Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 14 - Núm. 1 - 2015
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
TRATAMIENTOS FINANCIADOS: ¿PSICOTERAPIA BREVE O
INTERVENCIONES PSICOANALÍTICAS CON TIEMPOS LIMITADOS?
Daniel Schoffer Kraut
danielschoffer@yahoo.es
RESUMEN
El autor, desde una perspectiva lacaniana se pregunta ¿Qué puede hacer un psicoanalista cuando el
seguro médico del paciente le cubre un total de 20 sesiones para que se cure? ¿Deja de ser
psicoanalista? ¿Se convierte en Coach? ¿Renuncia a dar tratamiento?
Por un lado se le presentan los síntomas que forman parte de la historia singular del sujeto y por otro
lado va apareciendo la estructura clínica en la que esos síntomas se apuntalan. Así llega a un punto
importante relacionado con el diagnóstico que va a permitir establecer la estrategia a seguir con el
paciente en la medida en que no es lo mismo que el aparato psíquico esté estructurado por un
mecanismo u otro.
La dirección de la cura apunta a la causalidad psíquica de los fenómenos descritos y esta causalidad está
directamente relacionada con la concepción que el profesional tiene acerca del origen del psiquismo y
de los mecanismos que estructuran al aparato, así como de los mecanismos con los que el yo se
defiende de contenidos que son inconciliables con la consciencia. Por eso, a veces los síntomas remiten,
desaparecen y el sujeto se cura pero no desaparece la neurosis, porque es una cuestión de estructura. Y
este es el final de la cura desde la experiencia analítica, y también desde las experiencias breves, focales:
un aprender a hacer con lo incurable.affect life expectancy are the same as those which improve health.
However, the disabilities will accumulate above 85 years old and affect women most.
Palabras clave: Psicoterapia focal. Síntomas. Estructura.
SUMMARY
The author, from a Lacanian perspective, asks "What can a psychoanalyst do when the patient's medical
insurance provides a total of 20 sessions for them to the cured?" Do they stop being a psychoanalyst?
Do they become a Coach? Do they refuse to provide the treatment?
© 2016 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Tratamientos financiados: ¿psicoterapia breve o intervenciones
psicoanalíticas con tiempos limitados?
On the one hand the symptoms are presented which form part of the subject's unique case history and
on the other hand the clinical structure appears on which these symptoms are underpinned. This leads
to an important point related to the diagnosis which is going to allow for the strategy to be established
to be used with the patient because this will depend on whether psychic apparatus is structured by one
mechanism or another.
The management of the cure points to the psychic causality of the phenomena described and this
causality is directly related to the conception that the professional has about the source of the psychism
and the mechanisms which structure the apparatus, as well as the mechanisms with which the ego
defends contents which are irreconcilable with the conscious. As such, sometimes the symptoms abate,
disappear and the subject is cured but the neurosis does not disappear because it is a question of
structure. And this is the end of the cure from the analytic experience, and also from the brief focal
experiences: learning what to do the incurable.
Keywords: Focal Psychotherapy. Symptoms. Structure.
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Tratamientos financiados: ¿psicoterapia breve o intervenciones
psicoanalíticas con tiempos limitados?
Este tema clínico es complicado porque a priori es imposible determinar si es posible o no curar con un
número limitado de sesiones.
Sabemos que la habilidad terapéutica del profesional no es suficiente para la obtención de resultados
porque estos dependen en gran medida de la estructura clínica del paciente pero también del grado de
resistencia a la curación.
¿Qué es curar?
Hace ya bastante tiempo que en el campo psicoanalítico de habla castellana, autores como Eduardo
Braier, Hector Fiorini o Hernan Keselman han desarrollado técnicas, que bajo el nombre de psicoterapia
breve o psicoterapia focalizada buscan abreviar los tratamientos psicoanalíticos de larga duración.
Se plantean objetivos más directos y para lograrlos proponen modos de intervención que buscan
eliminar el síntoma o los conflictos actuales por medio de la reactivación de los recursos adaptativos del
yo y la comprensión posterior de los aspectos dinámicos que han intervenido en el desencadenamiento
de la enfermedad.
El objetivo terapéutico es lograr que el paciente alcance un insight que permita la remisión del síntoma
o la resolución del conflicto que lo aqueja.
Este objetivo marca una primera limitación a la aplicación del método, porque como los mismos autores
afirman, es necesario que el paciente cuente con suficientes capacidades yoicas que son las que le
permiten comprender el modo en que está comprometido con sus síntomas y con sus conflictos
actuales.
El insight permite el fortalecimiento del yo y el aumento de la autoestima.
La psicoterapia breve de orientación psicoanalítica propone una técnica de intervención que se
diferencia del psicoanálisis clásico porque al centrarse en un foco conflictual propone al paciente un
trabajo cara a cara con asociaciones intencionalmente guiadas que limitan la asociación libre y la
interpretación transferencial para evitar la regresión del paciente.
El esfuerzo que estos autores han hecho por adaptar el método analítico clásico a intervenciones
puntuales, focalizadas en un síntoma o un conflicto, el modo en que definen sus propuestas de
intervención y los pasos que debe seguir un psicoterapeuta para alcanzar sus objetivos son encomiables.
Sin embargo, en mi experiencia como psicoanalista opino que las limitaciones que proponen para poder
aplicar el método son excesivas.
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Tratamientos financiados: ¿psicoterapia breve o intervenciones
psicoanalíticas con tiempos limitados?
Porque... ¿Qué es curar? ¿Se trata de eliminar el síntoma? ¿Qué es un síntoma? ¿Se trata de
incrementar las funciones yoicas para reforzar su capacidad adaptativa a la realidad? ¿De qué realidad
se trata?
La insatisfacción por los resultados obtenidos en sus primeras experiencias clínicas son las que llevaron a
Freud a buscar un método que le permitiese alcanzar objetivos terapéuticos más durables.
Fue esta búsqueda lo que lo hizo abandonar el método hipnótico-catártico de Breuer y también la idea
de que la causa de la enfermedad se debía a un trauma temprano sufrido por el sujeto.
La búsqueda de un método más eficaz y duradero en la cura de las neurosis es lo que llevó a Freud a
escuchar a sus pacientes, a tratar de entender sus relatos, a tratar de diferenciar entre lo que el sujeto
recordaba y lo que había acontecido en la realidad, a descubrir el valor de los recuerdos encubridores y
de las fantasías originarias, a escuchar al síntoma como una transacción entre lo reprimido y lo que
reprime hasta encontrar un método de trabajo que aún hoy se basa en la asociación libre del paciente y
la atención flotante del analista para descubrir que hay un goce en el síntoma, que hay resistencias a la
curación y que estas resistencias tienen que ver con la presencia del analista, es decir, con la
transferencia.
Freud descubrió, por ejemplo, que cuanto más se empeña el analista en curar más se resiste el paciente
a la curación.
Entonces, ¿qué puede hacer un psicoanalista cuando el seguro médico del paciente le cubre un total de
20 sesiones para que se cure?
¿Deja de ser psicoanalista? ¿Se convierte en Coach? ¿Renuncia a dar tratamiento?
En sus "Conferencias de introducción al psicoanálisis", al comparar a la psiquiatría con el psicoanálisis,
Freud dice que ante la demanda de tratamiento, lo primero que le interesa al psicoanálisis es la
causación más particular y próxima al momento de la consulta.
Y en la siguiente conferencia, que se titula "El sentido de los síntomas", plantea que el psicoanálisis
parte de la forma de manifestación y del contenido del síntoma individual.
Entonces, ni la importancia de la causación próxima al momento de la consulta ni la manifestación
sintomática son elementos que diferencian a las psicoterapias breves de las propuestas psicoanalíticas
clásicas.
Los síntomas como los sueños y los actos fallidos, son producciones del inconsciente y se entraman con
la vida de las personas.
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Por un lado están los síntomas que forman parte de la historia singular del sujeto y por otro lado está la
estructura clínica en la que esos síntomas se apuntalan.
Así llegamos a un punto importante relacionado con el diagnóstico que va a permitir establecer la
estrategia a seguir con el paciente en la medida en que no es lo mismo que el aparato psíquico esté
estructurado por la represión, la renegación o el repudio.
En los comienzos de todo tratamiento nos planteamos la importancia de establecer un diagnóstico
diferencial porque sólo de esa manera podemos plantearnos la terapia, es decir, la dirección de la cura
que debemos acometer.
El diagnóstico depende por un lado de los síntomas en tanto producciones del inconsciente y por otro
lado del estilo del relato del sujeto que es el reflejo del modo en que establece sus relaciones de objeto.
Sin embargo tanto los síntomas como la modalidad del relato son descriptivos y sólo la clínica, caso por
caso, puede permitir describir el modo de organización de cada aparato psíquico es decir, la estructura
que lo determina.
Así, por un lado tenemos lo singular del cada caso y por otro lado lo general de la estructura.
Por un lado tenemos la descripción de los cuadros clínicos en función de los síntomas que les son
característicos; por otro lado, hay que tener en cuenta el modo en que los síntomas se combinan,
investigar de qué modo afectan a la economía del aparato psíquico y por último, es importante captar,
por medio del relato cual es el mecanismo organizador del aparato psíquico que interviene en cada
plasmación singular.
Lo que el psicoanálisis introduce en el campo de la clínica es la importancia, no de la descripción sino de
la causa.
La dirección de la cura apunta a la causalidad psíquica de los fenómenos descriptos y esta causalidad
está directamente relacionada con la concepción que el profesional tiene acerca del origen del
psiquismo y de los mecanismos que estructuran al aparato, así como de los mecanismos con los que el
yo se defiende de contenidos que son inconciliables con la consciencia.
El aparato psíquico con sus manifestaciones sintomáticas es una organización que determina los modos
estables del funcionamiento mental del paciente.
Si hay una causa del síntoma, esta debe ser buscada en la causalidad psíquica, es decir, en las leyes
propias del inconsciente y en su funcionamiento regido por el desplazamiento y la condensación que a
su vez dependen en su eficacia de los mecanismos que organizan al aparato psíquico.
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Desde esta perspectiva, el síntoma pierde eficacia diagnóstica porque desde la causalidad psíquica sólo
es posible la cura si se tienen en cuenta que también ellos son unos elementos más de la estructura y
que ésta sólo se puede definir a partir del discurso singular de cada sujeto.
EN TORNO A LA TÉCNICA
En Freud encontramos distintos modos de formular los objetivos clínicos a alcanzar.
En un primer momento, el tratamiento se centró en eliminar el síntoma.
Con la ayuda de la hipnosis se trataba de reproducir los procesos psíquicos presentes en la formación
del síntoma, porque de ese modo podían ser descargados por medio de una actividad consciente. La
meta terapéutica se centraba en recordar y abreaccionar.
Se trataba de un modelo biológico porque el objetivo era lograr una descarga directa que no pasaba por
la simbolización.
Con la renuncia al método hipnótico, el tratamiento se centró en entender desde las ocurrencias libres
del paciente, las vivencias que él se denegaba recordar. Se trataba de establecer con exactitud el
acontecimiento que en la historia del sujeto había devenido traumático. El tratamiento se proponía
levantar la represión y sortear las resistencias que se oponían a la cura mediante la interpretación.
De este modo el fin buscado dejó de ser la descarga por abreacción y la cura se centró en el "gasto" de
trabajo que el paciente tenía que hacer para vencer las resistencias que se oponían a la regla
fundamental de la asociación libre.
Aquí el efecto terapéutico se produce en la medida en que el sujeto se reconstruye una historia y por
eso el análisis se centra en llenar las lagunas del recuerdo y crear los nexos que faltan.
En este proceso, el analizado recorre su fantasma constituyente y rehace su historia.
Finalmente, y tal como lo relata en "Recordar, repetir y reelaborar" llegó a la plasmación de un método
que en lo esencial sigue vigente hoy en día y que consiste en que el analista no enfoca ningún tema
determinado y se conforma con estudiar la superficie psíquica que presenta el analizado. Por medio de
la interpretación discierne las resistencias que el yo del paciente opone al tratamiento y las hace
conscientes, con lo que el paciente puede continuar narrando sin dificultad las situaciones vividas así
como los nexos perdidos.
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En términos descriptivos se trata de llenar las lagunas del recuerdo, en términos dinámicos de vencer las
resistencias de represión, en términos económicos de descargar por medio del gasto libidinal que se
produce en la asociación libre.
Trabajar con sesiones limitadas por los seguros médicos no significa que dejemos de escuchar y de
intervenir como psicoanalistas.
La limitación del número de sesiones por parte de las aseguradoras no debe ser las que comandan ni el
enfoque del terapeuta ni la dirección de la cura.
El profesional no puede quedar atrapado en el "furor sanandis", a la tarea de eliminar el síntoma porque
lo único que lograría es aumentar las resistencias a la curación.
El síntoma es un indicio, pero también un sustituto de la pulsión que fue sofocada y que no encontró su
vía para una descarga satisfactoria
Mediante el mecanismo de defensa de la represión el yo impide que se haga consciente la
representación de la moción desagradable pero esta se conserva como formación inconsciente.
Lo importante es averiguar cuál es el destino de la moción pulsional cuyo representante fue reprimido,
que continúa activo en el ello y cuya meta es la satisfacción.
Cuando el yo, recurriendo a la señal de displacer, consigue su propósito de sofocar por entero a la
moción pulsional, no nos enteramos de nada de lo acontecido.
Sólo nos enseñan algo los casos en los que la represión fracasa.
Cuando la represión fracasa, la moción encuentra un sustituto para su satisfacción, pero es un sustituto
mutilado, inhibido o desplazado que ya no es reconocible como satisfacción, que no produce sensación
de placer y además cobra el carácter de compulsión.
Entonces tenemos un yo con el que es difícil establecer una alianza terapéutica porque también él
presenta resistencias a la curación y si lo fortalecemos, como pretenden las psicoterapias breves
fortalecemos también su capacidad para resistirse por medio de la represión, de la transferencia o del
beneficio secundario de la enfermedad.
Desde el punto de vista de la represión secundaria, es el yo el que hace el gasto de energía del aparato
al tener que defenderse del incremento de la carga pulsional, pero la mayor dificultad para la cura
proviene de la represión primaria porque en ella no es el yo el que expulsa sino el que es expulsado.
Cuando hay represión, lo inconciliable es exiliado de la consciencia y por eso el yo no se entera de la
presencia del representante pulsional que se hace más poderoso de lo que era cuando se lo reprimió.
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Es decir, que si el acto de represión muestra la fortaleza del yo, también atestigua su impotencia porque
el proceso que por obra de la represión ha devenido síntoma afirma ahora su existencia fuera de la
organización yoica y con independencia de ella.
Es así como la lucha defensiva inicial que el yo mantenía con la moción pulsional termina convirtiéndose
en una lucha contra el síntoma.
Pero al quedar el síntoma fuera del yo se produce su fracaso porque el yo pierde el control y no puede
enfrentarse al conflicto.
Lo único que puede hacer el yo en estas circunstancias es cancelar la ajenidad y el aislamiento al que él
mismo había sometido al síntoma e incorporarlo a su organización.
Entonces el yo se adapta al síntoma.
Y de este modo, el yo se hace síntoma.
Es posible que la existencia del síntoma estorbe cierta capacidad de rendimiento del yo, pero de este
modo puede apaciguar las demandas del superyó o rechazar las exigencias que le vienen del mundo
exterior.
Así el síntoma es encargado poco a poco de subrogar importantes intereses, cobra un valor para la
afirmación de sí, se fusiona cada vez más con el yo, se vuelve cada vez más indispensable para éste.
Esta es la razón por la que cuando la clínica trata de prestarle ayuda al yo en su lucha contra el síntoma,
se encuentra con las resistencias del yo.
Hay malestar porque el síntoma que el yo ha incorporado a su sistema sigue comportándose como
sustituto y retoño del representante de la moción reprimida, que insiste con su exigencia de satisfacción
y obliga al yo a seguir dando la señal de displacer y a seguir defendiéndose.
Esto nos lleva directamente a preguntarnos...
¿Qué hacer con el síntoma? ¿Qué se interpreta? ¿Cómo se interpreta? ¿Cuándo se interpreta?
Porque si el síntoma es una transacción, una formación sustitutiva, pero también una satisfacción,
entonces qué se interpreta: ¿En relación al significado del síntoma o al goce que en él alcanza el sujeto?
De un lado tenemos lo que se puede decir, lo que hace discurso, lo que hace cadena significante y del
otro lado tenemos al goce del síntoma, la verdad del síntoma, como una satisfacción que opera desde lo
más indecible de la pulsión.
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En la clínica entonces nos encontramos con una situación compleja, porque si una parte de la verdad del
síntoma está en el goce, en la descarga pulsional, poco podemos hacer, salvo que intentemos
colocarnos en el equívoco lugar del represor.
Sólo podemos hacer con el síntoma en la medida en que lo podamos interrogar, y esto sólo puede ser
posible si lo incluimos en el circuito de la palabra.
Cuando Lacan dice que algunas personas, lo más real que tienen es el síntoma, se refiere a dos aspectos:
uno es el identitario y el otro es su dimensión de goce, en la medida en que a través de él el sujeto
puede permitirse una cierta descarga, porque como dice Freud, si no hay descarga el sujeto también
enferma.
Es decir, que el sujeto enferma cuando descarga porque siempre hay un punto de discordancia entre lo
que puede descargar y que se relaciona con la pulsión que ha sido atravesada por la ley y lo que pugna
por descargar desde el goce más real de lo pulsional.
De modo que si la descarga se produce acorde con la ley, siempre acorde con la ley, entonces tenemos
un sujeto sobre-adaptado, sometido al ideal del yo y con placeres mojigatos. Que no satisfacen ni a la
santa madre iglesia, ya que ésta vive de los otros placeres, de los que son de verdad y producen culpa.
Y si descarga acorde a la pulsión, sin miramientos por la realidad ni por los imperativos del superyó, si
esto fuera posible en términos absolutos, entonces estaríamos en el campo de la pulsión de muerte y
como psicoanalistas perderíamos la posibilidad de intervenir.
En el síntoma hay un saber.
Pero el peor error en el que cae un analista es cuando cree que tiene ese saber porque es un saber en lo
real del que nada sabemos.
Sólo podemos investigar al síntoma en la medida en que lo podamos incluir en una cadena de sentido.
Pero el problema al que nos enfrentamos es que lo más real del síntoma, lo que sustituyó a la moción
pulsional, no es domeñable, no tiene sentido y queda fuera de la cadena asociativa y fuera del
significante.
Es decir, que se nos plantea el problema de ¿cómo operar sobre lo más real del síntoma, sobre la
descarga de la moción pulsional si sólo podemos hacerlo a partir del significante y del sentido, que son
lo más ajeno a lo real?
¿Qué hacer con el síntoma?
En primer lugar debemos diferenciar la cura analítica de la experiencia analítica.
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La cura analítica tiene que ver con el proceso, con un método, con una técnica que conduce del
sufrimiento neurótico al malestar de la vida cotidiana y este pasaje lleva a cierta remisión del síntoma.
El paciente que consulta interpreta, da un significado a lo que le ocurre, pero lo interpreta de una forma
cerrada, otorgándole un valor de signo.
Ésta es una de las caras del síntoma, el síntoma como signo, que puede ser interpretado; la otra cara es
la del síntoma como significante.
En la cara significante del síntoma, lo importante es que aparece como acontecimiento. Como falla en el
funcionamiento del sujeto, como falla en la palabra. Es el momento en que la interpretación cerrada del
síntoma como signo falla, porque el sujeto se da cuenta de que dice sin saber muy bien lo que dice y que
su decir no le permite mantenerse en un nivel de relato que le permita sostener la coherencia yoica.
Entonces, es cuando el síntoma se convierte en algo que interroga al sujeto, que lo cuestiona, que lo
puede sorprender, que lo puede asustar, pero que también lo puede hacer reír.
Es algo que sorprende porque el sujeto en su decir descubre que no sabe qué decir o incluso que dice
pero no sabe lo que dice, que hay algo en él que sabe cosas que él no sabe. Y esa es la experiencia del
análisis y del descubrimiento del inconsciente.
Como dice M. Manoni, el inconsciente es un saber que no se sabe.
Por lo tanto, la pregunta por la cura en análisis debe abordarse desde dos perspectivas:
Por un lado está la pregunta práctica que gira en torno al método y a la clínica que permiten la curación.
Y por otro lado hay una cuestión que trata de dar cuenta de que más allá del sujeto que sufre y pide
tratamiento, hay un sujeto del inconsciente y de la experiencia psicoanalítica.
Así, y por poner un ejemplo, en el caso del "Hombre de las ratas", Freud dice que después de un año de
tratamiento el paciente alcanzó el "restablecimiento total de la personalidad y la cancelación de sus
inhibiciones".
Y agrega, que como el tratamiento de la enfermedad fue un éxito, y debido al hecho de que el paciente
se curó, el análisis no se pudo continuar.
El síntoma forma parte de lo que se produce como experiencia analítica.
Por eso la entrada en análisis se produce cuando el síntoma deja de estar anclado en puro terreno de lo
que hay que curar y se convierte en experiencia psicoanalítica, se trata del síntoma como lo que nos
interroga y que al mismo tiempo nos convoca a interrogar.
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Es cuando el síntoma se incorpora a la relación analítica, cuando se incorpora a la relación
transferencial.
Aquí Freud dice que cesa la neoformación de síntomas, pero no la neurosis; que hay un efecto
terapéutico, pero que eso no quiere decir que haya habido curación.
Entonces, parece una paradoja porque resulta que puede haber cura sin experiencia analítica y
experiencia analítica que no cura al sujeto sino que lo confronta a lo incurable.
Por eso, a veces los síntomas remiten, desaparecen y el sujeto se cura pero no desaparece la neurosis,
porque es una cuestión de estructura.
Entonces, como dice Juan David Nasio, nos podemos encontrar con un sujeto histérico que
aparentemente no hace síntoma, pero que ha elevado la queja a la categoría de síntoma. No le pasa
nada, pero se queja. Es decir, que si le pasa algo, porque se queja. Se queja por ejemplo porque no le
pasa nada. La queja es su síntoma, es lo que permanece como incurable de la neurosis. Es un sujeto que
tiene una cierta relación satisfactoria con los objetos, pero no puede terminar de aceptar la falta en el
objeto. Puede soportar la falta en el otro pero no puede aceptarla, hay algo en la pulsión que es
indomeñable y hay algo del deseo que insiste porque no puede ser satisfecho. Es lo que queda como
resto, la confrontación con lo incurable que se ha deslizado sobre la queja.
Y lo que queda como resto, como lo incurable, es aquello con lo que el sujeto tiene que aprender a
hacer.
Y este es el final de la cura desde la experiencia analítica, un aprender a hacer con lo incurable.
Entonces ¿qué es interpretar? Interpretar es producir un sinsentido en lo que
aparecía como la
interpretación del síntoma como signo... para que pueda aparecer como significante, como formando
parte de una cadena significante, en el que las cosas no son lo que son sino en función de las
combinaciones y sustituciones; en el que el síntoma no es algo que podamos interpretar sino encadenar
y desencadenar hasta llegar a la intervención del terapeuta que confronta al paciente con la castración,
con la castración de la palabra en la medida en que lo pulsional, lo sexual, lo que se reprime y retorna de
lo reprimido, es lo indecible.
Es la insuficiencia de la palabra que nos confronta con la imposibilidad de nombrar a lo real, y este es el
momento privilegiado de la experiencia psicoanalítica que nos recuerda que somos eso, es decir,
incompletud, discordancia constituyente, conflicto insoluble.
Que somos eso, y nada más que eso.
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