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Última actualización web: 03/12/2021

Mala Praxis

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Autor/autores: Andres Leandro Sánchez Pavesi , Lucía Povedano García, Lorena Navarro Morejón, Raquel Calles Marbán, Miguel Alcántara Gutiérrez, Yolanda Morant Luján
Fecha Publicación: 02/05/2018
Área temática: Tratamientos .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias

RESUMEN

Varón de 48 años que acudió a nuestro hospital derivado por su psiquiatra de referencia por presentar un síndrome rígido acinético severo secundario a neurolépticos. El paciente padece un trastorno esquizoafectivo con tendencia a situarse en el polo depresivo a nivel afectivo, por lo que su psiquiatra relacionó el mutismo y la inhibición que el paciente presentaba como sintomatología afectiva, por ello, adelantó y aumentó la dosis de paliperidona depot IM mensual de 150 a 300 mg. Desde entonces la sintomatología extrapiramidal se exacerbó siendo por ello derivado al hospital. Durante el ingreso el paciente era incapaz de ingerir líquidos o sólidos pese al tratamiento con colinérgicos por lo que se le colocó una sonda nasogástrica (SNG) con bolos alimenticios, además los fármacos antiparkinsonianos que se iniciaron debían ser administrados por vía oral. Desafortunadamente el paciente se arrancó la SNG, originándose de forma secundaria una neumonía broncoaspirativa. El paciente fue trasladado a medicina interna, donde se objetivó sintomatología positiva propia de su enfermedad de base debido al tratamiento con antiparkinsonianos. Debido a ello, permaneció ingresado, iniciándose tratamiento con terapia Electroconvulsiva (TEC). La evolución del paciente fue positiva tras permanecer ingresado 1 mes, continuando con TEC de mantenimiento semanal, remitiendo la sintomatología psicótica y encontrando asimismo la estabilidad afectiva. Este caso revela la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial en los pacientes con los que tratamos y tener muy presente los efectos secundarios de una medicación potente y que, en ocasiones, pautamos a la ligera.

Palabras clave: Parkinsonismo, iatrogenia, farmacología

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MALA PRAXIS
Andrés Leandro Sánchez Pavesi.
andres. sanchezpavesi@gmail. com

INTRODUCCIÓN
En Medicina, mala praxis es un término empleado para indicar una mala gestión «por acción o
por omisión» en la prescripción de medicación o en una manipulación en el cuerpo en el
paciente. 1
En psiquiatría, nos hemos acostumbrado a usar con asiduidad una gran variedad de fármacos,
incluso llegando a utilizar en ocasiones prescripciones fuera de ficha técnica. Sin embargo, es
importante recordar que dichos fármacos no son inocuos para el paciente al que estamos
tratando.
Con el fin de mostrar las consecuencias debidas a los efectos secundarios de la medicación, y
con la intención de destacar la importancia de un correcto diagnóstico diferencial, se presenta
el siguiente caso clínico.

BREVE HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Varón de 48 años, acude al servicio de urgencias derivado por su psiquiatra de referencia por
presentar sintomatología extrapiramidal (SEP) de dos semanas de evolución que no ha
remitido pese a ajuste farmacológico.
Antecedentes personales
Biopsicosociales
Divorciado, un hijo de 26 años del anterior matrimonio, vive actualmente solo. Refiere haber
trabajado de agricultor en el pasado. Cobra Pensión No Contributiva por enfermedad mental.
Somáticos
O Sin alergias medicamentosas conocidas
O Sin otros antecedentes somáticos de interés
Psiquiátricos
O diagnóstico de trastorno Esquizoafectivo (CIE10 F25. 1)2 en 2011 tras primer y único
ingreso en la planta de psiquiatría hospitalaria.
O Posterior seguimiento en Unidad de Salud Mental, sin obtener estabilidad psicopatológica
completa, fluctuando entre periodos predominando estos últimos. maniformes y periodos con clínica depresiva,

Consumo de Tóxicos
O Antecedentes de consumo alcohol, abstinente en la actualidad.
O Consumo de cannabis durante 15 años, refiriendo abstinencia en el momento actual.
O Niega consumo de otros tóxicos.
Tratamiento Habitual (en la actualidad)
O Paliperidona IM: 300mg cada 28 días
O topiramato 100mg: 1-0-1
O lormetazepam 2mg: 0-0-0-1
O levomepromacina 100mg: 0-0-0Antecedentes familiares
La madre estuvo en tratamiento por psiquiatra varios años y con frecuentes hospitalizaciones
en el hospital Psiquiátrico. Algunos familiares por vía materna fueron ingresados en el Hospital
Psiquiátrico sin saber precisar con exactitud el diagnóstico ni cuadro que produjeron los
supuestos ingresos.
Enfermedad actual
En las semanas previas al ingreso, el paciente había acudido a la consulta de la Unidad de
Salud Mental (USM), refiriendo rigidez generalizada, inhibición psicomotriz y sialorrea. En la
USM se suspende el antipsicótico que estaba tomando por vía oral (quetiapina 400mg), el
paciente estaba además con 150mg de paliperidona IM mensual. Sin embargo, la clínica no
remite y tras una semana, vuelve a acudir a consultas.
Al no existir mejoría del cuadro, su psiquiatra de referencia interpreta que se trata de
sintomatología negativa propia de la enfermedad que padece, y administra en ese momento
300mg de paliperidona IM mensual, coincidiendo con la fecha de administración mensual del
depot.
El paciente lejos de mejorar, empeora a lo largo de la siguiente semana, siendo derivado por
su psiquiatra de referencia al hospital.
Ingresa en psiquiatría el 7/12/17 por síndrome extrapiramidal (parkinsonismo rígidobradicinético severo) secundario a tratamiento con antipsicótico depot a altas dosis. Se inicia
tratamiento con Carbidopa/levodopa (Sinemet) y biperideno.
El 16/12, tras objetivar que el paciente no es capaz de ingerir ningún sólido o líquido, y ante la
necesidad de ingerir la medicación por vía oral (Biperideno y Sinemet) se coloca una sonda
nasogástrica (SNG).
El 17/12 el paciente se arranca la SNG, provocando un vómito de contenido alimenticio con
broncoaspiración secundaria. El paciente comienza a presentar fiebre de hasta 39ºC y presenta
crepitantes húmedos a la auscultación pulmonar. Se extraen 2 hemocultivos.
El paciente es trasladado a medicina interna, donde además se objetiva que el paciente no ha
estado orinando por lo que requiere sondaje vesical, que sin embargo únicamente obtiene un
débito de 100cc.

En la radiografía de tórax se aprecia un discreto velamiento en base izquierda, sin infiltrado
evidentes, y en la radiografía de abdomen un fecaloma rectal.
Se inicia antibioterapia empírica con cefepime y levofloxacino y se pauta un enema, que es
efectivo.
El 18/12 se ajusta antibioterapia a tazocel y levofloxacino. Persiste oligúrico por lo que se
añaden cargas de SSF (1000 ml), mejorando las diuresis.
Tras la mejoría de la neumonía y coincidiendo con el uso de agonistas dopaminérgicos
(sinemet), el paciente comienza a referir ideación paranoide de perjuicio y autoreferencialidad,
así como angustia debido a la situación de dependencia generada por su situación clínica.
Se decide por lo tanto el traslado de nuevo a la planta de psiquiatría, donde se realiza
protocolo para la terapia Electoconvulsiva (TEC) que supera de manera satisfactoria.
Se inicia la TEC, requiriendo un total de 12 sesiones en régimen de TEC agudo (3 veces por
semana), objetivándose mejoría significativa de su sintomatología psicótica y de la angustia
referida antes del inicio de la terapia. No se mantiene la TEC de mantenimiento debido a la
imposibilidad por parte del paciente de acudir una vez por semana al hospital para su
aplicación.
La SEP fue disminuyendo a lo largo del ingreso y sobre todo tras la instauración de tratamiento
antiparkinsoniano.
Al alta el paciente estaba estable psicopatológicamente, pudiendo deambular sin necesidad de
andador y con mejoría del estado de ánimo, llegando a la eutimia.
Se pautó tratamiento antipsicótico con olanzapina 10mg y se mantuvo la levomepromazina
25mg con finalidad hipnótica y el topiramato 100mg cada 12 horas como eutimizante.
Exploración Física
Exploración Física en la urgencia
Paciente consciente, orientado. Buen nivel cognitivo
Constantes. FC: 81 TA:123/74 Tª:35. 9. Sato: 96% sin oxigeno
Auscultación Pulmonar: MVC no ausculto crepitantes ni roncus. Presenta secreciones que no
consigue expectorar de manera adecuada.
Auscultación Cardíaca: Ruidos Cardiacos rítmicos sin soplos
Exploración Abdominal: Sin dolor. Ruidos presentes.
Exploración Neurológica en la urgencia
Alerta, orientado, colaborador. Sin déficits motores, sensitivos o de pares craneales
(incluyendo pares bajos, con reflejo nauseoso presente). Voz hipofónica con lenguaje escaso,
apropiado, pobremente articulado y sin elementos disfásicos. sialorrea. Amimia facial. Temblor
axial ortostático, temblor de reposo> actitud en las cuatro extremidades. bradicinesia muy
marcada con imposibilidad para la realización de movimientos alternantes. Marcha posible sin
apoyo, pasos lentos, arrastra pie, postura cifótica, giros en bloque, ausencia de braceo
bilateral. Escasa afectación de reflejos de enderezamiento.

Exploración funciones psíquicas
Exploración psicopatológica en urgencias
Discreta sedación farmacológica; orientado en espacio y persona y tiempo. Lentitud y torpeza
psicomotriz, con temblor distal de MMSS así como rigidez de nuca, y rigidez en rueda dentada
también en MMII marcha parkinsoniana; Hipoproséxico, con fallos mnésicos en memoria
reciente (sin elementos confabulatorios). afecto hipotímico de manera secundaria a limitación
física que incluso de dificulta la deglución. Discurso inducido, escaso, farfullante, enlentecido,
vago; no se evidencia actividad delirante en este momento (incluso al preguntarle sobre
soliloquios responde: "pero si por la rigidez no puedo ni hablar"). Refiere sensación de
aturdimiento, somnolencia, debilidad. Niega alucinaciones auditivas en este momento. No se
objetivan fenómenos de primer rango. insomnio. hiporexia. Ideación autolítica en el contexto
limitación funcional. Parcial Insight.
Exploración psicopatológica en la unidad de hospitalización breve
Consciente, orientado en todos los parámetros, colaborador. Inquieto motrizmente, con
probable acatisia. En primer plano, importante parkinsonismo: bradicinesia, rigidez en rueda
dentada, temblor en EESS, sialorrea y dificultad tanto para la marcha como para la deglución.
Lenguaje coherente, pobre e inducido, con leve disartria, sin aparentes alteraciones en forma
del pensamiento, curso enlentecido. No puede valorarse su estado cognitivo. afecto hipotímico
reactivo a su situación somática, sin aparente sintomatología psicótica activa. insomnio leve.
Juicio de realidad conservado.

INFORME DEL LABORATORIO, TEST Y PRUEBAS REALIZADAS
Tc. cráneo sin contraste del 02-01-2018
No se evidencia alteraciones significativas en la densidad de los tejidos cerebrales. El sistema
ventricular es de tamaño y morfología normal sin desplazamiento de la línea media. Fosa
posterior sin anormalidades.

Conclusión: Estudio cerebral dentro de límites normales
Radiografía tórax
Discreto velamiento en base izquierda, sin infiltrado evidente.
Radiografía abdomen
Presencia de un fecaloma rectal.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- trastorno Esquizoafectivo, posible descompensación depresiva
- Sintomas extrapiramidales secundarios a tratamiento con antipsicóticos.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CIE-10: Y49. 3 Efectos adversos de antipsicóticos y neurolépticos fenotiazínicos. 2

TRATAMIENTO
TEC aguda durante 12 sesiones.

Olanzapina 10mg, 1 comprimido cada 24h.

Topiramato 100mg, 1 comprimido cada 12 horas

Lezomepromazina 25mg, 1 comprimido cada 24h

EVOLUCIÓN
Tras el alta el paciente ha permanecido estable psicopatológicamente, viviendo de manera
independiente en su domicilio sin presentar ninguna limitación funcional.
ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
1. Las consecuencias debidas a los efectos secundarios de la medicación que los psiquiatras
prescribimos normalmente deberían de ser tenidos en nuestra práctica clínica diaria.
2. La prescripción fuera de ficha técnica es una práctica extendida entre algunos psiquiatras,
conllevando un importante riesgo en la salud y en ocasiones incluso la vida de nuestros
pacientes.
3. La importancia de un buen diagnóstico diferencial es clave para no cometer errores
diagnósticos y de tratamiento.
4. El uso de fármacos antiparkinsonianos genera, en no pocas ocasiones, síntomas psicóticos
que deben ser tratados, en primer lugar, con medidas no farmacológicas, pero si estas
resultan inefectivas, el uso de antipsicóticos está indicado. 3
5. La TEC es una técnica segura, efectiva e indicada en aquellos pacientes que presenten
síntomas psicóticos de forma concomitante a SEP. 4

BIBLIOGRAFÍA
1. Mala praxis [Internet]. Es. wikipedia. org. 2018 [consultado 9 Marzo 2018]. Disponible en:
https://es. wikipedia. org/wiki/Mala_praxis
2. OMS. CIE-10, Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades.
Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. 1992
3. C. Panchal, et al. Treating Hallucinations and Delusions Associated with Parkinson's Disease
Psychosis. Current Psychiatry Reports. 2018. Jan 27; 20(1):3
4. American Psychiatric Association. The Practice of ECT: Recommendation for Treatment,
Training, and Privileging. A Task Force Report. American Psychiatric Press. 1990.

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com

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