Unidades TCA, ¿necesidad o dispendio? "¡Ojalá que descubrir la verdad fuera tan
fácil como dejar al descubierto las falsedades!" (Cicerón)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(2)
Vicente Turón Gil
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
Barcelona (España)
Resumen
Comentario al editorial del Dr. Pedreira Massa "Asistencia en los trastornos del comportamiento alimentario
(TCA): ¿Unidades específicas?" (Psiquiatria.com, vol. 5, nº 4, diciembre 2001).
Dr. Pedreira: He leído su editorial y aún estoy perplejo, es notable como Vd. puede tergiversar la realidad para
acomodarla a los deseos. Hay una flagrante manipulación de las fuentes bibliográficas que no se si obedece a
ignorancia o mala fe, pero le aseguro que más de la mitad de los autores que Vd. anota en la bibliografía pero no
cita en el texto no avalan en absoluto sus ideas. Si me atrevo a contestar a su editorial es porque yo soy uno de
ellos.
Dice Vd. que la necesidad de Unidades de T.C.A. está poco fundamentada y escasamente contrastada, pero cita a
más 20 autores que dirigen o trabajan en Unidades T.C.A. ¿Lo hace únicamente para decir que son/somos
superespecialistas interesados en mitificarnos o mitificar la enfermedad?, para ese viaje no necesitaba alforjas.
Creo que ha engordado la bibliografía, sin leer a los autores, por ejemplo: Vd., que hace pocas citas para tanta
bibliografía, dicen sus conclusiones iniciales: ...el apoyo de la evidencia científica es cada vez mas débil
apareciendo cada vez con más frecuencia artículos en la prensa científica internacional en forma de preguntas y
dudas, tales como: Mito? Mayor perjuicio que beneficio? Firmados por autores tan prestigiados como HSU,
Fairburn, Fonbonne. Turbull. Me da la impresión que no solo no les conoce si no que ni siquiera les ha leído, Dr.
Pedreira, cuando Fombonne dice que no hay evidencia de aumento se está refiriendo a la anorexia nerviosa en
1995, cita la prevalencia no la incidencia y dice que esta es del 1,3 por 1000 mujeres, lo que no es despreciable si
le añadimos la incidencia y prevalencia de la Bulimia Nerviosa que por esas fechas ya duplicaba a la de la
Anorexia Nerviosa. También cita a Hsu y este autor que lleva más de 20 años dedicado a los trastornos de la
alimentación mal puede abonar sus tesis, sus revisiones son muy exhaustivas y las cifras más que correctas y
desde luego no nimias, para mejor conocimiento las tasas epidemiológicas no busque en el extranjero, aquí ya
hay datos fiables vea G. Morande, en Madrid; P. Gual, en Pamplona y P. Ruiz, en Zaragoza.
También cita a Fairburn supongo que en relación a la frase "Mayor perjuicio que beneficio" el primer firmante de
ese trabajo es Carter del equipo de Fairburn, que mal maneja Vd. la bibliografía, que se refiere a los riesgos de
inducción en los programas de prevención primaria, Fairburn trabaja desde hace tiempo en programas de
prevención primaria y también lleva mas de 20 años trabajando en T.C.A.. Tumbull es del equipo de Janet
Treasure, otra primera figura en el tratamiento y la investigación de los T.C.A., que por esas fechas dirigia la
Unidad T.C.A. del Maudsley de Londres. Resulta que esos autores de prestigio como Vd. dice son
pseudoespecialistas interesados.
Me parece que no debemos sacar las cosas de quicio, si piden Unidades Especiales para el tratamiento de los
Trastornos de la Alimentación se debe sobre todo a que en su momento estas patologías no encontraron
respuesta satisfactoria en la red asistencial pública. Hubo y hay problemas de diagnóstico y sobretodo de
tratamiento. No asumió en su día la red de salud mental que en estas patologías es fundamental la normalización
biológica, la recuperación ponderal y la reestructuración cognitiva. Se utilizaron, en virtud a la formación de los
equipos terapéuticos modelos psicológicos no eficaces, y no hay excusa ya que cuando aparecieron los T.C.A. en
España, ya se sabia lo que era eficaz y lo que no era y no se estructuraron, hasta años después, y no en todos los
lugares, programas de tratamiento específicos para esas patologías. La Sanidad Pública ignoró el problema, lo
negó y no se implicó en el tratamiento, lo que dice de la atención a los T.C.A. en Inglaterra y EEUU solo son
verdades a medias, ¿porque España no puede disponer de Unidades específicas de investigación y tratamiento
como las de Inglaterra?, con respecto a EEUU, allí consideran que son las aseguradoras las que no están
interesadas en las Unidades T.C.A., lo contrario de lo que Vd. dice, le aconsejo lea a J. Yager en Archives of North
America monográfico Eating Disorders en 1999.
Pero no creo que se deba culpar a los gestores de la sanidad, fueron los profesionales que no desearon ni desean,
en muchos lugares, hacerse cargo de esta patología, la administración no se habría negado, sino todo lo contrario,
a que a nivel ambulatorio se crearan programas de tratamiento, que los Servicios de Psiquiatría de los Hospitales
Generales dedicaran algunas camas a la Anorexia o Bulimia nerviosas y que parte del equipo se formara en el
tratamiento de estas patologías, pero los profesionales no quisieron o se evadieron del problema.
En la Unidad de T.C.A. de Bellvitge en Barcelona que empezó a funcionar y crearse desde 1978 hemos tenido en
los últimos 15 años del 15% al 20% ingresos de fuera de Cataluña, derivados por hospitales y que según dicen los
informes con que nos derivan los pacientes, "en esos hospitales no se trataba la anorexia o la bulimia".
No dicen que sea una exageración o que no exista el problema, tampoco que la administración les prohiba la
atención de estos pacientes, simplemente que no tienen programas de tratamiento. Todos sabemos que el
tratamiento de estas patologías es duro, largo y poco gratificante. Es, en muchas ocasiones para los psicólogos,
es necesario formarse en otras técnicas de intervención psicológica y para los psiquiatras cambiar de actitudes:
menos fármacos, mas intervención conductual, mayor conocimiento de las complicaciones físicas, conocimientos
dietéticos, nutricionales, etc. Creo que somos los profesionales los primeros responsables de que esto no
funcione.
Le podrá parecer una exageración, pero no es así, esta es la segunda vez que ocurre, cuando aumento la
incidencia de toxicomanías de forma tan alarmante no se le dio una respuesta adecuada, hubo inhibición y los
pacientes no encontraron buen acomodo en los dispositivos asistenciales ni a nivel ambulatorio ni en muchos
servicios de psiquiatría de hospital general; en resumen, nadie los quería, y la presión popular, pacientes y
familiares presionaron y consiguieron que se creara una red paralela. Algo similar ocurre ahora, las pacientes
afectas de trastornos de la alimentación, no encuentran buen acomodo: las estancias en hospitales cortas de
donde salen pronto y mal, ni siquiera con un índice de masa corporal correcto, los programas psicológicos no son
los adecuados: cogniciones, imagen corporal, asertividad, relaciones personales, etc. también carecen de
programas conductuales: monitorización de comidas. control peso, control conductas nocivas, educación
nutricional.
Pero volvamos a su editorial, en el primer punto se plantea dudas sobre la especificidad de los T.C.A., la verdad
que son tan precisos o imprecisos como cualquier otra patología mental o no mental, lo que importa es
delimitarlos nosológicamente y para ello están pactados los manuales de clasificación: DSM-IV de la Asociación
Americana de psiquiatría y la CIE-10 de la Organización mundial de la salud, y a no ser que Vd. quiera
enmendarles la plana mejor no discutir la cuestión, eso sí aparece un nuevo ataque a los profesionales que se
aprovechan de estas patologías.
Parece que también encuentra imprecisiones en la investigación, y se remite a experiencias personales y a un
artículo, que creo cita de memoria, no esta incluido en su bibliografía, y su memoria le traiciona. el que no le
traiciona es el inconsciente, y de nuevo incluye otro ataque a los investigadores en T.C.A. que se prestigian con
estos trastornos.
El apartado sobre la gestión de servicios es muy interesante, se explaya en unos abundantísimos comentarios que
envidiarían los sofistas, no se trata de eficacia o eficiencia, no es el problema el que los trastornos de la
alimentación sustraigan recursos de asistencia en salud mental, y mucho menos de clientes "internos" o
"externos", por cierto aquí aparece un nuevo ataque a los llamados superespecialistas, el verdadero problema
está en que hasta que la presión social no ha hecho sentir su voz estas/os pacientes no encontraban en la gran
mayoría de nuestras comunidades un marco terapéutico adecuado. Si hubiera sido de otra manera no estaríamos
aquí ahora tratando esto.
A continuación en el apartado sobre las alternativas a la comprensión y al abordaje expone un modelo
etiopatogénico tradicional, por cierto no lo referencia en la bibliografía, nada discutible y plenamente aceptable,
Hsu es un notable superespecialista, pero a continuación se pregunta que es la comorbilidad y dice que la
comorbilidad es la concurrencia por azar de trastornos, no creo que sea únicamente el azar el que dicte la
concurrencia de trastornos, por lo menos Feinstein en 1970 al definir la comorbilidad no la supeditó al azar, mas
tarde en 1974 Feinstein y Kaplan introducen algunas distinciones: comorbilidad patogénica, y ponen el ejemplo,
con entidades médicas más fáciles de comprender, de enfermedades del sistema cardiovascular y renal
relacionados don la diabetes; comorbilidad diagnóstica cuando un mismo grupo de signos y síntomas puede ser
identificado por con dos diagnósticos diferentes, de ahí la importancia de los manuales de clasificación y sus
criterios excluyentes. Por último definieron la comorbilidad pronóstica cuando el desarrollo de una complicación
puede obedecer por igual a dos entidades diferentes: la evolución de una retinopatía es la consecuencia de una
diabetes y una hipertensión.
Actualmente los manuales de clasificación están plenamente aceptados y no es cosa de cuestionar, por inútil, sus
criterios y más aún cuando Vd. exige metodologías basadas en los principios de la evidencia.
Hay un párrafo especialmente sustancioso, es cuando cita los efectos yatrogénicos de sesgar, focalizar el
problemas haciendo al paciente "algo especial" y acusa al profesional de convertir el saber en poder.
Con respecto a las alternativas a la investigación he de decirle que la investigación en T.C.A. está muy avanzada,
no olvide que estamos hablando de unos trastornos, que aunque conocidos de antiguo, son de reciente aparición,
menos de 40 años en Europa y por tanto criticar los estudios epidemiológicos cuando el fenómeno aparece, crece,
y se muta no es justo.
Solo estaría de acuerdo con Vd. en las alternativas asistenciales, y lo podríamos estar si realmente a nivel
ambulatorio estas pacientes y sus familias encontraran respuestas. Que los tratamientos fueran adecuados y
correctos y que hubiera programas de información y prevención. Pero lo que encuentran son desinterés, sesiones
de terapia cada seis u ocho semanas, tratamientos farmacológicos inoperantes e incapacidad de los profesionales
para dar consejos útiles a pacientes y familias. Y cuando las cosas se ponen feas derivación donde convenga.
Qué ocurre cuando se ingresan, derivados, a hospitales psiquiátricos?, En la mayoría no hay programas
específicos de normalización biológica, de control del peso, no se monitorizan las comidas ni las conductas, todo
ello en un ambiente hostil y sin justificación. ¿Cree Vd. que son útiles las intervenciones psicológicas cada seis
semanas, las sesiones de grupo abiertas, heterogéneas, sin programas específicos para cada patología, en
comedores comunes, etc.?. Dr. esta lista la podría hacer interminable.
No creo que los T.C.A. deban estar en los hospitales psiquiátricos, su lugar adecuado es el hospital general en
lugares y programas específicos. Con respecto a los Centros de Día ha quedado claro que si no se habilita un lugar
y unos programas específicos para los T.C.A. han fracasado y fracasaran.
De sus conclusiones parece extraerse que los T.C.A. no son un problema importante, es un montaje mediático,
que la creación de Unidades obedece a un problema asistencial creado por asociaciones y profesionales y por
último que se pretende desde los T.C.A. hacer una revisión conceptual de la psicopatología de la infancia. Creo
que sus solas conclusiones le desautorizan. Si los T.C.A. son un montaje mediático todo el mundo occidental esta
en error puesto que en Europa, Canadá, Australia y EEUU si le dan una gran importancia crean centros de
investigación y tratamiento y atienden los T.C.A. en lugares propios y con tratamientos específicos.
Dice que la entidad de los T.C.A. está discutida por amplios sectores profesionales, ¿por qué no los incluyó en la
bibliografía? Vd. cita en su bibliografía una gran mayoría que sí están de acuerdo. Vd. duda de la eficacia y
rentabilidad de las Unidades T.C.A. y que las citadas Unidades no estén integradas en el sistema de salud y esto
es falso, todas las que son públicas están integradas en el sistema de salud. Si hay centros de diálisis o los
talleres especiales.
Y aún dice cosas más graves: "No es razonable asistir a hechos en los que los intereses individuales, por muy
legítimos que sean, condicionen el ejercicio en el sistema nacional de salud".
No quiero hacer aquí un discurso sobre la democracia, el estado de derecho el papel de la administración, y los
derechos y deberes de los individuos, pero ¿quién tiene derechos en una sociedad democrática? El derecho reside
en la suma de intereses individuales, con respeto hacia estos derechos. Los pacientes, sus familias y las
asociaciones tienen la obligación y el derecho a exigir de la administración sanitaria y de sus profesionales una
respuesta satisfactoria a sus demandas de atención y tratamiento y al mismo nivel de satisfacción que cualquier
otra patología médica.
Todo su editorial desprende un tufillo rancio, antiguo, de concepciones etiopatogénicas unicausales, de
procedimientos terapéuticos impuestos por dogmas, causantes en un momento de nuestra historia reciente del
atraso de la asistencia psiquiátrica en relación a otras especialidades médicas.
Cuando en este país los pacientes psiquiátricos reciban la misma calidad de atenciones que cualquier otra
patología estas discusiones serán banales.
Le agradecería meditara e hiciera un análisis crítico de lo que dijo y de lo que le digo, sin dogmas, sin ideas
preconcebidas, sin personalismos, y con generosidad. Los pacientes lo agradecerán.
Afectuosamente queda a su disposición.
Comentario del editorial del Dr. Pedreira Massa "Asistencia en los trastornos del comportamiento
alimentario (TCA): ¿Unidades específicas?" (Psiquiatria.com, vol. 5, nº 4, diciembre 2001).
Contrarréplica
José Luis Pedreira. Contrarréplica del comentario del Dr. Turón al editorial del Dr. Pedreira Massa "Asistencia en
los trastornos del comportamiento alimentario (TCA): ¿Unidades específicas?" (Psiquiatria.com, vol. 5, nº 4,
diciembre 2001).
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