REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 1, Marzo 1998
ISSN 1137-3148
Una escala facial de depresión para
poblaciones de bajo nivel cultural:
resultados preliminares en una muestra
de pacientes psiquiátricos ambulatorios.
D. Jiménez Morón*, J. Saiz Ruiz**
* Unidad de Salud Mental. Centro Regional de
Salud Pública. Talavera de la Reina (Toledo).
** Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y
Cajal. Madrid.
ARTÍCULO ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Material y Método
Resultados
Discusión
Correspondencia:
Diego Jiménez Morón
Unidad de Salud Mental
Centro Regional de Salud Pública
Carretera de Extremadura, km. 114
45600 Talavera de la Reina, Toledo (España)
Tel.: +34 925804700 - Fax: +34 925804762
E-mail: diego.jimenez@globalmed.es
Introducción
Aunque
tanto en la Psiquiatría como en el resto de la Medicina es fundamental
distinguir entre la lesión orgánica, las manifestaciones clínicas, y las consecuencias de
la enfermedad; el hecho de que en la mayoría de los trastornos psiquiátricos no existan,
por el momento, medios para evaluar directamente la "lesión" específica hace que la
aplicación de métodos de mensuración clínica cobre una especial importancia en
relación con el resto de las especialidades de la Medicina. Durante las últimas décadas
ha existido un creciente volumen de publicaciones relacionadas con el desarrollo y
aplicación de instrumentos de medida en Psiquiatría (1).
Dentro del campo de los trastornos del estado de ánimo existe una amplia variedad de
instrumentos de medida: cuestionarios autoaplicados (Beck Depression Inventory, SelfRating Depression Scale, Escala de Zung, etc.); escalas aplicadas por el observador
durante entrevistas semiestructuradas (Hamilton Depression Scale, Montgomery-Asberg
Depression Scale, etc.); escalas diseñadas para su aplicación en población general
(Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D); instrumentos diseñados
específicamente para un subtipo de pacientes, como la población geriátrica (Geriatric
Depression Scale); para una forma específica de trastorno depresivo como la depresión
melancólica (Newcastle Endogenous Depression Diagnostic Index), etc.
Aun cuando muchos de estos instrumentos han demostrado su validez a lo largo de
numerosos estudios, tanto los administrados por el observador como los
autoadministrados tienen en común, la necesidad de un tiempo variable para su
cumplimentación, entre 10 y 30 minutos en la mayoría de los casos, tiempo que en
muchas ocasiones es incompatible con la planificación del trabajo del clínico. Además,
en el caso de las escalas y cuestionarios autoaplicados, es necesario que el paciente sea
capaz de leer y entender el texto del instrumento, lo que representa una seria dificultad
en áreas con elevada prevalencia de analfabetismo funcional.
Existen instrumentos no verbales que pretenden paliar esta limitación, como la Escala
Visual Analógica (Visual Analogue Scale, VAS) (2), una simple linea horizontal de 100
milímetros de longitud cuyos extremos representan el "estado normal de ánimo" y la
"depresión extrema". Desde su desarrollo, las escalas visuales analógicas han sido
utilizadas en gran número de estudios y en contextos clínicos diferentes, ampliándose el
campo inicial de medición del estado de ánimo a otras variables como: efecto de
fármacos, calidad de vida, dolor, ansiedad, intentos de suicidio, etc (3). Asimismo, se
han desarrollado escalas visuales analógicas compuestas de más de un item.
Estas escalas han sido validadas en diversos estudios, encontrándose, en general,
correlaciones satisfactorias con otros instrumentos de medición. En lo que respecta a la
depresión, la mayoría de los trabajos han demostrado que las escalas visuales analógicas
constituyen un instrumento válido y fiable, mientras que con las escalas de ansiedad los
resultados han sido menos satisfactorios, indicando tal vez el carácter más amplio y más
difícilmente conceptualizable de la ansiedad (3).
Sin embargo, a pesar de su bien demostrada utilidad, se han señalado algunas
dificultades asociadas con el uso de estas escalas, derivadas de la necesidad de
"trasladar" una experiencia subjetiva compleja a un espacio visuoespacial. Factores, por
tanto, como la edad, la confusión o desorganización mental, las alteraciones de la
memoria o de las habilidades perceptivas, o la afectación de la capacidad de abstracción
pueden dar lugar a errores y dificultades en los pacientes al enfrentarse a la prueba (4).
En algunas circunstancias podría, pues, ser interesante disponer de una prueba de
administración rápida y sencilla, que no requiriese alfabetización y poco exigente
respecto a la capacidad de abstracción necesaria en el paciente. Dado que las variaciones
en la expresión facial constituyen indicadores del estado de ánimo universales, y que
variaciones en la disposición de determinadas partes del rostro como boca, ojos y
párpados pueden distinguir entre diversos grados de la alegría y la tristeza (5, 6), un
instrumento basado en las variaciones de la expresión facial podría constituir una forma
adecuada de medida del humor. Se han utilizado escalas "faciales" para la medición de
aspectos relacionados con la calidad de vida (7, 8), y del dolor, sobre todo en población
infantil, (9, 10, 11). Una escala facial ha sido también desarrollada para la valoración del
estado de ánimo en pacientes afectos de artritis reumatoide (12) y en el estudio original
la escala, que consta de 20 dibujos de caras ordenados en una serie en la que cada una de
ellas caras representa un estado de ánimo ligeramente diferente al anterior, mostraba una
satisfactoria correlación con otras medidas más complejas del estado de ánimo y una
buena fiabilidad test-retest; además, se mostraba sensible al cambio y no estaba influida
por el nivel educativo de los pacientes.
En el presente estudio aplicamos una escala facial de diseño y administración sencillos a
una muestra de pacientes con trastornos depresivos en diferentes fases evolutivas.
Material y método
El estudio se llevó a cabo en una muestra de pacientes de la consulta externa de
Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Se seleccionaron 158 pacientes
con trastornos depresivos, considerándose como tales los diagnósticos, según la CIE-10,
de depresión mayor, distimia, trastorno mixto ansioso-depresivo, trastorno adaptativo
depresivo o trastorno depresivo no especificado, que acudieron consecutivamente a la
consulta del primer autor. Los pacientes fueron reclutados con independencia de la fase
de la enfermedad en la que se encontraban y de la severidad de la sintomatología actual,
incluyéndose también pacientes en remisión parcial y eutímicos. En general la población
asistente a dicha consulta se caracterizaba por un nivel cultural bajo o muy bajo, un
claro predominio de pacientes provenientes del medio rural, y un alto porcentaje de
pacientes con antecedentes de tratamiento psiquiátrico, en ocasiones de larga evolución.
Los pacientes entraron a formar parte de la muestra independientemente de si acudían a
la consulta por primera vez o estaban previamente en tratamiento. A todos ellos se les
administró la escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y se les
recogieron datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, nivel cultural, actividad, y
medio rural o urbano de residencia. Se recogió, asimismo la Impresión Clínica Global y
se clasificaron asimismo en función del modo de presentación del trastorno depresivo
(psicológica o somática) mediante la revisión de la historia clínica y el interrogatorio del
paciente. Posteriormente se les administró la escala visual de expresiones faciales. Este
instrumento consta de siete dibujos de rostros de diseño simple y esquemático,
ordenados en función del estado de ánimo que pretenden reflejar: desde la alegría franca
al llanto (Figura 1).
Fig. 1. Escala de expresiones faciales.
Para la administración de dicha escala se les enseñó a los pacientes el gráfico de la
escala con la siguiente instrucción: "Aquí puede ver varias caras con distintas
expresiones, como verá, algunas caras parecen alegres y otras parecen tristes; están
ordenadas de la más alegre a la más triste, mírelas todas despacio y escoja de todas ellas
aquella que más se parezca o mejor refleje el estado de ánimo que ha tenido usted
durante los últimos días".
Para el procesamiento estadístico se utilizó el test de la "t" de Student y el análisis de la
varianza con el análisis posterior de las diferencias significativas mediante la prueba de
Scheffé para las variables cuantitativas; y el test de la chi2 para las variables cualitativas.
La asociación entre variables se analizó mediante el coeficiente de correlación lineal de
Pearson.
Resultados
De los 158 pacientes, 27 (17,1%) fueron varones y 131 (82,9%) mujeres. Pertenecían a
un entorno urbano 15 (9,5%) y al medio rural 143 (90,5%). En cuanto al estado civil 132
(83,5%) eran casados, 11 (7%) solteros, 12 (7,6%) viudos y 3 (1,9%) eran separados o
divorciados.
Por nivel cultural se distribuyeron de la siguiente manera: 71 (44,9%) eran analfabetos,
49 (31,0%) habían recibido una escolaridad rudimentaria, 20 pacientes (12,7%) habían
realizado estudios primarios incompletos y 18 (11,4%) tenían un nivel de E.G.B. o
superior.
45 pacientes (28,5%) no habían tenido antecedentes psiquiátricos o los habían tenido
desde un tiempo inferior a dos años, 41 (25,9%) desde hacía menos de 10 años, 43
(27,2%) desde hacia menos de 20 años y 29 (18,4%) tenían antecedentes psiquiátricos
desde hacía más de 20 años.
Respecto a la ocupación: 102 pacientes (64,6%) eran amas de casa, 19 (12,0%) eran
amas de casa realizando además alguna actividad laboral extra a tiempo parcial, 14
(8,9%) desempeñaban actividad laboral regular, 9 (5,7%) estaban jubilados, 2 (1,3%)
estaban desempleados y 12 (7,6%) tenían algún tipo de incapacidad laboral.
Respecto a la forma de presentación 60 pacientes (38,0%) se clasificaron como con
presentación psicológica y 98 (62,0%) como con presentación somática.
Por ultimo, en cuanto a los diagnósticos se distribuyeron de la siguiente forma: 100
pacientes (63,3%) presentaban una distimia, 35 (22,2%) un episodio depresivo mayor, 5
(3,2%) una "doble depresión"( depresión mayor sobre una distimia), 8 (5,1%) un
trastorno adaptativo tipo depresivo, 9 (5,7%), un trastorno mixto ansioso-depresivo y 1
(0,6%) un trastorno depresivo no especificado.
La escala de Montgomery-Asberg arrojó una puntuación media para el total de la
muestra de 14,79 ± 4,07. y la escala visual de expresiones faciales de 5,03 ± 1,61.
Ninguna de las dos escalas mostró diferencias estadísticamente significativas en sus
valores en función de las variables sociodemográficas.
Sí aparecieron diferencias significativas en las puntuaciones de la escala de
Montgomery-Asberg y de la escala de expresiones faciales en función de los valores de
la Impresión Clínica Global (ver Tabla I), así como en las puntuaciones de la escala de
Montgomery-Asberg para distintos valores de la escala de expresiones faciales (ver
Tabla II). En este caso se realizó un análisis a posteriori, apreciándose las diferencias
significativas en la puntuación en la MADRS entre los siguientres valores de la escala: 5
con 2 y 3, 6 con 2, 3, y 4, y 7 con 2, 3, 4, y 5.
Tabla I - Puntuaciones medias de la Escala de Expresiones Faciales en función de
los valores de I.C.G.
Impresión clínica global
Escala de Expresiones Faciales
MADRS
EUTIMIA (n=40)
3,27 ± 1,24
3,35 ± 2,34
LEVE (n=49)
5,02 ± 1,34
12,55 ± 4,33
MODERADO (n=60)
6,08 ± 1,02
22,01 ± 4,42
GRAVE (n=8)
5,87 ± 0,64
29,37 ± 6,16
MUY GRAVE (n=1)
7
33
p<0,0001
p<0,0001
Tabla II - Valores medios de la MADRS para
cada valor de la Escala de Expresiones
Faciales.
Escala de
expresiones
MADRS
faciales
1 (n=1)
1,00
2 (n=14)
4,07 ± 2,37
3 (n=17)
4,88 ± 3,29
4 (n=20)
9,3 ± 7,56
5 (n=38)
15,71 ± 7,43
6 (n=30)
18,43 ± 7,67
7 (n=38)
22,65 ± 5,74
p<0,0001
La puntuacion en la escala de expresiones faciales mostró correlación lineal significativa
tanto con la escala de Montgomery-Asberg (r = 0,72; p<0.001) como con la puntuación
en la escala de Impresión Clínica Global (r = 0,67; p<0,001). La asociación más fuerte
se dio entre la Escala de Montgomery-Asberg y la Impresión Clínica Global (r = 0,90;
p<0,001)
Con la finalidad de explorar la posible utilidad de la escala de expresiones faciales como
instrumento para la detección de patología depresiva se establecieron puntos de corte
tanto en la misma como en la escala de depresión de Montgomery-Asberg,
considerándose "casos" según la MADRS aquellos pacientes que presentaban una
puntuación de 10 o superior y según la escala de expresiones faciales a los pacientes que
puntuaban un valor igual o superior a 5. Estos puntos de corte fueron establecidos en el
caso de la escala de expresiones a partir de la puntuación que comienza a sugerir
gráficamente un estado de ánimo depresivo, y en el caso de la MADRS de forma
arbitraria, si bien teniendo en cuenta que en nuestra muestra los pacientes catalogados
como "leves" con la escala de la Impresión Clínica Global arrojaban una puntuación
media en la MADRS de 12,55 con una desviación típica de 4,3; por lo que sería
esperable que el punto de corte establecido incluyese a un porcentaje razonable de estos
pacientes. Consideramos pacientes "bien clasificados" a aquellos que eran clasificados
correctamente como "caso" o como "no caso" en ambas escalas y "mal clasificados" a
aquellos en los que existía discordancia entre las mismas (verTABLA III).
Tabla III - Capacidad de detección de "casos" de MADRS y E.E.F.
ESCALA DE EXPRESIONES FACIALES
"CASO" (>_5)
"NO CASO" (< 5)
MADRS "CASO" (>_10)
94 (59,49 %)
11 (6,96 %)
"NO CASO (< 10)
12 (7,59 %)
41 (25,94 %)
Mediante la prueba estadística de la chi2 se determinó si el porcentaje de pacientes bien
clasificados mostraba diferencias estadísticamente significativas en función de alguna de
las variables sociodemográficas, sin apreciarse diferencias en ninguna de las variables
(sexo: p= 0,52; estado civil: p= 0,79; medio rural o urbano: p= 0,09; nivel educativo: p=
0,80; ocupación: p= 0,57). Tampoco se detectaron diferencias en relación con el modo
de presentación psicológica o somática (p= 0,29), con la duración del tratamiento
psiquiátrico previo (p= 0,54), o con la puntuación en la Impresión Clínica Global (p=
0,12). En el caso del diagnóstico se apreció una tendencia a la significación (p=0,065),
con un porcentaje de sujetos "bien clasificados" del 81% en las distimias, 97,1% en los
episodios depresivos mayores, y del 87% en el resto de los diagnósticos . Cuando se
dividió la muestra por grupos de edad tampoco se obtuvieron diferencias significativas
en el porcentaje de aciertos (p= 0,61).
Sí aparecieron, sin embargo, diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes bien
clasificados en función de los valores de la escala de expresiones faciales (p<0,0005), si
bien para el valor "1" existía solamente un caso (ver Tabla IV). Lógicamente, el menor
porcentaje de aciertos apareció en el punto medio de la escala, que gráficamente
representa un estado neutro.
Tabla IV - Porcentaje de pacientes
correctamente clasificados para cada valor de
la Escala de Expresiones Faciales.
Valores
% de pacientes bien clasificados
de E.E.F.
1
100 %
2
100 %
3
88,23 %
4
55 %
5
81,57 %
6
83,33 %
7
100 %
Por último, se calcularon para la escala de expresiones faciales los parámetros de
Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo, Valor Predictivo Negativo y
Rendimiento para los puntos de corte establecidos, mostrándose los resultados en la
Tabla V.
Tabla V - Parámetros de evaluación de la
Escala de Expresiones Faciales.
% de pacientes bien
Valores de E.E.F.
clasificados
SENSIBILIDAD
89,50 %
ESPECIFICIDAD
77,35 %
VALOR
PREDICTIVO
88,67 %
POSITIVO
VALOR
PREDICTIVO
78,84 %
NEGATIVO
RENDIMIENTO
85,40
Discusión
La escala de expresiones faciales muestra una correlación satisfactoria con los otros dos
instrumentos empleados para cuantificar la intensidad de la sintomatología depresiva, de
forma coincidente con los resultados del único trabajo previo que utiliza un instrumento
parecido (12), obteniendose en nuestro estudio coeficientes de correlación de mayor
magnitud que en el trabajo referido. Este resultado indicaría que el instrumento que
diseñamos posee una adecuada validez convergente.
Este estudio parte de una idea en relación con la dificultad de uso de algunos
instrumentos autoadministrados de medida de la depresión en poblaciones de bajo nivel
cultural. A efectos prácticos y tratándose de un estudio preliminar se ha desarrollado en
un contexto psiquiátrico, sin embargo, es fácil inferir que el posible interés de un
instrumento "ideal" fácil de administrar y no influenciable por el nivel cultural u otras
variables, estaría más en su utilización como herramienta de screening en un contexto de
Atención Primaria, donde el porcentaje de trastornos afectivos que pasan desapercibidos
continúa siendo alto (13, 14).
Los resultados obtenidos en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo, valor predictivo negativo y rendimiento resultan prometedores y justifican
ensayos ulteriores en este medio.
Existen diversas consideraciones que obligan a ser cautos a la hora de pensar en una
posible extrapolación de los resultados obtenidos a la población general. Partimos de
una muestra de pacientes portadores de un trastorno psiquiátrico previamente
diagnosticado, a diferencia de lo que ocurre en Atención Primaria, donde pueden existir
condiciones (oscilaciones normales del estado de ánimo, enfermedad física etc.) que,
influyendo sobre la percepción por el propio sujeto de su estado afectivo, pueden
hacerlo también sobre la respuesta ante la escala, dando lugar a falsos positivos. Es, por
tanto, necesario replicar los resultados en muestras de pacientes no psiquiátricos.
En principio y con la salvedad ya hecha de estar aplicado a una muestra psiquiátrica, el
instrumento muestra un resultado satisfactorio en cuanto a la variable que motivó su
desarrollo: el nivel cultural de los pacientes, sin apreciarse diferencias estadísticamente
significativas en su rendimiento en función de éste, así como tampoco en función de
otras variables como el modo de presentación somática o psicológica del trastorno
afectivo, una variable tradicionalmente responsable del subdiagnóstico de muchos
cuadros depresivos que podrían beneficiarse de un tratamiento específico.
Faltan resultados en cuanto a parámetros fundamentales en un instrumento de medida
como su fiabilidad test-retest, su fiabilidad interexaminadores o su validez
discriminante. Asimismo, aun no disponemos de datos sobre su sensibilidad al cambio.
El hecho de que la escala conste solamente de siete valores, la ausencia de diferencias
significativas en la puntuación de la MADRS entre los valores consecutivos, y las
elevadas desviaciones típicas, que dan lugar a un considerable solapamiento; sugieren
también que, en principio, la potencial utilidad de este instrumento puede estar más en
relación con la detección de los trastornos depresivos y quizá con la medida de su
cambio a lo largo de la evolución en un mismo sujeto, que con la clasificación de éstos
en función de su gravedad. A este respecto, varios trabajos han demostrado que la
capacidad de detección de trastornos depresivos que poseen instrumentos con un
número reducido de items, o incluso con uno solo, no es inferior a la de instrumentos
más complejos y, por consiguiente, con mayores limitaciones para su uso en la práctica
clínica diaria (15, 16).
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Jiménez D, Saiz J. Una escala facial de depresión para poblaciones de bajo nivel cultural: resultados preliminares en
una muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Marzo [citado 1 Abr
1998];2(1):[17 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num1/art_5.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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