Cognitive behavioral group treatment for panic disorder in primary care setting: a pilot study.

Martí Esquitino J. Psiquiatria.com. 2011; 15:77.
http://hdl.handle.net/10401/5236

Artículo original
Tratamiento cognitivo conductual grupal de Trastorno de
pánico en Atención primaria: una experiencia piloto
Cognitive behavioral group treatment for panic disorder in primary care setting: a pilot study

Martí Esquitino, Jesús1*, Martín García-Sancho, Julio César2, Garriga Puerto,
Ascensión3
Resumen
Introducción: La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia y efectividad en el
tratamiento de numerosos trastornos mentales, en especial en el trastorno de pánico, en grupo y
en el ámbito de la salud mental. El objetivo de este trabajo es valorar el tratamiento cognitivo
conductual grupal del trastorno de pánico en el ámbito de la atención primaria.
Material y Método: Estudio cuasi-experimental pre-post de un solo grupo con seguimiento,
realizado en el Centro de salud de Atención Primaria de Murcia-Centro (Murcia). Tratamiento
cognitivo conductual grupal en 14 sesiones semanales en un grupo de 8 pacientes
diagnosticados con trastorno de pánico evaluado mediante una entrevista semiestructurada
ADIS-Lite y una batería de cuestionarios sobre ansiedad, depresión, miedos y sensaciones
relacionadas con el trastorno de pánico.
Resultados: Número de años de evolución del trastorno mayor de lo esperable y de lo
encontrado en Salud Mental (SM). En las demás variables la muestra era similar a la encontrada
en SM. Todas las medidas mejoraron, el BDI fue estadísticamente significativo y el resto de
medidas tuvo una alta significación clínica. Cesaron las crisis de pánico y los resultados
continuaron mejorando en el seguimiento a 3 meses.
Conclusiones: Se observa una alta efectividad del tratamiento en Atención Primaria (AP), una
mortandad experimental menor que en otros estudios en el mismo ámbito aunque la muestra ha
sido demasiado pequeña para generalizar los resultados. Por último, menos del 50% de
pacientes habían sido adecuadamente derivados.
Palabras claves: Trastorno de pánico, tratamiento, psicoterapias, psicoterapia de grupo,
atención primaria, terapia cognitivo conductual.
Abstract
Introduction: Cognitive behavioral therapy has demostrated its eficacy and efectiveness for
several mental disorders, specially for panic disorder, in group and in mental health setting. The
present study aimed to asses an evidence based cognitive behavioural group treatment for panic
disorder in primary care.
Material and Method: Cuasi experimental pre-post, one group, with follow-up located in a
Primary Care Health Center Murcia-Centro (Murcia, Spain). A Cognitive Behavioural
Treatment, 14 sessions, weekly in a group of 8 patients diagnosed with panic disorder assesed
with: Semi-structured interview ADIS-Lite and a battery of anxiety, depression, fears and
sensations cuestionaires, related to panic disorder.

Psiquiatria.com ­ ISSN: 1137-3148
© 2011 Martí Esquitino J, Martín García-Sancho JC, Garriga Puerto A.

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Results: On the contrary that we expected, our patients had suffered panic disorder for a longer
period than patients at the mental health setting, with equivalent demographic measures. All
measures got improved, BDI with statistical significance and the rest of them with a high clinical
significance. Panic attacks stopped in all cases and these results kept improving at the 3 month
follow-up.
Conclusion: We observed a high efectiveness of the treatment in primary care setting, a lower
experimental mortality than in similar studies although the sample has been too small to
generalize our results. Finally, less than the 50% of our patients had been properly referred.
Keywords: Panic disorder, treatment, psychotherapy, group psychotherapy, primary care,
cognitive behavior therapy.

Recibido: 14/09/2011 ­ Aceptado: 16/12/2011 ­ Publicado: 01/02/2012

* Correspondencia: jm.esquitino@gmail.com
1 Unidad Docente-Multiprofesional de Salud Mental. SGSM de Murcia (España).
2 Jefe de Servicio Programas Asistenciales. SGSM de Murcia (España).
3 Unidad de Docencia, Investigación y Formación de Salud Mental (UDIF-SM)- SGSM de Murcia
(España).

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1. Introducción
El trastorno de pánico (TP) se caracteriza por repetidas crisis de miedo intenso y
repentino que afectan gravemente la vida de las personas, generando mucha preocupación por
la salud. En salud mental (SM) los pacientes con trastornos por ansiedad son los que más
consultan en otras especialidades, lo que comporta un alto gasto sanitario. Se estima que entre
el 18% y el 30% de las consultas en AP están relacionadas con la SM (1,2). En la Región de
Murcia supusieron en 2007 un 46,3% del total de derivaciones a los centros de salud mental
(CSM) de adultos (3). El TP, con una prevalencia anual entre el 1,5% y el 3,5% (4) es causa de
consulta muy frecuente.
La evidencia sobre la efectividad del tratamiento cognitivo conductual (TCC) para el TP
con o sin agorafobia continúa aumentando (5-8), siendo el tratamiento de elección en las guías
clínicas de alta calidad (9). Es imprescindible proporcionar a estos pacientes un tratamiento
adecuado, ya que produce una mejoría clínica de hasta un 94% (10).
En dos estudios anteriores (3,11) se comprobó la efectividad del tratamiento del TP en
cuatro CSM de la Región de Murcia. Sin embargo, muchos de los pacientes remitidos desde AP,
pasaban primero por un tratamiento médico que no daba resultado, otro psiquiátrico y
finalmente eran derivados al tratamiento psicológico con una demora media de más de siete
años desde la primera crisis.
El objetivo de este trabajo es valorar el tratamiento del TP (12) en AP. La hipótesis
principal es que la aplicación de un tratamiento psicológico en AP facilitará un abordaje precoz,
suponiendo una evolución media del trastorno menor. Se espera que los pacientes lleguen sin
tratamiento farmacológico. Todo esto favorecerá un aumento del porcentaje de remisión, una
reducción del curso del trastorno, así como del gasto farmacéutico derivado (consultas médicas,
pruebas diagnósticas, fármacos, etc).
Otros objetivos son: a) medir la eficacia del tratamiento grupal en el ámbito de AP; b)
Comparar los años de evolución del trastorno y las características sociodemográficas de la
población de AP con las de SM; c) valorar la coordinación SM-AP y el cribado en AP de los
Trastornos de Ansiedad.

2. Material y Método

Diseño
El diseño del estudio es cuasi-experimental de tipo pre-post, con un solo grupo. La
variable independiente es el tratamiento de control del pánico (TCP) de Barlow (13) y las
variables dependientes se definen operativamente mediante los cuestionarios aplicados,
explicados más adelante.

Muestra
El estudio se llevó a cabo en el centro de salud de AP Murcia-Centro, en Murcia capital.
El terapeuta es psicólogo interno residente, con entrenamiento en psicoterapia cognitivo

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conductual del TP en formato grupal durante la rotación en CSM Adultos, y supervisión externa
por parte de una psicóloga clínica experimentada.
Los criterios de inclusión en el grupo fueron: (1) personas entre 20 y 60 años debido a la
mayor prevalencia en este rango de edad; (2) que cumplan criterios de TP con o sin agorafobia
según DSM-IV o CIE-10 y (3) que prefieran tratamiento psicológico o combinado. Criterios de
exclusión: diagnóstico principal de otros trastornos por ansiedad, del estado de ánimo,
personalidad, conversivos, dependencia de sustancias o ganancias secundarias. No se excluyen
pacientes con enfermedades respiratorias o cardiovasculares estabilizadas, ni aquellos tratados
anteriormente psicológica o farmacológicamente por la ansiedad.
Los sujetos fueron reclutados en su centro de AP (Murcia-Centro) entre Septiembre y
Noviembre de 2009 a través de la base de datos de pacientes con una búsqueda del episodio
"Alteración de la ansiedad/estado de ansiedad" (código P74 del OMI-AP) mediante el programa
OMI-EST. Durante el periodo de reclutamiento se activaron avisos y cuando uno de esos
pacientes consultaba con su médico, éste respondía a un formulario sencillo de cribado (Anexo);
si era positivo el médico le informaba del tratamiento y, si accedía, se enviaba un teléfono de
contacto al psicólogo. Se suministró a los médicos un dossier sobre el proyecto de investigación
con el formulario.
El psicólogo realizaba una entrevista telefónica, explorando brevemente los criterios
diagnósticos y la disposición hacia tratamiento grupal, como segundo cribado. En la cita se
realizaba la entrevista ADIS-Lite. El psicoterapeuta fue ciego al primer cribado de pacientes.

Variables de resultado
Para operativizar la efectividad del tratamiento se utilizó la siguiente batería de escalas y
documentos: 1) Entrevista Diagnóstica de Trastornos por Ansiedad según el DSM-IV: ADISLITE (14). Entrevista semiestructurada adaptada para investigación de trastornos por ansiedad;
2) dossier informativo con el proyecto de investigación; 3) breve formulario elaborado ad-hoc;
4) cuestionarios PRE, POST y POST-C (seguimiento) elaborados para valorar el inicio del
trastorno, gravedad, tratamientos, atribuciones y satisfacción con el grupo; 5) documento de
consentimiento informado; 6) Inventario de Depresión de Beck, BDI; 7) Agoraphobic Cognition
Questionnaire (ACQ) de (15). Evalúa la frecuencia de pensamientos sobre consecuencias
negativas de la ansiedad; 8) Body Sensations Questionnaire (BSQ) (15). Valora el miedo a
sensaciones físicas asociadas al ataque de pánico, la media en población normal española es de
1,8 (16); 9) Cuestionario de Miedos (FQ) (17). Evalúa la severidad de tres tipos de fobias
(agorafobia, fobia social y fobia a la sangre/daño); y 10) Escala de ansiedad Estado / rasgo de
Spielberger.

Intervención
La intervención consistió en catorce sesiones semanales de 90 minutos realizadas en
grupo desde Noviembre de 2010 hasta Marzo de 2010 en el centro de salud de AP, con una
sesión de seguimiento en Junio de 2010.
En la primera sesión se administró la batería de cuestionarios, se explicó el tratamiento,
las normas generales del grupo y se recomendó la lectura del manual de autoayuda (18).

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En las sesiones intermedias se explicó el trastorno desde el modelo cognitivo, se
enseñaron habilidades de control de la ansiedad fisiológica, relajación, reestructuración
cognitiva y exposición a las sensaciones. En caso necesario, se trataron las conductas de
evitación mediante exposición en vivo y tareas para casa (se utilizan en todas las fases del
tratamiento). Durante el tratamiento se pidió a los pacientes que consultaran a su médico antes
de hacer cambios en la medicación. La última sesión se utilizó para la prevención de recaídas y
para completar la batería de cuestionarios POST. Se realizó seguimiento a los 3 meses,
incluyendo la batería de cuestionarios POST-C. Para completar el tratamiento, se requirió asistir
al 80% de las sesiones. Se consideró abandono faltar a 2 ó más sesiones y no asistencia faltar
tras la primera sesión.

Análisis estadístico
El análisis descriptivo de los datos se llevó a cabo mediante el programa estadístico
SPSS v.15, con pruebas no paramétricas para muestras relacionadas complementadas con
ANOVAs de medidas repetidas con el fin de obtener la significación clínica y los datos
descriptivos ya que se pretendía comparar la eficacia del tratamiento grupal en un contexto
menos estudiado, con los resultados obtenidos previamente en el estudio de otros 4 CSM de
Murcia (3).

3. Resultados
La figura 1 muestra el proceso de selección de los sujetos a lo largo del periodo de
reclutamiento de 2 meses. De los 318 posibles candidatos con ansiedad detectados por las bases
de OMI, acuden a consulta durante el periodo de reclutamiento 27 (8,5%) por problemas de
ansiedad u otros. De estos, 15 (55,5%) no cumplieron los criterios de cribado del grupo en un
primer contacto telefónico con el psicoterapeuta. Finalmente, de las 12 entrevistas realizadas se
seleccionaron 8 pacientes. Tres participantes (37,5%) abandonaron el tratamiento: dos
abandonaron el tratamiento por cambio de residencia y de trabajo respectivamente y el tercero
sin justificación por lo que fue descartado.

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Figura 1: Diagrama de Flujo

En las tablas 1 y 2 se exponen los datos sociodemográficos de este estudio comparados
con la muestra del estudio de Martín (3).

Tabla 1: datos demográficos de la muestra
Variable

MurciaCentro

(3)

6

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SEXO (en %)
Mujer

80

82,8

Varón

20

17,2

Tabla 2: Datos demográficos de la muestra
Murcia-Centro

(3)

Media

Min

Max

Media

Min

Max

Edad en años (DT)

38,8 (11,3)

26,5

52,9

37,45 (9,16)

17

62

Evolución del trastorno en
años (DT)

11,2 (9,5)

0,5

21,3

7,62 (8,57)

0,20

38,98

Los resultados indican que la evolución del trastorno, la proporción de varones y la edad en la
muestra estudiada son similares a la encontrada en los CSMs.
El número de crisis de pánico ha pasado de 1 al empezar el grupo a 0 en el seguimiento;
las diferencias no fueron estadísticamente significativas ANOVA F (2,8)= 2.897, p=.113;
2=.420, no obstante, el tratamiento explica un 42% de la varianza.
Ningún paciente estaba de baja por las crisis de pánico al iniciar el tratamiento
aunque dos estaban de baja por otras causas. En otros estudios (3) el porcentaje de ILT debida
al trastorno alcanza el 30,9%.
En la tabla 3 se muestran los resultados estadísticos (
2 y F) y la significación clínica
con un índice de confianza al 95% de las pruebas administradas. Sólo la prueba BDI de Beck
es estadísticamente significativa, el resto excepto FSOCIAL son clínicamente significativas,
como demuestra una 2 > 0,25.
(2)

Tabla 3: Resultados de las pruebas estadísticas de los test administrados pre-postseguimiento
Pruebas

NO PARAMÉTRICA

ANOVA

2

Significación

F

Significación

2

BECK

7,6

0,022*

10,961

0,028

0,733**

ACQ

2,842

0,242

1,352

0,312

0,253**

BSQ

1,6

0,449

1,717

0,24

0,3**

MIEDOS

5,2

0,074

5,281

0,034

0,569**

7

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SANGRE

4,778

0,092

4,361

0,052

0,522

FSOCIAL

0,727

0,692

0,416

0,673

0,094

AGF

4,105

0,128

5,157

0,036

0,563**

STAIE

3,895

0,143

1,147

0,365

0,223

STAIR

4,526

0,104

8,025

0,012

0,667**

*p<0,05
**2 > 0,25 (nivel de significación clínica muy alto, según criterios Cohen (29)

En la figura 2 se muestran las medias de las puntuaciones de los test según el momento
temporal (pre, post y seguimiento). Todas las medias, excepto el STAIR, siguieron bajando en el
seguimiento. Las puntuaciones del cuestionario de Beck (BDI) se redujeron desde depresión
moderada hasta ausencia de depresión. Asimismo la media de las puntuaciones de los ítems del
BSQ se redujo de 2,56 a 1,68 en el seguimiento.

Figura 2: Medias de las puntuaciones de los test según el momento temporal
Diferencia de Medias
90

80

70

Puntuaciones

60

50

PRE
POST
SEGUIMIENTO

40

30

20

10

0
BECK

ACQ

BSQ

MIEDOS

SANGRE

FSOCIAL

AGF

STAIE

STAIR

Pruebas

En resumen, además de la alta satisfacción general de los pacientes con respecto a la
intervención, todas las pruebas indican un descenso en la sintomatología asociada al TP. Esta
mejoría incluso aumenta en el seguimiento a los 3 meses. Las crisis y los síntomas depresivos
han cesado; se ha reducido la ansiedad, el miedo a las sensaciones corporales y los
pensamientos relacionados con las crisis. También han disminuido otros miedos no tratados
directamente (Sangre/daño y fobia social).

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4. Discusión y conclusiones
En contra de lo esperado, el 60% de los pacientes estaban medicados, la media de
evolución del trastorno de los pacientes de AP era superior a la muestra de salud mental (11,2
años frente a 7,62) y la media de edad similar (11). El tratamiento no fue precoz y los pacientes
bien podrían haber sido derivados a SM. Esto puede deberse a: que un grupo de pacientes se
trate en AP hasta que la situación se hace insostenible, por ejemplo, por Incapacidad Laboral
Transitoria (ILT); dificultades en el reconocimiento del TP; desconocimiento sobre el
tratamiento de elección; falta de un tratamiento psicológico accesible; reticencias a acudir a SM
o control farmacológico de los síntomas durante años.
Cabe resaltar que ningún paciente estuviera en ILT, al contrario que en los estudios de
comparación (3).
La mortandad experimental del 37,5% es menor que en otros trabajos, con un abandono
del 47% (19). Además, es la primera intervención grupal en el ámbito de AP y va en la dirección
de los últimos estudios (20-27).
Es necesaria una buena coordinación entre SM y AP con el objetivo de hacer eficientes
los recursos disponibles. Sólo 12 de los 27 pacientes derivados cumplían criterios para su
inclusión en el grupo; los déficit en la coordinación, el desconocimiento sobre el tratamiento de
elección o la comorbilidad con otros trastornos como la depresión hasta en un 45% (28) pueden
estar relacionados con estos resultados. La mortandad experimental no parece significativa
dadas las razones de los abandonos, el tamaño de la muestra y el hecho de que sea menor que en
otros estudios del mismo ámbito de aplicación (19).
A pesar de empezar con un número reducido de crisis de pánico, uno de media, en el
seguimiento a 3 meses las crisis han cesado completamente.
Las características metodológicas de este estudio, sin selección aleatoria ni grupo
control, el tamaño final de la muestra y un terapeuta en formación restan validez externa y
ecológica a los resultados. Sin embargo, introduce algunas mejoras respecto a otros estudios de
la región sobre TP: acerca el tratamiento psicológico por especialistas a la demanda de primera
línea sanitaria de atención primaria, incluye en el cribado la entrevista ADIS-LITE, que mejora
el diagnóstico, la homogeneidad de la muestra y la validez interna. Además, lleva a cabo un
seguimiento a los tres meses del tratamiento.
Por otra parte, aún con una muestra pequeña y una mortandad experimental elevada,
los datos indican que el tratamiento ha sido efectivo. Según los criterios de Cohen (29) la
significación clínica indica qué porcentaje de la varianza se explica por el tratamiento y si los
resultados habrían sido estadísticamente significativos con una muestra mayor. Las escalas de
Miedos, Sangre, Agorafobia y Ansiedad Rasgo devuelven una significación clínica alta. Con
menor relevancia práctica pero sobrepasando el 25% están los cuestionarios de ACQ y BSQ; en
concreto la media de las puntuaciones de los ítems del BSQ baja desde un nivel elevado hasta
1,68, es decir, por debajo de la media de la normalidad que se considera 1,8 (16). Por último el
cuestionario STAI-E y el de FSOCIAL no tienen suficiente relevancia para explicar el cambio de
las puntuaciones. Estos resultados indican que si la muestra hubiera sido mayor las medidas
habrían tenido significación estadística. Todas las variables diana del tratamiento, en especial el
BDI, mejoran y en la misma línea que en los estudios de salud mental (3,11). Los resultados se
mantienen y mejoran en el seguimiento a los tres meses, excepto en la ansiedad rasgo.

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El hecho de que el terapeuta haya sido un psicólogo interno residente tutorizado ha
permitido que se mejore la formación en los ámbitos clínico y de investigación. Por otra parte
este tratamiento, según los propios médicos del centro, mejora la coordinación entre AP y SM y
la calidad de las derivaciones a SM de pacientes con trastornos de ansiedad.
Para posteriores estudios sería deseable conseguir una muestra más numerosa, añadir un
grupo control y/o un grupo experimental con tratamiento psicológico solamente e incrementar
el seguimiento a 12 meses.
A pesar de la selección de pacientes y la información proporcionada al CAP la muestra
atendida es similar a la de SM. Menos del 50% de los pacientes estaban adecuadamente
derivados. Por tanto, se requiere un análisis exhaustivo del procedimiento de derivación. Vamos
a sustituir el formulario breve de derivación un algoritmo similar a los utilizados en AP para
próximos trabajos. También sería interesante comparar los resultados del tratamiento y los
cambios en las variables sociodemográficas de los pacientes derivados desde las urgencias
hospitalarias o las del propio centro de salud.
Consideramos que la presencia continuada de un Psicólogo clínico en AP puede favorecer
que los pacientes sean derivados en las primeras crisis. Esto facilitaría que muchos de ellos no
lleguen a iniciar tratamiento farmacológico al encontrar una respuesta terapéutica altamente
accesible.

5. Agradecimientos
Los autores de este artículo agradecemos el trabajo y la colaboración intensa y desinteresada
desde el primer momento de los compañeros del Centro de Atención Primaria Murcia-Centro
(Murcia), especialmente al Dr. Luis García-Giralda García, a los residentes de Medicina de
Familia del centro, Omar Valerio León y Luis Brito Trullard y a la Dra. Amalia Iniesta
Rodríguez, responsable docente del centro de salud. También agradecemos al Dr. Fernando
Navarro Mateu Jefe de Estudios de la UDIF-SM, quien ha dado su apoyo institucional a la
iniciativa de este proyecto.

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http://hdl.handle.net/10401/5236

Jesús Martí Esquitino
Hospital Psiquiátrico "Román Alberca".
Crta de Mazarrón s/n . 30120- El Palmar (Murcia)
Tel. 600719051
Fax : 968-36-57-66
Email: jm.esquitino@gmail.com

Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Martí Esquitino J, Martín García-Sancho JC, Garriga Puerto A. Tratamiento cognitivo
conductual grupal de Trastorno de pánico en Atención primaria: una experiencia piloto.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 01 Feb 2012];15:77. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/5236

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