Giner Bayarri P. Av Neurol. 2011; 2:8.
http://hdl.handle.net/10401/4353
Artículo original
Utilidad de las pruebas neurofisiológicas como apoyo al
test DSM-IV en el diagnóstico de TDAH
Giner i Bayarri, P.1*, Ruiz Márquez, L.2, Rodrigo i Sanbartolomé, A.3, Torres Caño,
N.4, Chilet Chilet, R.5, Moliner Ibañez, J.6
Resumen
Introducción: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome
conductual con bases neurobiológicas. Tiene una elevada prevalencia en nuestro medio que,
según estimaciones, afecta entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo más
frecuente en varones. La principal dificultad para su diagnóstico se encuentra en la ausencia de
pruebas objetivas y que describan el grado de afectación. En la actualidad el diagnóstico
requiere que el paciente presente al menos 6 de los 9 ítems que describe el DSM-IV (para
inatención y/o impulsividad-hiperactividad). La onda P300 es un tipo de potenciales evocados
cognitivos que se utiliza habitualmente para evaluar los procesos cognitivos y la atención.
Objetivos: Analizar la latencia de la onda P300 con protocolo auditivo, los errores de omisión y
comisión en 400 pacientes con sospecha de TDAH y comparar la relación con el número de
ítems del DSM-IV que presenta el paciente para valorar la atención. Conclusión: Los valores
obtenidos en las pruebas neurofisiológicas no guardan relación con los ítems del test DSM-IV
pero si con los errores de omisión.
Abstract
Introduction: Attention deficit disorder with hyperactivity (ADHD) is a syndrome with
neurobiological bases. It is highly prevalent in our environment, according to estadistics, it
affects to between 5% and 10% of childen, being more common in males. The main difficulty in
diagnosis is the absence of objective evidence and to describe the severity. Curently, the
diagnosis requires the patient to have at least 6 of the 9 items of DSM-IV (for inattention and /
or impulsivity-hyperactivity disorder). The P300 wave is a type of cognitive evoked potentials
that is usually used to evaluate the cognitive processes and attention. Objetive: The aim is to
analyse the P300 wave latency, omission and commission errors in 400 patients with suspected
ADHD and to compare the number of items in the DSM-IV. Conclusion: The values obtained in
the neuropsychological tests are not related to test items in the DSM-IV but with errors of
omission.
Recibido: 15/11/2010 Aceptado: 17/01/2011 Publicado: 07/09/2011
* Correspondencia: paudebenimaclet@yahoo.es
1,2,3,4,5y6 Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario "Dr. Peset". Valencia
Introducción
Avances en Neurología ISSN: 2172-430X
© 2011. Giner Bayarri P, Ruiz Márquez L, Rodrigo Sanbartolomé A, Torres Caño N, Chilet Chilet R, Moliner Ibañez J.
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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual con
bases neurobiológicas. Tiene una elevada prevalencia en nuestro medio que, según
estimaciones, afecta entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo más
frecuentes en varones que en mujeres.
Este trastorno se caracteriza por convertirse en una parte de los pacientes en una alteración
crónica que puede llegar a tener importantes repercusiones en la vida adulta: tanto en el entorno
laboral como en el familiar y social.
Una de las mayores dificultades ante las que nos encontramos para diagnosticar el TDAH es la
ausencia de pruebas diagnósticas objetivas. Actualmente se utiliza una entrevista o cuestionario
a los padres, una entrevista u observación al niño/a y por último un cuestionario que se remite a
los profesores. A parte de ello se valora el historial médico desde el nacimiento obtenido en la
entrevista con los padres. Todas estas valoraciones son subjetivas por lo tanto dependen de las
características del médico, paciente e familiares. Todo ello hace que sea muy complicado
establecer un diagnóstico de certeza y el grado de afectación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDAH (DSM-IV)
Duración: más de 6 meses.
Edad de comienzo: algunos síntomas antes de los 6 años.
Ubicuidad: algún grado de disfunción en dos situaciones o más (escuela,
trabajo, casa, etc.).
CRITERIOS
ESENCIALES
Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa (social,
académica, familiar...).
Discrepancia: los síntomas son excesivos comparando con otros niños de la
misma edad y CI.
Exclusión: los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de
trabajo.
A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
A menudo evita, le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
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A menudo es descuidado en las actividades diarias.
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca
sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
A menudo está en marcha o parece que tenga un motor
A menudo habla excesivamente.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar su turno.
A menudo interrumpe o estorba a otros.
Cumplir TODOS los criterios esenciales y además:
·
·
6 ó más de los 9 ítems de déficit de
atención
6 ó más de los 9 Ítems de hiperactividadimpulsividad
Según esto tendremos los siguientes subtipos de
TDAH.
·
tipo Combinado,
·
tipo Inatento o,
·
tipo Hiperactivo-Impulsivo
Tabla I: Criterios diagnósticos del DSM-IV para el TDAH. Diferentes subtipos.(5)
La Neurofisiología Clínica ofrece técnicas que apoyan, orientan y cuantifican el TDAH. Los
potenciales evocados cognitivos están relacionados con el proceso atencional (6) y su latencia se
ha relacionado con la capacidad de atención. Por otra parte, los errores de omisión y comisión
valoran la inatención y la impulsividad respectivamente. Por último los estudios de cartografía
cerebral nos permiten reconocer los pacientes con inmadurez bioeléctrica cerebral.
Material y métodos
Se incluye en este estudio 400 pacientes valorados en el Servicio de Neurofisiología del Hospital
Universitario Dr. Peset de Valencia y que han sido remitidos desde el Servicio de Neuropediatría
y Psiquiatría Infantil de este Hospital o del Área Sanitaria dependiente de éste. El estudio se
realizó entre Octubre de 2008 y Octubre de 2010.
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Se realiza una breve historia clínica del paciente en la que se recoge brevemente los siguientes
datos aportados por los padres/acompañantes dada la edad del paciente, en el que se valora el
motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares, la enfermedad actual y la
medicación que sigue. A continuación se solicita al acompañante que complete un test con los
criterios DSM-IV por parte del acompañante de manera que clasificaremos al paciente en un
subgrupo: inantento, hiperactivo/impulsivo o combinado.
A todos los pacientes se les realiza las siguientes exploraciones complementarias
neurofisiológicas con un equipo Neuronic® de electroencefalografía y potenciales evocados
cognitivos:
- Electroencefalograma (EEG). Analizado con programa Tralkwalker®.
- Cartografía cerebral (EEG cuantificado) Analizado cuantitativamente la señal del EEG.
- Potenciales evocados cognitivos (P-300) con estímulos auditivos y visuales - Test de atención con programa MindTracer®.
Para la realización de los potenciales evocados cognitivos auditivos y visuales (P300) se
promedian 200 estímulos (160 frecuentes y 40 infrecuentes). El paciente solamente tiene que
responder a los infrecuentes. El test tiene una duración de 5 minutos para cada tipo de potencial
auditivo y visual-. Se recoge la señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20
referenciadas a A1+A2 y se promedia por separado 1 segundo de la señal electroencefálica tras el
estimulo frecuente e infrecuente. Valoramos la onda P300 (amplitud y latencia), tiempo de
reacción y los errores de omisión y comisión. (1,2,4)
La cartografía cerebral se obtiene a partir de la señal electroencefalográfica. Para ello se recoge
30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el sistema internacional 10-20.
Se realiza en reposo, oscuridad y aislamiento acústico. Durante el registro se realizan maniobras
de apertura y cierre de ojos, hiperventilación y fotoestimulación.
La cartografía cerebral valora la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la
coherencia y la podemos relacionar con el grado de maduración bioeléctrica cerebral. (3)
El EEG va a permitirnos valorar el ritmo de base, la presencia o no de grafoelementos (actividad
paroxística, signos irritativos), la reactividad... y de esta manera permite descartar patología
epileptiforme u otras alteraciones patológicas.
Cada estudio se concluye valorando las siguientes variables:
·
EEG normal o alterado.
·
Cartografía normal o alterada para su edad.
·
Potenciales evocados cognitivos:
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·
Grado de afectación de la capacidad de atención.
·
Tipo de atención afectado (auditiva o visual)
·
Predominancia de la inatención (omisión) o la impulsividad (comisión).
Resultados
Nuestra muestra estaba formada por 400 niños entre 5 y 17 años.
Atendiendo a los datos obtenidos en el test del DSM_IV, basados en las respuestas de los
acompañantes del paciente podemos clasificarlos en 3 subtipos de TDAH:
-
Subtipo inantento : 59%
-
Subtipo hiperactivo/impulsivo: 5%
-
Subtipo combinado: 36%
Según estos valores obtenidos un 95% de los pacientes estudiados de nuestra muestra tienen
una afectación de la atención.
La edad media está situada en 9,52 años y una moda de 10 años. Observamos varios picos de
frecuencia que se agrupan de la siguiente manera:
-
Paso de la escuela infantil a la escuela primaria (6-7 años).
-
Primeras exigencias dentro de la escuela primaria (9-10 años).
-
Paso a la enseñanza secundaria (12-13 años).
La mayoría de los pacientes son remitidos a médico especialista (neuropediatra o psiquiatra)
desde los gabinetes psicopedagógicos del colegio donde cursa los estudios. Esto hace que sean
los momentos de cambios de ciclo cuando con mayor frecuencia sean estudiados.
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Figura 1: Porcentaje de pacientes estudiados según su edad.
Como en todos los estudios consultados, la prevalencia del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad es mucho mayor en varones que en mujeres. En nuestro estudio la prevalencia en
el sexo masculino es del 77% mientras que en el femenino es del 23%.
Figura 2: Porcentaje de pacientes estudiados según su sexo.
En cuanto al estudio electroencefalográfico observamos que la mayoría de los estudios están
dentro de la normalidad (72%), mientras que un 7% son francamente patológicos y muestran
actividad paroxística focal (punta onda a 3 ciclos/segundo, punta-onda atípica, puntas o
polipuntas). Este porcentaje justifica que se realice por protocolo un estudio
electroencefalográfico a los pacientes con sospecha de TDAH. El 17% de los estudio muestra
signos irritativos (focales o subcorticales) que en la mayoría de los pacientes son muestra de
inmadurez bioeléctrica, al igual que los que muestran un déficit de integración bioeléctrica (3%).
Un pequeño porcentaje son trazados desincronizados (1%) de bajo voltaje y escasamente
diferenciado. (8)
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Figura 3: Porcentaje de pacientes estudiados según su trazado electroencefalográfico (EEG).
APF: Actividad paroxística focal. DIB: Déficit de integración bioeléctica. S. Irrit: Signos
irritativos (focales o subcorticales). TD: Trazado desincronizado de bajo voltaje.
A los pacientes se les realiza potenciales evocados cognitivos con dos protocolos: auditivos y
visuales. Hemos observado que la latencia de la onda P300 para estímulos auditivos está
alterada en un 73% de los pacientes estudiados mientras que la latencia de la onda P300 para
estímulos visuales únicamente lo está en el 30%.
Figura 4: Porcentaje de pacientes estudiados relacionado con la normalidad o anormalidad de
la latencia de la Onda P300 según el protocolo utilizado: auditivo o visual.
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Entrando a valorar el objeto del estudio ahora vamos a evaluar la relación de la latencia de la
onda P300 para estímulos auditivos y el número de ítems que el acompañante ha dado como
positivos dentro del DSM-IV en su apartado de inatención. Haciendo una media de las latencias
de las ondas P300 para el grupo de pacientes con 6 o más ítems positivos y por otro para menos
de 6 ítems positivos obtenemos la siguiente relación:
·
6 o más ítems positivos: 382,83 mseg.
·
Menos de 6 items positivos: 394,74 mseg.
Según estos resultados el grupo con más ítems positivos tiene una latencia media menor que el
que tiene menos ítems. Además valorando la distribución de las latencias de la onda P300 según
la puntuación de los ítems del DSM-IV para la inatención observamos que no existe ninguna
relación entre ambas variables.
Figura 5: Latencia media de la Onda P300 para estímulos auditivos en pacientes con 6 o más
ítems del DSM-IV para inatención positivos y con menos de 6 ítems.
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Figura 6: Latencia de la Onda P300 para estímulos auditivos según el número de ítems del
DSM-IV para inatención positivos.
Por otra parte, mediante la correspondencia entre la latencia de la onda P300 para estímulos
auditivos y el porcentaje de errores de comisión para estos mismos estímulos queremos ver la
relación que tiene la latencia de la onda P300 con la inatención.
El porcentaje de errores de omisión (porcentaje de estímulos auditivos infrecuentes que el
paciente no identifica como tales) está fuertemente relacionado con la inatención. Se considera
dentro de la normalidad un porcentaje igual o inferior al 5% de las respuestas.
Nuestros resultados fueron:
-
Grupo 1 (0% de errores de omisión): 358,66 mseg. de latencia de la onda P300.
-
Grupo 2 (entre 0 y 5% de errores de omisión): 369,23 mseg. de latencia de la onda
P300.
-
Grupo 3 (más de 5% de errores de omisión): 451,80 mseg. de latencia de la onda
P300.
La latencia media para el grupo 3 (más de 5% de errores de omisión) fue significativamente
mayor que en los otros 2 grupos en los que la latencia media estuvo en unos valores similares
entre ellos y significativamente menor que en el grupo 3 (casi 100 mseg.)
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Figura 6: Latencia de la Onda P300 para estímulos auditivos en relación con el porcentaje de
errores de omisión.
Conclusiones
La latencia de la onda P300 para estímulos auditivos y del porcentaje de errores de omisión no
tiene relación significativa con el número de ítems del DSM-IV para inatención que se hace al
acompañante del paciente.
En cambio si hay una relación significativa entre la latencia de la onda P300 y el porcentaje de
errores de omisión. De ello concluimos que el número de ítems positivos en el DSM-IV para la
inatención no está, en numerosas ocasiones, valorando de manera efectiva el grado de
afectación de la atención en el paciente.
El diagnóstico exclusivo clínico hace que la subjetividad del que valora al paciente influya en el
diagnóstico del paciente con TDAH. Las técnicas neurofisiológicas son esenciales para otorgar
objetividad al diagnóstico de TDAH y hacer que éste sea más seguro y cuantificable.
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Referencias
1.- Idiazábal-Alecha, M.A. et al. "Potenciales evocados cognitivos en el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad" REV NEUROL 2002; 34 (4): 301-305
2.- Giner i Bayarri, P. et al. "Papel de la neurofisiología en el diagnóstico del TDAH". INTERPSIQUIS. -1; (2010).
3.- Idiazábal-Alecha, M.A. et al. "Utilidad de los potenciales evocados cognitivos en la valoración de la efectividad del
tratamiento con metilfenidato en niños con trastorno de déficit de atención con hiperactividad" REV NEUROL 2005; 40
(Supl 1): S37-S42
3.- Valdizán, J.R. et al. "Cartografía cerebral y síndrome de atención deficiente con hiperactividad". REV NEUROL
2001;32:127-132
4.- Smeyers-Durá P. "Estudios de potenciales evocados en niños con síndrome por déficit de atención e hiperactividad".
REV NEUROL 1999;28:173-80
5.- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona:
Masson; 1995.
6.- Anjana Y, Khaliq F, Vaney N. Event-related potentials study in attention deficit hyperactivity disorder. Funct Neurol.
2010 Apr-Jun;25(2):87-92.
7.- Frank Y, Seiden JA, Napolitano B. Event-related potentials to an `oddball' paradigm in children with learning
disabilities with or without attention deficit hyperactivity disorder. Clin Electroencephalogr 1994;25: 136-41
8.- C. Castañeda-Cabrero, G. Lorenzo-Sanz, et al. Alteraciones electroencefalográficas en niños con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad. REV NEUROL 2003;37:904-908
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Giner Bayarri P. Av Neurol. 2011; 2:8.
http://hdl.handle.net/10401/4353
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Avances en Neurología, de entre los presentados al
XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Giner Bayarri P, Ruiz Márquez L, Rodrigo Sanbartolomé A, Torres Caño N, Chilet Chilet R,
Moliner Ibañez J. Luna Guevara G. Utilidad de las pruebas neurofisiológicas como apoyo al test
DSM-IV en el diagnóstico de TDAH. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 19 Ago 2011];2:8.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4353
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
