Objetivos: Analizar y discutir los distintos sistemas formativos en psiquiatría. Método: Fuentes: Selección bibliográfica (58 ref.) Formadores y médicos en formación de diversas nacionalidades. Organismos oficiales sanitarios. Diseño: Análisis descriptivo de variables relacionadas con la formación en psiquiatría. (Pregrado, colegiación, vía y oportunidades de acceso a la formación, periodo y escalas formativas, subespecialidades, contenidos formativos y requisitos de los centros formadores, niveles de la formación, requisitos y pruebas para la titulación, salida profesional y formación continuada del especialista). Resultados: La formación pregraduada requiere de 5 a 8 años previos al ejercicio profesional. La formación especializada oscila entre 4 y 10 años, las vías de acceso son diversas y dependientes de la estructura y planificación de los servicios de la salud de cada territorio, con sistemas algo heterogéneos entre países. Hay sistemas selectivos de acceso a la formación en áreas donde el exceso de licenciados o especialistas determina la oposición previa a la especialidad a través de exámenes no específicos.La mayoría de los países exigen una acreditación de los centros formativos, variando entre países la orientación o el modelo formativo (Hospital Universitario, orientación comunitaria, primaria y/o subespecializada.) Los países de influencia anglo-sajona insisten en la evaluación continuada y final (teórico-clínica) previa a la obtención del título de especialidad.Conclusiones: Pese a la homologación de la titulación especializada en Europa y entre países de influencia inglesa, existen aún muchas diferencias en acceso, contenido, evaluación continuada y final en la formación quizás más asociados a factores infraestructurales y político-económicos que formativos.
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Formación en psiquiatría en el extranjero: Diferencias
en los sistemas formativos en psiquiatría
Autores:
z
z
z
David Busse*
Vicenc Tort Herrando**
José Martínez Raga***
*Child Psychiatry. St Leonard's PC. City & Hackney Community Services. NHS Trust.
London
Address: Nuttal Street. London N1 5LZ. North Thames Post-graduate Scheme. St
Bartholomew's Rotation. LONDON UK.
Tel.: 00442085105555 Fax 00442082578547 E-mail:drdavidbusse@netscapeonline.co.uk
** Unitat de Crisi d'Adolescents. Benito Menni. Complex Assistencial de Salut Mental.
SCS. St Boi de Llobregat (Barcelona) 08030. España E-mail: 19677vth@comb.es
*/** (PsyBECA. Psiquiatria Basada en la Evidencia.C.A.
*** Maudsley Hospital and Institute of Psychiatry. South London and Maudsley NHS Trust.
Denmark Hill, London SE5 8AZ, Reino Unido. UK. E-mail: spujmn@iop.kcl.ac.uk
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM 2000; 4(2)
RESUMEN
Objetivos: Analizar y discutir los distintos sistemas formativos en psiquiatría
Método: Fuentes: Selección bibliográfica (58 ref.) Formadores y médicos en formación de diversas
nacionalidades. Organismos oficiales sanitarios. Diseño: Análisis descriptivo de variables relacionadas con
la formación en psiquiatría. (Pregrado, colegiación, vía y oportunidades de acceso a la formación, periodo y
escalas formativas, subespecialidades, contenidos formativos y requisitos de los centros formadores,
niveles de la formación, requisitos y pruebas para la titulación, salida profesional y formación continuada
del especialista)
Resultados: La formación pregraduada requiere de 5 a 8 años previos al ejercicio profesional. La
formación especializada oscila entre 4 y 10 años, las vías de acceso son diversas y dependientes de la
estructura y planificación de los servicios de la salud de cada territorio, con sistemas algo heterogéneos
entre países. Hay sistemas selectivos de acceso a la formación en áreas donde el exceso de licenciados o
especialistas determina la oposición previa a la especialidad a través de exámenes no específicos.
La mayoría de los países exigen una acreditación de los centros formativos, variando entre países la
orientación o el modelo formativo (Hospital Universitario, orientación comunitaria, primaria y/o
subespecializada.) Los países de influencia anglo-sajona insisten en la evaluación continuada y final
(teórico-clínica) previa a la obtención del título de especialidad.
Conclusiones: Pese a la homologación de la titulación especializada en Europa y entre países de
influencia inglesa, existen aún muchas diferencias en acceso, contenido, evaluación continuada y final en
la formación quizás más asociados a factores infraestructurales y político-económicos que formativos.
Palabras clave: Medical education, Psychiatry, training, post-graduate, specialty
INTRODUCCIÓN
La psiquiatría esta progresando y desarrollándose en este cambio de milenio a pasos agigantados. Pese al
nuevo reto tecnológico y la psiquiatría virtual algunos autores insisten en que no debemos olvidar que en la
formación en nuestra profesión tratamos a seres humanos en una dimensión biopsicosocial. (3)
El aprendizaje de nuestra profesión no debe de descartar el papel socrático y trascendental del "aprendiz".
Como apunta Buckley (4) este rol no debe ser reinventado pero si al menos reconocido como un sistema
fundamental en la formación médica y así mismo debe ser valorado como la fibra intersticial informal de la
educación médica donde las estructuras visibles formales funcionan.
Hay una carencia de estudios que evalúen la formación médica y más concretamente la formación en
psiquiatría. Esta carencia contribuye o refleja una desmotivación de los educadores y de los especialistas
en formación y en el caso particular de la psiquiatría indica una incertidumbre sobre cual es o debe ser el
rol de la formación en psiquiatría en general y del psiquiatra en particular.
Como Cox (5) menciona la formación en psiquiatría debe establecer una mayor competencia profesional y
necesita ser emplazada de forma más firme entre las bases teórica y la experimental. El colegio de
psiquiatras británico insiste en que la formación en psiquiatría debe de ser personalizada y supervisada,
permaneciendo en el núcleo del proceso educacional.
Las direcciones de la formación postgraduada y de la competencia profesional especializada parece haber
tenido influencias estructurales, políticas y económicas así como la influencia de distintos cambios
sociodemográficos y culturales.(6)
LOS RETOS DE LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA
A menudo los psiquiatras nos hemos sentido ofendidos por la falta de credibilidad entre las otras
profesiones médicas. Beigel (7) enfatiza cinco puntos necesarios para luchar contra estas dificultades:
1. Adoptar el modelo bio-psico-social
2. Reforzar las bases científicas de la investigación en psiquiatría
3. Remodelar la relación entre la medicina y la psiquiatría de interconsulta y enlace como símbolo de
especialidad consolidada que mejore la interacción interprofesional y los factores psicosomáticos de
la enfermedad
4. Acercar la psiquiatría a la medicina primaria a través de la psiquiatría social y comunitaria
5. Mejorar los derechos de los pacientes
Al mismo tiempo, en los noventa se ha producido un rápido auge en el campo tecnológico y en especial de
la informática médica con la necesidad de incorporar en los programas de especialidad y de postgrado
estas bases y el uso de Internet. (8) Este progreso tecnológico ha conllevado una mejor comprensión de
las bases etiológicas y fisiopatogénicas de las enfermedades y a una difusión mayor de los conocimientos
en psiquiatría y ciencias afines. (9) Sin embargo, algunos autores critican que ello puede empobrecer las
relaciones médico-paciente y un excesivo interés por la medicina basada en el hospital más que en el
ambulatorio o la comunidad y que la formación especializada no promueve la relación médico-paciente o la
medicina comunitaria.
Dos figuras relevantes de la psiquiatría británica, Cox (5) y americana Wiener (10) sugieren como
estrategias educativas en la psiquiatría del siglo XXI diversos aspectos a considerar en la formación
especializada. Estos autores incluyen conceptos que las futuras generaciones de psiquiatras deben de
revisar e implementar como son la equidad, la relación médico-paciente, consideraciones éticas y étnicoculturales, relaciones interdisciplinares, conceptos de economía de la salud, etc. Insisten en que las
características especificas de la psiquiatría con su modelo biopsicosocial. Wiener considera a la psiquiatría
como una disciplina "integradora" que como especialidad médica debe preponderar su papel y su rol en
este papel interdisciplinario con las demás especialidades médicas, basándose en la medicina basada en
la evidencia ya desde la formación pregraduada. (11)
Algunos autores señalan la necesidad de implementar en la formación en psiquiatría programas de
resolución de problemas basados en casos clínicos. (12)
IGUALDAD DE OPORTUNIDADES Y VOCACIÓN
La psiquiatría ha sido considerada a menudo y en especial para los propios psiquiatras como la "hermana
pobre" de la medicina. Si bien en cualquier espectro de la medicina pública el tratamiento del enfermo tiene
una connotación social es de todos sabido que los factores psicosociales juegan un importante papel en las
enfermedades mentales y es bien conocido que hay una mayor prevalencia de trastorno mental severo en
grandes urbes. (13) Quizás otro atractivo de la psiquiatría es el de tener una inspiración algo más filosófica
o literaria: Desde los tiempos del Quijote donde podríamos interpretar el curso de un cuadro psicótico con
un cierto componente exógeno hasta los tiempos del séptimo arte la salud mental ha tenido una cierta
inspiración artística y literaria. Los productores de Hollywood y el público de a pie prefieren los personajes
con ciertos rasgos psicopáticos para luego poderles etiquetar de padecedores de una enfermedad
presuntamente psiquiátrica y peligrosos para la sociedad. Parece que vende mas un protagonista con
rasgos antisociales que no alguien que padece de lumbago.
Sierles y Taylor (14) observaron como la elección de la especialidad en los EEUU tuvo dos oleadas, con un
auge entre los 40 y finales de los 60 y en los finales de los 80. Diversas hipótesis podrían explicar estas
oleadas, quizás la influencia de los idealismos de la postguerra y el caos de los dulces años 60. Y
asociarse el desinterés por la especialidad con los progresos tecnológicos de los 70 y la presencia en los
90 de la economía y la gestión en la salud. Lee et al. (15) evaluaron a través de un cuestionario el interés
vocacional de diversos psiquiatras estadounidenses hallando que los factores humanistas y el desafío
intelectual de la especialidad jugaban un papel importante en el desarrollo y elección vocacional.
Como Cox apunta en el estudio de McManus (16) en el Reino Unido demostró ciertos factores muy
interesantes en cuanto a la elección de la carrera de psiquiatría en casi 7000 estudiantes de medicina
británicos. Un 26.3 % de los evaluados pertenecían a minorías étnicas y este grupo parecía tener menos
posibilidades de ser seleccionados en parte por tener peores calificaciones y haber solicitado la
especialidad más tarde. No obstante cuando estos factores se tenían en cuenta los recién licenciados de
minorías étnicas tenían 1.46 veces menos oportunidades de ser seleccionados. Los autores indicaron que
tener un apellido europeo predecía la aceptación más que el propio origen étnico.
El síndrome de Thomas o del estrés asociado a la profesión médica parece estar más asociado no tan sólo
a las precarias condiciones laborales de los médicos si no además a atributos relacionados con la
personalidad y con la motivación original para desempeñar la carrera de medicina. Siendo los más
desmotivados o menos vocacionales aquellos que se pueden ver más afectos. (17,18) ,
Christodolou (19) apunta que el estigma asociado a los enfermos mentales se extiende a veces a las
personas que cuidan de ellos. Años atrás algunos autores reportaron que la imagen del psiquiatra era
devaluada de forma muy negativa por los propios estudiantes de medicina. (20) Esto parece haber
cambiado recientemente. Recientes datos apuntan que la personalidad de los residentes de psiquiatría no
varía mucho con relación a residentes de otras especialidades médicas. (21)
TIPOS DE FORMACIÓN:
FORMACIÓN POSTGRADO
FORMACIÓN
ESPECIALIZADA
VERSUS
La educación postgrado intenta dar competencia en un campo especifico de la medicina. Distintos países
tienen diferentes políticas de acceso a esta educación postgrado. (22)
Algunos países como España este acceso es dual, es decir, por una parte y a través de la vía académica
universitaria realizando cursos de postgrado y de doctorado y obtener consiguientemente titulación
aceptable para el desarrollo docente pero no clínico. Y por otra parte a través del acceso restrictivo a unas
plazas de formación especializada que no acreditan para el desarrollo docente pero sí para el desarrollo
clínico de la especialidad. Otros países pretenden integrar la especialización postgraduada con programas
mixtos en los que participan las Unidades docentes universitarias y preparan en el sentido académico y
clínico. Por consiguiente parece que los programas de postgrado deberían de estar diseñados para ofrecer
las apropiadas oportunidades para la adquisición de los conocimientos y las técnicas requeridos para la
especialidad. El especialista no sólo debe ser capaz de practicar su especialidad, además tiene que
entender en profundidad la base de conocimientos en su campo y ser capaz de traducirla a sus colegas no
especialistas. La curiosidad científica, el razonamiento critico, la persistencia y la habilidad para trabajar en
equipo son cualidades importantes que deben desarrollarse durante el postgrado. Debido a estos requisitos
y métodos, el interés en la investigación claramente emerge como una importante herramienta para
promover la concreción de estos objetivos mencionados. Los departamentos deben de estar envueltos en
investigación básica y clínica e incluirla en sus programas de postgrado.
El historiador y filósofo Laín Entralgo (23) establece las necesidades del educador en dos facetas o roles
para el clínico (competencia técnica y responsabilidad humana) que denomina como el ego sapiens y el
ego adjuvans. La formación en psiquiatría abarcaría diferentes niveles y áreas educativas que incluirían
desde el estudiante universitario pregraduado hasta el especialista de alto nivel.
En la Tabla 1. TIPOS DE FORMACIÓN reseñamos los distintos tipos de formación.
Tabla 1. TIPOS DE FORMACIÓN
1) ESTUDIANTES DE MEDICINA O CIENCIAS
DE LA SALUD
2) MÉDICOS GENERALISTAS O DE FAMILIA
3) RESIDENTES DE PSIQUIATRÍA
4) SUPERIOR EN PSIQUIATRÍA (SUBESPECIALIDADES)
5) FORMACIÓN CONTINUADA
LAS SUBESPECIALIDADES EN PSIQUIATRÍA
Si bien como decíamos hay muy pocos estudios que evalúen la especialidad y sus subespecilidades, es de
muchos conocido que algunas "súperespecialidades" en psiquiatría no están consideradas como
especialidades propias, entrando tan sólo a formar parte de una rotación en psiquiatría general.
Desafortunadamente son muy pocos los países que las reconocen, siendo la mayoría de los países que las
reconocen como tales aquellos de influencia anglosajona. Partiendo siempre de una especialización inicial
en psiquiatría general.
A esta dificultad se añade que no exista en sus programas una formación adecuada y acorde a las
necesidades en el currículo o programa de esa especialidad. Así por ejemplo los especialistas en
psiquiatría infanto-juvenil británicos o estadounidenses en ocasiones no rotan por los servicios de pediatría
excepto por la tarea interconsultora y los especialistas en psiquiatría forense tienen muy pocas bases de
conocimientos específicos en ley, criminología o atención social y no pueden acceder desde estas
disciplinas, excepto si además eligen desarrollar la carrera de derecho o ampliar sus estudios en este
campo.
Son diversas las áreas de súperespecialización que deberían contener una formación suplementaria
específica, ya sea el caso de psiquiatría forense, psicogeriatría, psiquiatría infanto-juvenil, toxicomanías,
rehabilitación, psicoterapia y deficiencia mental.
En los puntos que apuntaba Beigel la psiquiatría de interconsulta y enlace, y la psiquiatría comunitaria
juegan un importante papel representativo, así como difusor de la importancia del modelo biopsicosocial de
Engel. Cremens (24) y Crisps (25) insisten en el papel fundamental que esta especialidad debe tener en el
currículo profesional y en áreas que han aparecido en los últimos años como los trastornos alimentarios,
disfunción sexual y trastornos del sueño o la psiquiatría perinatal.
LA CALIDAD DE LA FORMACIÓN
La Unión Europea de Especialidades Médicas (UEMS) estableció en 1996 los criterios esenciales de la
formación especializada, que reflejamos en la Tabla 2. LA CALIDAD DE LA PRÁCTICA MÉDICA (UEMS,
1996) se incorporó el concepto de Aseguramiento de la calidad ("Quality Assurance") en la formación que
Tort el al (26) presentaron en la II conferencia europea sobre la calidad asistencial recogidas en la Tabla 3.
Calidad en la formación (Quality Assurance)
Tabla 2. LA CALIDAD DE LA PRÁCTICA MÉDICA (UEMS, 1996)
CUANDO LA TOTALIDAD DE CARACTERISTICAS DEL CUIDADO MÉDICO REALIZADO CUMPLE
LOS CRITERIOS Y DEMANDAS ACTUALES DEL CUIDADO MÉDICO.
LOS CRITERIOS EN LA PRÁCTICA MÉDICA ESTÁN BASADOS EN EL CONSENSO DENTRO DE
LA PROFESIÓN SOBRE LOS MÉTODOS Y SEGUIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES
PROFESIONALES.
Estos autores también recogieron cual debe ser el proceso de control de calidad en una especialidad (tabla
4) y los puntos clave de la formación postgrado (Tabla 5. CALIDAD Y FORMACIÓN )
Tabla 3. Calidad en la formación (Quality Assurance)
* CONCEPTO PROFESIONAL
z
LA SUMA DE LOS PROCESOS DE EVALUACIÓN Y ESTIMULACIÓN LA CALIDAD DE LA
PRÁCTICA MÉDICA MIDIENDO LOS RESULTADOS Y COMPARÁNDOLOS CON LOS
CRITERIOS Y DEMANDAS ACTUALES DEL CUIDADO MÉDICO.
z
DEBERÍA GARANTIZAR QUE LAS ACTIVIDADES MÉDICAS SON SISTEMÁTICAS Y
CONTROLADAS.
* OBLIGACIÓN ÉTICA Y MORAL
* CALIDAD INTERNA O EXTERNA (UEMS, 1996)
Tabla 4. PROCESO DEL CONTROL DE CALIDAD
1) IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE UN PROBLEMA DE CALIDAD
2) IDENTIFICAR LOS INDICADORES
3) PREPARAR LOS CRITERIOS (CRITERIOS STANDARD)
4) PREPARAR LOS MEDIOS PARA EL REGISTRO DE DATOS
5) REGISTRO DE DATOS
6) ANALIZAR Y EVALUAR LA CALIDAD EN BASE DE LOS DATOS REGISTRADOS
7) COMPARAR LOS RESULTADOS CON LOS CRITERIOS ACTUALES
8) TOMAR LOS PASOS NECESARIOS PARA MEJORAR LA CALIDAD
9) COMPROBAR LOS RESULTADOS DE LAS MEDIAS TOMADAS PARA MEJORAR LA CALIDAD
10) IDENTIFICAR EL SIGUIENTE PROBLEMA DE CALIDAD EN BASE DE LA EVALUACIÓN DEL
RESULTADO DE MEDIDAS PREVIAS
Tabla 5. CALIDAD Y FORMACIÓN
z
z
RECOLECCIÓN Y EVALUACIÓN DE DATOS
IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE QUALITY ASSURANCE (UEMS, 1996)
MÉDICOS
DE
FAMILIA
ESTUDIANTES DE MEDICINA
z
Y
CORE CURRÍCULO Core Curriculum (WPA + WFME, 1998)
1) ACTITUDES
2) CONOCIMIENTO
3) CAPACIDADES
LA NECESIDAD DE HOMOGENEIZACIÓN
La comisión permanente europea de residentes sugiere como ente representativo de los intereses de los
residentes de 23 países europeos que la formación médica postgraduada necesita ser estandarizada en
todos los países europeos y a su vez debe exigir unos criterios mínimos que garanticen una alta calidad
asistencial a los usuarios. (1) Borman y O'Grady enfatizan que las oportunidades para la especialización
deben ser avaladas y que tanto los usuarios de la salud como los residentes o médicos en formación
deben tener un papel más preponderante en la toma de decisiones y en la supervisión formativa.
Otros autores alemanes (27) insisten en la necesidad de la harmonización de la educación médica y
critican que la formación de especialista y la educación médica continuada progresan a distintos niveles. Si
bien existen programas de intercambio formativo entre universidades como el programa ERASMUS y
SÓCRATES este tipo de intercambios no satisfacen la formación en especialidades como la cirugía donde
es imprescindible practicar y para practicar se debe de estar colegiado en el país donde se desarrolla la
formación postgrado. Pese al interesante valor curricular y formativo de ampliar la residencia en el
extranjero, las experiencias de algunos residentes españoles que han participado en estos programas de
intercambio parece ser algunas veces frustrantes al ser tratados como estudiantes de medicina y no tener
acceso al desarrollo prescriptivo o al ser impedidos del ejercicio profesional en los países que desarrollan
estos programas de intercambio y permitiéndoles sólo observar como los médicos locales tratan al
paciente.
Existen muy pocos estudios que analicen los programas formativos de las especialidades médicas y aun
menos en psiquiatría. El único trabajo comparativo que hemos encontrado es el realizado por Bion,
Ramsay, Roussos y Buchardi (28) publicado en una revista especializada en Medicina Intensiva. Estos
autores comparan los requisitos necesarios para la especialidad en distintos países europeos, Australia y
Nueva Zelanda, Norte América y el Medio Este. A través de un cuestionario dirigido a diferentes
profesionales internacionales representando un total de 47 países en 4 distintas áreas geográficas
agruparon aquellos países con características similares. Hallaron que un 85 % de los países estudiados
contenían programas específicos de formación en Medicina Intensiva. Un 57 % de los países tenían un
programa específico para esta especialidad incluida en un programa más multidisciplinar como la
anestesiología, la medicina interna o la cirugía general. En un 28 % de los países evaluados esta
especialidad tan sólo estaba contenida en el programa de anestesiología. Los autores concluyen en la
necesidad de dar una mayor difusión y acceso a programas específicos en esta especialidad.
LA FORMACIÓN EN DISTINTOS PAÍSES
En la tabla 6 hemos intentado reflejar las diferencias en cuanto al acceso a la especialidad en diversos
países, años de formación en la especialidad, número de plazas y sistemas evaluadores de la formación en
psiquiatría. (26,29) ,
Tabla 6. SISTEMAS DE FORMACIÓN EN DIVERSOS PAISES
ACCESO
INGRESO
DURACIÓN
No. PLAZAS
EXAMEN FINAL
ESPAÑA
Examen
4 años
Cerrado
No
REINO UNIDO
Entrevista
> 6 años
Abierto
Sí
IRLANDA
Entrevista
>6 años
Abierto
Si
ALEMANIA
Entrevista
>6 años
Abierto
Sí
FRANCIA
Examen
4 años
Cerrado
No
BÉLGICA
Entrevista
4 años
Abierto
No
SUECIA
Entrevista
4 años
Abierto
No
ITALIA
Examen
4 años
Cerrado
Si
AUSTRIA
Entrevista
6 años
Abierto
No
PORTUGAL
Examen
4 años
Cerrado
Sí
HOLANDA
Entrevista
4-5 años
Abierto
No
NORUEGA
Entrevista
5 años
Abierto
No
DINAMARCA
Entrevista
>4 años
Abierto
No
SUIZA
Entrevista
6 años
Abierto
Si
HUNGRÍA
Entrevista
4 años
Abierto
Sí
ESLOVENIA
Entrevista
4-5 años
Cerrado
Si
EEUU
Examen
4 años
Abierto
Sí
CANADA
Entrevista
>6 años
Abierto
Si
AUSTRALIA
Examen
>4 años
Abierto
Sí
NUEVA ZELANDA
Entrevista
>6 años
Abierto
Si
NIGERIA
Entrevista
>6 años
Abierto
Sí
EL "CURRÍCULO CENTRAL" en PSIQUIATRÍA de LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA
La WPA (World Psychiatric Association) en colaboración con la WFME (World Federation for Medical
Education) (30) ha producido recientemente el denominado "Core Currículum in Psychiatry for Medical
Students". Este documento puede visitarse en su versión traducida al español por los Profesores LópezIbor y Rodolfo Fahrer en Core Curriculum (http://www.wpanet.org/Ecurricul.htm)
Henry Walton (31) apunta que la publicación del Core Curriculum en Psiquiatría es importante por dos
razones, una un tanto especifica y la otra un tanto general:
z
z
El documento es el marco principal para la educación de los psiquiatras
Refleja las políticas sanitarias y clínicas actualmente necesarias para la práctica de la medicina.
En este documento tres áreas principales educativas se establecen como objetivos y quedan identificadas
bajo los títulos: A: Actitudes B: Conocimiento y C: Habilidades. En este currículo formativo participaron
expertos de distintos países encabezados por el profesor Gelder del Reino Unido y con representantes de
Hong Kong, Argentina, Zimbabwe, China, Marruecos, India, Egipto, Suiza, Estados Unidos, Francia y el
profesor López-Ibor como representante español. (32)
DIFICULTADES DE HOMOGENEIZACIÓN DE LA FORMACIÓN
Son varias las dificultades para homogeneizar la formación de psiquiatría en Europa (Tabla 7.
DIFICULTADES DE LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA) En primer lugar, existirían diversos sistemas
nacionales de salud (que implicaría a niveles puramente sanitarios y también a sistemas legales).
Asimismo, estos sistemas están condicionados en gran manera por los recursos económicos y humanos
de cada país. Por otra parte cabría destacar diversas escuelas de pensamiento, que en sus seguidores
más integristas dificultarían un acercamiento a situaciones más provechosas para los profesionales y más
beneficiosas para los usuarios. En ciertas ocasiones detrás del integrismo académico se esconden sólo
situaciones de poder académico o social.
Tabla 7. DIFICULTADES DE LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA
{
{
{
{
{
{
DIFERENCIAS NACIONALES (SISTEMAS SANITARIOS Y LEGALES)
DIFERENTES ESCUELAS DE PENSAMIENTO
FALTA DE SUBESPECIALIZACIÓN EN ALGUNOS PAÍSES
AUSENCIA DE PSIQUIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
FALTA DE FORMACIÓN Y CRITERIOS DE GESTIÓN CLÍNICOS.
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR
Otra dificultad para articular métodos de enseñanza es la falta de especialistas reconocidos en algunas
subespecialidades (pues no existe este tipo de formación).
Aunque reciente, parece importante realizar una formación de psiquiatría basada en la evidencia, que por
el momento es mínima en la mayor parte de programas de formación. Pero sería importante también
remarcar cuales son las limitaciones de este abordaje puesto que en paises latinos aun esta en desarrollo.
(33,34) ,
Una de las deficiencias observadas en la mayoría de programas de formación son las relacionadas con la
gestión de recursos y servicios, en un mundo en el cual cada vez existen unos recursos más limitados y
más burocratizados.
Por último estaría la mentalización progresiva de realizar un trabajo multidisciplinar cada vez más presente
en nuestro entorno de trabajo.
LA SITUACIÓN EN EUROPA
La situación de la formación médica especializada en Europa ha sido históricamente desde el tratado de
Roma en 1957 un tanto variable debido a las diferencias entre países y regiones. Sin embargo, se han
aunado los esfuerzos de unidad y de reconocimiento mutuo de las especialidades. Ya en 1975 se
estableció el derecho al libre movimiento de doctores estableciéndose los mecanismos para los estados
miembros de reconocer las calificaciones médicas entre los médicos ciudadanos de la comunidad europea.
(35) Más adelante apareció el concepto del mercado único en 1986 en el que se garantizaba la libre
circulación de personas, servicios, mercancías y capital. Es de señalar que en este mismo año fue cuando
se incorporaron España y Portugal al Mercado Común. Estos objetivos fueron cumplidos en 1992 y
legislados más ampliamente con el tratado de Maastricht en el ámbito europeo y a finales de 1995 estas
leyes se implementaron en cada territorio nacional. La legislación en referencia al reconocimiento de
certificaciones y títulos ha estado en continuo proceso de revisión y en 1994 se establecieron los requisitos
mínimos en la formación, por lo que en el caso concreto de la especialidad en psiquiatría el tiempo mínimo
establecido fue de 4 años. (36)
La Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) (European Union of Medical Specialists o Union
Européene des Médecins Spécialistes) ha elaborado importantes documentos, (37) así como un sitio en la
red (UEMS) en el que especifican los criterios para la Formación especializada en Europa:
(http://www.uems.be/5charte.htm), los requisitos para la formación en psiquiatría se hallan documentados
(http://www.uems.be/psychiat.htm), también se pueden consultar como las propuestas para la clasificación
y el tiempo de formación de las especialidades registradas (http://www.uems.be/6policy.htm), la posición de
la UEMS en el asesoramiento de la formación especializada http://www.uems.be/assess.htm formación
carta magna para el aseguramiento de la calidad en la práctica de las especialidades médicas en los
países de la Unión Europea (http://www.uems.be/zzqual.htm), así como una sección de definiciones y
términos (http://e.lio.se/UEMS/Definitions/Definitions.html).
Países como el Reino Unido, (38) Irlanda (39) y Alemania (40) exigen una formación especializada de una
duración de al menos 6 años.
LA SITUACIÓN EN ESPAÑA Y OTROS PAÍSES MEDITERRÁNEOS
En Italia, (41) Francia, (42) España (43) y Portugal (44) la formación especializada depende de un examen
de entrada. Ello es debido en parte a dificultades organizativas. (45) Estos países históricamente han
tenido un exceso de médicos graduados discorde con el número de plazas en formación especializada.
Para solucionarlo, y siguiendo en parte el modelo norteamericano, se han establecido exámenes-oposición
como el MIR español o el "Internat" francés para el acceso la formación de la especialidad. Sin embargo,
tras el proceso de formación especializada no existe ningún tipo de evaluación posterior o continuada en la
especialidad en que los aspirantes se preparan, que en el caso de la formación en psiquiatría consiste en 4
años. Existen, por otro lado, importantes diferencias entre estos cuatro países en cuanto a la formación
práctica, siendo ésta mucho mayor en Francia o España en contraste con Portugal o Italia. No obstante los
requisitos, objetivos formativos, contenidos teóricos, clínico-asistenciales, rotaciones y actividades a
desarrollar durante la formación MIR en España están claramente definidos por la Comisión Nacional de
Especialidades dependiente de los Ministerios de Sanidad y Consumo y del Mo de Educación y Cultura.
(46)
Autores españoles (47) critican el sistema de formación en España como carente de homogeneidad entre
las instituciones médicas. Pese a que se basan en escasa evidencia para hacer esta afirmación en un foro
internacional como la Revista "Academic Medicine", los autores, Gómez y Pujol trascienden en su posición
critica a esta situación con la reciente historia de la formación especializada en España y señalan la
presencia de vacíos entre la Universidad de Medicina, la residencia y la educación médica continuada. A
su vez postulan una precariedad en el sistema formativo y una inadecuada supervisión y falta de
coordinación en los proveedores de la educación médica continuada. No obstante señalan la necesidad
anteriormente mencionada de aunar los esfuerzos en los países europeos para crear un sistema formativo
equivalente y equiparable.
LA SITUACIÓN EN PAÍSES DE INFLUENCIA ANGLOSAJONA
Los noventa han visto en el Reino Unido una reforma en el proceso formativo en la especialidad con el
denominado "higher specialist training". (38) (SpR) De hecho este nuevo sistema prepara a aquellos que
desarrollan su formación postgrado y pasan sus dos exámenes finales en el período equiparable a la
residencia y que en otros territorios serían comparables a especialistas recién terminados o adjuntos para
alcanzar una formación que les permita ejercer en posiciones de mando o algo más jerarquizadas como
jefaturas de Sección o de Servicio (Consultant). Así mismo, este período formativo incluye la presencia de
sub o súper especialidades que en psiquiatría requieren un mayor periodo formativo especifico, tales como
psiquiatría forense, psiquiatría infanto-juvenil, psicogeriatría, o retraso mental. Sin embargo este periodo
formativo especializado no es considerado en otros países europeos. (2)
Países como Canadá (48) y Australia empiezan a encontrar en los 90 problemas similares a los
mencionados para los países mediterráneos en cuanto a las dificultades en los sistemas formativos y la
carencia de igualdad de oportunidades para la formación de la especialidad, creciendo el número de
estudiantes de medicina y viéndose reducidas las plazas formativas.
LA SITUACIÓN EN OTROS PAÍSES
La formación en los países del Este de Europa varía enormemente entre los diferentes países, sin embargo
y si tomamos como ejemplo el caso de Hungría, (49) está marcada en la mayoría de casos por una
importante falta de recursos fundamentalmente económicos, que condiciona que la formación dependa en
gran manera del entusiasmo de estudiantes y formadores, así como de la financiación de las compañías
farmacéuticas.
Hemos encontrado muy poca información respecto a la formación en psiquiatría en otros países. En países
del Oriente Lejano, como en Camboya se ha implementado un Currículo en psiquiatría para los médicos
generalistas que les asiste en practicar psiquiatría sensible a las diferencias culturales. (50)
Algunos países africanos como Nigeria, Egipto (51) o asiáticos como Pakistán (52) o la India (53) siguen
criterios similares de formación a los del Reino Unido, no obstante dadas las necesidades existentes en
estos países para fortalecer la atención primaria las plazas de formación en la especialidad son escasos y
su acceso difícil.
La formación postgrado en Latino América es algo heterogénea pero cabe señalar que la formación en
psicología y Ciencias del Comportamiento tiene un papel preponderante en la formación pregraduada en
países sudamericanos. Rodolfo Fahrer (54) en Buenos Aires y Fernando Lolas (55) en Santiago de Chile
hacen importantes aportaciones en sus comentarios al Core Curriculum en Psiquiatría.
MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR LA FORMACIÓN
Existen distintas recomendaciones de la UEMS (1996) para mejorar la calidad de la formación y de forma
indirecta la calidad asistencial. También es importante la recomendación hecha por la WPA y WFME (56)
para un curriculum nuclear en psiquiatría para los estudiantes de medicina y que tomando esto como
ejemplo se podría implantar en los médicos en formación en psiquiatría, al menos en el ámbito europeo. Y
que centra los esfuerzos a realizar en los ámbitos de los conocimientos pero haciendo hincapié también en
las aptitudes y capacidades de los médicos en formación, algo que también recomienda el profesor
Cornelius Katona (57) y que son poco valorados en algunos países con pruebas generales de
conocimiento al inicio de la formación.
Otros problemas han sido asociados a la formación como el estigma profesional por ejemplo cierto
descrédito que la psiquiatría ha sufrido frente de otras especialidades médicas o quirúrgicas.
Como antes se ha mencionado la falta de formación en subespecialidades psiquiátricas que deberían tener
una formación adicional a la formación básica en psiquiatría general.
Otra área que merecería especial atención sería la de los supervisores y el registro del progreso y objetivos
obtenidos por los médicos en formación ("log books"). Respecto a los supervisores, siguiendo a Juan
E.Mezzich (58) deberían tener:
A. Competencia técnica:1) Competencia pedagógica.
2) Competencia clínica.
B. Responsabilidad humana.
1) Promoción del desarrollo humano
2)
Facilitación
responsabilidades
del
logro
de
3) Respeto a la dignidad del residente
C. Dotación de recursos técnicos y humanos y
tiempo protegido
Tabla 8. MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA
{
{
{
{
{
{
REDUCIR ESTIGMA PROFESIONAL
APRENDIZAJE BASADO EN CASOS
PSIQUIATRÍA BASADA EN LA EVIDENCIA.
AUDIT CLÍNICOS.
LOG BOOKS.
FORMACIÓN SUPERIOR RELACIONADA CON:
GESTIÓN DE CASOS CLÍNICOS.
GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CENTROS
O SERVICIOS
MENTALES DE SALUD
{
ESPECIALIDADES
(FORENSE, INFANTIL
PSICOTERAPIA, ETC.)
Y
ADOLESCENTE,
{
CORE CURRICULUM ESPECÍFICO PARA PSIQUIATRÍA
(WPA Y WFMA,1998)
{
USO DE TECNOLOGÍA.
CONCLUSIONES
Tras lo comentado y visitado los autores proponemos una serie de conclusiones que exponemos en la
tabla 9.
Tabla 9. CONCLUSIONES
1) NECESIDAD DE FORMACIÓN RELACIONADA CON ASPECTOS DIFERENTES DEL PURO
CONOCIMIENTO TALES COMO GESTIÓN CLÍNICA Y ASISTENCIAL.
2) MEJORA DEL SISTEMA DE ESPECIALIZACIÓN DENTRO DE LA PSIQUIATRÍA.
3) ESTIMULAR UNA CULTURA DE APRENDIZAJE A LARGO PLAZO MÁS QUE PURO
CONOCIMIENTO. (FORMACIÓN CONTINUADA)
4) BUSCAR PROCESOS POR LOS CUALES INFORMACIÓN SENCILLA ES CONVERTIDA EN
CONOCIMIENTO EXPERTO
5) ESTIMULAR PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN SISTEMAS DE
EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL.
6] MEJORAR LA SUPERVISIÓN CLÍNICA
7) HOMOGENEIZAR Y CONVALIDAR LA FORMACIÓN EN LOS DISTINTOS PAÍSES
REFERENCIAS
1. Borman E, O'Grady P: Postgraduate training. Policy paper prepared by the Subcommittee on
Postgraduate training: Permanent Working Group of European Junior Hospital Doctors. Medical Education.
31(1): 3-8, 1997 Jan.
2. Calman KC, Temple JG, Naysmith R, Cairncross RG & Bennett SJ: Reforming higher specialist training
in the United Kingdom--a step along the continuum of medical education. Medical Education. 33(1): 28-33,
1999 Jan.
3. Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129136, 1977
4. Buckley EG: Apprentices or spinning tops? Rotational training programmes in postgraduate medical
education. Med Educ 1995, 29:391-392.
5. Cox, John: Psychiatric training and professional conduct. Current Opinion in Psychiatry. 9(5): 372-376,
1996 September
6. Klamen DL, Sandlow L.: Restructuring the role of psychiatry in medical education. Academic Medicine.
71(10):1030-1, 1996 Oct.
7. Beigel A: A proposed vision for psychiatry at the turn of the century. Compr Psychiatr 1995, 36:31-39.
8. Church RD, Elves AW, Inman R, Scriven PM: Using the Internet for postgraduate medical education.
Hospital Medicine. 60(5): 370-1, 1999 May.
9. Naidr JP: Computer-assisted medical education. Casopis Lekaru Ceskych. 136(10): 320-2, 1997 May 14.
10. Wiener JM: Presidential address: encompassing diversity and demanding equity. Am J Psychiatry 1995,
152:1249-1251.
11. Carr VJ, Hazell PL, Williamson M: Teaching psychiatry in an integrated medical curriculum. Australian &
New Zealand Journal of Psychiatry. 30(2):210-9, 1996 Apr.
12. Yates WR. Gerdes TT. Problem-based learning in consultation psychiatry. General Hospital Psychiatry.
18(3):139-44, 1996 May.
13. Bussé D, 0'Mahony G: Innovations in Migration and Mental Health. A Review. Oral Communication (D712) Session in Social Psychiatry. 5th World Congress. Innovations in Psychiatry. Organised by World Forum
for Mental Health. London 19th- 22nd May 1998. Abstracts' book: D7-12: 74.
14. Sierles FS, Taylor MA: Decline of US medical student career choice of psychiatry and what to do about
it. Am J Psychiatry 1995, 152:1416-1426.
15. Lee EK, Kaltreider M, and Crouch J: Pilot study of current factors influencing the choice of psychiatry as
a specialty. Am J Psychiatr 1995, 152:1066-1069.
16. McManus IC, Richards P, Winder BC, Sproston KA, Styles SV: Medical school applicants from ethnic
minority groups: identifying if and when they are disadvantaged. BMJ 1995, 310:496-500.
17. Symons L, Persaud R: Stress among doctors [correspondence]. BMJ 1995, 310:742.
18. Editorial: On specialists. Proc Royal College of Physicians Edinburgh. 1995 25:541-543.
19. Chistodolulou G N : Comments on Forum Psychiatry in Medical education. Current Opinion in
Psychiatry 1998, 11: 493.
20. Nielsen AC, Eaton JS: Medical students' attitudes about psychiatry: Implications for psychiatric
recruitment. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1144-1154
21. Christodolou GN, Lykouras LP, Mountokalakis A, Stefanis CN: Personality of psychiatric trainees.
Topics in Preventive Psychiatry. Christodolou GN, Kontaxakis VP (Editors). Basel: Karger; 1994; 137-142.
22. Kaltwasser JP, Wollenhaupt J, Dick W, Raven U & Herholz H: Continuing education as an instrument of
medical quality management. [German] Zeitschrift fur Rheumatologie. 57(6):437-41, 1998 Dec.
23. Laín Entralgo P: El diagnóstico médico. Barcelona: Ed. Salvat; 1982. El diagnóstico médico.1982
24. Cremens MC, Calabrese LV, Shuster JL, and Stern TA: Annotated bibliography for residents training in
consultation-liaison psychiatry. Psychosom 1995, 36:217-235
25. Crisp A: Who cares about the highly specialised services? Psychiatr Bull 1995, 11:657-659
26. Tort-Herrando V, Bussé-Olivé D: El sistema de especialización en psiquiatría en diversos países como
indicador de calidad asistencial en Salud Mental. Ponencia 046. 2ª Conferencia europea. Mejora de la
calidad en Servicios de Salud Mental. Una iniciativa Europea.. 19-21 Barcelona. Organizado por: Catalana
de Congressos i Serveis, forum de Salut Mental, OMS-WHO. SCS. Nov 1998
27. Farthmann EH, Mappes HJ: Harmonizing European medical education, continuing and postgraduate
education. [German] Langenbecks Archiv fur Chirurgie - Supplement - Kongressband. 114:711-3, 1997.
28. Bion JF, Ramsay G, Roussos C & Burchardi H: Intensive care training and specialty status in Europe:
international comparisons. Task Force on Educational issues of the European Society of Intensive Care
Medicine. Intensive Care Medicine. 24(4): 372-7, 1998 Apr.
29. Hohagen F, Lindhardt A: Training in psychiatry: a European perspective. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 1997; 247(Suppl):S1-S2.
30. World Federation for Medical education: The Edinburgh Declaration. Lancet 1988; ii: 464
31. Walton H. The Background and significance of the Core Curriculum in Psychiatry. Current Opinion in
Psychiatry. Special Issue. Forum Psychiatry in Medical Education. 489-90. 1998
32. Gelder M G A: Core Curriculum in psychiatry for medical students. Current Opinion in Psychiatry.
Special Issue. Forum Psychiatry in Medical Education. 490-91. 1998
33. Bussé D: PsyBECA. Psiquiatría Basada en la Evidencia en español. Ponencia en la mesa de psiquiatría
basada en la evidencia. I Congreso Virtual de Psiquiatría. España. Feb - Mar 2000. Psiquiatria.com
34. Geddes, J. R. & Harrison, P. J. (1997) Closing the gap between research and practice. British Journal of
Psychiatry, 171, 220-225
35. Directiva 75/ 362/ EEC y 75/ 363/ EEC, Directiva 86/ 457/ EEC, más adelante revisada por la Directiva
93/ 16/ EEC del 5 de Abril de 1993 (para facilitar la libre circulación de médicos y la mutual acreditación de
diplomas y certificados y otras evidencias de calificaciones formales.)
36. BMA: The European Community. General information for Doctors. 1996
37. Charter on training of medical specialists in the EU: Requirements for the speciality psychiatry. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247(Suppl):S45-S47.
38. Caldicott F, Dean A. Psychiatric training in the United Kingdom and Ireland. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 1997; 247(Suppl):S31-S32.
39. Lowry S: Certify a specialist. Career Focus. BMJ 1996; 313:1-3
40. Maclachan D: Specialist training in medicine in Germany. Career Focus. BMJ. 12 July 1997: 2-3
41. McCarthy M, Rees S: Health systems and public health medicine in the European Community. Italy.
Faculty of Public Health Medicine of the Royal College of Physicians of the UK and Royal College of
Physicians of London. 1992: 34-7
42. Bamforth I: Life as an omnipraticien in France. BMJ Career Focus. BMJ 7117. 315: 1-9
43. Gómez-Beneyto M, Angosto T: Psychiatric training in Spain. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997;
247(Suppl):S26-S28.
44. Ramos A, Costa ML, Pardell H: Undergraduate, postgraduate and continuing medical education in
Spain and Portugal. Postgraduate Medical Journal. 72 Suppl 1:S11-3, 1996 Feb.
45. Evans PR: The changing scene in general practice in Europe. BMJ 1994; 308: 645-8
46. Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría: PSIQUIATRÍA. Separata de la Guía de Formación
de Especialistas. Programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y aprobado por la
Secretaria de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia por resolución
de fecha 25 de Abril de 1996. Consejo Nacional de Especialidades Medicas. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Ministerio de Educación y Cultura. 1996. 526-538
47. Gómez JM, Pujol R: Changes in medical education in Spain. Academic Medicine. 73(10): 1076-80,
1998 Oct.
48. Gray JD. Ruedy J: Undergraduate and postgraduate medical education in Canada. CMAJ. 158(8):
1047-50, 1998 Apr 21.
49. Füredi J, Cooke D: Psychiatric training in Hungary. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247
(Suppl):S33-S34.
50. Lavelle J, Tor S, Stedman W, Mollica RF, Sath S. Curriculum for Khmer mental health training and
certification program on the Thai-Cambodian border. Boston: Harvard Program in Refugee Trauma, 1993.
51. Soliman AS. Raouf AA. Chamberlain RM: Knowledge of, attitudes toward, and barriers to cancer control
and screening among primary care physicians in Egypt: the need for postgraduate medical education.
Journal of Cancer Education. 12(2): 100-7, 1997 Summer.
52. Farooq S, Qadir I.: The postgraduate medical education in U.K.--the system and its relevance to training
and medical practice in Pakistan. Journal of the Pakistan Medical Association. 47(9): 232-6, 1997
53. Ramana R, Saxena S : India: Quality and access are the priorities. Mental Health services in the Global
Village. Appleby & Araya R (Editors). London: Gaskell: The Royal College of Psychiatrists, 1991: 3-13.
54. Fahrer R: Comments on Forum Psychiatry in Medical education. Current Opinion in Psychiatry 1998,
11: 498-9
55. Lolas F: Comments on Forum Psychiatry in Medical education. Current Opinion in Psychiatry 1998,
11: 495-6
56. World Federation for Medical Education: World Summit on Medical Education. Edinburgh, WFME, 1993
57. T. Sensky, C. Katona and S. Montgomery: Psychiatry in Europe - Directions and Developments. Edited
by. T. Sensky, C. Katona and S. Montgomery. Royal College of Psychiatrists/Gaskell: London. 1994
58. Mezzich JE : Comments on Forum Psychiatry in Medical education. Current Opinion in Psychiatry
1998, 11: 501
