Tratamiento intensivo del trastorno dismórfico corporal con técnicas de intención paradójica, saciación estimular y prevención de respuesta. Un caso clínico.

Tratamiento intensivo del trastorno dismórfico corporal con técnicas de
intención paradójica, saciación estimular y prevención de respuesta. Un caso
clínico.
(Intensive treatment of body dysmorphic disorder with paradoxical intention, Stimulate satiation and response prevention techniques. A
clinical case.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(4)

Emilio García Losa.
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica
Servicio Cántabro de Salud (SCS). Salud Mental
Sistema de Atención y Ayuda a la Dependencia (SAAD). Instituto Cántabro de Servicios Sociales (ICASS) Consejería de Empleo y Bienestar
Social. Gobierno de Cantabria
Profesor Asociado Universidad de Cantabria. Dpto. de Educación. (UC)
Recibido el 02/04/2010
PALABRAS CLAVE: Trastorno Dismórfico Corporal, Intención Paradójica, Saciación Estimular, Prevención de Respuesta, Tratamiento.
KEYWORDS: Body Dysmorphic Disorder, Paradoxical Intention, Stimulate Satiation, Response Prevention,Treatment.[caso clínico]
[31/5/2010]

Resumen
El Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), antes Dismorfofobia, englobado dentro del epígrafe "Trastornos
somatomorfos" (DSM-IV), se define como una preocupación excesiva y persistente por algún defecto imaginado o
real, del aspecto físico. Tiene un alto grado de comorbilidad con otros trastornos psicológicos (Ansiedad, Trastorno
Obsesivo-compulsivo (TOC), Depresión, Conducta delirante, Abuso de alcohol o drogas e Ideación suicida, entre
otros). Desde la perspectiva de la Modificación de conducta, el uso de la combinación de las Técnicas de Intención
Paradójica, Saciación Estimular y Prevención de Respuesta, se presenta como una herramienta útil para el
tratamiento del TDC y la remisión de los síntomas asociados, que puede ser utilizada sola o en combinación con
Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS).
Abstract
Body Dysmorphic Disorder (BDD), before Dysmorphophobia, included under "Somatoform disorders" (DSM-IV), is
defined as a persistent and excessive worry by an imagined or real defect in physical appearance. It has a high
degree of comorbidity with other psychological disorders (Anxiety, Obsessive-compulsive Disorder (OCD),
Depression, Delusional behavior, alcohol or drug Abuse and suicidal Ideation, among others). From the
perspective of Behavior Modification, using a combination of techniques to Paradoxical Intention, Stimulate
Satiation and Response Prevention is presented as a useful tool for the treatment of BDD and remission of
symptoms associated that can be used alone or in combination with Selective Serotonin Recaptation Inhibitors
(SSRI).

Introducción
Históricamente, el desorden fue descrito por primera vez en 1886 por Morselli (1), como Dismorfofobia, quien lo
definió como: "un sentimiento subjetivo de fealdad o defecto físico que el paciente cree que es evidente para los
demás, aunque su aspecto está dentro de los límites de la normalidad".
El TDC, no fue considerado como Trastorno mental hasta 1980, en al DSM-III (2), pero fue en la versión revisada,
DSM-III-R(3), donde se cambió el término Dismorfofobia por TDC, dentro de los Trastornos Somatomorfos.
Actualmente el DSM-IV (4) lo describe como la preocupación por algún defecto imaginado o real del aspecto
físico. Esta preocupación es excesiva, y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de las áreas social,
laboral o de otras importantes de la actividad del individuo, no explicándose mejor por la presencia de un
trastorno mental (anorexia, etc.).
La etiología concreta del TDC varía de un sujeto a otro, pudiendo estar en la base una combinación de factores
biológicos, psicológicos y ambientales pasados o presentes, así, por ejemplo, los estándares actuales de belleza
han colaborado, sin duda alguna, a una prevalencia e intensificación del cuadro, desde la insatisfacción corporal,
hasta un grado de inhabilitación absoluto (Phillips y McElroy, 1993) (5).
A nivel biológico, un desequilibrio químico a nivel de cerebro, consistente en una insuficiente cantidad de
serotonina, puede contribuir al desarrollo del trastorno. La hipótesis es que los enfermos con TDC pueden tener
bloqueados o alterados los receptores serotoninérgicos que impiden el paso de la sustancia. Esto se apoya en que
muchos pacientes responden positivamente a los ISRS ­clomipramina y fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina y citalopram-. El desequilibrio en los niveles de otros neurotransmisores ­dopamina y ácido gammaaminobutirico (GABA)- también ha sido propuesto como un factor que contribuye en el desarrollo del TDC (Ipser,

Sander y Stein, 2009) (6).
Una reciente investigación, utilizando Resonancia magnética funcional (IRMf), revela cómo el cerebro de los
pacientes con este trastorno procesa la información visual. Los investigadores observaron una clara diferencia en
la forma en que funcionaban sectores de los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo en los pacientes con TDC,
frente a aquellos sin esta alteración, comprobándose como los pacientes con TDC utilizan más a menudo su
hemisferio cerebral izquierdo, la parte analítica, mejor preparada para procesar detalles complejos. Los resultados
sugieren que los cerebros con TDC están programados para extraer los detalles, o completarlos donde no existen
(Feusner, 2007) (7).
La aparición del trastorno puede ocurrir en cualquier fase de la existencia del sujeto, adolescencia, juventud o
edad adulta, aunque algunos estudios encontraron que la adolescencia tardía es la edad más prevalente,
afectando en igual medida a hombres y mujeres (Phillips y Díaz, 1997) (8). La prevalencia en la población general
oscila entre un 1% y un 2% (Phillips et al., 2005) (9).
Entre los pacientes que consultan a un dermatólogo o cirujano plástico la prevalencia asciende entre el 6% y el
15%. Se observa además que los pacientes con estos síntomas, por lo general, mantienen un coeficiente
intelectual importante, presentan buenos niveles educativos, pertenecen a las clases medias o altas, con
posiciones en muchos casos de responsabilidad social (Phillips et al., 2000) (10).
La comorbilidad con el Trastorno depresivo mayor y la Fobia social son sus características principales,
estimándose la tasa de suicidio en más del doble que en la Depresión mayor. Se estima que aproximadamente un
80% de los sujetos con TDC experimentará un Trastorno de depresión mayor en algún momento de su vida,
frente a un 10-20% de la población general. Un 12% experimentará fobia social y un 30% un TOC ( Phillips y
Stout, 2006). (11).
Sin embargo, es de destacar que el TDC no es diagnosticado en muchos casos por vergüenza del propio sujeto a
comunicarlo al médico o al especialista, manteniéndolo en secreto por temor a que tal preocupación sea vista
como un exceso de vanidad. Todo ello termina generalmente en una baja autoestima vinculada a la percepción de
la apariencia.
Las creencias y pensamientos que presentan las personas con TDC se han descrito como obsesiones, ideas
sobrevaloradas o delirios (De Leon, Bott, y Simpson, 1989) (12). Es complicado diferenciar entre ellos no
existiendo un único patrón de pensamiento. Se presentan casos que van desde pacientes convencidos de que no
existe un defecto real, hasta los que creen taxativamente en su defecto pero no demandan ayuda, por miedo a
que se les considere enfermos mentales.
Los trastornos de Personalidad asociados con TDC son los de Evitación (43%), seguido del Dependiente (15%), el
TOC (14%) y el Paranoide (14%), los cuales se ajustan con rasgos de introversión, neuroticismo, perfeccionismo,
sensibilidad al rechazo o a la crítica y baja asertividad (Pavan et al., 2008) (13).
Otro rasgo a destacar es la obsesión por procedimientos quirúrgicos o dermatológicos, a menudo con resultados
poco satisfactorios y la compulsión de tocar la piel para medir el defecto percibido.
Phillips (1996) (14) señala que en el TDC la problemática más común es la relacionada con el aspecto de la piel,
con un 73% del total de lugares físicos comunes percibidos, seguido de los problemas relacionados con el cabello
(56%) y por el tamaño y forma de la nariz (37%).

Principio de la exposición y las técnicas de Intención Paradójica, Saciación Estimular y Prevención de
Respuesta
Los tratamientos conductuales de afrontamiento han demostrado que la exposición repetida a los estímulos que
evocan la ansiedad, reducen ésta. Cuanto más se acerque la práctica de la exposición al suceso fóbico, más
efectivos serán sus resultados, siendo la exposición ante estímulos reales ­exposición "in vivo"- mejor que la
exposición imaginada o en fantasía, donde los estímulos fóbicos son exhortados a visualizar mentalmente por el
sujeto durante breves minutos. La exposición imaginada suele aplicarse cuando existen dificultades o
inaccesibilidad para realizar la exposición real (Marks, 1987) (15).
. Intención Paradójica
Descrita por Frankl en 1960 (16) es un método rápido para cambiar la conducta. Se le pide al paciente que deje
de huir o luchar con sus síntomas y que los provoque él mismo deliberadamente o que los exagere. La técnica
está basada en las comprobaciones de que la ansiedad anticipatoria genera exactamente el miedo del paciente,
mientras que la atención excesiva o la autoobservación del propio funcionamiento, hace a éste imposible. La
ansiedad, el insomnio, la onicofagia o los tics nerviosos, pueden aumentar al intentar evitarlos.
Gerz (1962) (17) ilustra el uso de la Intención Paradójica en un hombre con miedo a morir de un ataque cardíaco:
"Cuando le pedí al paciente en mi despacho que probara con todas sus fuerza hacer su latido cardíaco más rápido
y morir de un ataque cardíaco allí mismo, rió y contestó: "Doctor, me esfuerzo en hacerlo, pero no puedo
conseguirlo". Siguiendo la técnica de Frankl, le instruí para que "siguiera adelante e intentara morir de un ataque
cardíaco cada vez que se presentara su ansiedad anticipatoria". A medida que el paciente empezó a reírse de sus
síntomas neuróticos el humor le ayudó a poner distancia entre sí mismo y su neurosis. El paciente fue instruido a
morir al menos tres veces al día de un ataque cardíaco. En el momento en que empezó a reírse de sus síntomas y

a intentar producirlos (paradójicamente) de manera intencional, cambió su actitud hacia ellos. Con este cambio de
la actitud, interrumpió el círculo vicioso y suprimió el mecanismo de feedback".
Cuando la exposición ha sido prolongada, ha sido cuando mayores resultados ha proporcionado. En el caso de
pacientes con TOC, hacer que narren verbalmente sus contenidos durante largo tiempo ha disminuido éstos de
forma significativa (Vogel et al., 1982) (18). Crook y Charney (1982) (19) apuntan el caso de una mujer que
mejoró en sus obsesiones al grabar las mismas siempre que aparecían. Igualmente, un hombre obsesivo se
benefició al escucharse extensamente narrando sus obsesiones (Salkouskis, 1983) (20).
Con Intención Paradójica, (Ascher, 1981; Michelson y Ascher, 1984) (21) (22) intervinieron sujetos con patología
agorafóbica.
. Saciación Estimular
La Saciación de estímulos como técnica para la supresión de una conducta, se encuentra basada en la
presentación masiva del propio reforzador que la mantiene. Un refuerzo pierde sus efectos cuando se hace
asequible una cantidad excesiva de ese refuerzo. Por consiguiente, la respuesta sostenida por ese refuerzo es
debilitada.
Ayllon (1963) (23) describe la aplicación de la técnica en el caso de una paciente de 47 años, con diagnóstico de
esquizofrenia crónica, que había estado hospitalizada durante 9 años, y que entre otros aspectos de su
comportamiento, destacaba el de acumular toallas en su habitación. Se habían hecho esfuerzos por desanimarla,
sin éxito, siendo el único recurso de la plantilla de enfermería, el llevarse las toallas dos veces por semana
aproximadamente.
Para determinar el grado de conducta de acaparación, se contaban tres veces por semana las toallas que había en
su habitación, cuando la paciente no se encontraba allí, revelándose que el número de toallas retenidas era de 19
a 29, a pesar del hecho de que durante este tiempo las enfermeras continuaron recuperando su provisión de
toallas.
El procedimiento consistió en suspender la recogida rutinaria de las toallas de la habitación de la paciente,
llevando a cabo en su lugar, un programa de Saciedad de estímulo por las enfermeras. A intervalos, a lo largo del
día, las enfermeras llevaban una toalla a la paciente, cuando estaba en su habitación, entregándosela sin ningún
comentario. La primera semana recibió una media de 7 toallas diarias, observándose que la paciente pasaba
algunas toallas por sus mejillas, agradándola aparentemente, y durante la tercera semana este número fue
aumentando a 60, pudiendo observar que la paciente dedicaba mucho tiempo doblando y colocando en montones
las toallas. En la cuarta, quinta y sexta semana, cuando el número de toallas acumuladas en su habitación,
alcanzó la cantidad de 625, la paciente imploraba a las enfermeras que sacaran todas las toallas. Después de eso,
no se le dieron más toallas. Durante los 12 meses siguientes, la cantidad media de toallas encontradas en su
habitación, fue de 1,5 por semana. En nuestro caso de TDC, la Saciación estimular terminará funcionando como
mecanismo de extinción de la intensidad y significado del mismo.
. Prevención de Respuesta
La Exposición con Prevención de Respuesta es una técnica descrita por Meyer (1966) (24) donde se expone al
paciente a sus obsesiones durante largos periodos de tiempo, previniendo la ejecución de los rituales asociados,
los cuales rebajan los niveles de ansiedad. Por ejemplo, ante el ritual de lavarse compulsivamente las manos, se
puede exponer al paciente a la suciedad (si éste fuera el estímulo temido), evitando realizar el rito. Se mantiene
esta situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye notoriamente y puede aguantar la suciedad con un
mínimo malestar. Con la repetición continuada, el paciente se siente cada vez menos impulsado a realizar el ritual
y el problema se resuelve.
La Exposición con Prevención de Respuesta es el mejor método para tratar con éxito el TOC (Salkovskis y Kirk,
1989; Alford y Beck, 1997; Brewin, 1996; Clark y Fairburn, 1997; Cook y Heath, 1999, Dobson, 2001;
Khodarihimi, 2005; Freeston et al., 1997) (25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Rachman (1997-98) (33) señala que
los síntomas del TOC son interpretados por el paciente de manera catastrófica. La Exposición por Saciedad y
Prevención de Respuesta, pueden utilizarse para tratar la reacción de los sujetos contra la ideación catastrófica.

Descripción clínica del caso
Mujer joven, de 28 años de edad. Soltera. Enfermera de profesión. De carácter introvertido y con dificultad para
relacionarse con los demás. Presenta asociada problemática relacionada con discusiones familiares a causa de su
relación con un chico que sus padres no aceptan. Trabajos esporádicos de meses sueltos en diferentes
instituciones sanitarias, públicas y privadas.
Explica su demanda en la consulta como un grave problema dermatológico que está interviniendo en el último año
de forma muy negativa es aspectos personales y profesionales, al punto de haber rechazado trabajos en
diferentes épocas y autolimitando de forma severa sus relaciones sociales, llegando incluso a no salir de casa. Su
enfermedad dermatológica se encuentra localizada en cara y piernas, con la aparición repentina, en forma de
brotes, de rojeces. A nivel facial presenta eritemas en mejillas, nariz, frente y mentón. Presenta también Quelitis

descamativa. A nivel de extremidades inferiores aparecen pequeñas "arañas" vasculares prácticamente
imperceptibles, de no ser porque la paciente manifiesta de forma exagerada su existencia.
De su periplo por diferentes especialistas de la piel no se ha podido realizar ningún diagnóstico claro, no
correspondiendo sus manifestaciones con cuadros clínicos usuales; el comentario más frecuente ha sido
"Trastorno dermatológico psicógeno" (Dermatitis atópica),(DA). La DA, es una enfermedad de la piel recurrente con periodos de mejoría y empeoramiento-, y caracterizada por lesiones en forma de enrojecimiento, picor y
sequedad; su picor y rascado causa la aparición de nuevas lesiones y empeora las ya existentes. El tratamiento
médico, a la fecha de la demanda, consiste en la utilización de corticoides tópicos cuando aparecen los brotes y
antihistamínicos para reducir el picor.
En el Cuestionario de Calidad de Vida para DA (Lucas et al.) (34) la puntuación obtenida es de 20 puntos, lo cual
indica un grado de intensidad severa (Anexo 1).

Intervención
Se colorea todo el contorno de la cara (mejillas, nariz, frente y mentón) con pintura facial al agua, de color rosa
intenso. Este producto no produce alergia, ni resecamiento de la piel, pudiéndose eliminar con una toallita
húmeda. Con rotuladores de color rojo y azul se procede al marcaje o cartografía de las pequeñas "arañas"
vasculares, marcando varios puntos de abordaje de la pierna a nivel local. El efecto conseguido es un aspecto
donde aparecen unas varices multidimensionadas y muy exageradas.
La paciente, tumbada en una camilla observa en momento real, tanto la cara como sus piernas, a través de un
monitor de TV conectado a una cámara de vídeo que la filma en circuito cerrado. Las sesiones son de 2 a la
semana, durante 30 minutos cada una, y de forma ininterrumpida.
Al finalizar cada sesión se limpia la cara y los marcajes de las piernas, realizando entonces la visión de su aspecto
real. El diferencial visual va restableciendo una corrección cognitiva mucho más ajustada a la realidad de la
paciente.
En esto consiste, precisamente, el objetivo de las técnicas (Intención Paradójica, Saciación Estimular y Prevención
de Respuesta), en "anular" con el tiempo, por los mecanismos descritos, la preocupación, el miedo y la ansiedad
asociada; en el caso del TDC, a corregir la distorsión cognitiva de su self corporal.

Resultados
El tratamiento tal como se ha descrito se ha seguido en la consulta por un periodo de 3 meses, con una frecuencia
de 2 sesiones a la semana y una duración de 30 minutos cada una; 20 minutos durante la primera
autoobservación de la paciente, con los añadidos pictóricos descritos, y 10 minutos, a continuación, libre de los
mismos.
Es de destacar el magnífico nivel de atención y motivación por parte de la paciente, sobre todo, en el primer mes,
para ir decayendo a partir de esa fecha. Esta condición es importante, pues, sin atención es difícil el aprendizaje
(Bandura, 1977) (35).
Al mes y medio de comenzar el tratamiento, en la paciente se observa, y nos comunica, cómo los niveles de
aprensión anteriores a la intervención, han descendido notablemente. Además, va obteniendo una capacidad de
insight mayor y una valoración mucho más ajustada de su problema a la realidad, al punto de comenzar a
participar en eventos sociales y profesionalmente, nos comenta su intención de buscar trabajo de enfermera en
otras provincias distantes. La paciente ha mejorado en su humor y realiza comentarios jocosos sobre su primitiva
posición en relación a su problema.
A los 3 meses, en el retest del (QoLIAD) la puntuación total es de 10. Reforzamos este avance y durante el
periodo de seguimiento de 2 meses, su estado no ha sufrido alteraciones significativas. En este momento, damos
por concluida la intervención.

Conclusiones
Las técnicas combinadas de Intención Paradójica, Saciación Estimular y Prevención de Respuesta, con sus
procedimientos y mecanismos de actuación, muestran su efectividad en el TDC, al modificar la distorsión visual
analítica en este tipo de pacientes, por otra más holística, donde la percepción del detalle va siendo reemplazada
por la visión más globalizadora, atenuando así, la gravedad de la disfunción, al rebajar los niveles primitivos de
ansiedad asociados al significado que el paciente otorga, de carácter invalidante y catastrofista, posibilitando en el
futuro hábitos de libertad emocional y comportamientos más saludables. Dado que la aplicación en este estudio es
sobre un caso único, es necesaria la réplica en poblaciones más extensas de pacientes afectos con TDC.

Referencias

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(Anexo 1) Cuestionario de calidad de vida para Dermatitis atópica
De Lucas R, et al. Validación de la versión española del cuestionario Quality of Life Index for Atopic Dermatitis
(QoLIAD).

A continuación leerá afirmaciones de personas con eccema. Marcar (V) o (F) si corresponde o no con su caso.