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Encefalopatia Minor

Autor/autores: Eva Mayayo Castillejo , Antonio Carreras Giralda , Patricia Bernal Romaguera, Alberto Matías Sanfrutos , Jennipher Paolini Sanmiguel , Marina Villatoro Pérez
Fecha Publicación:
Área temática: Neurocognitivos, Trastornos neurocognitivos .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Hospital Royo Villanova

RESUMEN

La ingesta de alcohol, en cantidad considerable, y mantenida durante años, puede propiciar la aparición de cuadros encéfalopaticos. Los podemos dividir en agudos, subagudos y crónicos, de entre ellos y respecto al caso clínico que se presenta, nombraremos los subagudos, en concreto la encefalopatia minor, que se considera una forma incipiente y precoz de afectación del sistema nervioso central y se caracteriza por la aparición de déficit conductuales y cognitivos. Exponemos el caso de una paciente de 72 años, casada, madre de tres hijos, que convive con su marido, y que como antecedentes personales, existe un consumo perjudicial de alcohol desde hace 45 años, con un intento de deshabituación en comunidad terapéutica hace años, manteniendo la abstinencia durante dos meses. Fue remitida desde Atencion Primaria por observar su marido e hijos, en los últimos meses, un cambio de carácter y trastornos amnésicos, así como alteraciones conductuales e irritabilidad ante la frustración. Acude a consulta de salud mental y a otros dispositivos ( Proyecto Hombre), minimizando consumo y con cierto optimismo insulso, tras varias sesiones, tratamiento aversivo y supervisión familiar ,se consigue la abstinencia, mejorando su déficit cognitivo y sus relaciones interpersonales. Concluir que la encefalopatia minor, es una afectación inicial del sistema nervioso central, leve y reversible, si se consigue mantener la abstinencia, pudiendo mejorar de forma considerable los déficit cognitivos y conductuales.

Palabras clave: Encefalopatia. Alcohol.


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ENCEFALOPATÍA MINOR, A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
Eva Mayayo Castillejo, Antonio Carreras Giralda, Patricia Bernal Romaguera, Alberto Matías
Sanfrutos, Jennipher Paola Paolini Sanmiguel, Marina Villatoro Pérez.
evamayayo@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
La ingesta de alcohol, en cantidad considerable y mantenida, durante años, puede propiciar la
aparición de encefalopatía.
Las podemos clasificar según el tiempo de evolución en agudas, subagudas y crónicas. En este
caso clínico nos referiremos a las subagudas, alucinosis alcohólica y encefalopatía minor, y de
entre ellas sobretodo a esta última.
La encefalopatía minor es un cuadro que se asemeja al deterioro neurocognitivo que se da en
los alcohólicos crónicos. Es un estadio inicial de envejecimiento cerebral prematuro, leve y
reversible con la abstinencia y que afecta a la vida social, familiar y laboral del individuo. Se
caracteriza por fallos amnésicos, falta de autocrítica, optimismo insulso, cambio de carácter y
deterioro de las relaciones.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 72 años que acude a consulta de psiquiatría, acompañada por su marido e hijo y
remitida por su Médico de Atención Primaria, por dependencia al alcohol, alteraciones de
conducta y deterioro cognitivo.

PSICOBIOGRAFÍA
Natural de Castilla la Mancha. La segunda de una familia de tres hermanos. Su hermano mayor
fallecido hace diez años por neoplasia gástrica. Parto y desarrollo psicomotor normal. Infancia
muy adversa marcada por abusos de carácter sexual por parte de un progenitor. Estudios
básicos, trabajó en la confección hasta que se casó. Madre de tres hijos, con los que no
mantiene buena relación a causa de su problema de alcoholismo. Vive con su marido.
Personalidad premorbida, la familia la define como una persona con mucho temperamento,
autoritaria, poco sociable y suspicaz, rasgos que se están acentuando en los últimos meses.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS PERSONALES
No refiere alergias medicamentosas. No tabaquismo. Fractura subcapital de húmero. Gastritis
crónica en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Hipertensión arterial en
tratamiento con Enalapril 20 mgrs/dia. Actualmente en estudio por Neurologia por deterioro
cognitivo.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
Un ingreso para deshabituación alcohólica en comunidad terapéutica, hace 15 años, en el que
mantuvo la abstinencia durante dos meses y abandonó de forma voluntaria, sin cumplimentar
tratamiento. Un par de intentos posteriores de deshabituación. Tomó aversivos (antabus y
colme). Seguimiento discontinuo en consultas de Proyecto Hombre.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
Hermano con dependencia al alcohol e hijo ex-ADVP.
ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente durante los últimos meses había presentado al menos tres caídas. Una de las
cuales, derivó en una fractura subcapital de humero, posiblemente en el contexto de
intoxicación etílica. Ha presentado trastornos de conducta que han producido desadaptación
social, hasta tal punto que ha sido denunciada por sus vecinos por arrojar basura por la
ventana. El marido refiere que tiene un comportamiento irresponsable con el dinero y suele
irse de bares sin pagar la consumición. La familia observa exacerbación de rasgos caracteriales
de la paciente (poco sociable, reservada, despreocupada). Se muestra indiferente ante el
relato de los hechos, por parte de su familia e incluso los niega, así como el consumo de
alcohol. Minimiza lo ocurrido, le resta importancia con cierto optimismo insulso.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se palpan
masas ni megalias. Extremidades inferiores sin edemas, con pulsos periféricos presentes.
Exploracion neurológica: Glasgow 15, pares craneales normales. Desorientación temporal (no
sabe ni mes ni año en el que está). Orientada espacialmente. Fallos memoria. Mini Mental
State Examination (MMSE) 30/35. Deterioro cognitivo leve. Extremidades con fuerza
conservada sin alteraciones en la sensibilidad superficial ni profunda. No dismetrías. No
alteraciones de la marcha. Prueba de Romberg negativa.

EXPLORACIÓN MENTAL
En la entrevista la paciente se encuentra consciente y orientada autopsiquicamente. Aspecto
externo cuidado. Desorientada temporalmente y orientada espacialmente. Actitud indiferente y
embotamiento afectivo (previo y caracterial). Evasiva y con escaso contacto visual. Discurso
coherente, perseverante y lacónico, prácticamente monosilábico en respuesta a nuestras
preguntas. No hay lenguaje espontaneo. Optimismo insulso. Negación y minimización de
síntomas, en relación a los hechos acontecidos y al consumo de alcohol. Refiere un tono
anímico bajo, reactivo a determinadas situaciones pero con escasa resonancia afectiva.
Ansiedad y deseo de consumir, que se refleja en sus actos, con “fugas” mientras pasea con su
marido, entra en bares consume y se marcha sin pagar. Trastornos de conducta en forma de
mentiras, falta de honestidad y respeto a los demás. Trastornos del control de impulsos
realizando pequeños hurtos y episodios repetidos de juego, estos últimos refiere previos al
consumo de alcohol y sin desadaptación socioeconómica. No trastornos sensoperceptivos ni del
curso contenido del pensamiento. No patología afectiva tipo endógena. Hiporexia con pérdida
ponderal de unos siete kilogramos (se realizó estudio por parte de Medicina Interna,
descartando organicidad). Insomnio de conciliación. La paciente no presenta un adecuado
contacto con la realidad, ni conciencia de enfermedad, así como afectación importante de su
capacidad volitiva.

INFORMES DE LABORATORIO, TEST Y PRUEBAS REALIZADAS
La analítica incluye hemograma, bioquímica, coagulación, proteinograma, hormonas tiroideas,
vitamina B 12, ácido fólico y serologías LUES y VIH, siendo estos resultados normales, salvo
un déficit de ácido fólico 2 ng/ml (limite normal 2,7 a 17 ng/ml) y una ligera elevación de GGT
70 UI (0-51 UI) y VCM 107fL (80-100 fL). Electrocardiograma con ritmo sinusal a 73 por
minuto. Radiografia de torax sin patología parenquimatosa pulmonar o pleural aguda.
Tomografia axial computerizada craneal normal. Test Mini mental 30/35, deterioro cognitivo
leve.
En los Test visomotor de Bender, test proyectivos graficos y psicodiagnóstico de Roscharch, se
encontró desorientación espacial, perseveración y distorsiones perceptivas. Empobrecimiento
de recursos personales. Gran inseguridad y ansiedad. Tendencias regresivas. Suspicacia, fobia
social y manejo inadecuado de impulsos. Tendencia al aislamiento. En síntesis, parece
compatible con una incipiente demencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Encefalopatia de Wernicke: Patología neuropsiquiátrica originada por déficit nutricional de
tiamina. Se caracteriza por cuadro confusional con componente amnésico, oftalmoplejia y
alteraciones de la marcha.
Sindrome de Korsakov: Encefalopatía crónica no exclusiva del alcohólico. Afecta a la memoria
a corto y a largo plazo. Amnesia de fijación, confabulaciones y falsos reconocimientos.
Delirium tremens: Estado tóxico confusional caracterizado por disminución del nivel de
conciencia, asociado a desorientación temporal, percepciones sensoriales falsas, inquietud,
agitación e importante afectación del estado físico general.

Alucinosis alcoholica: Cuadro alucinatorio básicamente verbal, sin alteración de la conciencia ni
afectación de estado general.
Demencia etílica del alcoholico o pseudoparalisis general alcoholica: Deficiencia de tiamina que
produce pequeñas hemorragias en troncoencéfalo , tálamo y diencéfalo. Se desarrolla de forma
insidiosa y evoluciona hacia un daño cognitivo y conductual mayor.
Trastorno orgánico de la personalidad de localización frontal (desinhibida y apática).
Enfermedad de Marchiafaba Bignani: Se trata de una entidad poco frecuente, de etiología
deconocida y casi exclusiva de los alcohólicos crónicos. Es una degeneración del cuerpo calloso.
La sintomatología comprende convulsiones o coma, trastornos del habla, de la marcha, del
tono muscular, trastornos de la conducta, que en fase crónica evoluciona hacia una demencia.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Eje I: Demencia alcoholica (Encefalopatia Minor) (F03). Depedencia del alcohol (F10.2)
Eje II: Sin diagnóstico.
Eje III: Hipertension arterial y gastritis crónica.
Eje IV: Sin diagnóstico.
Eje V: Escala de evaluación de actividad global puntuación 60.

TRATAMIENTO
Se comenzó a tratar lo que a nuestro juicio, era mas prioritario, el consumo de alcohol y
posteriormente la sintomatología derivada del mismo.
Se estableció compromiso terapéutico de abstinencia con la paciente y supervisión por su
marido. Se pautó namelfeno 18 mgrs/dia, complejo vitamínico B1, B6, B12 y escitalopram 10
mgrs /dia. Se revisó a la paciente a las dos semanas, mantuvo el consumo y las caídas. Su
marido hizo referencia al tema del juego patológico y los hurtos, por lo que se decide cambiar
el escitalopram por la fluoxetina a 20 mgrs /dia. Se asocia disulfiram, que la paciente ya había
tomado en otras ocasiones. Es remitida a proyecto Hombre para apoyo psicosocial, mantener
la adherencia al tratamiento y el cese del consumo.

EVOLUCIÓN
A lo largo del seguimiento ha sido constante la minimización o negación por parte de la
paciente del consumo alcohólico. Impresiona que no ha dejado de consumir en ningún
momento, aunque ella mantiene lo contrario.
Han persisitido las alteraciones de la conducta (tirar objetos por la ventana, marcharse sin
pagar) y las caídas.
Coincidiendo con la salida de una residencia, donde permaneció ingresada un mes y mantuvo
la abstinencia, mientras intervenían a su marido de un tumor renal y se recuperaba, presento
un traumatismo craneoencefálico con herida abierta. En los días posteriores se encontraba
apática, asténica y con tendencia a la clinofilia, a esto se añadió desorientación, inestabilidad y
discurso desorganizado. La paciente se mostraba indiferente y despreocupada, achacando la
clínica al aburrimiento y desviando el tema de conversación “me encuentro bien, todo bien “.
Se repitió TAC y analítica sanguínea, siendo los resultados normales, por lo que el episodio
pudo ser una recaída unida a la toma de aversivos.

DISCUSIÓN
El alcoholismo es el trastorno mental que tiene una mayor prevalencia de vida. La prevalencia
del alcoholismo equivaldría al doble de la del abuso de todas las drogas juntas y a más de la
mitad de los trastornos mentales juntos.
Presenta una elevada prevalencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos graves, en
ocasiones se trata de trastornos psiquiátricos independientes, que además del tratamiento del
alcoholismo requiere un tratamiento específico.
El alcohol es la droga psicoactiva de consumo más extendido en España, el 5,3% de la
población general y el tercer factor de riesgo por detrás del tabaco y la hipertensión.
Nos encontramos ante un caso de Encefalopatia Minor, dado que la paciente presenta un
proceso progresivo de deterioro de funciones superiores, en principio potencialmente reversible
si se detiene el consumo alcohólico, hecho que está resultando muy difícil a pesar de todos los
intentos realizados.
Si persiste el consumo puede evolucionar a una clínica demencial plenamente establecida, esta
no tiene una sintomatología específica y la gravedad clínica no guarda relación con las
alteraciones estructurales cerebrales.
Las limitaciones cognitivas se atenúan con la abstinencia, aunque en un tanto por ciento nada
despreciable, por encima del 50%, se observa un deterioro permanente de la memoria, en la
que influyen otros factores como la vulnerabilidad constitucional, el tiempo de abstinencia y el
consumo previo.

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