Violencia del método suicida y circunstancias acompañantes en una revisión de
42 muertes de etiología autolítica.
(Violence of the method fakes the suicide and circumstances accompanists in a review of 42 deaths of autolytic aetiology.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(4)
Francisco Miró García*; Eneko Barbería Marcalain*; Cesar J. Correas Soto; Esteban Fernández
Arribas*.
(*) Médico Forense.
PALABRAS CLAVE: Métodos suicidas, Suicidio violento, Epidemiología, Serotonina, Psicopatología.
KEYWORDS: Suicide methods, Violent suicide, Epidemiology, Serotonin, Psycopathology.)
Resumen
El análisis del acto suicida permite diferenciar entre métodos violentos y no violentos, en función del
procedimiento empleado y su agresividad, grado de elaboración y circunstancias coadyuvantes. Esta
diferenciación guardaría relación con la impulsividad del acto y, en última instancia, con determinadas
alteraciones en la neurotransmisión cerebral. Se han revisado 354 autopsias judiciales (2003-2005)
correspondientes al área de Reus-Falset (IMLC), detectándose 42 suicidios (11.8%). En la mayoría de ellos (88%)
los fallecidos tenían más de 34 años y en más de la mitad de los casos estudiados (52%) eran mayores de 55
años. Existe un predominio de los métodos violentos en primavera y otoño respecto a los no violentos. La
ahorcadura fue el método escogido en casi la mitad de los casos, seguida del atropello ferroviario y de la
precipitación. No se detectaron métodos "no violentos" por debajo de los 35 años. La mayoría de los finados tenía
antecedentes psiquiátricos (33/42), predominando claramente los trastornos de estado de ánimo. Se constataron
antecedentes médicos en 9 casos, el más frecuente fue el cáncer. En 11 casos se encontraron alcoholemias
positivas, en 1 se encontró cocaína y hubo asociación de alcohol con psicofármacos y/o drogas de abuso sólo en 3
casos. Se tenía conocimiento de intentos autolíticos previos en 3 casos, en otros tantos existía una separación de
pareja y en 2 la muerte reciente de un familiar de primer grado.
Abstract
The analysis of the suicidal act allows differentiating between violent and non-violent methods, according to the
used procedure and its aggressiveness, helping degree of elaboration and coadjuvant circumstances. This
differentiation would keep relation with the impulsiveness of the act and, in last instance, with certain alterations
in the cerebral neurotransmission. There have been reviewed 354 judicial autopsies (2003-2005), corresponding
to the area of Reus-Falset (IMLC), detecting 42 suicides (11, 8%). In most of them (88%) the deceased's they
had more than 34 years old and in more than half of the studied cases (52%) they were major of 55 years. There
exists a predominance of the violent methods in spring and autumn with respect to the non-violent ones. The
hanging was the method selected in almost half of the cases, followed of the railroad outrage and the
precipitation. "Non-violent" methods below the 35 years were not detected. Most of the deceased had psychiatric
antecedents (33/42), predominating clearly the upheavals of mood. Medical precedents were stated in 9 cases,
the most frequent was the cancer. In 11 positive cases they were alcoholemias, in 1 was cocaine and had alcohol
association with psychoactive drug and/or drugs of abuse only in 3 cases. Knowledge on previous autolytic
attempts in 3 cases was had, in some others a separation of pair existed and in 2 the recent death of a relative of
first degree.
Introducción
El suicidio es uno de los problemas actuales de salud pública (OMS). Para su prevención se ha comprobado que
puede ser de utilidad, el conocimiento de los métodos suicidas, ya que los suicidios no deben considerarse como
un grupo homogéneo, si no que el grado de violencia y letalidad varía entre los diferentes métodos empleados
(1,2).
La diferenciación entre métodos suicidas violentos y no violentos, guardaría relación con la impulsividad del acto
suicida y ha sido respaldada por determinadas investigaciones neurobiológicas, donde el estudio del cerebro de
las víctimas ha aportado interesantes datos relacionados con la neurotransmisión de la serotonina, noradrenalina
y dopamina, así como con cambios en la morfología celular. Desde los estudios de Asberg publicados en 1976 (3),
que ponían en relación la baja concentración de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo
con la incidencia de actos suicidas violentos, se han estudiado especialmente las anormalidades de la serotonina
y, secundariamente, el sustrato genético de estas anormalidades (4,5).
Se han encontrado niveles bajos de serotonina en el cerebro de pacientes con depresión, desórdenes de conducta
impulsiva, historial de tentativas de suicidio y también en estudios post mortem de cerebros de víctimas de
suicidio (6).
Del mismo modo es conocido el rol de la serotonina (disbalance indolamínico) en los trastornos de ansiedad (7,8)
y la disminución de la actividad serotoninérgica en las demencias (9). Se ha podido también demostrar la
existencia de cambios en la recaptación de la serotonina en los pacientes alcohólicos (10,11)
A la hora de establecer una clasificación, no existe un común acuerdo en categorizar los métodos de suicidio.
Existen clasificaciones basadas en el nivel de actividad necesario para cometer el suicidio o la "letalidad" del
método (12). Inicialmente, Lester (13) divide los suicidios en activos: ahorcadura, precipitación, armas de fuego,
armas blancas; y pasivos: gases, drogas, venenos.
Autores como Isometsa (1) consideran los suicidios por ahorcadura, disparo, instrumentos cortantes, precipitación
y atropello ferroviario como violentos y los suicidios por sumersión, uso de gases, tóxicos, drogas o venenos como
no violentos. Maes y cols. (14) añaden como violentos los suicidios por explosivos e instrumentos punzantes,
clasificando la sumersión como violento a diferencia de Isometsa y cols (1), mientras que otros autores introducen
algunos matices y consideran el accidente de coche dentro del suicidio violento y la ingestión de sustancias sólidas
o líquidas como métodos no violentos. (15)
El objetivo de este artículo es realizar un estudio de los suicidios en nuestra zona y categorizarlos según el
método de acuerdo con su tipología violenta y no violenta, estimando las posibles variables que intervienen en
cada grupo y valorando la posible configuración de patrones que contribuyan a la diferenciación entre suicidios
"violentos" y "no violentos"
Material y métodos
Se procede a la recogida retrospectiva de datos de las muertes judiciales calificadas como suicidas según criterio
médico forense en el Area Reus-Falset de la División de Tarragona del Instituto de Medicina Legal de Catalunya,
durante los años 2003 a 2005, ambos inclusive. El área comprende dos partidos judiciales con un total de
182.924 habitantes censados en 2004, según datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) (16).
Para cada caso se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, estación del año, método suicida, antecedentes
médicos y psiquiátricos, tratamiento farmacológico, eventos vitales traumáticos y análisis toxicológico.
Los datos se obtuvieron del registro de autopsias judiciales existente en el Área. Cada caso registrado consta del
informe o acta de levantamiento de cadáver, el informe de autopsia y los resultados de las pruebas
complementarias en el caso de que se solicitaran. Además en los casos con información insuficiente o dudosa se
consultó el expediente judicial para obtener la información de las declaraciones de testigos, de familiares y
conocidos y del atestado instruido por las fuerzas de seguridad.
Los métodos suicidas se recogieron de acuerdo con la clasificación de causas externas de muerte de la OMS (ICD9,1978) (17), para la diferenciación en métodos violentos y no violentos se siguió básicamente la categorización
de Isometsa y cols. (1) con algunas modificaciones en base a las propuestas de Maes y cols. (14) y de Altamura
(15).
Los antecedentes psiquiátricos se obtuvieron mediante autopsia psicológica intentando una reconstrucción de la
vida de la persona fallecida, enfatizando aspectos como estilo de vida, personalidad, estrés reciente, enfermedad
mental y comunicación de ideas de muerte, a través de información recogida mediante la entrevista a personas
allegadas y la revisión de documentos (18). Los antecedentes psiquiátricos (dentro de los dos años previos) se
clasificaron siguiendo los grandes cuadros sindrómicos de la clasificación DSM-IV-TR (APA, 2001) (19).
Resultados
De los 354 casos revisados en el período analizado (2003-2005) cumplieron los criterios de inclusión 42 casos,
correspondiendo a un 11.8% de las autopsias judiciales.
El 83% eran varones, la franja etaria de mayor incidencia fue la de 55-64 años con 9 casos, seguida de las franjas
35-44 años y mayores de 75 años con 8 casos cada una, la de 45-54 años con 7 casos y por último las franjas de
65 a 74 y de 15 a 24 con 5 y 4 casos respectivamente. No se han encontrado suicidios en el grupo de edad de
menores de 15 años y tan solo un caso entre los 25 y los 34 años. En la mayoría de los casos (88%) los fallecidos
tenían más de 34 años y en más de la mitad del total de casos estudiados (52%) los fallecidos eran mayores de
55 años.
La estación del año en la que se produjeron más suicidios fue el invierno con 16 casos, mientras la primavera fue
la que menos con 6. La relación entre métodos violentos y no violentos, por estaciones es la siguiente: invierno
(13/3), primavera (6/0), verano (8/5), otoño (6/1), con claro predominio de la distribución estacional de los
métodos violentos sobre los no violentos en primavera y otoño.
En relación al método suicida utilizado, predominaron los violentos (33) el más frecuente fue la ahorcadura con
casi la mitad de los casos (19), seguida del arrollamiento ferroviario (7) y de la precipitación (6), se produjeron 5
muertes por asfixia (3 por sumersión y 2 por sofocación), 4 se debieron a intoxicación y finalmente una por
colisión de automóvil. En 9 de los 42 suicidios se utilizaron métodos no violentos. De éstos, 4 se debieron a
ingestión de tóxicos (psicofármacos, cáusticos) y 3 fueron por sumersión (dos en agua dulce y una en aceite); por
último se identificaron 2 sofocaciones por bolsa de plástico (SPB). Los 9 casos ocurrieron en sujetos con edades
superiores a los 35 años.
Respecto a los antecedentes psiquiátricos, éstos se constataron en 33 casos, correspondiendo 13 casos a
"Trastornos de estado de ánimo" (TEA), 6 casos a "Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos" (E), 5 casos a
"Demencia y otros trastornos cognoscitivos" (D), 3 casos a "Trastornos de ansiedad" (TA); 2 casos a "Trastornos
relacionados con sustancias"(TS); 3 casos a "Cuadros mixtos" (MX) y 1 a "Trastornos de Personalidad" (TP).
(Tabla 1)
En estos 33 casos, utilizaron exclusivamente métodos violentos las víctimas con antecedentes de D, TA, MX y TS;
mientras que el resto de fallecidos utilizaron tanto métodos violentos como no violentos, concretamente dentro
del grupo "TEA" 9 fueron violentos y 4 no violentos, mientras que de los 6 casos del grupo "E" la mitad fueron por
mecanismo violento. Del grupo "sin antecedentes psiquiátricos" existía un predominio estival (5/9), en 5 se
detectó alcohol y 7 utilizaron métodos violentos.
Se constataron antecedentes médicos en 9 casos, el más frecuente y con posible relación con el acto fue el cáncer
en 3 casos. En el 80% de los casos se solicitaron análisis toxicológicos complementarios, con alcoholémias
positivas en 11 casos, en 9 se hallaron psicofármacos (en todos benzodiacepinas, en un caso asociadas a
citalopram en concentraciones tóxicas), en una muestra de un cadáver se encontró cocaína, hubo asociación de
alcohol con psicofármacos y/o drogas de abuso sólo en 3 casos. Por último, en 3 casos existían intentos suicidas
previos, también en 3 casos existía una separación de pareja y en dos la muerte de un familiar de primer grado.
Discusión
El porcentaje de suicidios por número total de autopsias (11.8%) es mayor que en otros países en los que hay un
mayor número de homicidios y accidentes (20), siendo nuestras cifras parecidas a las reflejadas en trabajos
similares dentro de nuestro ámbito (21,22). Tomando como promedio del área (en el período estudiado) 14
suicidios/año, nuestra tasa de suicidios consumados por 100.000 habitantes sería de 7.6, algo superior a la media
española durante 2004 (5.3) y muy semejante a la de la Provincia de Tarragona (7.4) (INE).
La proporción de varón / mujer en nuestra serie es de 7:1, bastante más elevada que la proporción global
reflejada por el INE (2.4:1), aunque hay autores (Lester, 1990) que demuestran que la diferencia entre géneros
es menor a medida que aumenta la edad. Al analizar los métodos utilizados por sexos se confirma la hipótesis de
que en varones la proporción de métodos "violentos" / "no violentos" es mayor (4:1) que en las mujeres (2:1).
Respecto a la estacionalidad hay un discreto predominio estival en los casos sin antecedentes psiquiátricos. En los
casos con patología psiquiátrica el número de suicidios fue mayor en invierno. Los casos por mecanismo violento,
se dieron fundamentalmente en invierno seguido en frecuencia por los meses de verano, no coincidiendo con las
conclusiones de Lester (13) en los que detectaba dos picos (mayo y octubre) en este tipo de métodos. Existe una
mayor coincidencia con los datos aportados por el mismo autor años mas tarde (24), detectando una mayor
frecuencia de suicidios violentos en primavera y comienzo del verano.
Cabe reseñarse como curiosidad que durante el mes de septiembre de los tres años analizados no hubo ningún
suicidio en nuestra área, mientras que en los meses de agosto fue cuando más suicidios se contabilizaron.
Se ha descrito la distribución preferente de algunos métodos en determinada estación, así el ahorcamiento para
Rasanen y cols. (25) es predominantemente estival, no apreciándose esta relación en nuestra serie.
Los métodos más frecuentes según fuentes del INE, son la ahorcadura, la precipitación desde altura, el
envenenamiento y el arrojamiento al tren, existiendo una coincidencia con nuestros resultados. Como ya se había
descrito en anteriores trabajos en España la ahorcadura es con mucho el método suicida más frecuente (21); la
preponderancia de la ahorcadura como método mas común, puede influir en que la mayoría de los métodos
suicidas revisados correspondan al grupo de suicidios violentos. Por ello, pudiera ser interesante matizar
diferencias, en futuros estudios, que permitieran excluir algún caso que aún utilizando la ahorcadura no se
ajustara al patrón de impulsividad propio de los métodos violentos. En nuestra experiencia hemos observado
desde ahorcamientos tremendamente violentos con decapitación hasta ahorcamientos incompletos con mínimos
signos de violencia (26). Pensamos que para poder discriminar entre los ahorcamientos, de cara a su clasificación
en violentos y no violentos, es necesario tener en cuenta otros parámetros aparte del método (grado de
destrucción corporal, premeditación, idoneidad de medios para asegurar el fin, combinación con otros métodos
autolíticos, notas manuscritas, movimientos económicos y cambio de voluntades en los días previos...), que
facilitaran la diferenciación entre los dos tipos referidos.
Un tema que interesa clarificar es que si bien la elección del procedimiento por parte del suicida parece tener una
influencia socio-cultural (20), e incluso geográfica (mar, vía férrea, zona agrícola...), el grado de violencia o
impulsividad empleado depende fundamentalmente de factores de tipo neurobiológico. Este razonamiento
explicaría el por qué existen procedimientos autolíticos más prevalentes en determinadas zonas o colectivos, y por
otra parte por qué un determinado tipo de técnica suicida puede ser clasificada como "violenta" o "no violenta"
según el caso.
En la muestra analizada, queda patente la elevada frecuencia de los antecedentes psiquiátricos en general y de
los cuadros depresivos en particular tal y como se ha aseverado por parte de numerosos autores (27,28, 29). Aun
admitiendo que no se puede hablar de patologías psiquiátricas en función de los neurotransmisores involucrados,
y que no se puede obviar la gran importancia de las alteraciones funcionales de los receptores, creemos que
puede resultar útil agrupar aquellos suicidios que tenían como antecedentes cuadros psiquiátricos en los que se ha
descrito la existencia niveles bajos de serotonina en el cerebro (6) con el fin de valorar en que proporción han
sido empleados métodos violentos, apreciándose un mayor número de suicidios violentos en los casos que
reconocen como antecedente cuadros con bajas concentraciones de serotonina (22 de 26) que en los que no
reúnen esta condición (11 de 16).
Se ha descrito en ciertas etapas del ciclo vital de una persona, se está mas predispuesto al suicidio (pubertad,
mitad de la vida, menopausia, jubilación...) (30). En nuestra serie se aprecia que hay una mayor acumulación de
casos (57%) en las edades comprendidas entre los 35 y los 65 años. Pensamos que los eventos vitales adversos
pueden llevar al suicidio al combinarse con otros factores de riesgo como la depresión, apareciendo esta en
ocasiones como consecuencia de las fatalidades personales sufridas.
El uso de alcohol fue más frecuente en aquellos casos sin antecedentes psiquiátricos (más de la mitad de los
casos). De 34 alcoholemias solicitadas, 27 pertenecían a sujetos con antecedentes psiquiátricos y solo en 7 se
detectó alcohol. Las 7 restantes correspondían a cadáveres sin antecedentes psiquiátricos, en 5 de ellos se
detectó alcohol, este dato que contradice la extendida creencia de que el consumo previo al acto autolítico es una
práctica común, hecho ya puesto de manifiesto por otros autores en series más amplias (20). Al valorar en
nuestro estudio el alcoholismo como antecedente, solo hemos podido constatarlo en dos casos, muy por debajo
de los porcentajes publicados en otros trabajos, que lo identifican entre el 15 y el 25% de los casos de suicidio
(31).
Por último, resulta atípico en la serie estudiada el caso del suicidio en una mujer con un trastorno antisocial de la
personalidad, utilizando la ahorcadura como método, así como el bajo número de casos (dos) descritos en los que
se detectaron en la analítica postmortem drogas psicoestimulantes (MDMA y cocaína), curiosamente estos
cuadros teóricamente condicionarían elevadas concentraciones de serotonina y sin embargo en los dos casos se
produjo un suicidio de tipo violento.
Conclusiones
Los datos de información general sobre suicidios (edades de especial riesgo, estacionalidad, predisposición en
función de la psicopatología, eventos vitales desencadenantes...), pueden ser complementados por datos más
específicos que refuercen la acción preventiva (conocimiento de los métodos más prevalentes según la zona y
características de preparación y ejecución, valoración clínica y analítica de la actividad serotoninérgica en
pacientes con ideación autolítica...). Esta información previa pensamos que puede ser de utilidad a los psiquiatras
como un elemento más a tener en cuenta en la prevención de la consumación de la autolísis. En cualquier caso
conviene recordar que intención, método y resultado deben estudiarse con detenimiento, ya que la utilización de
un método no violento no presupone una menor intencionalidad letal, la disponibilidad del método puede
condicionar su elección y por último la eficacia del método no solo depende de la intencionalidad del que lo utiliza,
pudiendo darse acciones parasuicidas que escapen al control de su autor y acaben convirtiéndose en "suicidios
accidentales" y actos autolíticos finalistas que no se materialicen, por defectos en el método empleado, en el
material utilizado o por la injerencia de situaciones imprevistas, dando lugar a "suicidios fallidos".
Por otra parte la valoración retrospectiva de los datos referidos puede ser un elemento útil de valoración medicoforense, de especial interés en situaciones de duda sobre la etiología medico-legal en una muerte presuntamente
suicida.
Bibliografía
1. Isometsa ET, Henriksson MM, Aro HM, Heikkinen ME, Kuoppasalmi KI, Lonnqvist JK. Suicide in major
depression. Am J Psychiatry 1994; 151:530-536.
2. Tanskanen A, Vartiainen E, Tuomilehto J, Viinamäki H, Lehtonen J, Puska P. High serum colesterol and risk of
suicide. Am J Psychiatry 2000; 157:648-650.
3. Asberg M, Träskman L, Thorén P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid- A biochemical suicide predictor?. Am J
Psychiatry 1976; 33:1193-1197.
4. Dajas F, Costa G, Rivero G, Dajas M. Estudio transcultural de la psicobiología del suicidio y la depresión. Rev
Psiquiatr Urug. Rev Psiq Uruguay 1998; 62:23-30.
5. Bondy B, Buettner A, Zill P. Genetics of suicide. Molecular Psychiatry 2006; 11:336-351.
6. Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V. The neurobiology of suicide risk: a review for the clinician.
Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60(Suppl 2): 7-11; discussion 18-20, 113-116.
7. Den Boer JA, Westenberg HG, De Leeuw AS, Van Vliet IM. Biological dissection of anxiety disorders: the clinical
role of selective serotonin reuptake inhibitors with particular reference to fluvoxamine. Int Clin Psychopharmacol
1995; 4:47-52.
8. Boullosa, O, López-Mato A; Actualización sobre neurotransmisión serotoninérgica, Alcmeon 20 [online] 1997.
Mar [Citado 16 Jul 2006]; 5(4): [56 pantallas] Disponible en URL: www.alcmeon.com.ar/5/20/a20_03.htm
9. Lanctôt KL, Herrmann N, Mazzotta P: Role of serotonin in the behavioral and psychological symptoms of
dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13:5-21.
10. Ernouf D, Compagnon P, Lothion P, Narcisse G, Bénard JY, Daoust M. Platelets 3H 5-HT uptake in descendants
from alcoholic patients: a potential risk factor for alcohol dependence. Life Sci 1993; 52: 989-995.
11. Heinz A, Ragan P, Jones DW, Homner D, Williams W, Knable MB, et al. Reduced central serotonin
transportersin alcoholism. Am J Psychiatry 1998; 155: 1544-1449.
12. Hakko, H. Seasonal variation of suicides and homicides in Finland: with special attention to statistical
techniques used in seasonality studies. pp 73-74. Oulu: Oulu University Library; 2000.
13. Lester D. Seasonal variation in suicidal deaths. Br J Psychiatry 1971;118 : 627-628.
14. Maes M, De Meyer F, Peeters D. Synchronized annual rhythms in violent suicide rate, ambient temperature
and the light-dark span. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 391-396.
15. Altamura C, VanGastel A, Pioli R, Mannu P, Maes M. Seasonal and circadian rhythms in suicide in Calgari,
Italy. J Affect Disord 1999; 53: 77-85.
16. Instituto Nacional de Estadística (INE). www.ine.es/
17. ICD-9 MC. Classification of External Causes of Injury and Poisoning in The International Classification of
Diseases, 9th Revisión, Clinical Modification. Commission on Profesional and Hospital Activities, Ann Harbor. pp
1375-1391. Michigan;1978.
18. García Pérez T. La autopsia psicológica en las muertes violentas. Rev Esp Med Leg 1999; 23: 75-82.
19. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordres: DSM IV TR. pp
15-29.Texto revisado. 1ª ed. Editorial Masson. Barcelona.2002.
20. Morales ML, Jimenez IA. El suicidio desde la perspectiva forense. Rev.Col.Psiquiatría 1996; 25:29-37.
21. Casado M, Sánchez F,Hernández ML, Merino MJ. Análisis de suicidio consumado en el partido judicial de
Badajoz durante el período 1990-1995. Cuad Med For 1998; 13: 77-84.
22. Ponce F .Estudio Medico Legal de 150 casos de suicidio en el partido judicial de Alicante [Tesis Doctoral].
Alicante: Universidad de Alicante; 2005.
23. Lester D. The sex distribution of suicides by age in nations of the world. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
1990; 25:87-88.
24. Lester D. Seasonal variation in suicidal deaths by each method. Psychol Rep 1985; 56:650.
25. Rasanen P, Hakko H, Jokelainen J, Tiihonen J. Seasonal variation in specific methods of suicide: a national
register study of 20,234 Finnish people. J Affect Disord. 2002; 71:51-59.
26. Barberia E, Miró F. Decapitación por ahorcamiento suicida. Cuad Med For 2002; 28: 43-48.
27. Conwell Y, Brent D. Suicide and aging. I: patterns of psychiatric diagnosis. International Psychogeriatrics
1995, 7: 149-164.
28. Bluglass R., Bowden P.: Principies and Practice of Forensic Psychiatry. Churchill Livingstone: 597-610. 1990.
29. Moscicki EK. Epidemiology of completed and attempted suicide: toward a framework for prevention. Clinical
Neuroscience Research2001; 1: 310-323. 30. Massing W, Angermeyer MC. The monthly and weekly distribution of
suicide. Soc Sci Med 1985; 21: 433-441.
31. Gorwood P. Marcadores biológicos para la conducta suicida en la dependencia del alcohol. Eur Psychiatry Ed
Esp 2002; 9:79-87.
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