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Programa de continuidad de cuidados del Servicio de Psiquiatría de Santiago.

Autor/autores: Ramón Rios Ramón , Esperanza Sánchez Vázquez, Silvia Piñeiro Otero, Manuela Currás Castiñeira, Manuela Pérez Ferreiro, Áurea Paz Baña, Luis Ferrer i Balsebre
Fecha Publicación: 06/02/2013
Área temática: .
Tipo de trabajo: 

RESUMEN

Los movimientos de reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización de las personas con trastornos mentales graves han puesto de relieve la importancia de la continuidad de cuidados para su atención. En el contexto del cierre da camas en el Hospital Psiquiátrico de Conxo, se ha dado un impulso al programa de continuidad de cuidados para el tratamiento de los pacientes con trastorno mental severo (TMS). En el presente trabajo se revisan los fundamentos teóricos y normativos que sustentan el programa, con especial atención a la modalidad de seguimiento comunitario escogida: el tratamiento asertivo comunitario. Se comentan además los antecedentes históricos del programa y se detallan los procedimientos para su implantación.

Palabras clave: trastorno mental severo; tratamiento asertivo comunitario

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http://hdl.handle.net/10401/6117

Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 11 - Núm. 3 - Diciembre 2012
Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal

PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS DEL SERVICIO DE
PSIQUIATRÍA DE SANTIAGO
CONTINUITY OF CARE PROGRAM OF THE PSYCHIATRIC SERVICE
OF SANTIAGO
Ramos Ríos, Ramón; Sánchez Vázquez, Esperanza; Piñeiro Otero, Silvia; Currás Castiñeira, Manuela;
Pérez Ferreiro, Manuela; Paz Baña, Áurea; Ferrer i Balsebre, Luis
Hospital Psiquiátrico de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.
Contacto: Ramon.Ramos.Rios@sergas.es

RESUMEN
Los movimientos de reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización de las personas con trastornos
mentales graves han puesto de relieve la importancia de la continuidad de cuidados para su atención.
En el contexto del cierre da camas en el Hospital Psiquiátrico de Conxo, se ha dado un impulso al
programa de continuidad de cuidados para el tratamiento de los pacientes con trastorno mental severo
(TMS). En el presente trabajo se revisan los fundamentos teóricos y normativos que sustentan el
programa, con especial atención a la modalidad de seguimiento comunitario escogida: el tratamiento
asertivo comunitario. Se comentan además los antecedentes históricos del programa y se detallan los
procedimientos para su implantación.
Palabras clave: Trastorno mental severo. Tratamiento asertivo comunitario.

SUMMARY
The psychiatric reform movements and the deinstitutionalization of people with severe mental
disorders have highlighted the importance of continuity of care for their assistance. In the context of
closure of beds in the Hospital Psiquiátrico de Conxo, the continuity of care program for treatment of
outpatients with severe mental disorder (SMD) has been driven. This paper reviews the theoretical and
normative principles that support the program, paying special attention to the modality of community
support chosen: the assertive community treatment. The antecedents of the program are discussed and
implemented procedures are described in detail.
Key words: Severe mental disorder, Assertive community treatment.

© 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia

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1. JUSTIFICACIÓN

1.1. La reforma psiquiátrica
Los movimientos de reforma psiquiátrica que se produjeron en la segunda mitad del siglo XX
condujeron a un cambio en los modos de asistencia a las personas afectadas por enfermedades
mentales graves y crónicas. Se pasa de un modelo centrado en la asistencia en grandes instituciones
psiquiátricas al tratamiento en la comunidad.
Los principales objetivos de la reforma fueron:
-

La transformación o cierre de los hospitales psiquiátricos y la creación de redes
asistenciales en la comunidad.

-

La integración de la atención psiquiátrica en la sanidad general.

-

La realización de modificaciones legislativas con el fin de mejorar los derechos civiles
de los enfermos mentales

-

La lucha contra el estigma.

Se produce una difusión de tres poderes:
-

del beneficio terapéutico que pasa del sujeto individual a la comunidad,

-

del espacio terapéutico que se traslada del hospital a los centros comunitarios y

-

del poder terapéutico que deja de ser exclusivo del psiquiatra y se atribuye al equipo
(Desviat, 2010).

Con estas premisas la reforma se produce según diferentes modelos y en distintos tiempos en
los países occidentales, en concreto en España tardíamente y con diferencias en su implantación
dependiendo de las comunidades autónomas.

1.2. Marco normativo
En España la reforma psiquiátrica se produce en el contexto de la reforma global del sistema
sanitario y de prestaciones sociales. El marco general para el desarrollo de la reforma aparece en el
artículo 20 de la Ley General de Sanidad de 1986 que preconiza la plena integración del enfermo mental
en el sistema sanitario general y su equiparación a las demás personas que requieran servicios sanitarios
y sociales. Especialmente clarificador del tipo de asistencia que se preferirá prestar de aquí en adelante
es el primer apartado del artículo: La atención a los problemas de salud mental de la población se
realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los
sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad
de hospitalización [...]

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Una vez transferidas por completo las competencias de sanidad a la Comunidad Autónoma en
1990 y creado el Servicio Galego de Saúde en 1991, la regulación de la asistencia a la salud mental en
Galicia se establece con el Decreto 389/1994, de 15 de diciembre. Este decreto pone el énfasis en la
atención en la comunidad y para la comunidad, y superando los criterios que centran preferentemente la
atención en los hospitales. Se establecen los dispositivos básicos para el desarrollo de este modelo:
unidades de salud mental (USM), unidades de hospitalización integradas en los hospitales generales,
hospitales de día, unidades específicas y también se regulan una serie de dispositivos complementarios,
que en su mayor parte tendrán que provenir de la transformación de los actuales hospitales psiquiátricos
y que deberán jugar un importante papel en la rehabilitación psiquiátrica de los enfermos y en su
integración social. Entre las directrices generales para la implantación del modelo destacan:
-

Los programas preventivos, asistenciales y rehabilitadores formarán un todo
homogéneo y garantizarán a través de la continuidad terapéutica una actuación
coherente en la atención de la salud mental;

-

La actuación sanitaria en salud mental procurará una orientación comunitaria
potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio, los sistemas de
hospitalización parcial y la atención a domicilio, asegurando la participación efectiva de
la comunidad y la utilización de todos los recursos de ésta en favor de sus integrantes.

-

Los dispositivos de salud mental serán estructurados con un enfoque interdisciplinario
en su composición y en su funcionamiento y basarán su actividad en la cooperación de
todos sus miembros.

En 1996 se crea una comisión asesora en materia de salud mental con el objetivo de analizar el
desarrollo del Decreto 389/1994. Esta comisión elabora el documento "Propostas de desenvolvemento
da atención á Saúde Mental en Galicia" en el que se habla de las Unidades de Continuidad de Cuidados
como equipos de tutores clínicos de casos localizados preferentemente en los dispositivos
complementarios (Centros de Día), aunque se consideraba la posibilidad de adscribirlos a los
dispositivos básicos (USM). Entre las funciones de estos equipos destacaba la de garantizar la
continuidad asistencial en estrecho contacto con los otros dispositivos de la red. La tendencia posterior
fue que estos equipos se adscribiesen a los hospitales de día. De hecho en el Plan Estratéxico de Saúde
Mental 2006-2011 se señala que los Equipos de Continuidad de Cuidados (ECC) estarán integrados, con
carácter general, en los hospitales de día. Posiblemente está evolución en su dependencia funcional se
explique por la puesta en marcha de los dispositivos complementarios (CRPL y pisos protegidos) en su
mayoría por asociaciones de familiares (Orden de 23 de octubre de 1998, por la que regula los centros
de rehabilitación psicosocial y laboral para enfermos mentales crónicos como desarrollo de los
dispositivos de apoyo comunitario; Decreto 347/2002, de 5 de diciembre, por el que se regulan los pisos
protegidos, viviendas de transición y unidades residenciales para personas con trastornos mentales
persistentes). En el caso de Santiago la existencia de alojamientos alternativos y un Centro de Día
dependientes del Hospital Psiquiátrico han hecho que su ubicación en la red se haya mantenido fiel al
primer documento (en el Centro de Día). No se trata de la única excepción, ya que la heterogeneidad en
su composición, ubicación y actividad ha sido una característica de los ECC desde su puesta en marcha
en la comunidad con el equipo de Vigo dependiendo de la Unidad de Rehabilitación o los de Monforte y
Burela adscritos a las USM.

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Entre los objetivos operativos del plan estratégico se señala el establecimiento de ECC que
ofrezcan servicios especializados a domicilio (incluyendo los residentes en pisos protegidos y
residencias). Según el plan estratégico los ECC realizarán el programa de trastorno mental severo, en el
que se distinguen diferentes subprogramas: un programa de atención psiquiátrica a domicilio o ADO
psiquiátrico para pacientes con moderada intensidad de seguimiento y cuidados, un programa de
hospitalización psiquiátrica a domicilio o HADO psiquiátrico para pacientes con alta intensidad de
supervisión y cuidados, y supervisión de usuarios de pisos protegidos y residencias específicas.
Las áreas que por el momento han desarrollado un programa HADO, incluyendo Santiago, han
optado por la creación de equipos diferenciados lo que es acorde con la elevada intensidad de
supervisión que requieren los casos seleccionados.

1.3. Marco teórico

1.3.1. La continuidad de cuidados
Los programas de continuidad de cuidados surgen en los países que iniciaron en primer lugar los
procesos de reforma como respuesta a las limitaciones y debilidades del nuevo modelo, sobre todo para
el abordaje de los casos más graves (Sobrino Calzado y Fernández Liria, 2010). Fue en los Estados Unidos
en la década de 1970 donde se constató que los nuevos dispositivos creados a partir del cierre de los
hospitales psiquiátricos no conseguían hacer frente a las necesidades de los pacientes dados de alta de
estos ni a los pacientes que estaban debutando con trastornos graves. Estos dispositivos de salud
mental comunitaria acabaron dedicándose a atender las necesidades de personas que antes no acudían
a las estigmatizadas instituciones psiquiátricas. Se cambiaron los males de la institucionalización por los
de la marginalización. Las personas con trastornos más graves acababan residiendo en las cárceles o en
la calle por falta de alternativas residenciales, carecían de apoyo por lo que no acudían a las citas y no
tenían acceso a tratamiento. Esto llevó a que el Instituto de Salud Mental de EEUU promoviese a partir
de 1978 la organización de programas para garantizar la cobertura de las necesidades de las personas
con trastornos graves y evitar su exclusión y marginación. Es en este momento cuando surgen los
programas de soporte comunitario, entre los que destacan el case management (con diversas
modalidades) y el tratamiento asertivo comunitario (Mueser et al., 1998). La filosofía de estos
programas era garantizar la continuidad de cuidados tanto longitudinalmente (a lo largo de toda la vida)
como transversalmente (dando coherencia a las intervenciones de los distintos servicios que actúan en
el caso). Otros países fueron adaptando estos programas de soporte comunitario de acuerdo a la
organización de sus servicios, tanto sociales como de asistencia sanitaria, por lo que actualmente existe
una gran diversidad de modos de ejecutarlos, aunque la filosofía subyacente sea la misma. Aún así no se
puede descartar que esta heterogeneidad en la implantación de los programas pueda estar influyendo
en sus resultados.
Como ya se señaló la reforma de la atención psiquiátrica fue más tardía en España. Aún así los
males de la desinstitucionalización se reprodujeron en nuestro país destacando la falta de alojamientos
alternativos, falta de medidas para mejorar la interacción social de los pacientes, falta de oportunidades
de ocupación, pérdida de pacientes entre dispositivos (fenómeno de ping-pong: un paciente rebota de

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un dispositivo de la red a otro sin que haya una continuidad en la atención), frecuentes reingresos y
dificultades para reinsertar los casos más graves (fenómeno de puerta giratoria), escasa coordinación
entre servicios sanitarios y sociales, etc. Se ha esperado demasiado de los centros de salud mental
comunitaria y estos no han logrado cubrir estas expectativas. En un sistema saturado y excesivamente
medicalizado se produce la ley de la atención inversa: los que necesitan más atención son los que más
dificultades tienen para obtenerla. Esto muy especialmente en nuestro entorno ha conducido a una
sobrecarga de las familias que se han visto obligadas a asumir el cuidado de las personas con las
trastornos graves sin que se haya dado una respuesta satisfactoria a las múltiples necesidades que
presentan.
El concepto de continuidad de cuidados siguiendo el modelo matricial de Thornicroft y Tansella
(2005), lo podemos definir a varios niveles. En un nivel regional por el fomento de una organización de
los servicios tanto sociales como sanitarios que promueva una continuidad en la atención a las personas
con estos trastornos (fundamentalmente transversal) y la provisión de recursos y dispositivos que
puedan ser necesarios en distintos momentos de la evolución de estos trastornos: unidades específicas
infanto-juvenil, de psicogeriatría, alojamientos alternativos, residencias (longitudinal). En un nivel local
mediante el registro de casos de trastornos graves y el diseño de programas de continuidad de cuidados
que se ajusten a las necesidades identificadas en la población del área. Y a un nivel de asistencia al
paciente concreto mediante un seguimiento que incluya una individualización de las intervenciones (un
plan individualizado de cuidados) y una continuidad entre las mismas. Por lo tanto la continuidad de
cuidados la podemos entender como una de las premisas a la hora de coordinar recursos para la
asistencia psiquiátrica en un nivel regional evitando su fragmentación, como un programa o modo
organizativo para la atención a las personas con trastornos graves en un nivel local o como una filosofía
y un modo de trabajo con cada paciente concreto. De aquí en adelante nos centraremos en estos dos
últimos niveles que son los propios del programa.

1.3.2. Teoría de rehabilitación
Respecto a las técnicas y fundamentos del trabajo con los pacientes graves que serán
destinatarios de este programa será necesario referirlas a los principios de la rehabilitación psicosocial.
La rehabilitación psicosocial surge por la necesidad de técnicas específicas que sirvan para aumentar la
calidad de vida de los pacientes crónicos incidiendo en la recuperación o adquisición de habilidades, una
mayor autonomía y en la intervención sobre la familia y el entorno. Se desarrolla por analogía con la
rehabilitación física, instrumentando técnicas que hagan posible una vida lo más normal posible, con la
mayor calidad posible, abordando las discapacidades ocasionadas por el trastorno mental. Se trata de la
recuperación de roles sociales e instrumentales lo más completamente posible, a través de
procedimientos de aprendizaje y soportes sociales. (Anthony y Liberman, 1993). Se define como un
proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la
comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda mantenerse en su entorno
natural y social en unas condiciones de vida lo más normalizadas e independientes posibles (Rodríguez,
1997). Significa que se produce un proceso en el que hay unos destinatarios con unas determinadas
características que se trata de abordar, unos objetivos, un lenguaje propio, un modelo teórico, unos
procedimientos técnicos específicos y una filosofía asistencial.

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Los destinatarios serán pacientes con trastorno mental severo lo que implica una severidad de
sus síntomas y una disminución en su funcionamiento social y ocupacional prolongada
(convencionalmente de al menos dos años).
Los objetivos del proceso serán favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación de
habilidades para lograr una mejor adaptación en su entorno habitual y lograr el grado máximo de
autonomía de la persona con la mayor satisfacción posible y con el menor apoyo profesional posible.
Emergen conceptos importantes para el abordaje de estos trastornos desde este campo como el
de normalización que incide en el desarrollo de pautas de vida lo más normales posibles y el desempeño
de roles sociales apropiados a la persona y a su entorno. Implica que la persona con TMS pueda acceder
en igualdad con el resto de miembros de la comunidad a todo aquello que facilite unas condiciones de
vida normales: vivienda, servicios sanitarios y tratamientos de calidad, ocio y tiempo libre, familia y
amigos, ingresos, etc. O el de recuperación que pone el énfasis en la consideración de un estado previo
al que se debe retornar, reconociendo las capacidades y aspectos positivos previos como instrumentos
para alcanzarla. Se suelen considerar dos aspectos: recuperación sintomatológica (remisión) y
recuperación del funcionamiento psicosocial previo.
En relación a los modelos teóricos uno de los que ha tenido mayor éxito es el de vulnerabilidadestrés (Zubin y Spring, 1977). Las personas que padecen trastorno mental severo presentan una
vulnerabilidad psicobiológica por lo que ante estresores medioambientales pueden presentar un
agravamiento de sus síntomas y de sus déficits y discapacidades. Se destaca que determinados factores
protectores como un tratamiento efectivo, la existencia de apoyos sociales y familiares o el
entrenamiento en técnicas de autocontrol y manejo del estrés pueden mejorar el afrontamiento de
estas crisis. La pérdida de apoyos sociales y de habilidades de afrontamiento tras sucesivas o largas
hospitalizaciones puede ser uno de los factores que ensombrezca el pronóstico de estos pacientes.
Las intervenciones en los programas de rehabilitación se dirigirán a reducir discapacidades, es
decir mejorar la capacidad de adaptación del sujeto al estrés, y a aumentar el soporte en la comunidad
posibilitando una mayor integración en la sociedad.
Desde este modelo cabe entender la necesidad de la persona con un trastorno mental grave de
adaptarse las demandas que le realiza su ambiente social y que se formula él mismo de acuerdo a los
apoyos que le brinda su entorno y los recursos de los que dispone. En rehabilitación se tratará de
intervenir sobre estos cuatro factores buscando el nivel de adaptación óptimo para cada sujeto de
acuerdo a sus posibilidades, adaptando un entorno menos exigente, movilizando apoyos en la
comunidad, incrementando los recursos de afrontamiento y habilidades para una vida independiente
del sujeto o actuando sobre su autoestima. En un entorno exigente el individuo tratará de restablecer
un equilibrio con el ambiente bien disminuyendo sus demandas o bien exigiendo cada vez un mayor
soporte. Estas consideraciones deben tenerse en cuenta a la hora de concebir un dispositivo de
rehabilitación. Se partiría de la institución psiquiátrica donde la demanda ambiental baja y el soporte
ambiental bajo condicionaban situaciones de pasividad y anomia. En un segundo momento la
desinstitucionalización puede llevar a que la demanda del ambiente sea alta sin existir un soporte
suficiente, conduciendo a la aparición de crisis y marginación. Los programas rehabilitadores y de
continuidad de cuidados procurarán que una demanda ambiental alta se acompañe de un soporte social
alto para permitir la adaptación positiva máxima del sujeto. En un lugar intermedio podríamos

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encontrar programas que presten un soporte ambiental alto sin una demanda excesiva del ambiente
como los que se realizan en centros de día, en estos casos la dependencia del sujeto se incrementa.
A nivel del proceso de rehabilitación se identifican unas fases para su implementación. La
evaluación servirá para identificar las necesidades y demandas del individuo concreto, será integral y
multidisciplinaria cubriendo todas las parcelas en las que la funcionalidad del sujeto se puede haber
visto afectada. Se pueden usar al efecto escalas como la HONOS que evalúa los aspectos clínicos, el
funcionamiento cognitivo, la competencia personal, las alteraciones conductuales, las actividades de la
vida diaria, las actividades de ocio y tiempo libre y los problemas sociales. Una vez completada la
evaluación se pasará a la fase de planificación en la que se consensuará en el equipo y con el paciente y
su familia un plan individualizado de rehabilitación que contendrá los objetivos concretos, las
intervenciones a realizar, los agentes y los tiempos de estas. En la fase de ejecución del plan se
desarrollarán las intervenciones dirigidas a mejorar las habilidades del sujeto (entrenamiento de
habilidades, psicoeducación, terapias psicológicas) o a mejorar sus apoyos en la comunidad. Los planes
deberán reevaluarse periódicamente para constatar avances o realizar modificaciones según los
resultados. En una última fase de seguimiento se tratará de mantener los avances logrados o realizar
nuevos ajustes a medida que las demandas del sujeto o del ambiente cambien.
Para terminar este encuadre general destacaremos la filosofía de la rehabilitación. Según Pilling
(1991) los tratamientos en rehabilitación psicosocial se caracterizarán por:
-

Faceta ética, reconociendo los derechos humanos de la persona con TMS, promoviendo su
ciudadanía plena y su dignidad.

-

Coparticipación y énfasis en la motivación: Debe participar el sujeto y su entorno próximo
de forma activa y responsable y de acuerdo a sus planes personales.

-

Integración: Se trata de integrarlo en su entorno natural, no de separarlo.

-

Normalización: Las condiciones de vida buscadas deben aproximarse a la normalidad de la
comunidad de la que procede.

-

Orientación hacia el sujeto, fomentando su autonomía e independencia, teniendo en cuenta
sus capacidades.

-

Individualización: Diseño del proceso para cada persona.

-

Evaluación continua: de los resultados y del proceso.

-

Continuidad y flexibilidad, brindando apoyo individualizado durante el tiempo necesario y
adaptado al momento de la vida del sujeto.

-

Integralidad: abordando todas las necesidades del sujeto con TMS.

-

Actitud de esperanza en el potencial de mejoría del sujeto

-

Creatividad, para garantizar la consecución de los objetivos.

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1.3.3. El tratamiento asertivo comunitario
El tratamiento asertivo comunitario surge en el Mendota Mental Health Institute de Madison en
Wisconsin, como un programa novedoso de tratamiento comunitario (Stein, Test y Marx, 1974). En el
proceso de reforma de la institución los autores constataron que había numerosos fracasos en la
reinserción de pacientes en la comunidad debido a la falta de generalización de la mejoría alcanzada en
el ingreso hospitalario a su entorno habitual, la falta de habilidades y estrategias para afrontar las
exigencias de la vida cotidiana, la falta de metas y la elevada dependencia de la institución y de las
familias. Estos pacientes presentaban psicopatología severa ante estresores moderados de la vida diaria
lo que conducía a su reingreso. Destacaban además los fracasos de otros modelos de soporte
comunitario que no conseguían retener a los pacientes, ya que en muchas ocasiones eran reacios a
cooperar. Propusieron pues un modelo intensivo de soporte que prestase atención a todas las
necesidades del paciente, con disponibilidad las 24 horas del día y sustentado sobre el trabajo de un
equipo, no de un único gestor del caso. Se planteaban como objetivos del programa mejorar el ajuste en
la comunidad de los pacientes incluidos, reducir el tiempo de ingreso en las instituciones psiquiátricas,
previniendo la asunción del rol de enfermo crónico, y mejorar la satisfacción de los pacientes y sus
familias con el tratamiento. Las primeras experiencias demostraron que este tipo de abordaje reducía
los ingresos hospitalarios sin suponer una sobrecarga adicional a las familias en comparación con otras
modalidades de tratamiento comunitario.
Las características generales del TAC son (Stein y Santos, 1998):
1. Realizado por un equipo multidisciplinar. Debe incluir al menos un psiquiatra
(frecuentemente con dedicación parcial), un enfermero y personal auxiliar (tutores).
Idealmente deberían contar con administrativo, trabajador social, psicólogo, terapeuta
ocupacional y especialista en drogodependencias.
2. Baja ratio paciente/staff (1:10).
3. La responsabilidad del caso la asume todo el equipo, de este modo se garantiza la
continuidad ya que la atención no recae sobre una única persona. Se evita una separación
excesiva entre los roles profesionales de modo que el paciente pueda recibir una respuesta
flexible a sus necesidades por cada uno de los miembros del equipo.
4. El equipo asume todas las necesidades asistenciales del caso abordando todos los factores
que puedan influir en la estabilidad de la persona en la comunidad. Esto incluye el
alojamiento, el manejo financiero, las actividades de la vida diaria, las actividades
ocupacionales, resolución de crisis, atención a salud mental y atención a salud general.
Cuando alguna de estas necesidades sean cubiertas por algún otro servicio el equipo se
encargará de coordinarse con este para que sean eficazmente resueltas.
5. Contacto frecuente y supervisión cuidadosa de los pacientes para anticiparse a la aparición
de episodios de descompensación o crisis y detectar precozmente los abandonos de
medicación.
6. Disponibilidad las 24 horas del día, los 365 días del año.

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7. El tratamiento no tiene una duración limitada, se mantendrá mientras el paciente se
beneficie de él o no haya otra alternativa mejor.
8. El equipo se encarga de la coordinación de los cuidados aún cuando el paciente requiera
usar otro dispositivo de salud mental, incluyendo la preparación del alta en caso de
hospitalización, continuando el seguimiento durante la misma y manteniendo los apoyos
necesarios para que pueda reintegrarse en la comunidad con el mismo nivel de
funcionamiento y apoyos de que disponía antes del ingreso.
9. Sistema de apoyo asertivo, es decir activo en el mantenimiento del contacto con el paciente,
implicándole y responsabilizándole del tratamiento, pero con disposición a salir en su
búsqueda cuando exista riesgo de abandono.
10. Tratamiento individualizado de acuerdo a las necesidades del paciente.
11. La mayor parte de las intervenciones se realizan en el entorno natural del paciente,
reservándose el despacho únicamente para las reuniones de equipo. Supone un
entrenamiento en habilidades de la vida diaria realizado in vivo desde la entrada del
paciente en el programa.
12. Presta apoyo y educación a las familias y otras personas del entorno que estén implicadas
con el paciente.
13. Énfasis en la reducción de las hospitalizaciones.
A partir de 1980 tras la publicación del trabajo de Stein y Test (1980) este modelo de asistencia
se ha extendido rápidamente en diversos países incluyendo además de los Estados Unidos, el Reino
Unido, Canadá o Suecia. Se trata de uno de los modelos de soporte comunitario más estudiado y
evaluado existiendo evidencias de su efectividad. La revisión Cochrane de Marshall y Lockwood (2011)
concluye que los pacientes de TAC se desvinculan con más dificultad, ingresan menos y sus ingresos son
más breves que los que reciben un tratamiento estándar. Además tienen más posibilidades de mantener
un empleo, una vivienda estable y su satisfacción es mayor. No demuestran en cambio mejoría en
sintomatología negativa o en su funcionamiento social.
Los principales cuestionamientos a este modelo de atención han sido realizados desde la
antipsiquiatría al considerarlo un tratamiento coercitivo y que tenía la finalidad de un control social
sobre el individuo. En todo caso en su aplicación deben considerarse las cuestiones éticas, valorando el
mayor beneficio para el paciente sin detrimento de su autonomía en los ámbitos de decisión en que
esté preservada (Morago, 2006).
Más recientemente se ha cuestionado su coste-eficacia debido a los pobres resultados
obtenidos en el Reino Unido donde se había potenciado la creación de este tipo de equipos (263
equipos en 2008). Se han barajado varias explicaciones para estos resultados, incluyendo la falta de
fidelidad al modelo originario. En todo caso se comprende que sean necesarias adaptaciones
dependiendo del sistema sanitario en el que se trate de integrar.
En España los primeros equipos con esta filosofía surgieron en la década de 1990 en la
Comunidad de Madrid en el contexto de la reforma de sus hospitales psiquiátricos (Alonso Suárez,
2004). De todos modos la experiencia que ha obtenido mayor divulgación y favorecido la extensión del
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modelo ha sido la del ETAC de Avilés que ha sido reconocido como "ejemplo de buenas prácticas" en la
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. El modelo Avilés introduce algunas
modificaciones con respecto al modelo original entre las que destaca que el horario se reduce a la
jornada de mañana lo que es posible en un sistema sanitario que garantiza el acceso a la atención en los
servicios de urgencias (Martínez Jambrina y Peñuelas Carnicero, 2007). En Galicia los equipos de
Continuidad de Cuidados que se han ido creando en las distintas áreas sanitarias han adoptado en
mayor o menor medida el modelo de TAC (Vila Pillado, 2007).

1.4. El equipo de Continuidad de Cuidados de Santiago
En 2004, de acuerdo con las líneas estratégicas de salud mental de aquel momento, se creó en
el área de Santiago un Equipo de Continuidad de Cuidados formado por una enfermera especialista en
salud mental y una auxiliar psiquiátrica. Nunca se dotó el programa de un psiquiatra a tiempo completo,
optándose en algunos casos por mantener la vinculación de los pacientes al terapeuta que lo derivó al
mismo o bien por asignarlos a un psiquiatra con dedicación parcial al mismo, tres distintos desde el
nacimiento del equipo, siempre procedentes de las unidades de rehabilitación del Hospital Psiquiátrico
de Conxo. A este respecto debe señalarse que uno de los aspectos particulares de este equipo ha sido su
estrecha vinculación con el Hospital Psiquiátrico y todos sus servicios, que en algunos aspectos ha sido
ventajosa, pero que a la larga ha supuesto un lastre y lo ha puesto en riesgo de perder su identidad. El
modelo adoptado fue el TAC, con algunas diferencias respecto al original como la atención únicamente
en jornada de mañana (aunque no han sido infrecuentes las intervenciones fuera de dicho horario).
Implantar esta modalidad de apoyo comunitario debería significar que la mayor parte de actividad se
realizase en la comunidad. Lamentablemente la ubicación del equipo en el Hospital Psiquiátrico y, sobre
todo, la precariedad de recursos del área de intermedios extrahospitalaria y la necesidad de compartir
servicios, condujo a que este trabajo comunitario se redujese progresivamente. De este modo muchas
visitas domiciliarias se sustituyeron por trabajo en despacho, implicando una menor integración de los
usuarios en la comunidad y cronificándose los casos al no movilizarse apoyos en entornos normalizados.
Esto no se debe atribuir a dejadez o falta de entusiasmo del equipo. Fue motivado por el uso de los
recursos del equipo por el resto de dispositivos de cuidados intermedios del Hospital Psiquiátrico
(Centro de Día, Hospital de Día y Pisos Protegidos) y por la falta de liderazgo en el equipo. Otra
limitación fue la falta de vehículo para los desplazamientos que restringió mucho el radio de acción del
equipo hasta que fue dotado en octubre de 2011.
En junio de 2009, se asigna un nuevo psiquiatra al equipo, con dedicación parcial. En ese
momento se plantea la necesidad de salir de la indefinición en la que se hallaba el equipo, determinar
qué se estaba haciendo y con quién se estaba haciendo, como única manera de lograr que este trabajo
se reconociese, mejorar en la práctica y obtener los recursos necesarios para que finalmente el equipo
fuese útil para los propósitos para los cuales había sido concebido. Éramos conscientes de las
dificultades para registrar y cuantificar la actividad realizada por un equipo de TAC por las múltiples
necesidades que presentan los pacientes con TMS a los que asiste y las variadas intervenciones que
pueden resultar pertinentes según el caso, que pueden resultar extrañas para alguien ajeno al campo de
la rehabilitación psiquiátrica. Con estas premisas se empezó a realizar un registro de la actividad del
equipo con los siguientes objetivos:
1) Cuantificar la actividad realizada por el equipo

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2) Identificar perfiles de pacientes.
3) Realizar y monitorizar Planes Individualizados de Rehabilitación
Se utilizó un listado de intervenciones de la clasificación NIC (Nursing Interventions
Classification) que podrían realizarse frecuentemente con pacientes con TMS extraído de la guía
elaborada por el grupo de trabajo de personal de enfermería de los ECC de Galicia (ANEXO I). Se utilizó
el programa Excel para el registro de actividad contemplando paciente, hora y lugar de la intervención y
códigos NIC.
A día de hoy hemos analizado la actividad de dos años (abril 2010 ­ marzo 2012)
comprendiendo un total de 472 días de actividad (Sánchez Vázquez et al., 2012). Se prestó atención a un
total de 77 pacientes incluyendo además de los pacientes del ECC (28 al final de dicho periodo) usuarios
de otros programas de atención extrahospitalaria del área (Centro de Día, Pisos Protegidos) (Tabla 1). Se
produjeron 14 ingresos y 7 altas del programa en el periodo de estudio (Tabla 2). Se registraron un total
de 9322 intervenciones de enfermería, con una media de 19,75/día. Se registraron 645 horas de
intervención en domicilios y 193 de intervenciones en espacios comunitarios. Las actividades más
frecuentes fueron las relacionadas con la administración de medicación (NIC 2304, 2313) y vigilancia
(NIC 6650) (Tabla 3).

Pacientes atendidos en el periodo
Continuidad de Cuidados (ECC)

37

Centro de Día

31

Pisos protegidos

9

Total

77

Pacientes atendidos en el momento del análisis (sólo ECC)
Alta intensidad

7

Intermedia

11

Baja intensidad

10

Total

28

Alta intensidad: >3 contactos/sem.; Intensidad intermedia: al menos 1/sem; Baja intensidad
<1/sem.
En general la intervención con pacientes de Centro de Día o Pisos fue de intensidad baja o
intermedia
Tabla1

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Flujo de pacientes
Unidades de Agudos

3

Unidades de Rehabilitación

4

Unidades de Larga Estancia

2

Centro de Día

2

Pisos protegidos

1

USM

1

Hospitalización a domicilio

1

Total

14

USM

3

Residencia mayores

1

Unidades de Rehabilitación

2

Unidades de Larga Estancia

1

Abandono

2

Total

9

Ingresos

Altas

Tabla 2

Intervención NIC

N

2304- Administración de medicación oral.

1912

2313- Administración de medicación: intramuscular (i.m.)

1341

6650- Vigilancia

880

2380- Manejo de la medicación

825

7380- Asistencia para los recursos financieros

556

4310- Terapia de actividad

532

1805- Ayuda con los autocuidados: AIVD

420

4510- Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

378

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7400- Guías del sistema sanitario

314

5240- Asesoramiento

242

4920- Escucha activa

215

4238- Flebotomía: muestra de sangre venosa.

198

7500- Apoyo para la consecución del sustento.

191

8180- Consulta por teléfono

153

7140- Apoyo a la familia

145

5340- Presencia

99

7180- Asistencia en el mantenimiento del hogar

79

5820- Disminución de la ansiedad

68

6240- Primeros auxilios

66

4350- Manejo de la conducta

56

5440- Aumentar los sistemas de apoyo

54

2120- Manejo de la hiperglucemia

51

8020- Reunión multidisciplinar sobre cuidados

45

Otras

502

TOTAL

9322

Tabla 3

Se identificaron dos subgrupos de pacientes atendidos:
-

Aquellos pacientes con más de un contacto semanal pertenecientes a un programa de
continuidad de cuidados de moderada intensidad de intervención (ADO) a cargo de todo el
equipo (enfermera, auxiliar y psiquiatra). Debe señalarse que al no existir psiquiatra
asignado al equipo a tiempo completo y permanecer en el programa derivaciones antiguas,
algunos pacientes continuaron atendidos por algún otro psiquiatra del centro. Estos
pacientes recibían visitas a domicilio, apoyo en actividades de la vida diaria, administración
de medicación, apoyo en la administración de recursos financieros, etc.

-

El resto de pacientes (los 10 de menor intensidad y los del centro de día) que
corresponderían a un programa de trastorno mental severo con dos perfiles diferenciados:

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o

Inclusión en el programa por difícil vinculación a otros servicios, frecuentes
reingresos, dificultades de cumplimiento terapéutico, por lo que necesitan
coordinación de los cuidados y continuidad en la atención, pero que tienen menor
interacción con el equipo, existiendo vinculación preferente con algún miembro del
equipo (psiquiatra o enfermera o auxiliar). Esta modalidad de atención estaría más
próxima a un modelo de soporte tipo gestión de casos que TAC.

o

Pacientes ingresados en el centro de día con un contacto diario con el equipo,
necesidad de soporte intenso, pero con escasa intervención en la comunidad, por lo
tanto no asistidos con el paradigma de tratamiento asertivo comunitario. Estos
pacientes en ese momento tenían en su mayoría su psiquiatra referente en el centro
de día (algunos en alguna de las USM del área) y eran atendidos por la auxiliar
psiquiátrica asignada al centro de día con apoyo de la enfermera del equipo de TAC.
En este grupo también se podrían incluir los pacientes de pisos protegidos, si bien
estos se considera que ocupan camas hospitalarias.

Fue posible extraer varias conclusiones de este registro:
-

Por una parte que el registro utilizando los códigos NIC para clasificar las intervenciones
realizadas con los pacientes del ECC resultaba un instrumento fácilmente aplicable y útil
para la elaboración de planes de cuidados.

-

Que este modo de cuantificar la actividad podía ser útil para transmitirla de un modo más
fácilmente comprensible a personas ajenas al ámbito de la salud mental comunitaria pero
con responsabilidades de gestión en este campo.

-

Como es propio de este tipo de programas, hubo pocas altas ya que los usuarios necesitan
apoyo durante periodos de tiempo muy continuados. Esto acabó conduciendo a una
saturación del equipo que veía muy limitada su capacidad de asumir nuevos casos. De todos
modos en este caso en particular, la escasez de dispositivos sociosanitarios específicos para
TMS (pisos, minirresidencias) y las dependencias generadas por su enraizamiento en el
Hospital Psiquiátrico, podían estar influyendo en la escasez de salidas del programa.

-

Las USM apenas derivaban lo que hacía necesario establecer de una vez un programa de
TMG y publicitar los circuitos de derivación.

-

Teniendo en cuenta la ratio recomendada profesionales-usuarios 1:10, el equipo estaba al
borde de la saturación.

-

Más de la mitad de la actividad no se había desarrollado en un entorno comunitario,
resultando evidente el riesgo de pérdida de la identidad y funcionalidad del equipo.

Lamentablemente por el momento no se dispone de datos retrospectivos que avalen la eficacia
de las intervenciones del equipo. Pero mientras tanto, es posible afirmar que la frecuentación de
servicios hospitalarios y de urgencias ha disminuido drásticamente en la mayoría de usuarios tras su
derivación al programa.

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El último hito para el equipo se ha producido con la reciente reestructuración del Hospital
Psiquiátrico de Conxo que conllevó el cierre de camas hospitalarias con la consiguiente liberación de
recursos: personal de enfermería, dedicación de psiquiatras y otros profesionales. En este contexto
parecía prioritaria la potenciación de dispositivos alternativos a la hospitalización para pacientes con
TMS externalizados o nuevos pacientes en riesgo de cronicidad. Siguiendo esta línea se ha dotado un
nuevo ECC con una enfermera y una auxiliar psiquiátrica, por lo que parece el momento oportuno para
exponer el programa y divulgar los circuitos de derivación y sus actuaciones a profesionales de salud
mental y usuarios.

2. MISIÓN
En el momento actual y con la situación particular del área de Santiago en lo referente a Salud
Mental, los Equipos de Continuidad de Cuidados debe cumplir dos misiones fundamentales para la
atención a pacientes con enfermedades mentales severas:
-

Debe responsabilizarse del seguimiento y apoyo comunitario de los casos identificados en la
red que cumplan los criterios de trastorno mental severo y se encuentren en riesgo de
cronificación e institucionalización, sirviendo para la individualización de las intervenciones y
la continuidad en la atención, permitiendo una integración efectiva en la comunidad de las
personas afectadas de estas patologías y evitando fenómenos como "la puerta giratoria".

-

Debe ejercer un importante papel en una de las asignaturas pendientes en el área, como es
la reducción del número de camas residenciales en el Hospital Psiquiátrico de Conxo.
Evidentemente este proceso se producirá de dos maneras: transistitucionalización y
desinstucionalización. En el segundo caso el papel de los equipos de continuidad de
cuidados, siguiendo un paradigma de TAC se ha mostrado eficaz en otras experiencias de
reforma llevadas a cabo en España. Debe destacarse además que el retorno a la comunidad
es más acorde a los ideales de la reforma que el mero trasvase de pacientes a otras
instituciones.

3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

3.1. Objetivo general
Prestar tratamiento integral, incluyendo tratamiento psiquiátrico y rehabilitador, a pacientes
con TMS de modo que estos puedan mantenerse integrados en la comunidad, promoviendo una vida lo
más autónoma posible.

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3.2. Objetivos específicos
-

Coordinar la atención a pacientes con TMS de modo que las actuaciones prestadas por servicios
sociales y sanitarios y los dispositivos de la red de salud mental se realicen de un modo
coherente de acuerdo con un plan individualizado de rehabilitación.

-

Evitar en lo posible las hospitalizaciones, mediante la detección precoz de descompensaciones o
abandonos de tratamiento o promoviendo alternativas al ingreso, mediante la intervención en
crisis o la búsqueda de otros recursos distintos de la hospitalización completa.

-

Mantener la vinculación de pacientes con escasa conciencia de enfermedad y abandonos
repetidos del tratamiento como medio para que puedan mantener una vida lo más autónoma y
normalizada posible.

-

Garantizar unas condiciones de vida dignas para pacientes con TMS en riesgo de marginación
por la ausencia de apoyos y por las discapacidades causadas por la enfermedad.

-

Aumentar la competencia del paciente para el afrontamiento de situaciones estresantes de la
vida cotidiana.

-

Apoyar y entrenar al paciente en la realización de actividades de la vida diario de modo que
pueda valerse del modo más autónomo posible.

-

Prestar apoyo y asesoramiento a las familias para disminuir su sentimiento de sobrecarga y
mejorar la integración de los pacientes en su entorno natural.

-

Agilizar la realización de ingresos cuando estos sean imprescindibles.

4. DESTINATARIOS

Pacientes con TMS, es decir con trastornos mentales graves de duración prolongada y con un
grado variable de discapacidad social. Se suelen incluir tras dimensiones en esta categoría:
-

Diagnóstico: esquizofrenia y psicosis emparentadas, trastorno bipolar, trastorno
depresivo grave y recurrente, trastornos de personalidad graves, trastorno obsesivo
compulsivo grave.

-

Duración: al menos dos años en tratamiento.

-

Disminución del funcionamiento social, familiar y ocupacional durante al menos este
periodo.

Prioritariamente se considerarán candidatos al programa pacientes con repetidos ingresos
hospitalarios, tendencia al abandono del tratamiento y con baja adherencia al seguimiento ambulatorio,
ya que en pacientes con mejor evolución no está demostrada la eficacia de esta modalidad de
tratamiento sobre el estándar.

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Pacientes del área sanitaria de Santiago. Podrán excluirse aquellos pacientes para los que por la
distancia geográfica de su domicilio sea imposible implementar un plan de tratamiento adecuado.

Se excluirán de modo general pacientes cuyo diagnóstico principal sea el abuso o dependencia
de sustancias.
Tampoco se incluirán pacientes menores de 18 años.

5. UBICACIÓN Y DOTACIÓN MATERIAL DEL PROGRAMA

Se dispone de un despacho de enfermería con espacio para reuniones de equipo y de un
despacho médico ubicados en el Hospital Psiquiátrico de Conxo.
Actualmente se cuenta con un vehículo para los desplazamientos y de bonobús para las visitas
más próximas.
Respecto a soporte informático de momento disponemos de un ordenador con acceso a IANUS
(historia clínica electrónica) e Internet en el despacho médico y dos ordenadores en el despacho de
enfermería. Está pendiente resolver la inclusión del programa en IANUS y algún modo de registrar la
información derivada de la actividad de enfermería para que esté a disposición del resto de
profesionales.
Se dispone de dos teléfonos móviles corporativos.

6. COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS

Se han dotado dos equipos con una enfermera y una auxiliar psiquiátrica.
Por el momento se ha asignado un psiquiatra con dedicación parcial al programa.
Se cuenta con el apoyo de dos trabajadoras sociales de las unidades de rehabilitación, la
terapeuta ocupacional de rehabilitación y los profesionales del centro de día incluyendo los facultativos
vinculados a sus programas (1 psicóloga y 3 psiquiatras).

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7. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

7.1. Distribución del trabajo
El horario de actividad será de 8 a 15h, de lunes a viernes. Para mejor organización del trabajo
de despacho y acompañamientos que sólo puedan realizarse en horario de tarde se extenderá el horario
de las enfermeras hasta las 17:30 un día a la semana (cubriendo dos tardes).
Cada uno de los equipos tendrá a cargo el seguimiento de un máximo de 25 pacientes. De estos
un máximo de 20 recibirán tratamiento de acuerdo a la modalidad de tratamiento asertivo comunitario
o moderada intensidad de intervención (ADO), siendo su atención responsabilidad compartida del
equipo. El resto, serán pacientes que por su evolución o necesidades no precisen una periodicidad
elevada de contactos. En estos casos probablemente la responsabilidad del caso no sea compartida,
dependiendo su mayor vinculación con uno u otro miembro del equipo de sus necesidades concretas:
por ejemplo pacientes a tratamiento depot o pacientes a seguimiento psiquiátrico con difícil derivación
a USM. No se considera necesaria la figura de un tutor de casos debido al pequeño tamaño de los
equipos.
Los dos equipos podrán apoyarse mutuamente en caso de necesidad y prestar apoyo al Centro
de Día. En todo caso se garantizará que al menos en horario de 8 a 11 h. haya una enfermera disponible
para la realización de extracciones sanguíneas y administración de tratamientos en el Centro de Día.
El responsable clínico de los casos será el psiquiatra asignado al programa. Las derivaciones
antiguas seguidas por otro psiquiatra o más recientes que continúan con otro responsable clínico debido
al mantenimiento de una estrecha relación terapéutica, se estudiarán individualmente con el facultativo
a cargo para acordar la derivación al programa de modo completo o bien otras soluciones para su
seguimiento.
El psiquiatra del programa será además el responsable de la continuidad de cuidados de los
pacientes con menor intensidad de intervención domiciliaria atendidos en el Centro de Día (un máximo
de 32). Se encargará de la admisión de pacientes en el Centro de Día, de la coordinación con los
dispositivos ambulatorios a cargo de su seguimiento y de gestionar su derivación a otros programas si
fuese necesario.
Idealmente las intervenciones con los pacientes del programa de moderada intensidad deberán
realizarse in vivo en el domicilio del paciente o en un entorno normalizado, pero en el caso de los
pacientes más cronificados y con más dependencia con el hospital psiquiátrico seguirán realizándose en
el centro, en las dependencias propias del equipo en el Hospital Psiquiátrico.
Las consultas psiquiátricas podrán realizarse en despacho o en el domicilio del paciente u otro
lugar en la comunidad. En cualquier caso el psiquiatra conocerá y habrá evaluado la situación del
paciente en el domicilio y estará disponible para desplazarse al mismo en un plazo inferior a las 48 h en
caso de crisis.

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7.2. Reuniones de coordinación del equipo
Diariamente y a primera hora de la mañana se realizará una reunión informal de cada equipo
para revisar la agenda y programar el trabajo del día. Se dará prioridad a la intervención en situaciones
de crisis frente a la actividad programada tratándose pues de una agenda flexible.
Semanalmente se realizará un estadillo de cada uno de los equipos en el que estará presente el
psiquiatra y al que podrán acudir los profesionales de apoyo del equipo si se considerase necesario su
concurso para la discusión de algún caso. En este estadillo se elaborarán y revisarán los planes
individualizados y se discutirán las incidencias más reseñables de los casos a cargo. Se revisará además
la programación de la actividad de la semana siguiente.
Mensualmente se realizará un estadillo conjunto de los dos equipos para la discusión de
cuestiones organizativas que afecten a los equipos, puesta en común y supervisión y feedback para
casos complejos.

7.3. Coordinación con otros servicios
Actualmente se mantiene una reunión mensual con los servicios de orientación laboral de
FEAFES a la que asiste además la terapeuta ocupacional de apoyo.
La coordinación con otros dispositivos del área (USMs, Unidades de Hospitalización, HADO) se
está realizando de un modo informal en el contexto de las derivaciones realizadas y el seguimiento de
los pacientes que requieren atención en estos dispositivos. Sería deseable una comunicación más
estructurada. Quedaría pendiente definir el contexto en que se produciría y su periodicidad.
La coordinación con Hospital de Día, Centro de Día y Unidades de Rehabilitación se está
produciendo en función de la proximidad entre todos estos dispositivos. Debido a la vinculación
funcional con el Centro de Día, está previsto que el psiquiatra y una de las enfermeras de los equipos
acudan a las reuniones organizativas y estadillos que se programen en dicho dispositivo.
La coordinación con atención primaria y especializada se produce en el contexto del
acompañamiento de los pacientes a las consultas y telefónicamente en caso de ser necesaria. De igual
modo se está procurando la coordinación con servicios sociales generales, servicios de ayuda a
domicilio, voluntariado y otras asociaciones de familiares de enfermos mentales.

8. PROCEDIMIENTOS

8.1. Derivación
La derivación se podrá realizar desde cualquier dispositivo hospitalario y extrahospitalario del
Servicio de Psiquiatría del área.

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Existe para la derivación un formulario consensuado por los miembros de los equipos de
continuidad de cuidados de Galicia (ANEXO II).
Para la derivación se establecerá contacto telefónico con el equipo para acordar el lugar y la
hora de valoración de la derivación. Se podrá hacer llegar el formulario de derivación cubierto por
correo interno o bien presentarlo en el momento de la reunión de coordinación para la derivación al
dispositivo. Idealmente se adjuntará informe médico en el que se detalle historia de intervenciones
previas, informe social (muy valioso por la ausencia de trabajador social asignado al programa), informe
de enfermería e informe de terapia ocupacional (en el caso de pacientes derivados de hospitalización o
hospital de día).
La valoración previa a la admisión en el programa se realizará preferentemente en el dispositivo
que hace la derivación. El facultativo que hace la derivación habrá informado previamente al paciente y
a su familia de los objetivos del programa (está pendiente elaborar hoja informativa al efecto) y actuará
en la reunión como mediador realizando las presentaciones y haciendo explícitos los objetivos que se
persiguen con la derivación. Será responsabilidad del psiquiatra del programa aceptar las derivaciones o
bien rechazarlas justificando los motivos de esta decisión por escrito en tales casos.

8.2. Acogida. Evaluación inicial
Se iniciará en la primera entrevista con el paciente y su familia, si la hubiera, en el dispositivo
que hace la derivación. Se planificarán entonces los primeros contactos, el lugar en el que se realizarán,
el contexto, las personas que participarán. Se hará un primer análisis de los problemas presentados
teniendo en cuenta los intereses y preferencias del paciente y su familia. La prudencia y el respeto por
las creencias y particularidades del paciente deberán guiar estos primeros contactos ya que se tratará
de cimentar la relación terapéutica que se pretende sea estrecha, colaborativa y continuada en el
tiempo. Al final de este periodo de evaluación (aproximadamente un mes) deberá haberse completado
una historia clínica detallada que comprenda antecedentes familiares, datos de salud general,
patobiografía y antecedentes de otros tratamientos (respuesta, efectos secundarios, preferencias), una
evaluación de los aspectos significativos de las visitas domiciliarias (Area et al., 2012) y una valoración de
enfermería. Con el objetivo de evaluar los resultados del programa se cumplimentará la escala HONOS,
una escala de calidad de vida (QOL de Baker e Intagliata, 1982) y una escala de discapacidad (EEAG).
En la fase de enganche es en la que es más probable se produzcan abandonos del programa
porque el paciente o la familia no acepten las intervenciones propuestas. En otros casos puede suceder
que el paciente no sea subsidiario de este tipo de abordaje gestionándose entonces la derivación al
dispositivo que se considere más apropiado.

8.3. Diseño del plan individualizado de rehabilitación
Una vez realizada la evaluación inicial en la reunión de equipo se consensuará el plan
individualizado de tratamiento. En el mismo se detallarán aspectos clínicos, factores de riesgo que
incrementen la vulnerabilidad, necesidades sociales y ocupacionales y evaluación de enfermería
utilizando los patrones funcionales de Gordon y los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la

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clasificación NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association), con especial interés en definir las
intervenciones a realizar con el paciente que se codificarán de acuerdo a los códigos NIC. En el plan se
incluirá la fecha de revisión (tras un primer contacto idealmente en los primeros seis meses,
posteriormente será posible que se haga anualmente) y los momentos para revaluar los resultados de
las intervenciones específicas (ANEXO III). En las sucesivas revisiones del plan se tratará de comprobar

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