, iniciar el abordaje terapéutico con terapias dirigidas a la introspección está condenado
al fracaso.
Por otro lado, hay un subtipo de pacientes borderline en los que la historia de abusos sexuales está muy
relacionada con una clara estructura disociativa relativa y congruente con la teoría cognitivo analítica de los
múltiples estados del self (13;59). Pollock describe a través de un diagrama de flujo en árbol las diferentes vías
de evolución de los roles recíprocos internalizados y de los patrones de conducta interpersonal que pueden
derivarse de experiencias traumáticas de abuso o maltrato.
La alta prevalencia de los abusos y malos tratos en el TLP, conlleva una especificidad en el abordaje estratégico y
que se solapa el PTSD reiterado y el proceso subsecuente de desestructuracion de la personalidad que produce.
Recientemente se planteaba en una carta al director del Psychiatric Services un término que nos resultó
especialmente significativo por hacer hincapié en una realidad clínica práctica que es el borderpath (41), es decir,
pacientes con trastornos límite de la personalidad y con claros componentes psicopáticos que son pacientes con
muy poca adhesión al tratamiento, drop out prematuros y que con protocolos específicos como los desarrollados
en nuestra unidad son de difícil abordaje.
Otra aportación útil clínicamente es la clasificación que recientemente ha realizado Peter Tyrer (60) sobre
pacientes tipo R y tipo S. Nos parece una clasificación tremendamente útil desde un punto de vista práctico e
introduce una variable predictora de adhesión al tratamiento, que además condiciona las estrategias de abordaje
desde el inicio del mismo. Veremos a continuación por qué. A nuestro juicio los paciente tipo R, necesitan
intervenciones motivacionales en las que junto con el trabajo de enfermería, trabajo social, psicopedagogía,
entrevistas de psicoterapia motivacional y entrevistas de apoyo con expacientes que han terminado con éxito el
programa terapéutico, contribuyen a una toma de conciencia de su problemática de personalidad y a un proceso
de movilización progresiva y lenta desde un patrón tipo R a un patrón tipo S. En consonancia con los principios del
modelo Transteorético de Prochaska (61), en el que tal y como él planteaba, aquellos pacientes en estadios de
cambio precontemplantivo deben de ser movidos a estadios contemplativos. El modelo de Prochaska que ha sido
aplicado preferentemente a los trastornos adictivos, tiene ciertas similitudes con la síntesis que realiza Peter
Tyrer, aplicándola específicamente a los trastornos de personalidad en general y a los trastornos límite en
particular. Por lo tanto el trabajo motivacional, descrito ya por Prochaska en intervenciones secuenciales dirigidas
al corrimiento del estadio de cambio en el que se encuentra el paciente, o la sugerencia que el propio Peter Tyrer
realiza en su último artículo, acerca del reto que supone para los terapeutas que nos dedicamos al tratamiento de
trastornos de personalidad, no sólo identificar el subtipo R o S sino que debemos identificar métodos de
intervención, que permitan transitar a pacientes con un perfil R y colocarlos en una posición de pacientes con un
perfil S que se tomen conciencia de su problemática de personalidad que incrementen su mentalización, la toma
de conciencia de sus problemas, de sus conflictos interpersonales; todo ello como paso previo para incrementar
su motivación para tratarse y la adherencia al tratamiento.
Algunos comentarios técnicos:
Lo mencionado anteriormente, derivado de los últimos desarrollos de Tyrer y de nuestra experiencia con las
dificultades específicas de adhesión de algunos pacientes, nos llevo a esta como primera modificación general,
estructural y estratégica con respecto al trabajo que estamos desarrollando en nuestra unidad. A continuación,
incluimos algunas matizaciones específicas con respecto a la secuenciación estratégica del diseño de los
programas en función de los subtipos de los pacientes borderline según los cluster sintomáticos que presentan los
pacientes.
Todos los pacientes que están en un estadio S y con baja motivación, noción de conflicto y capacidad para
adherirse al tratamiento son incluidos en un protocolo psicopedadógico tanto individual como familiar y así mismo
todos participan de un programa reducido de grupos de entrenamiento en meditación terapéutica (mindfulness),
por entender desde nuestra experiencia, así como la compartida por otros muchos autores, que las habilidades
adquiridas en los grupos de entrenamiento en mindfulness ayudan a controlar la inestabilidad emocional de los
pacientes, a encontrar y resolver la problemática dicotómica que sistemáticamente está presente en estos
pacientes, al desarrollo de esa mente sabia descrita por Marsha Leineham, y fundamentalmente al incremento de
las habilidades de autoobservación, metacognitivas, o de mentalización en términos de Fonagy y Bateman.
Las ramas de tratamiento posteriores a este primer estadio terapéutico, psicopedagógico y de entrenamiento en
meditación terapéutica, incluyen tres tipos diferentes de grupos y de abordajes.
El subtipo de "self-harmers", es tratado con los dos primeros grupos y asignación a psicoterapia individual, hasta
que la contención de las conductas autolesivas permita incorporarles a otros protocolos grupales.
El grupo relacional de orientación cognitivo analítica es realizado por la mayor parte del resto de los pacientes con
una duración estimada de unos seis meses, duración que suele superponerse a la de las psicoterapia individual,
los grupos son abiertos pero la estancia de los pacientes en los mismos suele ser limitada en función al
cumplimiento de los objetivos que el paciente va consiguiendo a lo largo del tratamiento. La coherencia del
modelo teórico cognitivo analítico, el modelo de Roles recíprocos, de estados mentales y de instrumentos de
evaluación específicas desarrollados últimamente (concretamente el SDP). La utilización de diagramas que
describen los estados del Self, los cambios de uno a otro, los patrones interpersonales disrruptivos derivados de
cada uno de los roles internalizados, son utilizados no sólo en las terapias individuales sino también en las
terapias grupales relacionales.
Las asambleas de Unidad, con el equipo y los pacientes, son un grupo grande, que actúa como una ventana por la
que se mira al programa terapéutico, una "biopsia del medio terapéutico" (48), en si mismo este grupo facilita
enormente la autoobservacion, especialmente si usamos las reformulaciones contextuales en el propio grupo
como descripción de los procesos implícitos en la implementacion global del programa. Además, el grupo grande,
esa ventana a la globalidad del programa, la presencia de los otros, el gran grupo, actúan como contenedores de
conductas disruptivas, permitiendo contener la impulsividad y del actino out (48). Es realmente raro que se
produzcan comportamientos fuera de lugar en grupos grandes. Nuestra experiencia en las asambleas de Unidad,
en reuniones generales con la asociación de familiares, es que jamás se produjo ninguna conducta disruptiva. Es
mas, alguna amenaza tuvimos de ella y jamás se culmino. Efectivamente el peso del gran grupo permite que este
se autocontrole ante posibles conductas amenazantes.
Por último, y una vez que los pacientes han terminado el grupo relacional alguno de ellos con un claro déficit en
habilidades sociales, por la larga duración de su enfermedad, consideramos que deben de ser incluido en grupos
de entrenamiento de habilidades sociales, dentro de protocolos específicos más de índoles rehabilitador dirigidos a
la readaptación del paciente a su entorno social y laboral con grupos de entrenamiento en búsqueda de empleo,
resolución de conflictos, manejo de estrés, etc. Grupos más de tipo operativo y cognitivo conductual aunque
mantengamos el marco conceptual integrador cognitivo analítico que venimos defendiendo a lo largo de este
trabajo. En los pacientes graves, de muchos años de evolución, que han perdido su capacidad de integración
socio-laboral, la adopción de un enfoque rehabilitador, es absolutamente necesario y coherente con la realidad
clinica. En algún foro defendimos que una de las diferencias de las concepciones terapéuticas americanas y
europeas en el terreno de los TLP's graves, era la visión rehabilitadora, mas desarrollada en Europa por el sistema
sanitario y de cobertura social que tiene, en comparación con el americano.
La introducción de un teléfono de intervención en crisis, rotatorio entre los terapeutas del equipo, fue una
consecuencia, no sólo de técnicas descritas como útiles en el modelo dialéctico conductual, sino de una realidad
clínica, derivada del gran numero de casos y de la necesidad de contención de las demandas y situaciones de
crisis que eran tan frecuentes. Este subprograma se ha demostrado clínicamente muy efectivo y es utilizado bajo
un protocolo aceptado por pacientes y familias, siendo nuestra experiencia tremendamente positiva y en absoluto
hemos sufrido un abuso del mismo.
Los pacientes con buena evolución, pasan al grupo de seguimiento que actúa como los grupos ambulatorios
descritos por el grupo Noruego. El establecimiento de un grupo a continuación del tratamiento de día limitado en
el tiempo, de tal forma que este grupo ambulatorio de seguimiento de los pacientes que han terminado la primera
fase del programa mejora la adaptación del paciente. Por nuestra parte tuvimos la experiencia de la introducción
de una psicoterapia grupal de seguimi
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