Usos retóricos en la psicoterapia de los trastornos de personalidad.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)
Héctor Fernández-Alvarez.
Fundacion AIGLE
Buenos Aires
ARGENTINA
Introducción
Los trastornos de personalidad son reconocidos, de manera consensual, como entidades psicopatológicas severas.
Cronicidad, complejidad y globalidad son algunas de sus características principales e inciden fuertemente para que
los objetivos de la psicoterapia sean difíciles de precisar. Por otro lado, existen algunas pruebas de que cuanto
más difuso es el foco de una psicoterapia, tanto mayor es la influencia que adquieren sobre sus resultados los
factores específicos del tratamiento (1). Por consiguiente, debemos esforzarnos por encontrar principios de
cambio con alto grado de especificidad para los tratamientos psicológicos con este tipo de pacientes.
Sabemos que estos pacientes son altamente reactantes y plantean diversas dificultades para su tratamiento. En
primer lugar son personas que suelen tener poca conciencia de su disfuncionalidad, en algunos casos porque su
disfunción se organiza como un conjunto marcadamente egosintónico que no se expresa a través de formaciones
sintomáticas definidas, en otros porque los portadores del trastorno se desempeñan en contextos que asimilan
sus manifestaciones sintomáticas. Por ello, la demanda para recibir ayuda terapéutica suele nuclearse
escasamente en torno al trastorno en sí mismo. En su lugar, recibimos a estos pacientes bajo tres circunstancias
principales: a) cuando se enfrentan a una crisis vital aguda (por ej. separación marital, quiebra económica), b)
cuando se alteran de manera significativa los sistemas de interacción (por ej. el contexto familiar o laboral), c)
cuando se produce una acumulación de síntomas anímicos o físicos asociados. En las dos primeras situaciones, el
desencadenante de la consulta suele ser la presión ejercida por otras personas. Un caso paradigmático es el de
los pacientes con T.P. Límite, cuyos desbordes emocionales alteran de manera tan violenta las condiciones de vida
en su entorno que suelen provocar la presión de los otros para que busquen ayuda en un tratamiento. Otro
ejemplo habitual en la consulta tiene como protagonista a los pacientes con T.P.Obsesivo, en especial cuando el
diario vivir se vuelve intolerable para sus parejas. En el tercer caso, los pacientes suelen ingresar a un programa
de terapia movidos por una fuerte perturbación de la ansiedad o del estado del ánimo, o bien, cuando se ven
afectados por una grave enfermedad física sobre la que se presume que existe un factor de estrés psicológico
muy intenso.
Son pacientes"difíciles" (2) y a veces se acercan a los "casos imposibles" (3). La dificultad para su tratamiento
deriva, en el momento inicial, de su negación a aceptar que su perturbación es un fenómeno profundo y tiene
raíces, precisamente, en su personalidad. Durante el curso del tratamiento, la mayor dificultad radica en su
tendencia a abandonar prematuramente los tratamientos. Esto último suele ocurrir, ya sea porque se ha
producido una mejoría en las condiciones del contexto cotidiano o en los síntomas que estaban presentes al inicio
de la terapia.
La complejidad de este tipo de trastornos exige contar con un abordaje integrativo, capaz de operar en múltiples
niveles y de disponer de un arsenal amplio y diversificado de procedimientos para su tratamiento (4). Las
profesionales que se ocupan de estos pacientes saben que deben echar mano a todo lo que tienen a su alcance
para mejorar su condición clínica. El empleo de fármacos, la terapia ambiental o la rehabilitación social son
algunos de los muchos procedimientos a los que se suele recurrir para contrarrestar, por ejemplo, la peligrosidad
de los pacientes antisociales o el furor (auto) destructivo de los pacientes límites. Muchos de esos procedimientos
tienen un carácter protectivo, correctivo y disciplinador. Otro objetivo que suele perseguirse con esos pacientes
así como con otros menos "espectaculares", como los esquizoides, los obsesivos o los evitativos es reducir su
producción sintomática y facilitar su adaptación al medio familiar y social. Así y todo, los índices de mejoría de
que disponemos no son los más elevados (5).
La psicoterapia tiene un lugar preponderante en la caja de herramientas terapéuticas utilizadas. Especialmente
cuando se piensa en brindar ayuda a esos pacientes en lo que consiste su mayor dificultad: la flexibilización de los
patrones primarios de la organización personal, aquellos esquemas básicos y constitutivos de su experiencia, que
están en la raíz de la disfunción, que son responsables de la cronicidad del trastorno y que pueden perdurar aún
cuando el paciente haya realizado logros importantes en determinadas áreas de su comportamiento.
En la actualidad contamos con un amplio número de abordajes generales de psicoterapia capaces de adaptarse a
los diferentes T.P.. Además, también disponemos de algunos programas para trastornos particulares, como por
ejemplo, la Terapia Dialéctico-Conductual para el T.P.Límite (6), o los programas para el T.P. Evitativo (7) y el
T.P.Dependiente (8).
Ejes conceptuales dominantes
La literatura reciente sobre la psicoterapia con estos pacientes subraya la presencia de tres cuestiones de interés
dominante en esta materia:
a) cuestionar el sistema de diagnóstico por categorías y adoptar un enfoque que privilegie una perspectiva
psicopatológica basada en un análisis dimensional
b) utilizar un modelo de intervención que enfatice los aspectos relacionales / interpersonales del problema
c) facilitar procesos de cambio orientados a flexibilizar patrones primarios de la experiencia partiendo de las
penosas condiciones que alteran la vida actual del paciente.
Hacia un modelo psicopatológico dimensional
Es bien sabido que los modelos de clasificación por categorías basados en el empleo de taxones, cuyo prototipo
encarna el DSM, presenta numerosas dificultades e incongruencias para el diagnóstico psicopatológico en general
y para el examen de los T.P. en particular. Entre sus mayores falencias se encuentran las siguientes: a) no es
posible establecer criterios de discontinuidad entre modos funcionales y disfuncionales de la personalidad, b)
muchos pacientes presentan signos clínicos que corresponden a varias categorías, lo que impide reconocer una
entidad definida y obliga a recurrir de manera exagerada a las categorías de comorbilidad y de trastorno no
especificado, c) las categorías en sí mismas, no son suficientemente estables; dos ejemplos elocuentes son los
casos del T.P. Depresivo y el T.P. Pasivo-agresivo que han tenido un rumbo errático dentro de esos sistemas de
clasificación.
Numerosos expertos han realizado significativos aportes a favor de cambios sustanciales para el futuro,
incluyendo la superación de la discontinuidad entre los Ejes I y II (9). Parecen existir certezas de que un
diagnóstico dimensional aportaría validez y utilidad clínica sustanciales a nuestras evaluaciones y clasificaciones
de los T.P.. Dichas certezas parecen lo suficientemente fuertes como para pensar que aún cuando esto no se
refleje de inmediato en nuestros sistemas de clasificación, terminará por imponerse en el futuro próximo (10).
Además, existen diversas pruebas de que emplear un análisis dimensional arrojará una buena cuota de utilidad
clínica. Ello se podrá reflejar en diversos aspectos, pero uno de los más importantes será el logro de diseños de
tratamiento más precisos, lo que es particularmente importante para los T.P. (11).
Describir la personalidad y sus modos disfuncionales en base a dimensiones permite captar con más precisión la
singularidad de estos fenómenos. Cada persona puede quedar así representada por una combinación única de
componentes que están presentes en todas las personas pero que varían interindividualmente, quedando
marcadas en esas diferencias el modo peculiar de cada organización personal. Cada trastorno, cada situación
disfuncional, podrá leerse como un perfil específico, que podrá modificarse en la medida en que mejoren las
condiciones clínicas del paciente.
Relevancia de los aspectos relacionales / interpersonales
Aunque los T.P. son disfunciones que afectan globalmente la vida de las personas, el aspecto nuclear de la
perturbación se encuentra ligado, invariablemente, a marcadas dificultades en la interacción con los demás. Como
señalamos con anterioridad, son los otros los que con frecuencia inciden de manera más intensa para que el
paciente llegue a la consulta. Previo a eso, también han sido otros los que a menudo operaron como figuras que
sostuvieron la disfunción operando como acompañantes complementarios. Este universo de relaciones que forma
el tronco del trastorno tiene tanto una expresión externa como una representación interior. En la actualidad,
existe una significativa convergencia desde diferentes perspectivas teóricas respecto de la importancia que tiene
relevar esta perspectiva.
En el enfoque de psicoterapia relacional (12) la terapia para los trastornos de personalidad enfatiza la matriz
relacional como el marco que permite contextualizar la intervención. El abordaje promueve intervenciones sobre
el sistema de la personalidad concebido como un conjunto de matrices de diferente nivel de complejidad
(intrapsíquico, interpersonal, relacional, socio-cultural).
El enfoque constructivista relacional (13), aunque no está restringido al tratamiento de los T.P., ofrece una
excelente visión desde la perspectiva narrativa. La psicoterapia es un fenómeno conversacional, cuya ingente
tarea es facilitar la tarea de procesar significados que permitan al paciente la reconstrucción de su identidad.
Múltiples voces participan en esta labor donde el diálogo interno y las conversaciones externalizadas forman un
intercambio dialéctico.
Principios de Cambio Terapéutico
Más allá de las diferencias que se desprenden de cada modelo conceptual, existe acuerdo en que cada abordaje
debe ceñirse del modo más estricto a un marco teórico coherente. Al mismo tiempo, es posible detectar la
presencia de un conjunto de principios que pueden funcionar en general, algunos de los cuales presentamos en
este apartado.
¿Por qué tenemos logros relativamente pobres con estos pacientes? En parte nuestros problemas con el
tratamiento de estos pacientes se ha debido a que, durante mucho tiempo depositamos exageradas expectativas
en lo que podíamos conseguir (14). De allí que hoy, uno de los principios fundamentales más requeridos es que
los terapeutas sean honestos y explícitos acerca de sus límites (15). Esto conduce a la prescripción para que los
diseños de tratamiento se ajusten al principio de lo posible y se estructuren con el fin de procurar logros
graduales y progresivos.
¿Por qué tantas personas con un T.P. abandonan sus tratamientos y, en muchos casos, reinciden a lo largo de su
vida, movidos por la cronicidad de su malestar?
Si es cierto que la alianza terapéutica es uno de los mejores indicadores del resultado de una psicoterapia, allí
tenemos una razón poderosa para entender por qué se nos hace difícil tratar a los pacientes con un T.P. Pues ellos
son algunos de los pacientes donde es más trabajosa la formación de una buena alianza. Dos circunstancias
conspiran especialmente contra la conformación y el sostén de la alianza terapéutica. Por un lado, y dado que
son, con frecuencia, tratamientos de larga duración, al terapeuta le resulta más difícil que lo habitual mantener
una relación estable y positiva con el paciente, debiendo enfrentar habitualmente situaciones críticas a lo largo de
la terapia que amenazan el vínculo y ponen en riesgo la continuidad del tratamiento. Entre las características de
los terapeutas requeridas para trabajar con estos trastornos se encuentran: la necesidad de ser especialmente
flexible, estar dispuesto para sostener relaciones emocionales intensas y prolongadas en el tiempo, tener elevada
tolerancia ante los sentimientos negativos y frustrantes que puede deparar el curso del tratamiento y contar con
una elevada cuota de paciencia (16).
En consonancia con ello, se ha encontrado que la relación terapéutica requiere de una participación
particularmente activa del terapeuta que le permita ensayar variantes en el diseño y delimitar de manera estricta
los objetivos y las condiciones del dispositivo. Acorde con la naturaleza del trastorno, "los resultados terapéuticos
mejoran cuando los terapeutas realizan interpretaciones relacionales precisas que están enfocadas sobre
cuestiones interpersonales nucleares del paciente" (17).
Por otra parte, la cantidad de episodios críticos que pueden suscitarse a lo largo de la terapia, tanto motivados
por desbordes emocionales como por acontecimientos de la vida cotidiana del paciente así como la multiplicidad
de impasses que pueden tener lugar, particularmente aquellos que están asociados a la reiteración de fracasos o a
la imposibilidad de producir un cambio deseado, son todas fuentes que pesan sobre el terapeuta exigiendo de éste
diversas competencias, como por ejemplo, que pueda manejar los impasses de manera no confrontativa, que
pueda aumentar su disponibilidad para el paciente ante las crisis, que tenga un elevado nivel de involucración y
compromiso y que apele a auto-declaraciones con sentido estratégico (15)
Pese a las enormes dificultades que enfrentamos, también podemos informar éxitos sostenidos con muchos
pacientes. Varias preguntas suscitan nuestra atención a ese respecto: ¿qué indicadores son más consistentes para
hablar de un logro? ¿podemos hablar de estabilidad de esos resultados?. El alivio de los síntomas no es el mejor
test para probar la superación de un estado disfuncional sostenido, aunque puede constituir un valor agregado de
gran utilidad para el paciente. A veces, también colabora para aumentar la motivación de algunos pacientes con
miras a buscar un cambio más profundo. También suele ser muy conveniente lograr que el paciente sea capaz de
desarrollar mejores formas de organización en su cotidianeidad y pueda mejorar sus habilidades sociales en
general, aunque no pueda señalarse como una modificación central del T.P:
Para lograr esos objetivos los terapeutas disponen de múltiples recursos, tanto específicos como inespecíficos que
son utilizados en las aplicaciones generales de la psicoterapia. Pero si el plan terapéutico intenta avanzar hacia las
zonas más nucleares del sistema de creencias que sostiene la organización disfuncional de la experiencia, esos
procedimientos serán necesarios pero no suficientes. El paciente podrá tener una mejoría en su calidad de vida
cotidiana pero continuará portando un balance negativo de su vida y seguirá estando expuesto a crisis periódicas,
a menos que pueda realizar una transformación que le permita encontrar alternativas para los rígidos patrones
que se proyectan de manera persistente a lo largo de su existencia.
Un cambio que signifique una mejoría sustantiva para una persona que presenta un T.P. implica una
transformación en su modo de ser que le permita disponer de patrones de disposición para la acción más flexibles
y aumentar su nivel de agencia personal.
Un año después de haber finalizado su tratamiento, una paciente nos decía: "La gente me dice que estoy muy
cambiada. Todo mi entorno notó un cambio en mí. Se ve que no me fui dando cuenta. Seguí en mis dos trabajos
y en los dos dicen que soy otra persona, sobre todo que me preocupo más por los demás. Antes no tenía en
cuenta a nadie, estaba en una burbuja....El resultado más importante fue que logré una gran apertura, tanto para
ver a los demás como para ver lo mío. En realidad, siento que no soy otra persona, no es que hablo con todo el
mundo ni que quiero ir a reuniones todo el tiempo, pero ahora me interesan los otros, me preocupo por el resto
de la gente". Hemos recogido este testimonio en una publicación donde describimos un proceso terapéutico de
una paciente con un trastorno de personalidad cuyas características disfuncionales pueden desprenderse con
claridad de su auto-declaración (18).
¿Qué factores median en el curso de una terapia para facilitar los cambios en los patrones primarios?. El
fragmento clínico que antecede pone de relieve, de manera elocuente, que los cambios que pueden generarse en
el curso de un tratamiento, aún cuando sean muy importantes, no habrán de alterar (al menos en general) la
columna vertebral del estilo personal del paciente. Más, aún, resulta fundamental que el terapeuta tenga esto en
claro desde un comienzo para no ir en su contra. Se insiste en la necesidad de que el terapeuta que trabaja con
T.P. transmita ante el paciente una buena cuota de aceptación. Esto no sólo debe entenderse en el sentido de
favorecer una adecuación empática, sino el reconocimiento mutuo de los límites que deben preservarse en la
búsqueda de los cambios que persigue el tratamiento. Por lo tanto, el éxito de la psicoterapia será más
consistente en la medida que el paciente pueda encontrar alternativas para operar con un modo de ser que es el
suyo. Esto supone un cambio en la manera de verse a sí mismo, de componer el paisaje de su entorno y de poder
pensar los escenarios futuros como un espacio que torna posible la realización personal y social.
El siguiente diálogo ilustra de manera elocuente lo que acabamos de exponer.
Terapeuta: A mi me parece como si vos fuera víctima de tu propio personaje
Paciente: Ah! Eso me encantó. Sí, como si yo me hubiera puesto, me hubiera afirmado en algo porque se repitió
algunas veces y me hubiera colocado en ese lugar inamovible. Si, y esto lo asocio con algo que me sirvió
muchísimo la última vez cuando me dijo que al decirle yo que luego de sentirme bien empezaba a volver a sentir
algo de melancolía, usted me dijo: "porque te reconocés así". Y pienso que tiene que ver un poco con esto.
Recientemente distintas presentaciones han enfatizado la visión del cambio desde la perspectiva de un proceso
narrativo, en el curso del cual se ponen en acción las capacidades del paciente para acceder a la confección de un
relato diferente y más satisfactorio de su historia personal. Este proceso de creación narrativa tiene como objetivo
primordial promover el ejercicio para la reelaboración del relato de la propia vida del paciente que le permita
abrirse a una construcción de su propia experiencia más proactiva y expresada en una multiplicidad de voces
(19).
Dada la enorme complejidad de los fenómenos involucrados en este tipo de situaciones clínicas y dada la exigua
exploración con que contamos respecto del modo en que operan los mediadores específicos durante el curso del
tratamiento, los terapeutas suelen operar a menudo apostando al cambio con una elevada cuota de factores
inespecíficos y ensayando diferentes modos específicos de intervención según las condiciones particulares con que
se despliegan las circunstancias particulares de cada paciente. El propósito de este trabajo es mostrar que las
intervenciones retóricas pueden tener un valor agregado y que los terapeutas deberían considerar seriamente su
empleo para facilitar cambios en los pacientes. Nos proponemos explicar porqué la retórica es un medio efectivo
para lograr esos cambios y qué tipos de intervenciones específicas se pueden ejemplificar.
El discurso terapéutico
Como señalamos previamente, en los últimos años ha cobrado gran relevancia la concepción de la psicoterapia
como un proceso de gestación narrativa que busca ayudar a los pacientes por medio del análisis y la elaboración
de relatos. Aunque dicha perspectiva puede tener utilidad para cualquier tipo de aplicación, parece especialmente
fértil para algunos aspectos que hacen al tratamiento de los trastornos de personalidad. Especialmente, en la
medida en que en estos pacientes el objetivo terapéutico apunta al modo de ser (y por lo tanto a la historia
personal) y en especial a las relaciones interpersonales. Existen buenas razones a favor de un marco integrativo
para entender el papel de la narrativa en el proceso de la psicoterapia (20), lo que guarda ciertos puntos de
coincidencia con la visión de una perspectiva unificada de la psicoterapia para los T.P. (21).
En toda estructura narrativa encontramos varios niveles de discurso. En la psicoterapia ha tenido preponderancia,
históricamente, el modo verbal de intercambio entre paciente y terapeuta y dentro de ese canal, el análisis se
centró, por mucho tiempo, en los aspectos textuales del diálogo terapéutico. Otros niveles fueron siendo
incorporados, entre ellos el gestual, el dramático y el corporal. La escritura comenzó a ser empleada,
regularmente, en un tiempo relativamente tardío. No obstante, las aportaciones que este último procedimiento
tiene para la psicoterapia han demostrado ser tan importantes que su uso se ha diseminado rápidamente y sus
aplicaciones son, en la actualidad, muy diversas. Entre esas aportaciones se destacan aquellas que se han
destinado al tratamiento de pacientes con enfermedades físicas (22). Las ventajas de la escritura se apoyan en el
carácter documental que tiene ese medio de expresión así como en el hecho de ser un elemento que facilita el
emprendimiento de tareas intersesión. Todo ello ha servido para reforzar la importancia de los aspectos narrativos
del diálogo terapéutico.
En cada nivel de discurso podemos encontrar al menos dos canales de expresión: uno textual, centrado en los
contenidos y en lo que se dice y otro retórico, centrado en las formas y en el modo en que se dice. La pragmática
indica, además, que esos canales se encuentran delimitados por la presencia de con-textos proximales y distales
dentro de los que se teje la urdimbre de los significados personales y sociales que sostienen la personalidad.
La psicoterapia tradicional privilegió el canal textual debido a que el modelo médico en que se apoyó otorgaba
relevancia a los contenidos funcionales del psiquismo. Atento a ello, se centró en los aspectos referenciales del
discurso, en aquello que los pacientes contaban e, incluso, en el diagnóstico e interpretación sobre el grado de
certidumbre de dichas referencias. En el discurso del paciente se exploraban las declaraciones del paciente sobre
sus actuaciones y sobre el ajuste que tenían sus acciones en relación con el ambiente en que se desempeñaba.
Este modo objetivo de examinar el discurso, coherente con un enfoque positivo de la terapia, fue un instrumento
natural en la época clásica y se reforzó, posteriormente, cuando germinaron los formatos acotados de
tratamiento. En la medida que la terapia se asoció con procedimientos de modificación de la conducta este modo
de tratar con el discurso del paciente resultó muy provechoso. Por ejemplo, para diseñar las jerarquías de un plan
terapéutico basado en la exposición, para poner en funcionamiento un programa de habilidades sociales que sirve
para el desarrollo de ciertas competencias o para componer un experimento de conducta que facilite la superación
del aislamiento o de ciertas inhibiciones, el texto de la declaración del paciente es lo prioritario a la hora de
seleccionar las pautas y las instrucciones que el paciente debe seguir para alcanzar esos objetivos. En la medida
en que prima la intervención directiva, el análisis textual del discurso del paciente cobra mayor preponderancia y
el terapeuta apoya su tarea en explorar los aspectos de contenido del intercambio terapéutico. En esos abordajes,
los aspectos retóricos y contextuales quedan relegados hacia zonas periféricas o son considerados como aspectos
inespecíficos del dispositivo.
La irrupción del paradigma sistémico en el campo de la psicoterapia significó otorgar a los aspectos contextuales
un papel central en el proceso de cambio. Junto con ello, pasaron a primer plano los aspectos analógicos del
intercambio discursivo en la terapia.
En la medida en que son necesarias intervenciones más indirectas (y ese es el caso en muchos aspectos del
tratamiento con T.P), adquieren mayor relevancia los aspectos retóricos del discurso. Su papel fue subsumido, a
lo largo de la evolución de la psicoterapia bajo los aspectos analógicos de la comunicación terapéutica. Los
terapeutas reservaban para los gestos y los tonos de sus expresiones el poder de transmisión de las funciones
retóricas. Dichos niveles tienen, efectivamente, un enorme potencial para provocar los efectos que se esperan de
esa función, pero su punto de fragilidad radica en la dificultad de manejo y de control, especialmente cuando las
condiciones de la relación terapéutica están atravesadas por condiciones clínicas difíciles como ocurre con los T.P.
Entonces, conviene reparar en la importancia que pueden adquirir las figuras retóricas o tropos del lenguaje
(verbal o escrito) que sirven para transmitir poderosas intervenciones capaces de operar sobre la rigidez de los
patrones que caracteriza a estos pacientes.
La importancia de los aspectos retóricos ha cobrado mayor relieve en el último período. Ya en la terapia cognitiva
clásica, varias de las principales intervenciones supone el uso de figuras retóricas. La hipérbole, por ejemplo, es la
que permite llevar a cabo "la exageración deliberada, llevando una idea a una posición extrema, para favorecer la
reevaluación de una conclusión disfuncional" (23). Con mayor énfasis, las metáforas y otras figuras forman parte
nodal de las estrategias dialécticas en la terapia dialéctico-conductual para los T.P.L. (6). Por supuesto, este tipo
de recursos forman parte central de las terapias de orientación narrativa. La metáfora es, por ejemplo, un
componente central de la psicoterapia cognitivo narrativa (19).
Figuras de la retórica y trastornos de personalidad
La mayoría de las situaciones que producen padecimiento a estos pacientes no residen en la presencia de
determinados acontecimientos sino en la reiteración de los mismos; tampoco sufren mayormente porque se ven
envueltos en acciones concretas sino por la forma en que se producen.
Con frecuencia, no es lo que los demás les dicen lo que les afecta, sino la forma en que se lo dicen. De igual
modo, la palabra del terapeuta tiene mucho valor, en buena medida, por la forma en que construye su
interpretación de los hechos o por la manera en que se comunica con él. Este aspecto coloca en primer plano un
aspecto de la intervención terapéutica que no ha recibido suficiente cuidado, pero que tiene notable importancia.
Se trata de la estética de la intervención del terapeuta que hace, en gran medida, a que el comentario, la
pregunta o la sugerencia de un terapeuta pueda despertar mucho más atención del paciente y tenga, además,
más poder para flexibilizar patrones rígidos de la organización personal.
El valor de este aspecto se destaca mejor cuando comparamos diferentes intervenciones. Cuando un paciente
procura eliminar un síntoma o superar la inhibición frente a una situación oprimente, el plan terapéutico puede
orientarse a cambiar el signo o la dirección de una creencia. Cuando un paciente padece de algún miedo excesivo,
la intervención terapéutica busca modificar el contenido de la amenaza, la atribución correspondiente, una
determinada relación causal o todo ello simultáneamente. Pero si el objetivo del tratamiento es modificar el estilo
defensivo de un paciente y su dificultad para involucrarse (como puede ocurrir con los pacientes esquizoides o
evitativos), será necesario ayudar al paciente a modificar una manera de ser que no dejará de existir sino que
operará con variaciones. Esta modificación no se restringe a una situación específica sino a la orientación general
de su proyecto personal.
Una buena manera de describir las dificultades que atraviesa un paciente con un trastorno de personalidad es
destacar las dificultades con que se encuentra para cumplimentar, de manera satisfactoria, su guión personal. Por
eso, el individuo que es portador de ese tipo de trastorno se configura a sí mismo con una alegoría que describe
los infortunios de un personaje que suele fracasar en la meta que se propone. El paciente que presenta un T.P.
suele asumir la representación de personajes como "la víctima", "el sacrificado", "el incomprendido", "el
perseguido", "el excesivamente correcto", etc.
Cree que los demás no lo entienden, que quieren perjudicarlo, que no lo valoran suficientemente, que no ponen el
cuidado necesario para con las obligaciones, que no son sinceros, etc. Y esto tiende a creerlo de manera
sistemática, renuente a cualquier observación que lo disconfirme, aunque esa misma manera de percibir a los
demás, es la fuente de su perturbación.
El siguiente es el relato con que un paciente transcribió las memorias de su primer sesión a un grupo terapéutico,
luego de tener varias entrevistas de admisión: "El siguiente recuerdo que guardo es el departamento donde
hacíamos terapia y el grupo entrando. Recuerdo que al principio me irritó que no me trataran como a un genio o a
un prodigio....Por aquella época yo estaba muy convencido de mi singularidad, hasta de cierta genialidad. De
modo que chocaba permanentemente con el grupo, que me parecía compuesto de mediocres."
El edificio alegórico que sostiene el padecimiento se construye con creencias y deseos, con cogniciones y
emociones, con conductas en las que el paciente da testimonio de cómo se ve a sí mismo, cómo ve a los demás y
cómo cree que los demás lo ven. En esa labor constructiva, la persona emplea figuras que le sirven para sostener
su obra y que operan para mediar en el intercambio con los demás.
Esas figuras varían desde las adjunciones dominantes en los obsesivos hasta las formaciones elípticas de los
evitativos, la decoración metafórica de narcisistas e histriónicos y el fárrago metonímico de los límites. En todo
T.P. existen numerosas formaciones conflictivas, nudos interactivos que desnudan la insistencia contextual en el
sostén del trastorno. Porque no existen individuos con personalidades disfuncionales que no estén asociados a
otros que les sirven de compañía, de soporte, de contrincantes sostenedores de su propia patología. Ese conflicto
se suele montar sobre el texto del discurso pero también tiende a ocultar determinados elementos perturbadores
echando mano, entre otros, de los recursos que le brinda la retórica. Tal movimiento, destinado a protegerse del
sufrimiento suele tener la consecuencia indeseada de conducir al paciente a hundirse en lo que más teme: la
repetición de sus conductas patológicas, la reiteración de esos actos que lo vuelven a poner ante un escenario de
frustración.
El siguiente diálogo con una paciente destaca la potencia descriptiva de una lítote, en una persona que padecía
intensamente como consecuencia de una atadura particularmente patológica a un hombre (G) de quien se sentía
profundamente enamorada:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
¿Cómo estás?
Y, no sé, no están las cosas mal, pero estoy como...
¿A qué te referís cuando decís no están las cosas mal?
No sé, a G.
Una sola palabra sintetiza todo! (tono de exclamación)
Por supuesto.
Por supuesto!
Claro
Las cosas es G.
Las cosas para mí es G.
La figura empleada por la paciente muestra en su omisión, la magnitud de la falta que experimenta y el dolor de
la frustración que la acompaña. Además, y reforzando la situación penosa, en la misma expresión la paciente
emplea la alteración de un hipérbaton que es señal de la confusión en que se encuentra. El terapeuta, a su vez
utiliza varios recursos retóricos, que describimos algo más adelante (ver intervenciones)
El ámbito de la retórica se despliega en varios niveles del lenguaje siendo el campo semántico uno de primordial
importancia. De allí la gran utilidad para la psicoterapia. Al mismo tiempo, las estructuras retóricas se caracterizan
por una serie de operaciones: adjunción, omisión, inversión y sustitución (24). En cada estilo disfuncional es
posible encontrar modos retóricos dominantes, tanto al observar el modo de expresión elegido por el paciente
como al explorar cuáles son las figuras más facilitadoras a las que puede recurrir el terapeuta en su afán por
ayudar al paciente a generar los cambios necesarios.
Intervenciones retóricas
Si una psicoterapia con un T.P. exitosa es aquella que facilita al paciente la posibilidad para flexibilizar patrones
primarios de la organización personal, la diferencia entre antes y después del tratamiento deberá constatarse en
los cambios registrados en la novela con que la persona es capaz de narrar su vida y el papel que le caben a los
diferentes personajes que habitan en ella.
Para alcanzar ese objetivo es necesario que se cumplan varios pasos:
a) el paciente debe poder identificar la presencia de esos patrones, lo que significa aumentar los grados de
conciencia sobre su disfunción
b) el paciente deberá poder registrar el elevado grado de persistencia y rigidez de dichos patrones y la manera en
que ese carácter está ligado a su padecimiento
c) el paciente deberá aceptar que un cambio para mejorar su situación significará abandonar una posición que
seguramente le ha sido útil con anterioridad
d) el paciente deberá poder asumir alternativas frente a su condición, en el marco de un plan general de producir
metáforas para el cambio.
Una primera tarea del terapeuta es detener el relato del paciente con el fin de ensanchar la captación de las
figuras que el propio paciente emplea en su relato. Esto servirá no solamente para aumentar el contacto con su
estilo disfuncional, sino para preparar al paciente a valorar el uso de ese recurso por parte del terapeuta.
En el diálogo con la paciente que presenta una aguda dependencia afectiva, el terapeuta destaca la elipsis de la
paciente para enfatizar la ausencia y repite el hipérbaton que emplea la paciente para hacer notar la situación de
confusión en la que se encuentra.
Una segunda acción que realiza el terapeuta es intervenir con observaciones, comentarios o interpretaciones
empleando figuras que le sirvan como disparadores para favorecer que el paciente pueda detectar la presencia de
esos patrones en zonas de su relato que naturalmente le pasan desapercibidas.
La repetición le servirá para concentrar la atención, la elipsis para enfatizar una vivencia o un episodio destacado,
la hipérbole o la lítote (de manera complementaria) lo ayudarán a relevar magnificaciones o dramatizaciones, la
metáfora para ampliar la imaginación aprovechando el uso declarativo de la sustitución.
Frente a una paciente que se encuentra atravesando una elevada reacción de ansiedad, el terapeuta dice: "Lo que
me estás contando es que un momento determinado la ansiedad que te provocaba su respuesta, te provocaba un
sufrimiento muy alto. En un momento determinado tuviste la sensación de que en el futuro esto te iba a ir
provocando un sufrimiento cada vez mayor, entonces exactamente igual que si estás expuesta al sol en una
playa, sentís que te está quemando el sol y decís, si me sigo quedando aquí, dentro de un rato voy a tener una
quemadura, así que me levanto y me voy".
Una situación muy favorable para el empleo de figuras retóricas por parte del terapeuta se presenta en un espacio
terapéutico grupal cada vez que se produce un cambio en la composición del grupo. En esa circunstancia suele
ocupar un primer plano la presentación entre los miembros. El terapeuta puede aprovechar para destacar
aspectos disfuncionales significativos o características del proceso terapéutico.
Frente a estas situaciones clínicas, el terapeuta deberá concentrarse en facilitarle al paciente la posibilidad de
elaborar un nuevo perfil para los personajes de su historia, ayudando de esa manera a imaginar un nuevo destino
para su vida. Para trabajar con el guión personal necesitamos algo que va más allá de ciertas prescripciones. Es
necesario que en la terapia se introduzca un componente estético en la intervención. Una persona con un T.P. no
siente que progresa plenamente por el hecho de poder hacer algo diferente (como dormir, estar de buen humor,
trabajar, no tener miedo a los espacios abiertos, etc.) sino por el hecho de sentir que lo que vive no lo asedia a
cada instante y que puede adueñarse de manera creativa respecto de su futuro.
Terminamos esta presentación con otros fragmentos del paciente citado previamente en ocasión de su primera
sesión de grupo. Su situación en el momento del inicio era suficientemente crítica como recordar lo siguiente: "ya
acumulaba dos brutales choques de tránsito, con destrucción total del coche de mi madre. Y con un buen tajo en
la cabeza la segunda vez, más algunos añicos metidos bajo la piel".
Más adelante, recordando aspectos del proceso: "Seguramente imaginaba muchas formas en las que mi vida
podía cambiar, y como decía B., es inútil imaginarse algo porque nunca sucede lo que imaginamos, o sucede de
otra manera".
El relato (de un total de casi 100 páginas) concluye así: "Una vez, M. dijo en el grupo que quería "pisar cabezas",
como un sinónimo de prosperar, entendí. Y me preguntaste qué quería yo pisar. Estaba esperando la pregunta.
"alfombras persas", respondí. Cuando vengas a vernos verás qué bonita es la que tenemos en el salón, con
muchas flores. Flores y árboles de todo tipo, ideales o existentes. Dicen los expertos que estas alfombras
representan al paraíso. Tal vez. Yo no voy tan lejos. Seguramente para los que las tejen representan un jardín
como el que en su tierra, tan árida no pueden tener. Y por eso representan un deseo. Un deseo de algo tan básico
como un jardín para ver pasar las estaciones, beber agua fresca y comer sus frutos. Para vivir tranquilo y feliz, en
suma."
Referencias bibliográficas
1. Mitte, K. Meta-Analysis of cognitive.behavioral treatments for generalized anxiety disorder. Psychol Bull, 2005;
131(5) , 785-95
2. Hanna, F.J. Therapy with difficult clients. Washington: American Psychological Association; 2002
3. Duncan, B.L., Hubble, M.A. & Miller, S.D. Psychotherapy with "impossible" cases. New York: Norton; 1997
4. Perris, C. y Skagerlind, L.. An integrated, multinivel, metacognitive approach to the treatment of schizophrenia
disorder or a severe personality disorder. En C.Perris y P.D.McGorry (Eds.) Cognitive psychotherapy of psychotic
and personality disorders. Chichester: Wiley; 1998. pp.197-210
5. Roth, A.. & Fonagy, P. What works for whom?. New York: Guilford; 2005
6. Linehan, M. Cognitive behavioral treatment for borderline personality disorder. New York: Guilford; 1993
(ed.cast.: Barcelona: Paidós; 2003)
7. Alden, L. hort-term structured treatment for avoidant personality disorder. J Consult Clin Psychol, 1989; 57 (6 )
756-64
8. Overholser, J.C. & Fine, M.A.. Cognitive-behavioral treatment of excessive interpersonal dependency: a fourstage psychotherapy model. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1994; 8 (1 ), 55-70.
9. Krueger, R.F. Continuity of Axes I and II: Toward a unified model of personality, personality disorders and
clinical disdorders. J Personal Disord; 2005, 19 (3 ), 233-61
10. Widiger, T.A. & Simonsen, E. Introduction to the Special Section: The American Psychiatric Association´s
Research Agenda for the DSM-V. J Personal Disord; 2005, 19 (2 ), 103-9
11. Verheul, R. Clinical utility of dimensional models of personality pathology. J Personal Disord; 2005, 19 (3 ),
283-302
12. Magnavita, J.J. Relational therapy for personality disorders. New York: Wiley; 2000
13. Botella, L., Herrero, O., Pacheco, M. y Corbella, S. Working with narrative in psychotherapy. En L.E.Angus &
J.McLaod (Eds) The Handbook of narrative and psychotherapy.Thousand Oaks, Sage; 2004. pp.119-136
14. Paris, J. Social factors in personality disorders. A biopsychological approach to etiology and treatment.
Cambridge: Cambridge University Press; 1996
15. Linehan, M.M., Davidson, G.C., Lynch, T.R. & Sanderson, C. Technique factors in treating personality
disorders. En L.G.Castonguay & L.E.Beutler (Eds), Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford
University Press; 2006. pp.239-252
16. Fernández-Alvarez, H., Clarkin, J.F., Salgueiro, M.del C. & Critchfield, K.L. Participant factors in treating
personality disorders. En L.G.Castonguay & L.E.Beutler (Eds). Principles of therapeutic change that work, New
York: Oxford University Press; 2006. pp.203-218
17. Smith, T.L., Barrett, M.S., Benjamin, L.S. & Barber, J.P. Relationship factors in treating personality disorders.
En L.G.Castonguay & L.E.Beutler (Eds). Principles of therapeutic change that work, New York: Oxford University
Press; 2006. pp.219-238
18. Fernández-Alvarez, H., Fernández, M. y Coppo, A. Historia de una terapia: razones y pormenores de un
proceso psicoterapéutico. Revista de Psicoterapia; 2002, 50-51, 5-26
19. Gonçalves, O.F., Henriques, M.R. & Machado, P.P.P. Nurturing nature: cognitive narrative strategies. En
L.E.Angus y J.McLeod (Eds). The handbook of narrative and psychotherapy. Thousand Oaks: Sage; 2004. pp.103118
20. Angus, L.E. y McLeod, J. (Eds) The handbook of narrative and psychotherapy. Thousand Oaks: Sage; 2004
21. Magnavita, J.J. Personality-guided relational psychotherapy. Washington: American Psychological Association;
2005
22. Pennebaker, J. Y Seagal, J. (1999). Forming a store: The health benefits of narrative. J Clin Psychol; 1999, 55
(10), 1243-54.
23. Beck. A.T. & Freeman, A. Cognitive therapy for personality disorders. New York: Guilford; 1990
24. Dijk, T.A.van . La ciencia del texto. Barcelona: Paidós; 1983
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
